O
s princípios dos cuidados de saúde primários (CSP) incluindo o acesso universal, o envolvimento da comunidade, a coordenação intersectorial e tecnologia adequeda têm sido fundamentais nas políticas nacionais de cuidados de saúde do governo do Nepal, desde que o país assinou a declaração de Alma Ata, em 1978. Durante os anos 70, o governo foi além dos programas verticais para o controlo de doenças como malária, varíola e lepra, e focou-se no estabelecimento de focou-serviços de saúde distritais. A ênfase do governo também mudou da saúde curativa para a disponibilização de planeamento familiar, serviços de saúde materno-infantil e instalações para água potável. Contudo, o percurso do Nepal no sentido de oferecer cuidados de saúde preventivos, curativos e de reabilitação igualitários e acessíveis não foi fácil.O terreno nepalês dos Himalaias sempre representou um desafio à melhoria das infraestruturas para provimento de serviços de saúde. Além disso, a situação política nepalesa em constante mudança impediu uma administração estável e a provisão de serviços governamentais. A democracia multipartidária foi restabelecida no Nepal na sequência do Movimento Popular de 1990. Após esta transição política, foi introduzida uma nova política nacional de saúde em 1991, com o objetivo de estender os CSP às áreas rurais e às populações desfavorecidas. O governo pretendia
estabelecer uma unidade de saúde para cada comissão de desenvolvimento das aldeias e um centro de CSP com instalações para partos em cada distrito eleitoral. A prestação de CSP no Nepal ainda assenta em unidades de saúde de nível distrital e sub-distrital, tais como os Sub-Postos de Saúde. O governo também foi bem-sucedido na mobilização das mulheres como Voluntárias de Saúde Comunitária, para cuidados básicos de saúde, tais como distribuição de contraceptivos, ácido fólico, vitamina A e kits de reidratação oral. Ao nível da população, a combinação dos Postos de Saúde e das Voluntárias de Saúde Comunitária ocuparam o centro do trabalho em CSP no Nepal.
Desde 1997, o Ministério da Saúde e da População nepalês tem pautado a sua ação pelo Segundo Plano de Saúde de Longo Prazo (1997–2017). Este plano pretende criar “um sistema de cuidados de saúde de acesso e qualidade igualitários, tanto nas áreas rurais como nas urbanas”, contemplando ao mesmo tempo os conceitos de “sustentabilidade, participação plena da comunidade, descentralização, sensibilidade de género, administração eficaz e eficiente, e participação da iniciativa privada e de ONG”. O Nepal ainda caminha para alcançar este objetivo.
Até recentemente, o ambiente político no país não era favorável à expansão dos serviços de saúde, com a guerra civil em curso desde 1996 até 2006.
Apesar dos dez anos de guerra civil e da transição de uma monarquia para uma república federal democrática, o Nepal conseguiu importantes resultados na redução da mortalidade materno-infantil. A taxa de mortalidade de crianças com menos de 1 ano caiu de 108 por 1000 nados vivos em 1990, para 46 por 1000 nados vivos em 2013, segundo os dados do Ministério da Saúde. De igual modo, o Ministério registou que a taxa de mortalidade materna caiu de 850 por 100 mil nados vivos para 170 em 2013.
O Nepal está no caminho para alcançar os objetivos 4 (redução da mortalidade infantil) e 5 (melhorar a saúde materna) dos Objetivos de Desenvolvimento do Milénio.
Os resultados conseguidos pelo Nepal na área dos cuidados materno-infantis devem-se a vários fatores. O empenho do governo nos CSP e na melhoria dos serviços de saúde rurais foi fundamental: 50007 Voluntárias de Saúde Comunitária trabalham em todo o país para garantir serviços de saúde básicos; em todo o território, funcionam 205 centros de CSP, 1311 postos de saúde e 2511 sub-postos de saúde; 87 por cento das crianças recebem as vacinas básicas (BCG, sarampo, três doses de DTP e da poliomielite). A expansão das estradas, o aumento dos salários e dos índices de alfabetização também contribuíram para a melhoria da saúde materno-infantil.
No entanto, o Nepal ainda fica para trás em outras áreas. Apenas 33 por cento das mulheres na faixa mais baixa de rendimento têm acesso a assistência no parto, em contraste com 92 por cento das mulheres na faixa superior.
Nas áreas rurais, 43 por cento da população não tem instalações sanitárias, contra 90 por cento da população
nas áreas urbanas. Apenas 67 por cento das mulheres são alfabetizadas, contrastando com 87 por cento dos homens.
Mesmo em vista dos recentes progressos, o Nepal ainda precisa de trabalhar para responder às desigualdades no acesso aos cuidados de saúde.
Atualmente, os CSP estão a ser fomentados pelo Programa do Sector da Saúde-II (2010–2015), que visa melhorar os serviços de saúde através da Divisão de Revitalização dos Cuidados de Saúde Primários, estabelecida em 2009. Além disso, iniciaram-se programas piloto de seguros de saúde comunitários. O governo está também a trabalhar com parcerias público-privadas. Cuidados de saúde gratuitos foram também disponibilizados: 70 medicamentos essenciais podem ser adquiridos em postos de saúde do governo. O governo também tornou os internamentos e serviços de emergência gratuitos para grupos tais como idosos, cidadãos carenciados, Dalit, Voluntárias de Saúde Comunitária e portadores de deficiência. Deu ainda início a programas de saúde urbana, à implementação do Programa Igualdade e Acesso para o empoderamento das mulheres e à contínua extensão dos serviços de cuidados de saúde primários, de modo a melhorar o acesso ao planeamento familiar e a instalações para partos seguros. Além disso, o governo tem feito esforços no sentido de proporcionar acesso universal aos serviços médicos essenciais.
Atualmente, a Constituição Provisória de 2006 garante cuidados de saúde básicos como um direito de todos os nepaleses: “Todos os cidadãos deverão ter o direito de obter serviços básicos de saúde gratuitamente, a partir do Estado, de acordo com a lei”. Desde 2006, os nepaleses elegeram
duas assembleias constitucionais diferentes para redigirem uma nova constituição para o Nepal, que deverá respeitar o direito humano à saúde. Contudo, a implementação da ideia de cobertura universal de saúde requer futuras melhorias nos equipamentos dos CSP do Nepal. À medida que o Plano de Saúde de Longo Prazo se aproxima do seu termo, em 2017, o governo vai precisar de pensar em novas políticas para os novos desafios aos cuidados de saúde no país. Em comparação com os anos 90, a população nepalesa cresceu de 18 milhões em 1991 para 26 milhões em 2011. O sistema de CSP terá que responder ao problema das doenças crónicas, do financiamento dos cuidados de saúde, doenças não transmissíveis e da saúde mental. Nos próximos anos, a estabilidade política crescente poderá facilitar a implementação da cobertura universal de saúde no Nepal.
Priyankar Bahadur Chand Yale Global Health Initiative Universidade de Yale, EUA Dr. Ramesh Kharel Diretor, Primary Health Care Revitalisation Division Department of Health Services Ministério da Saúde e da População, Nepal