Operationsmethode

3.3.2.1 Chirurgischer Zugang

Der Operateur wählte den kraniolateralen Zugang zum Hüftgelenk. Die leicht ge-schwungene Schnittführung inzidierte die Haut kranial des Trochanter major, verlief distal entlang des kranialen Femurschaftes und endete auf halber Höhe des

Ober-Material und Methoden 51

schenkels. Nach Durchtrennung der subkutanen Faszie und dem Spreizen der Haut wurden die Fascia lata und der mit ihr verbundenen M. tensor fasciae latae im Be-reich seiner Insertion entlang des kranialen Randes des M. biceps femoris gelöst und der Schnitt nach proximal durch die Fascia glutaea am kranialen Rand des M. glu-taeus superficialis verlängert. Für eine bessere Übersicht wurden der M. tensor fas-ciae latae nach kranial verlagert und der M. biceps femoris nach kaudal retrahiert.

Durch stumpfes Präparieren des Femurhalses ließ sich ein Dreieck darstellen, das dorsal von den Mm. glutaei medius und profundus, lateral vom M. vastus lateralis und medial vom M. rectus femoris begrenzt wurde. Durch das Verlagern der Muskel-bäuche und weiteres Präparieren offenbarte sich der Gelenkbereich. Um den Femur-hals freizulegen, bedurfte es einer Mobilisation der in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden Muskulatur.

Zur Darstellung des auf der Gelenkkapsel gelegenen M. glutaeus profundus wurden die darüber gelegenen Mm. glutaei superficialis und medius nach kaudodorsal gezo-gen. Im Anschluss erfolgte das stumpfe Lösen des M. glutaeus profundus von der Gelenkkapsel unter Zuhilfenahme eines großen Raspatoriums. Die freigelegte Kap-sel wurde mit einer 11er Skalpellklinge entlang der Längsachse des Schenkelhalses vom Acetabulumrand bis zur Basis des Trochanter major inzidiert.

3.3.2.2 Femurkopfhalsresektion

Nach der Durchtrennung des Lig. capitis ossis femoris wurde die Gliedmaße unter manueller Exorotation um 90° rotiert und das Bein über die Tischkante nach unten ziehend adduziert. Der Oberschenkel kam parallel zur Tischebene zum Liegen, so dass die Patella nach dorsal wies. Auf eine entsprechende Einbuchtung im Vakuum-kissen war während der Vorbereitung geachtet worden. Eine oszillierende Säge (Fa.

Synthes, München, Frankfurt, Hamburg, Deutschland) trennte den Schenkelhals vom Femur in einer gedachten Linie zwischen dem Trochanter major und Trochanter mi-nor. Im Gegensatz zu der therapeutischen Femurkopfhalsresektion verlief die

Osteo-tomielinie nicht in einem spitzen Winkel sondern etwa im 45°-Winkel zur Femurläng-sachse.

3.3.2.3 Präparation des Acetabulumbettes

Zur Darstellung des Pfannengrundes wurde die inzidierte Kapsel beiseite gehalten und der Femur mittels Hohmann-Hebel nach kaudal und distal gezogen. Die Reste des Lig. capitis ossis femoris und eventuelle arthrotische Zubildungen entfernte der Chirurg sorgfältig. Danach fräste er mit einer Raffel die chondroide Auskleidung des Acetabulums aus, wobei der Ursprung des Lig. capitis ossis femoris als tiefster Punkt in der Fossa acetabuli zur Orientierung diente. Um ein Einbrechen in die Beckenhöh-le während des Präpariervorganges zu verhindern, wurde bei Patienten mit schBeckenhöh-lecht ausgebildetem Acetabulum eine perforierende Bohrung (1,5mm Ø) zur Messung der Knochendicke vorgenommen.

Sternenförmig ausgebreitete Bohrungen (9mm Ø) bis in das Pfannendach, das Darm- und das Sitzbein halfen, die Polyethylenpfanne ausreichend tief zu platzieren und eine gute Verbindung zwischen dem knöchernen Acetabulum und dem PMMA zu gewährleisten. Die Bohrlöcher wurden mit einem gewinkelten scharfen Löffel mit-einander verbunden und konisch erweitert. Das fertig präparierte Pfannenbett erhielt nun eine gründliche Spülung mit steriler Ringer-Lactat-Lösung. Blutreste und Zelltde-tritus wurden abgesaugt und das Pfannenbett mit sterilen Rundtupfern getrocknet.

3.3.2.4 Implantation der Pfannenprothese

Der Inhalt eines Päckchens Polymethylmethacrylat Refobacin-Palacos R 40 (Fa.

Merck, Darmstadt, Deutschland) wurde in zwei gleichgroße Mengen unterteilt. Ein Anteil davon wurde mit einem Plastikspatel in einer kleinen Plastikschüssel gleich-mäßig verrührt und unter Beachtung des Temperatur-Zeit-Diagramms sofort mit Be-ginn seiner klebefreien Phase zu einer Kugel geformt und in das getrocknete knö-cherne Pfannenbett eingebracht. Der Operateur verteilte den Zement manuell im

Material und Methoden 53

Verankerungsbereich. Ein Pfannenpositionierer diente dazu, die Pfannenprothese unter gleichmäßigem Druck und in korrekter Stellung zu implantieren. Mit Beginn der Aushärtungsphase (je nach Raumtemperatur zwischen 4 und 5 Minuten nach Misch-beginn) erhöhte sich der abwärtsgerichtete Druck bei gleichzeitig absoluter Ruhighal-tung des Positionierers bis zur kompletten AushärRuhighal-tung des Zementes (10 Minuten nach Mischbeginn). Die Assistenz entfernte überschüssige Zementreste und kühlte das umliegende Gewebe mit steriler Ringer-Lactat-Lösung zum Schutz gegen die Polimerisationswärme. Nach vollständiger Aushärtung des Knochenzementes wurde der Pfannenpositionierer vorsichtig entfernt und überstehende Zementreste abgetra-gen.

3.3.2.5 Präparation des Femurmarkraumes

Für die Präparation der femuralen Markhöhle wurde der Femur mit einem gezahnten Hohmann-Hebel angehoben, die Gliedmaße nach außen gedreht und das Kniege-lenk über die Tischkante gebeugt, so dass der Oberschenkel parallel zur Tischebene lagerte. Die Exorotation der Gliedmaße um 90° war hierbei für eine exakte Schaft-implantation besonders wichtig.

Je nach Durchmesser des Femurs wurde der Markraum mit Bohrern unterschiedli-cher Größe (4,5 bis 6,0mm Ø) ausgehöhlt. Während der Bohrung diente die nach dorsal gerichtete Patella zur Orientierung der Verlaufsrichtung. Mit Hilfe eines Ham-mers erfolgte das vorsichtige und schrittweise Einschlagen einer Markraumraspel (Fa. Implantcast, Buxtehude, Deutschland) in den vorgebohrten Oberschenkelkno-chen. Das Design der Raspel glich dabei dem des Prothesenschaftes. So konnte ein dem hexagonalen Schaftquerschnitt entsprechendes Prothesenbett geformt werden (Abb. 7). Um den Femurinnenraum von Blutkoagula und Zelldetritus zu befreien, wurde dieser vor der Implantation mit steriler Ringer-Lactat-Lösung ausgespült.

Abb. 7: Präparation des femuralen Prothesenlagers: zur besseren Übersicht wird der M. biceps femo-ris (1) nach kaudal retrahiert, die Markraumraspel (2) wird schrittweise in den Femur (3) geführt und formt dabei das Prothesenbett.

3.3.2.6 Implantation der Hexagonprothese und Aufsetzen des Prothesenkopfes

Die Implantation der Schaftprothese geschah unter identischen Stellungsbedingun-gen der Gliedmaße wie die Präparation der Femurmarkhöhle. Die vorherige Rando-misierung der Versuchsbeagle entschied über die Verwendung eines Titan- oder ei-nes versilberten Prothesenschaftes.

Material und Methoden 55

Abb. 8: Implantierte Hexagon-Prothese aus Titan: der Schaft (1) wurde bis zur notwendigen Tiefe in den Femur (2) eingeschlagen.

Dem Prinzip der Press-fit-Verankerung folgend wurde der Markraum mit 0,5mm Un-termaß gefräst. Die Größe der verwendeten Markraumraspel (Gr. 1-7) bestimmte die Wahl der anschließend zu implantierenden Prothesengröße. Ein auf das Design der Hexagon-Prothese abgestimmter Einschläger diente einer gleichmäßigen Kraftüber-tragung und -verteilung während des Implantationsvorganges. Dabei verkantete sich das Implantat innerhalb der diaphysären Femuranteile und gewährleistete somit die Primärstabilität der Schaftprothese. Abschließend wurde der Prothesenkopf manuell auf den Prothesenhals gesetzt und mit einem leichten Schlag befestigt. Die Repositi-on des Hüftgelenkes erfolgte durch Zug mit gleichzeitiger InnenrotatiRepositi-on der Gliedma-ße. Zusätzlich wurde unter Verwendung eines breiten Plastikstabes leichter Druck auf den Trochanter major ausgeübt.

War das geschehen, wurden abschließend mehrere kleine Tantalkügelchen im obe-ren und unteobe-ren Drittel der kranialen Femurkompakta implantiert. Dafür legte der Chi-rurg zunächst einen kleinen Bohrkanal (1,5mm Ø) an, in den er die Kügelchen mit

Druck applizierte. Aufgrund ihrer röntgenologischen Nachweisbarkeit ließ sich die Einsinktiefe der Hexagon-Prothese während des Untersuchungszeitraum berechnen.

3.3.2.7 Chirurgischer Wundverschluss

Vor dem Verschluss der Operationswunde wurde aus dem Gelenkbereich eine mi-krobiologische Tupferprobe zur Untersuchung auf aerobe und anaerobe Keime ent-nommen. Die Adaption der tieferen und subkutanen Schichten erfolgte mit resorbier-barem Nahtmaterial (Fa. Ethicon, Norderstedt, Deutschland). Während die Gelenk-kapsel mit Vicryl 1 genäht wurde, erfolgte die Adaption weiterer Schichten mit Vicryl 2-0 bis 0. Für die Hautnaht wurde ein nicht-resorbierbarer Faden (Fa. Ethicon, Nor-derstedt, Deutschland) der Stärke 3-0 oder 2-0 gewählt. Eine Nahtabdeckung mit sprühbarem Pflaster beendete das operative Vorgehen.

3.3.2.8 Postoperative Nachsorge

Die intubierten und narkotisierten Tiere wurden mit dem Wiedereinsetzen der Spon-tanatmung in den Röntgenraum gefahren, wo Kontrollbilder wie bei der präoperativen Vorgehensweise erstellt wurde (siehe Kapitel 3.3.1). Die Aufwachphase verbrachten alle Hunde in mit rutschfester Unterlage ausgestatteten Einzelkäfigen, um Verletzun-gen zu vermeiden. Erneut wurden die Vitalzeichen überprüft. Das Extubieren erfolgte mit dem Einsetzen des Schluckvermögens.

Zur postoperativen Analgesie erhielten die Tiere ein Opioid in Form eines kutanen Pflasters (Fentanyl, 25µg/h; 50µg/h; 75µg/h) mit dreitägiger Wirkung sowie in tägli-chen Abständen ein Nichtsteroidales Antiphlogistikum (Carprofen, 4mg/kg KGW).

Um den 24 Stunden späteren Wirkungseintritt nach transkutaner Resorption zu ü-berbrücken, erhielten die Hunde ein weiteres Opioid (Levomethadon, 0,2mg/kg KGW) im Abstand von 6-8 Stunden. Zusätzlich wurde ihnen bei ausgeprägten Exzita-tionserscheinungen ein Benzodiazepin (Valium, ≤0,5mg/kg KGW) verabreicht.

Material und Methoden 57

Bis zum selben Abend verblieben die Tiere in der Aufwachstation. Im Anschluss wurden sie in Einzelkäfige der orthopädischen Station verbracht, wo ein Tierarzt täg-liche Wund- und Lahmheitskontrollen vornahm. Die schmerztherapeutische Behand-lung (Carprofen, 4mg/kg KGW) betrug 14 Tage, während die Antibiose (Enrofloxacin, 10mg/kg KGW) für 10 weitere Tage fortgeführt wurde.

Ein aufklärendes Gespräch bei der Entlassung ermahnte die Besitzer der Patienten-Gruppe, ihre Hunde während der ersten sechs Wochen der Rekonvaleszenz strikt an der Leine zu führen und nur in unmittelbarer Umgebung des Hauses (z.B. Garten) zu bewegen. Ebenso war der Boden des Wohngebäudes mit rutschfesten Unterlagen auszulegen. Über die weitere Belastungssteigerung wurde individuell im Zuge der Kontrolluntersuchungen entschieden.