1 Epidemiologie ausgewählter Infektionskrankheiten in Sachsen-Anhalt
1.8 Nosokomiale Infektionskrankheiten
Meldungen: 2015: 187 Erkrankungen 2014: 167 Erkrankungen
Inzidenzen: 2015: 7,94 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner 2014: 7,09 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner
Zeitlicher Verlauf
Im Jahr 2015 wurden in Sachsen-Anhalt 187 MRSA-Nachweise in Blut oder Liquor gemeldet. Die Inzidenz betrug 7,94 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner und lag damit über dem Median der 5 Vorjahre (2010-2014: 7,09 Erkran-kungen pro 100.000 Einwohner). Eine ausgeprägte Saiso-nalität besteht nicht.
Bundesweit wurden 2015 mit 4,44 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner deutlich weniger als in Sachsen-An-halt registriert. Gründe für diesen Unterschied können z. B.
Steckbrief
Erreger: Bakterium: Staphylococcus aureus, Methicillin-resistent (MRSA) Reservoir: weltweit verbreitet;
Hauptreservoir ist der Mensch, es können aber auch Tiere betroffen sein (v. a. Schweine), Besiedlung im Nasenvorhof, Rachen, Axilla, Perineum, Leistengegend, Atemwegs- und Wundsekrete;
Hospital-acquired MRSA (HA-MRSA), Community-associated MRSA (CA-MRSA) Übertragungsweg: endogen und exogen;
Mensch-zu-Mensch-Übertragung: Kontakt- und Schmierinfektion, seltener Tröpfcheninfektion Inkubationszeit: bei Intoxikationen mit oral aufgenommenen Staphylokokkentoxinen ca. 2-6 h;
bei Infektionen 4-10 Tage;
bei endogenen Infektionen auch Monate nach initialer Kolonisation
Ansteckungsfähigkeit: insbesondere während der Dauer klinisch manifester Symptome, aber auch klinisch gesunde,
besiedelte Personen
Symptome: Kolonisation (Besiedlung) ist ohne Krankheitswert, bei sehr vielen Menschen ist Staphylococcus aureus natürlicher Bestandteil der normalen Flora von Haut und Schleimhäuten;
nach Hautverletzung und medizinischem Eingriff kann S. aureus schwere Wundinfektionen verursachen: eitrige Entzündungen (Furunkel, Abszesse), tiefgehende Infektionen (z.B. Entzün- dung der Ohrspeicheldrüse (Parotitis), bakterielle Knochenhautentzündung (Osteomyelitis), Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis), lebensbedrohliche Sepsis, Toxisches Schock- syndrom (lebensbedrohliche Infektion mit Multiorganversagen)
Diagnostik: in Blut oder Liquor: Erregerisolierung UND - Nachweis der Methicillin-Resistenz mittels Empfindlichkeitsprüfung ODER Nukleinsäurenachweis des MecA-Gens.
Therapie: Sanierung der Nasenvorhöfe mit Mupirocin-Nasensalbe, des Rachens mit Chlorhexidinlösung, besiedelter Haut durch tägliche Ganzkörperwaschung einschließlich Haarwäsche mit antisepti-
scher Waschlotion;
Therapie bei Infektion: Kombination von Glykopeptiden mit Rifampicin, mit Clindamycin oder
Gentamicin (je nach Antibiogramm);
beim Vorliegen sanierungshemmender Faktoren (z.B. Ulcus, Katheter, Antibiotikagabe) bleibt die Sanierung häufig erfolglos
Prävention: Information und Schulung des medizinischen Personals;
Screening, Isolierung MRSA-kolonisierter bzw. -infizierter Patienten;
strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene;
Sanierung; kontrollierter Umgang mit Antibiotika
in einem stärkeren Meldeverhalten in Sachsen-Anhalt lie-gen. Möglicherweise liegt jedoch ein echter Unterschied zu-grunde, der z. B. durch das Essverhalten (rohes Schweine-fleisch) von Teilen der sachsen-anhaltinischen Bevölkerung entsteht. Gemeinsame Untersuchungen mit den Veterinär- und Lebensmittelbehörden im Sinne des „One Health“-Ge-danken sind notwendig, um diese These zu klären.
Seit dem 01.07.09 existiert in Deutschland die Labormel-depflicht nach § 7 IfSG für den direkten Nachweis Methicil-lin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) aus Blut oder
Demografische Merkmale
MRSA-Infektionen betreffen vor allem Patienten im Seni-orenalter. Auch 2015 traten die höchsten altersspezifischen Inzidenzen bei den 60- bis 69-Jährigen und bei über 70-Jäh-rigen auf (14 bzw. 24 Erkrankungen pro 100.000 Einwoh-ner).
Abb. 106 MRSA-Infektionen, altersspezifische Inzidenzen, Sachsen-Anhalt, 2015
Abb. 107 MRSA-Infektionen, altersspezifische Inzidenzen nach Ge-schlecht, Sachsen-Anhalt, 2015
Abb. 108 Regionale Verteilung der übermittelten MRSA-Infektionen pro 100.000 Einwohner je Landkreis bzw. kreisfreie Stadt, Sachsen-Anhalt, 2015
Im Jahr 2015 waren 136 (73 %) der 187 Fälle männlichen Geschlechts. Die höchste alters- und geschlechtsspezifi-sche Inzidenz fand sich bei Männern über 70 Jahren (44 Er-krankungen pro 100.000 Einwohner). In dieser Altersgruppe war auch der Inzidenzunterschied zwischen den beiden Ge-schlechtern am stärksten ausgeprägt. Da invasive MRSA-In-fektionen (Nachweis in Blut oder Liquor) bei Personen unter 50 Jahren lediglich sporadisch auftreten, lassen die geringen Fallzahlen keine sichere Beurteilung der Inzidenzdaten in-nerhalb dieses Altersspektrums zu.
Regionale Verteilung
MRSA-Infektionen wurden 2015 am häufigsten aus der kreisfreien Stadt Halle (Saale) gemeldet (13 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner). Die wenigsten Meldungen kamen 2015 aus dem LK Stendal (2,4 Erkrankungen pro 100.000
Epidemiologische Besonderheiten
Mikrobiologischer Nachweis und Symptomatik
Im Jahr 2015 wurden alle MRSA-Nachweise in der Blut-kultur durchgeführt. Folgende Symptome wurden benannt (Mehrfachangaben waren möglich):
• 157 x Fieber,
• 154 x Sepsis,
• 34 x MRSA-Infektion des Respirationstraktes,
• 31 x MRSA-Infektion der Haut- und Weichteile,
• 17 x Lungenentzündung,
• 17 x MRSA der Harnwege/ Nieren,
• 5 x Endokarditis und
• 4 x MRSA-Infektion des Abdomens
• 2 x MRSA-Infektion der Knochen und Gelenke,
• 1 x meningeale Zeichen.
Infektionsrisiken
Folgende Angaben über mögliche Eintrittswege bzw. in-fektionsbegünstigende Faktoren wurden von den Gesund-heitsämtern ermittelt (Mehrfachangaben waren möglich):
• 63 x ZVK (oder anderer invasiver Zugang),
• 7 x Fremdkörper-assoziierte Infektion und
• 4 x Wunde,
• 17 x hämatogene Streuung,
• 2 x neurochirurgischer Eingriff.
Sterbefälle
Im Jahr 2015 verstarben 5 Patienten ursächlich an ihrer MRSA-Infektion.
Liquor. In der Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem IfSG an die epidemische Lage von 2016 wurde diese bereits bestehende Meldepflicht in § 7 Abs. 1 Satz 1 IfSG integriert. Die Verordnung trat am 1. Mai 2016 in Kraft.
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Inzidenz (nach Altersgruppen) Inzidenz Sachsen-Anhalt
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1.8.2 Clostridium-difficile-Infektionen (CDI)
Meldungen: 2015: 172 Erkrankungen 2014: 97 Erkrankungen
Inzidenzen: 2015: 7,30 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner 2014: 4,11 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner
Besonderheiten bei der Erfassung
Schwer verlaufende C. difficile-Infektionen (CDI) waren 2015 nach § 6 Abs. 1 Nr. 5a IfSG im Sinne einer bedroh-lichen Krankheit mit schwerwiegender Gefahr für die All-gemeinheit namentlich meldepflichtig. Beispiele für einen schweren Verlauf waren:
• stationäre Wiederaufnahme,
• Verlegung auf eine Intensivstation zur Behandlung der CDI/ ihrer Komplikationen,
• chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund eines Megacolon, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis,
Steckbrief
Erreger: sporenbildendes Bakterium: Clostridium difficile Reservoir: Darmflora von Mensch und Tier;
weltweites Vorkommen auch im Meer- und Seewasser sowie im Erdboden Übertragungsweg: fäkal-oral;
Mensch-zu-Mensch-Übertragung; kontaminierte Flächen;
Autoinfektion möglich
Inkubationszeit: wenige Tage bis mehrere Wochen und in seltenen Fällen auch Monate;
wegen der Kolonisationsfähigkeit schwierig zu bestimmen
Ansteckungsfähigkeit: v.a. während akuter Erkrankung, aber auch nach Therpie und bei symptomlosen Trägern;
Isolationsmaßnahmen mind. 48 h nach Sistieren der Durchfälle aufrechterhalten
Symptome: endogen aus dem Darm bei Störung der Darmflora infolge Antibiotikatherapie; physiologische Darmflora wirkt protektiv („Kolonisationsresistenz“), durch Gabe von Breitband-Antibiotika oder Chemotherapeutika wird natürliche Darmflora zerstört, Clostridium difficile vermehrt sich und bildet schädigende Exotoxine;
abrupt einsetzende breiig bis wässrige und faulig riechende Diarrhöen mit Bauchkrämpfen, Fieber, Leukozytose, Exsikkose, Elektrolytentgleisungen;
selbstlimitierend bis hin zur schweren pseudomembranösen Kolitis (mit den typischen gelb- lichen Belägen der Schleimhaut), toxisches Megakolon, Darmperforationen, Sepsis
Diagnostik: Erregerisolierung, Nukleinsäurenachweis von Toxingenen, Nachweis von Toxin A/B (ELISA/EIA) aus dem Stuhl
Therapie: sofortiges Absetzen der Antibiotikatherapie; bei schweren Fällen Metronidazol, alternativ Vanco-
mycin einsetzen;
Stuhltransplantation; Ausgleich von Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust, Fiebersenkung, Kreis- laufüberwachung, Mobilitätshemmer (z.B. Loperamid) sind kontraindiziert
Prävention: keine Immunprophylaxe möglich; kontrollierter Einsatz von Antibiotika und Protonenpumpen- inhibitoren;
strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene;
wenn Fälle auftreten: sofortige Umsetzung verstärkter Hygienemaßnahmen und Isolierung/
Kohortierung
• Tod < 30 Tage nach Diagnosestellung und CDI als Ur-sache oder zum Tode beitragende Erkrankung und/
oder
• Nachweis des Ribotyp 027.
Durch die Verordnung zur Anpassung der Meldepflicht an die epidemiologische Lage, die am 01.05.2016 in Kraft ge-treten ist, wurde die Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 IfSG auf die Erkrankung sowie den Tod an einer CDI mit klinisch schwerem Verlauf ausgedehnt.
Unabhängig davon besteht die Meldpflicht
• namentlich nach § 6 Abs. 1 Nr. 2b IfSG für den Ver-dacht bzw. die Erkrankung an einer akuten
Gas-Zeitlicher Verlauf
Im Jahr 2015 wurden mit 172 gemeldeten Fällen deut-lich mehr als 2014 mit 97 Fällen erfasst. Seit 2011 steigt die CDI-Inzidenz in Sachsen-Anhalt an. Im Jahr 2015 stieg sie im Vergleich zum Vorjahr um 78 % auf 7,30 CDI-Fälle pro 100.000 Einwohner.
Eine ausgeprägte Saisonalität der schwer verlaufenden CDI besteht nicht.
Abb. 109 Inzidenz schwer verlaufender CDI, Sachsen-Anhalt, 2007 – 2015
Demografische Merkmale (schwer verlaufende CDI) Der größte Risikofaktor für eine CDI sind Antibiotika. Da-neben spielen weitere Faktoren, wie z.B. Alter, Kranken-hausaufenthalte, Immunsuppression eine Rolle. Insgesamt sind vor allem ältere Menschen betroffen, abhängig von wei-teren Risikofaktoren können jedoch Menschen jeden Alters eine CDI entwickeln. Im Jahr 2015 waren 131 der 172 Fälle (76 %) 70 Jahre und älter.
Tab. 19 Regionale Verteilung der schwer verlaufenden CDI (Anzahl und Inzidenz) nach Landkreisen und kreisfreien Städten, Sachsen-Anhalt, 2015
Regionale Verteilung (schwer verlaufende CDI)
Die höchste Inzidenz schwer verlaufender CDI wies 2015 der LK Jerichower Land auf (26,17). Auch die kreis-freie Stadt Halle (Saale) lag mit 12,96 CDI pro 100.000 Ein-wohner deutlich über der Durchschnittsinzidenz des Bun-deslandes Sachsen-Anhalt. In Halle (Saale) trug eine große Häufung zu den hohen Fallzahlen bei (s. u.).
Landkreis/ kreisfreie Stadt Anzahl Inzidenz
LK Jerichower Land 24 26,17
SK Halle 30 12,96
LK Altmarkkreis Salzwedel 6 6,95
LK Mansfeld-Südharz 9 6,28
troenteritis, wenn 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem oder vermutetem epidemischen Zusammenhang auftreten und
• nichtnamentlich nach § 6 Abs. 3 IfSG für das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen mit wahrscheinli-chem oder vermutetem epidemischen Zusammen-hang.
Erfasst und ausgewertet werden in Sachsen-Anhalt so-wohl die schwer verlaufenden Einzelfallmeldungen als auch Meldungen im Rahmen von Häufungen.
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Die höchsten altersspezifischen Inzidenzen waren so-wohl bei Frauen als auch bei Männern im Alter von 70 Jah-ren und älter zu beobachten (35 bzw. 24 CDI pro 100.000 Einwohner). Insgesamt erkrankten zu 62 % Frauen. Begrün-det wird dieser überwiegende Anteil v.a. dadurch, dass Frau-en oft ein höheres Alter als Männer erreichFrau-en.
Epidemiologische Besonderheiten Kriterien für einen schweren Verlauf
Folgende Kriterien für den schweren Verlauf einer CDI wurden erfüllt (Mehrfachnennungen waren möglich):
• 83 x Rezidiv
• 46 x CDI als ursächliche oder zum Tode beitragende Erkrankung
• 57 x Behandlung auf der Intensivstation
• 12 x Kolektomie
• 10 x Ribotyp 027 Sterbefälle
Von den 172 CDI-Patienten verstarben 46 (27 %) ursäch-lich an der CDI. Es handelte sich hierbei um 14 Männer im Alter von 51 bis 90 Jahren und um 32 Frauen im Alter von 28 bis 93 Jahren.
Bei der 28-Jährigen handelte es sich um eine adipöse Patientin eines Krankenhauses in Halle (Saale), welche we-gen dem komplizierten postoperativen Verlauf einer Sleeve-Gastrektomie 8 Antibiotikatherapien erhielt. Über Wochen war bei ihr keine Ernährung über den Darm möglich. Sie litt
Nachdem Clostridium difficile nachgewiesen wurde, entwi-ckelte sich trotz entsprechender Therapie und Stuhltrans-plantation eine fulminante pseudomembranöse Kolitis. Sie verstarb im März 2015, die Reanimation wurde über 40 Mi-nuten versucht, eine hypoxische Hirnschädigung trat ein.
Laut Totenschein bzw. Autopsie umfassten die Todesursa-chen eine schwere Enterokolitis durch Clostridium difficile sowie Peritonitis und nekrotisierende Kolitis.
Erkrankungshäufungen
Unter den gemeldeten Clostridium difficile-Infektionen befanden sich 5 Häufungen mit insgesamt 30 Fällen, davon
• 17 Patienten aus einem Krankenhaus im SK Halle (Saale),
• 4 Bewohner aus einem Altenpflegeheim im LK Jeri-chower Land,
• 3 Patienten einer Krankenhausstation im SK Magde-burg,
• 3 Bewohner aus einem Altenpflegeheim im LK Jeri-chower Land,
• 3 Patienten einer Krankenhausstation im LK Witten-berg.
Die Häufung in einem Krankenhaus im SK Halle (Saale) ereignete sich von Januar bis Mai 2015. Nach aktiver Fall-suche (auch retrospektiv) wurde mit Stand vom 28.05.2015 von Januar bis März bei 80 Patienten Clostridium difficile nachgewiesen. Davon erkrankten 15 Patienten im Alter von 28 bis 92 Jahren schwer an einer CDI. Bei 12 dieser Pati-enten erfolgte eine stationäre Wiederaufnahme, in 6 Fällen wurde der Ribotyp (RT) 027 sowie 1x RT 020 und 1x RT 70 nachgewiesen. Zwölf der 15 schweren CDI-Fälle verstarben innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung, davon min-destens 5 laut Totenschein mit CDI als direkter Todesursa-che oder zum Tode beitragender Erkrankung.
Anfang April veranlasste das zuständige Gesundheitsamt in Abstimmung und Zusammenarbeit mit dem FB Hygiene des LAV und den verantwortlichen krankenhaushygienischen Mitarbeitern der Klinik eine Reihe von Präventions- und Kon-trollmaßnahmen, um den Ausbruch zu stoppen. Dazu gehör-ten:
• aktive Fallsuche und Line-List
• Unterbringung von Durchfallpatienten in Einzelzim-mern
• verstärkte Hygiene- und Desinfektionsmaßnahmen, u. a.:
- Erhöhung der Durchläufe in der Steckbeckenspüle auf 2
- maschinelle Aufbereitung der Waschschüsseln - Aufbereitung der Kissen und Betten nach jedem Pa- tienten mit C. difficile-Nachweis
- Schlussdesinfektion als Wisch- und Scheuerdesin- fektion + H2O2-Vernebler
• Feintypisierung/Labordiagnostik - aktive Surveillance unter Beteiligung von Dezernat 23 des LAV
Die veranlassten Maßnahmen wurden bis 30.06.2015 fortgeführt.