I Chronisch obstruktive Atemwegserlyankungen Fortbildung
gern Absetzen erreichten nur noch 7 Patienten mehr als 5 Quartale bis maximal 8 Quartale, im Durchschnitt 3,03 Behandlungsquartale (Tab. 3). Ein Abbruch der
Arzt-Patienten-Be-Tabelle 3: Dauer der Behandlung bis zum eigen-mächtigen Absetzen bei 26 Patienten mit COPD und inhalativen GKS in 10 Behandlungsquartalen
Quartale Asthma COB Emphysem
1 7 2
2 5 2
3 2
4 1
5 2
6
7 3 1
8 1
ziehung (n = 25) erfolgte bei 14 Patienten be
reits nach 1 Quartal, d. h. möglicherweise be
reits nach der Erstverordnung, eventuell gleich
bedeutend mit einer Therapieverweigerung;
die Behandlungsdauer betrug in diesem Kol
lektiv im Durchschnitt nur 1,96 Quartale (Tab. 4). Patienten mit lückenhaftem
Verord-Tabelle 4: Dauer der Behandlung bis zum Abbruch der Arzt-Patienten-Beziehung bei 25 Patienten mit COPD und inhalativen GKS in 10 Behandlungsquar
talen
Quartale Asthma COB Emphysem
1 14 1
2 4
3 2 1
4 1
5
6 1
7 1
nungsverhalten zeigten sowohl überwiegend eine regelmäßige Verordnung als auch eine lange Behandlungszeit.
Der Altersdurchschnitt lag bei allen 3 Krank
heitsbildern im Kollektiv mit regelmäßiger und lückenhafter Verordnung deutlich über 50 Jah
ren. Die Asthmatiker mit Therapieabbruch bzw. erfolgtem Praxisbruch waren im Mittel auffallend jünger, nämlich unter 40, d. h. 36 und 38 Jahre (Tab. 5).
Von 38 Patienten, die während der letzten Jahre an einer Patientenschulung teilgenommen ha
ben, befinden sich mehr als % (n = 29) im Kol
lektiv mit regelmäßiger, lückenhafter Verord
nung sowie Patienten, bei denen die Behandlung
Tabelle 5: Altersdurchschnitt (in Jahren) und Thera
pieverhalten bei 137 Patienten mit COPD unter inha
lativen GKS in den Quartalen I1I/90-IV/92
Diagnose Asthma COB Emphysem
1. regelmäßig 50,7 56,3 66,9
2. lückenhaft 56,0 73,2 73,2 3. abgebrochen 36,7 54,6 1 (78,6) 4. Praxisbruch 38,8 1 (64,4) 1 (66,0)
von mir beendet worden ist. Nur 9 geschulte Patienten befanden sich unter denjenigen, die die Behandlung eigenmächtig oder den Kontakt mit der Praxis abgebrochen haben.
Abgesetzt wurde die Behandlung in 3 Fällen, 2mal wegen Mundsoor und bei einem Patien
ten, der diese Therapie ausschließlich wegen eines prolongierten Infektes erhalten hatte.
Zwei Patienten verstarben während der Beob
achtungsphase aus Gründen, die nicht unmit
telbar mit der Atemwegserkrankung zusam
menhingen.
Bei der Untersuchung der verschiedenen Kol
lektive nach der Geschlechtszugehörigkeit fällt ausschließlich auf, daß Frauen (n = 18) eher als Männer (n = 5) die Arzt-Patienten-Bindung ab
zubrechen scheinen.
Diskussion
Die Therapie mit inhalativen GKS bei chro
nisch obstruktiven Atemwegserkrankungen ist besonders beim Asthma unersetzlich gewor
den. Besonders die nahezu fehlenden Neben
wirkungen bei hoher Erfolgsrate machen diese Therapieform zur Therapie der Wahl bei den in Kasten 1 genannten Indikationen. Die Stabili
sierung des Krankheitsbildes läßt bei vielen Patienten andere Therapeutika, insbesondere die verschiedenen antiobstruktiv wirkenden Substanzen, zur Bedarfstherapie werden. Da
mit werden wir auch neueren Therapieemp
fehlungen gerecht, die die Basistherapie mit inhalativen GKS favorisieren (1, 4).
Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie ist die Überwindung der Verordnungsscheu bei uns Ärzten (3) sowie die Beseitigung oder bes
ser gesagt Nivellierung der Kortisonangst beim Patienten. Erst nach Überwinden dieser Vor
aussetzungen durch ausführliche Aufklärung (siehe Kasten 2) ist der Beginn einer topischen
Geschulte Pa
tienten hatten seltener die Behandlung oder den Kon
takt zur Praxis abgebrochen
Vor allem jün
gere Patienten hatten die Therapie abge
brochen oder die Praxis ver
lassen
336 Zl^ ^Fortbildung Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen
Erst die Korti
sonangst be
kämpfen, dann mit der Thera
pie beginnen!
Die Therapie
bereitschaft von Asthmati
kern ist schlechter als die von Patien
ten mit chro
nisch-obstruk
tiver Bronchitis oder Emphysem
Wichtig ist es, die Kenntnisse des Patienten regelmäßig wieder aufzu
frischen
GKS-Therapie möglich. Der überwiegende Teil der Patienten ist dann bereit zu dieser Thera
pieform und auch geneigt, diese über einen längeren Zeitraum durchzuführen. Wird dieses Ziel vor Beginn der Therapie nicht erreicht, droht der Abbruch der Arzt-Patienten-Bezie- hung. Kann dagegen die Angst des Patienten vor dieser Therapieform beseitigt werden, folgt in der Regel eine lang dauernde und auch kon
sequente Behandlung.
Im weiteren Verlauf der Behandlung neigen aber doch eine relativ große Zahl der Patienten dazu, die Behandlung eigenmächtig zu been
den. Als Gründe eines vorzeitigen Therapieab
bruchs sind u.a. sicherlich auch eine zuneh
mende Verunsicherung durch Medien oder auch besonders Gespräche mit der Umgebung denkbar, die die Therapiebereitschaft des Pa
tienten zunehmend ins Wanken bringen, bis er dann letztendlich »umfällt«. Die verblassenden Informationen aus der Zeit vor Therapiebeginn und die damit fehlenden Argumente bei Dis
kussionen im Freundes- und Bekanntenkreis tragen sicherlich ihren Teil zu diesem eigen
mächtigen Therapieabbruch bei.
Die lückenhafte Wiederverordnung des Medi
kamentes muß nicht gleichgesetzt werden mit unregelmäßiger Behandlungsform, da auch bei diesem Verordnungsverhalten Regelmäßigkei
ten und lange Behandlungszeiten feststellbar waren. Mögliche Gründe für diese lückenhafte Verordnung können eine nur saisonale Be
handlungsbedürftigkeit, Urlaub, Urlaub des Verordners und Verordnung durch den Vertre
tenden, eine niedrige Behandlungsdosis und ein somit großer Medikamentenvorrat und die Verordnung von Großpackungen sein. Möglich ist auch besonders bei Patienten, die z. B. meine Praxis von weiter entfernt aufsuchen, der ent
fernte Wohnort und damit möglicherweise die Wiederholungsverordnung durch den ortsan
sässigen Hausarzt. Vergessen werden darf hier selbstverständlich nicht die eigenmächtig un
regelmäßige oder in der Dosis reduzierte The
rapie.
Neben der Kortisonangst und der unerfüllten Erwartungshaltung besonders bei Asthmati
kern sind Wohnort- und Arztwechsel, die Rückkehr zum weiter entfernt wohnenden.
ortsansässigen Hausarzt, aber auch das feh
lende Erfolgsgefühl beim Patienten und ein sta
biles Krankheitsbild mit abnehmendem Lei
densdruck oder allgemein geringe Beschwer
den mögliche Gründe für den Abbruch einer Therapie oder der Arzt-Patienten-Beziehung.
In der Untersuchung kristallisierten sich aber auch andere Auffälligkeiten heraus, die als In
indizien für schlechte Patienten-Compliance bei Therapie mit inhalativen GKS
• Asthma > COB > Emphysem
• leichtes Krankheitsbild
• geringer Leidensdruck
• niedriges Lebensalter
• fehlende Kompaktschulung (!)
• kurze Behandlungsdauer.
dizien für eine geringe Therapietreue zu wer
ten sind (Kasten 4). Asthmatiker zeigten eine schlechtere Therapiebereitschaft als Patienten mit COP oder Emphysem. Auch leichtere Schweregrade der verschiedenen Krankheits
bilder sind mögliche Gründe für eine schlechte Therapietreue. Jüngere Asthmatiker wiesen ebenso wie ungeschulte Patienten weniger Therapiebereitschaft und Therapietreue auf Gelingt es nicht, den Patienten zu Beginn der Therapie von deren Notwendigkeit und Harm
losigkeit zu überzeugen, fehlt leider auch in vielen Fällen die Behandlungsdauer, um den Patienten während der weiteren Behandlung einer Patientenschulung zuführen zu können.
Gelingt es dagegen, vor Therapiebeginn beim Patienten Krankheitseinsicht zu erzeugen und ihn gleichzeitig von der Notwendigkeit und gleichzeitig Harmlosigkeit einer Therapie mit inhalativen GKS zu überzeugen, so ist dies eine relativ große Garantie für eine dauerhafte und erfolgreiche Zusammenarbeit von Arzt und Pa
tient. Die anfängliche Therapiebereitschaft muß anschließend in einer Patientenschulung gefestigt werden. Während der fortlaufenden Behandlung kann dem eigenmächtigen Ändern oder Abbruch der Behandlung durch regelmä
ßige Wiederauffrischung der Kenntnisse, be
sonders bei den Risikopatienten (Kasten 4), entgegengewirkt werden.