Im Rahmen dieser Arbeit wurde der aktuelle Forschungsstand zum Thema Multimorbiditätsindizes systematisch dargestellt. Gleichzeitig wurde eine innovative Methode aufgezeigt, wie die Erfassung von Multimorbidität standardisiert werden kann. Dabei wird nicht der Anspruch erhoben, die jahrzehntelange Diskussion zu Multimorbiditätsindizes, die mit dem Kaplan-Feinstein Index im Jahr 1974 (Kaplan-Kaplan-Feinstein, 1974) begann, zu beenden.
Vielmehr ist diese Arbeit als erster umfassender Ansatz zu betrachten, die Entwicklung eines Index von der Auswahl bis zur Gewichtung von Erkrankungen auf eine fundierte methodische Grundlage zu stellen.
Insgesamt kann diese Arbeit damit als ein abgeschlossener Prozess betrachtet werden, der ausgehend vom Status Quo der Multimorbiditäts-forschung zu einem neuen Instrument für die standardisierte Erfassung von mehrfach vorliegenden, chronischen Erkrankungen geführt hat. Dies ist auch für die Zukunft von besonderer Bedeutung, da die Prävalenz von Multimorbidität aufgrund des demographischen Wandels in den nächsten Jahrzehnten weiter zunehmen wird
Bei der Erstellung dieser Arbeit ist deutlich geworden, dass viele Fragen zum Thema Multimorbidität noch nicht beantwortet sind. Vor allem bei der Auswahl von multimorbiditätsrelevanten Erkrankungen treten einige ungelöste Probleme auf. Dabei muss zunächst zwischen zwei unterschiedlichen Datenquellen differenziert werden. Bei der Verwendung von administrativen Daten werden die Krankheiten in der Regel nach dem ICD-10 kodiert. Hier ist es wichtig festzulegen, auf welcher Präzisionsebene die Erkrankungen erfasst werden sollen. Dies hat einen wesentlichen Einfluss auf die Anzahl der Erkrankungen pro Person. Wird zum Beispiel ein bösartiger
Tumor in der Lunge und ein Melanom der Haut diagnostiziert, würden die Erkrankungen bei einer Erfassung über das Kapitel II Neubildungen des ICD-10 als eine einzige Erkrankung gezählt. Bei einer weiteren Differenzierung anhand von Unterkapiteln des ICD-10, in diesem Fall C30-39 Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und C43-44 Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut würden zwei Erkrankungen in derselben Person vorliegen.
Die Präzisionsebene ist sicherlich durch die Zielsetzung jeder Studie beeinflusst. Nachvollziehbar ist, dass zum Beispiel eine Untersuchung von kardiovaskulären Risikofaktoren eine möglichst hohe Präzisierung von Herz-Kreislauferkrankungen erfordert. Auf der anderen Seite ist es wichtig, für die standardisierte Erfassung von Multimorbidität eine sinnvolle Grenze festzulegen, bis zu der die Erkrankungen aufgeschlüsselt werden sollen. Als Anhaltspunkt bei administrativen Daten könnte hier die dreistellige Gliederungsebene des ICD-10 dienen. Bei Selbstangaben von Krankheiten hingegen sollte sich die Genauigkeit, mit der Erkrankungen erfasst werden, eher am Erkenntnisstand der Befragten orientieren.
Ein weiteres Problem, das in Zukunft gelöst werden muss, ist die Frage, inwieweit kausal miteinander verbundene Krankheiten, wie zum Beispiel periphere Durchblutungsstörungen, die als eindeutige Folge eines Diabetes auftreten, als eigenständige Erkrankungen gezählt werden oder nicht. Auch hier besteht Bedarf nach einer einheitlichen Regelung.
Bei der getroffenen Auswahl der Krankheiten stellt sich zudem die Frage der Vollständigkeit. In vielen Multimorbiditätsstudien wurde Demenz ebenfalls berücksichtigt, da allgemein ein starker Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der körperlichen Funktionsfähigkeit besteht (Tooth, 2008;
Wolff, 2005). Bei der Auswertung von administrativen Daten gestaltet sich der Einschluss der Diagnose Demenz unproblematisch. Bei einer direkten Befragung ist jedoch der Einschluss von demenzerkrankten Menschen angesichts kognitiver Einschränkungen schwierig. Auch im Hinblick auf die steigende Prävalenz dieser altersbedingten Erkrankung sind weitere
Forschungsarbeiten für eine bessere Berücksichtigung dieser Zielgruppe in Befragungen sinnvoll.
Insgesamt muss betont werden, dass bisherige Erkenntnisse zum Krankheitsverlauf sowie zur Effektivität von Interventionen bei Menschen mit Multimorbidität unzureichend sind (Smith, 2007). Dadurch gibt es nur wenige evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen. Diese sind notwendig, um vor allem Hausärzten Hilfestellungen bei der komplexen Versorgung von mehrfach erkrankten Menschen zu geben. Vor diesem Hintergrund ist es auch wichtig, Cluster von Erkrankungen zu analysieren (van den Akker, 1998). Sinnvoll wäre es zudem, Verfahren zu entwickeln, mit dem Wechselwirkungen zwischen Erkrankungen quantifiziert werden können.
Zudem sollten Behandlungsempfehlungen auch Unterschiede zwischen den Patienten im Hinblick auf ihren sozioökonomischen Hintergrund, ihre Lebensumwelt und ihr Gesundheitsverhalten berücksichtigen (Ritchie, 2007).
In jedem Fall ist es wichtig, den Fokus auf den Erhalt der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität zu richten und die individuellen Prioritäten der betroffenen Patienten zu berücksichtigen.
Abschließend sollte im Auge behalten werden, dass die Unterschiede zwischen den Menschen hinsichtlich ihrer körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit sehr groß sind. Diese Differenzen sind im Alter noch stärker ausgeprägt als in jüngeren Jahren. Vor diesem Hintergrund kann nicht nur von einem Universalbild von Multimorbidität ausgegangen werden, sondern vielmehr sollten auch konkrete Lebensumstände, Ziele und der individuelle Gesundheitszustand Berücksichtigung finden. Darüber hinaus ist es wichtig, eine gemeinsame Vorstellung davon zu entwickeln, was Multimorbidität für die Betroffenen im einzelnen oder die Gesellschaft im ganzen bedeutet.
Unabhängig von dieser grundlegenden Frage hat die vorliegende Arbeit mit der nachvollziehbaren Auswahl und Gewichtung von multimorbiditäts-relevanten Erkrankungen einen wesentlichen Meilenstein bei der Erforschung von mehrfach vorliegenden, chronischen Erkrankungen erreicht. In Zukunft steht sowohl für primäre als auch administrative Datenquellen in
epidemiologischen Studien jeweils eine Liste mit Erkrankungen zur Verfügung, mit denen die Erfassung von Multimorbidität standardisiert werden kann.
Darüber hinaus wurden valide Gewichtungs-faktoren für den Einfluss auf den selbstberichteten Gesundheitszustand berechnet.
Dabei sind die beiden Listen mit multimorbiditätsrelevanten Erkrankungen als Basismodul zu betrachten, die je nach der individuellen Zielsetzung von epidemiologischen Studien um weitere relevante Erkrankungen ergänzt werden können. Denn insgesamt sollte sich die Wahl eines geeignetes Instrumentes immer an den outcomes of interest rather than simply on the most convenient methods for measurement (Bayliss, 2008) orientieren.
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