6. Behändlungsschwerpunkte (Krankenhäuser)
6.3 Schnittstellenbereich zwischen stationärer und ambulanter Versor- Versor-gung
Wie unter 6.1.1.2 dargelegt, wurden im Januar 1988 an den untersuchten Krankenhäusern zentrale Informations- und Koordinationsstellen geschaffen. Anstellungsträger für die s e i t dem v i e r t e n Quartal 1988 im p r a k t i -schen Einsatz befindlichen Koordinationspflegekräfte i s t der Deutsche Be-rufsverband für Krankenpflege (DBfK), Regional verband B e r l i n , M i t g l i e d im Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband (DPW).
Insgesamt wurden i n B e r l i n drei Pflegekräfte (eine Krankenschwester, zwei Krankenpfleger) mit j e w e i l s 40 Wochenstunden e i n g e s t e l l t . Mit einer Lauf-z e i t von insgesamt v i e r Jahren endet der Modellversuch Ende 1991 ( v g l . ISG 1988).
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-6.3.1 Aufgaben der Koordinationspflegekräfte
Das Aufgabenfeld der Koordinationskräfte umfaßt unter d i r e k t patientenbe-zogenen Aspekten wesentlich Arbeiten, d i e der Sicherung umfassender Ver-sorgung von aidskranken Patienten dienen, wenn diese bei Krankenhausent-lassung weiterhin der pflegerischen Versorgung bedürfen.
Personell wie f a c h l i c h bedeutet d i e Einrichtung von Koordinationsstellen eine Ergänzung der i n den Krankenhäusern eingerichteten Sozialdienste, die bislang ausschließlich für d i e Organisation der häuslichen Pflege zu-ständig waren.
Dabei i s t d i e Koordinationsstelle ausdrücklich als eigenständiger Bereich neben dem Sozialdienst zu verstehen, wobei e i n erheblicher Kooperations-bedarf zwischen Sozial dienst und Koordinationsstelle besteht. Das heißt, daß d i e Stellung der/des Koordinationsschwester/-pflégers entsprechend den Aufgabenzielen ( v g l . Anlage 3) und den damit verbundenen Arbeitskom-plexen (so wie diese sich i n der Praxis als s i n n v o l l herausstellen) im Verlauf des Modellversuchs d e f i n i e r t werden m u ß .
Bei der Pflegeübernahme von aidskranken Patienten durch ambulante Versor-gungseinrichtungen bedarf es einer d e t a i l l i e r t e n Pflegeüberleitung (Anga-be und Dokumentation von Pflegedaten, umfassende soziale Anamnese, Siche-rung der hausärztlichen Betreuung vor Krankenhausentlassung). Die zusätz-l i c h im AIDS-Bereich eingesetzten Krankenschwestern und -pfzusätz-leger (Koordi-nationskräfte sowie AIDS-Team der Sozialstationen) haben i n diesem Zusam-menhang umfangreiche organisatorische Aufgaben zu übernehmen, wie
bei-spielsweise
- Kontakte zu Hausärzten,
- medizinisch-pflegerische Organisation (z.B. Entsorgung von i n f i z i e r t e m Material ) ,
- Organisation des alltäglichen Lebens, - Kontakte zu Selbsthilfegruppen,
Aktivierung und Einbeziehung p r i v a t e r oder o r g a n i s i e r t e r S e l b s t h i l f e -ressourcen,
- Aufrechterhaltung der Kontakte zum Krankenhaus u.a.m.
In Anbetracht der e r s t kurzen Laufzeit des Modellversuchs war es den be-fragten Koordinationskräften jedoch noch n i c h t möglich, generalisierende Aussagen über den tatsächlichen Umfang i h r e r A r b e i t und der Arbeitsabläu-f e zu machen.
6.3.2 I n h a l t l i c h e Anforderungen an d i e Überleitung von stationärer zu ambulanter Versorgung
Die Koordinationskräfte beschreiben die Anforderungen an eine e r f o l g r e i -che Überleitung des Patienten von der stationären zur ambulanten Versor-gung folgendermaßen: Aus der Sicht des Patienten s p i e l t das Gefühl wie die Erfahrung von Sicherheit im Versorgungsablauf und d i e I n f o r m i e r t h e i t über zur Verfügung stehende i n s t i t u t i o n e l l e und selbsthilfebezogene H i l -fen eine entscheidende R o l l e .
Merkmale umfassender Versorgung aus Patientensicht sind f e r n e r : - Unterstützung bei Entscheidung für Hilfsangebote,
H i l f e bei der Kontaktherstellung zu Versorgungs und anderen H i l f s e i n -richtungen,
die Gewißheit, daß "neue" Betreuende grundlegend über die B e f i n d l i c h -k e i t des Patienten i n f o r m i e r t sind (z.B. Kran-kheitsstatus, psychische und soziale S i t u a t i o n ) und
Vorhandensein eines/r Ansprechpartner(s)In beim Wechsel von der s t a t i o -nären zur ambulanten Versorgung.
Die Kooperationspflegekraft übernimmt hier wesentliche Aufgaben der psy-chosozialen Versorgung, da es von i h r abhängt, ob eine weitere und siche-re Versorgung des Patienten nach der Krankenhausentlassung gewährleistet i s t . Sie i s t also n i c h t nur mit der Vermittlung zwischen den verschiede-nen Einrichtungen und M i t a r b e i t e r n b e t r a u t , sondern auch Ansprechpartne-r i n füAnsprechpartne-r die vielfältigen Ängste und SoAnsprechpartne-rgen deAnsprechpartne-r Patienten bezüglich deAnsprechpartne-ren nahen Zukunft.
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-Auf Seiten der behandelnden und betreuenden Einrichtungen setzt dies vor-aus:
- optimale I n f o r m i e r t h e i t der Pflegekräfte und Sozialarbeiterinnen Uber den im E i n z e l f a l l vorliegenden Versorgungs- und Betreuungsbedarf,
- Vorhandensein von Rückkoppelungsmöglichkeiten zwischen ambulanten und stationären Bereichen zur Abklärung von Informationslücken und
- gleicher (optimaler) Wissensstand über d i e Krankheit AIDS und den damit verbundenen pflegerischen und auf d i e soziale S i t u a t i o n des Patienten bezogenen Aufgaben bzw. Arbeiten.
6.3.3 Kooperationspartner
Abbildung 5 zeigt d i e von den Koordinationskräften im Z e i t v e r l a u f zu l e i -stenden A r b e i t s s c h r i t t e unter Einbeziehung a l l e r zur Verfügung stehenden Gesundheits- und sozialen Einrichtungen sowie zentral b e t e i l i g t e n Per-sonen.
6.3.3.1 Organisatorische Anforderungen
Eine e r f o l g r e i c h e Koordination des Übergangs von der stationären zur am-bulanten Versorgung kann nur dann e r f o l g e n , wenn geklärt i s t ,
- ob eine Versorgung i n der häuslichen Umgebung des Patienten möglich i s t oder
- ob der entlassungsfähige Patient i n einem anderen a l s seinem Haushalt versorgt werden kann/wird und
- welche Sozial Station bzw. p r i v a t e Hauspflege und welcher niedergelasse-ne Arzt d i e Versorgung überniedergelasse-nehmen kann/wird.
Abbildung 5: KooperationspartnerIKoordinationspflege
gelassenem Arzt - Sprechstundenhilfe S K
R Kontakt mit anderen - Freunde
Hilfspersonen (Freunde) - Angehörige
Kontakt mit - Organisator der BAH
BAH - Helfer
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-Unter z e i t l i c h e n Gesichtspunkten i s t hier von entscheidender Bedeutung, - wann und von wem die Koordinationspflegekraft bzw. die S o z i a l a r b e i t e r n
des Sozialdienstes über stationär liegende Patienten Kenntnis erhält, - wann die erste Kontaktaufnahme mit dem jeweiligen Patienten zur Klärung
oben genannter Sachverhalte e r f o l g t und
- bezogen auf die konkrete Entlassungssituation, ob die Entlassungspraxis der Krankenhäuser dem Koordinationsbedarf Rechnung tragen.
Bevor im folgenden auf die zum Untersuchungszeitpunkt an den drei Kran-kenhäusern p r a k t i z i e r t e n Verfahren der Koordination stationärer und ambu-l a n t e r Versorgung eingegangen w i r d , i s t auf foambu-lgende Veränderungen bezüg-l i c h der von den Soziabezüg-ldiensten zu bezüg-leistenden Arbeiten hinzuweisen:
Die Untersuchungsergebnisse lassen erkennen, daß die Sozialdienste an a l len drei Krankenhäusern zunehmend E i g e n i n i t i a t i v e bei der Wahrnehmung i h -rer Aufgaben gegenüber aidskranken Patienten zeigen. Das heißt, das sonst übliche Verfahren, e r s t auf Anforderung von Seiten der Pflegebereiche ak-t i v zu werden, haak-t sich dahingehend gewendeak-t, daß die zusak-tändigen Sozial-arbeiterlnnen selbst Informationen über Neuaufnahmen und Koordinationsbe-darf einholen.
6.3.3.1.1 AVK
Die Organisation der Versorgung von aidskranken Patienten am AVK i s t ge-kennzeichnet durch eine enge Zusammenarbeit zwischen stationärem Bereich, Sozial Stationen und niedergelassenen, s p e z i a l i s i e r t e n Hausärzten (Ar-b e i t s k r e i s AIDS - Niedergelassene Ärzte B e r l i n , v g l . A(Ar-bschnitt 5.2). Die-ses als das "Schöneberger Modell" bekannt gewordene Versorgungsmodell
( v g l . Heise/L'age 1988, Kochen 1987) sieht i n dieser Form der Zusammenar-b e i t praktikaZusammenar-ble Voraussetzungen zur Reduktion der stationären Liegezei-ten auf das medizinisch E r f o r d e r l i c h e .
In der Stationspraxis i s t es die S o z i a l a r b e i t e r i n (Sozialdienst des Kran-kenhauses), die zentral die Koordination des stationären ambulanten Über-ganges e i n l e i t e t . Das heißt:
- Klärung der gesundheitlichen S i t u a t i o n von Patienten, die voraussicht-l i c h innerhavoraussicht-lb der fovoraussicht-lgenden sieben Tage entvoraussicht-lassen werden können ( " I s t häusliche Pflege e r f o r d e r l i c h " ) ,
- Klärung der sozialen S i t u a t i o n (häusliche Gegebenheiten, soziales Um-f e l d ) ,
Information und Beratung des Patienten über Pflege und andere H i l f s -möglichkeiten und
- Information der Sozial s t a t i o n .
Die Pflegekräfte der Sozial Stationen nehmen von sich aus noch während der stationären Phase Kontakt mit den Patienten auf ( i n der Regel ein einma-l i g e r Besuch 2 bis 3 Tage vor der Enteinma-lassung) und erhaeinma-lten auf diesem We-ge die notwendiWe-gen PfleWe-geinformationen.
Die hierzu befragten Mitarbeiterinnen von Sozial Stationen (AWO, HIV-e.V.
und Private Pflegestation Depner) betonen, daß s i e aufgrund des direkten Kontaktes mit dem Personal der Pflegeabteilungen im Krankenhaus sowie eigener Sichtnahme der gesundheitlichen S i t u a t i o n des Patienten über aus-reichend Informationen zur reibungslosen Übernahme des Patienten nach Krankenhausentlassung verfügen.
Entlassungsentscheidungen erfolgen am AVK generell i n Absprache mit dem Patienten und seiner Begleitpersonen sowie nach Abklärung bzw. Sicherung der häuslichen Versorgung.
Organisatorisch verursachte z e i t l i c h e Engpässe bei der Übernahme der häuslichen Versorgung durch die S o z i a l s t a t i o n (ad hoc-Entlassungen ohne entsprechende Verfügbarkeit personeller und z e i t l i c h e r Kapazitäten auf Seiten der Sozial s t a t i o n ) t r e t e n so n i c h t auf.
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-6.3.3.1.2 UKS
Im Untersuchungszeitraum befand sich d i e Koordinationsstelle i n der Phase des Ausbaus bzw. i h r e r I n t e g r a t i o n i n d i e bestehenden ärztlichen, pflege-rischen und sozialen Dienste.
Im Hinblick auf eine festgelegte Aufgabenteilung bei der Organisation des Übergangs von stationärer zu ambulanter Versorgung läßt sich deshalb noch keine Differenzierung zwischen Koordinationsstelle und Sozialdienst t r e f f e n .
Neben einer eher auf i n f o r m e l l e r Ebene stattfindenden k o l l e g i a l e n Zusam-menarbeit und sachbezogenen Kommunikation zwischen Koordinationsschwester und M i t a r b e i t e r i n des Sozialdienstes f i n d e t regelmäßig einmal wöchentlich ein berufsübergreifendes "Meeting" a l l e r an der Versorgung von aidskran-ken Patienten B e t e i l i g t e n s t a t t (Ärzte, Pflegekräfte, Koordinationsschwe-s t e r , S o z i a l a r b e i t e r i n , M i t a r b e i t e r der BAH, SeelKoordinationsschwe-sorger). Die Teilnahme an diesem "Meeting" i s t f r e i w i l l i g . Das "Meeting" hat informierenden (Neuaufnahmen und Entlassungen von aidskranken Patienten, E i n z e l f a l l b e -sprechungen, versorgungsstrategische Absprachen) und fortbildenden Cha-rakter (Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten, Aktualisierung des Wis-sensstandes über AIDS).
Aufgrund dezentraler Versorgung aidskranker Patienten auf den normalen Stationen im Haus bei zeitweise geringen Patientenzahlen pro Station hat dieses "Meeting" entscheidende Bedeutung für die Planung und Organisation der ambulanten Versorgung (frühzeitige Information über neue Patienten und bevorstehende Entlassungen, Ermittlung der jeweiligen Bedarfslage).
Die Kontaktaufnahme zwischen Koordinationsschwester bzw. S o z i a l a r b e i t e r i n und Patienten wird von ersteren selbst e i n g e l e i t e t , so daß das Pflegeper-sonal i n den stationären Bereichen hier nicht mit administrativen Aufga-ben belastet i s t .
Die Mitarbeiterinnen der ambulanten Pflegeeinrichtungen ( S o z i a l s t a t i o n e n , p r i v a t e Hauspflegestellen) nehmen nach Information durch die
Koordina-t i o n s s Koordina-t e l l e i n den l e Koordina-t z Koordina-t e n Tagen des sKoordina-taKoordina-tionären AufenKoordina-thalKoordina-tes d i r e k Koordina-t e n Kontakt mit dem j e w e i l i g e n Patienten auf und erheben dort den zugrunde-liegenden Pflege- und Versorgungsbedarf.
Allen befragten Mitarbeiterinnen der i n d i e Untersuchung einbezogenen am-bulanten Pflegeeinrichtungen war d i e Koordinationsschwester am UKS per-sönlich bekannt, so daß hier von einer k o n t i n u i e r l i c h e n beruflichen Kom-munikation zwischen dem Krankenhaus und den ambulanten Pflegeeinrichtun-gen ausgeganPflegeeinrichtun-gen werden kann.
6.3.3.1.3 RVK
Koordinationsstelle und Sozialdienst sind am RVK zuständig für d i e Orga-n i s a t i o Orga-n der ambulaOrga-nteOrga-n VersorguOrga-ng eOrga-ntlassuOrga-ngsfähiger PatieOrga-nteOrga-n m i t HIV-Symptomatik. Zur Entwicklung k o n s t r u k t i v e r Zusammenarbeitsformen zwischen stationären Bereichen, Sozialdienst und Koordinationsstelle konnten nach Aussagen des Koordinationspflegers noch keine für a l l e verbindlichen Re-gelungen zur k o n t i n u i e r l i c h e n und sachbezogenen Kommunikation zwischen den verschiedenen Berufs- und Kompetenzbereichen gefunden werden.
Hinzu kommt, daß s e i t Einrichtung der Koordinationsstelle im v i e r t e n Quartal 1988 b i s zum Zeitpunkt der Befragung kaum Patienten mit HIV-Symp-tomatik entlassen wurden, die das Versorgungsangebot der Koordinations-pflege d e f i n i t i v hätten i n Anspruch nehmen müssen. Entweder lag kein entsprechender durch ambulante Pflegeeinrichtungen zu übernehmender -Pflegebedarf vor, oder aber die Patienten verfügten über ein ausreichen-des und funktionsfähiges Netzwerk (Expertengespräch).
Da eine b e d a r f s o r i e n t i e r t e Zusammenarbeit zwischen Koordinationspflege und Sozial Station ebenfalls anlaßgebunden i s t (einen tatsächlichen Koor-dinationsbedarf v o r a u s s e t z t ) , ließen sich zwischen p o t e n t i e l l betreuenden Sozial Stationen und Koordinationsstelle noch keine verbindlichen Regelun-gen für das Überleitungsverfahren entwickeln. Ein Verfahren, daß Mitar-beiterinnen von Sozial Stationen b e r e i t s während des Krankenhausaufenthal-tes Kontakt mit betroffenen Patienten aufnehmen, hat sich am RVK bislang
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-n i c h t r e a l i s i e r e -n lasse-n. I-nformatio-nstech-nisch komme-n soge-na-n-nte Pflege-überleitungsbögen (siehe Anlage 4) zur Erfassung pflegerischer und sozia-l e r Patientendaten zur Anwendung, die entweder vom Soziasozia-ldienst oder vom Koordinationspfleger ausgefüllt werden.^
Der Kontakt zwischen Koordinationspfleger und betroffenen Patienten s t e l l t sich am RVK über regelmäßiges Aufsuchen der Stationen und g e z i e l t e Kontaktaufnahme mit Patienten durch den Koordinationspfleger her.
Zwischen der pflegerischen A b t e i l u n g s l e i t u n g , Stationsärzten und Koordi-nationspfleger f i n d e t ein nicht formal geregelter Informationsaustausch bezüglich Neuaufnahmen, bevorstehenden Entlassungen und Versorgungspla-nungen s t a t t , so daß nach Meinung des Koordinationspflegers Informations-s i c h e r h e i t b e t r e f f Informations-s e r f o r d e r l i c h e r Übernahmen von KoordinationInformations-saufgaben besteht.
Pflegeüberleitungsbögen gehören n i c h t zu den krankenhausinternen Doku-mentationsunterlagen, sondern werden von den Sozial Stationen an d i e Pflegeabteilungen der Krankenhäuser ausgegeben.