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A) Leistungen der Krankenversicherung
Die Krankenkasse gewährt den Versicherten Leistungen zur Früherkennung und Behandlung von Krankheiten. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch V festgelegt.
Bei den privaten Krankenkassen ergibt sich das Leistungsspektrum aus dem jeweiligen Versiche-rungsvertrag. Die nachfolgende Übersicht beschränkt sich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Hinweise für Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit
Auch ausländische Staatsangehörige, die in Deutschland leben und Mitglied einer gesetz-lichen Krankenversicherung sind, können diese Leistungen beanspruchen. Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit, die in Deutschland einer sozialversicherungspflichti-gen Beschäftigung nachgehen oder Arbeitslosengeld II beziehen, sind pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenkasse. Bei ausländischen Staatsangehörigen, die nicht kranken-versichert sind und Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, wird die Krankenbehandlung von der Krankenkasse gegen Kostenerstattung durch den Sozialhilfeträger übernommen. Dasselbe gilt für Asylsuchende und diesen gleichgestellte ausländische Staatsangehörige, die Leistungen nach dem Asylbewerber-leistungsgesetz (AsylbLG) beziehen, wenn sie sich seit 18 Monaten in Deutschland aufhal-ten. In den ersten 18 Monaten des Aufenthalts besteht für diese Personengruppe nach dem AsylbLG lediglich ein Anspruch auf die erforderliche Behandlung akuter Erkrankun-gen und Schmerzzustände. Auch sind LeistunErkrankun-gen bei Schwangerschaft und Geburt zu ge-währen. Weitere Leistungen können übernommen werden, wenn dies im Einzelfall zur Sicherung der Gesundheit oder zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern erfor-derlich ist.
)أ تاصصخم أتلا
يحصلا نيم
قاطن دري .اهجلاعو ضارملأا نع ركبملا فشكلل تامدخ هيلع ن َّمؤملل يحصلا يمأتلا ةك ر سر رفوت تامدخلا
ي تلا
.سماخلا دلجملا ةيعامتجلاا نوؤشلا نوناق ي ف ي نوناقلا يحصلا يمأتلا اهرفوي يمأتلا دقع نم تامدخلا ةعومجم جتنت ،ةصاخلا يحصلا يمأتلا تاك ر سر لىإ ةبسنلاب ةماعلا ةرظنلا ضتقت . ي تعملا
. ي نوناقلا يحصلا يمأتلا تامدخ لىع ةيلاتلا ةيبنجأ ةيسنج نولمحي نيذلا صاخشلأل تامولعم
هذهب ةبلاطملا ي نوناقلا يحصلا يمأتلا ي ف ءاضعأو ايناملأ ي ف نوشيعي نيذلا بناجلأا ينطاوملل نكمي نوسرامي نمم ةيبنجلأا تايسنجلا باحصأ امأ .تامدخلا نامض دقع ماربإب مهمزل ُي ا
لًمع ايناملأ ي ف
. ي نوناقلا يحصلا يمأتلل ةك ر سر ي ف يمأتلا مهيلع يعتيف ، ي ناثلا عونلا نم ةلاطب ةناعإ نوضاقتي وأ يعامتجا نوقلتي نيذلاو يحصلا يمأتلاب يلومشملا بغ ةيبنجلأا تايسنجلا باحصأ لىإ ةبسنلابو تاصصخم
لا يمأتل يعامتجلاا نامضلا لمعلا لىع ةردقلا صقانت دنعو ةخوخيشلا ةلحرم ي ف شيع
ةك ر سر عفدت ،
ميدقت نع ةلوؤسملا ةهجلا ل َب ِق نم فيلاكتلا ضيوعت لباقم صرملا جلاع فيلاكت يحصلا يمأتلا نيذلا مهل يلداعملا بناجلأا ينطاوملاو ءوجللا ي رتلاط لىع هسفن ء ي ر شلا قبطنيو .ةيعامتجلاا ةدعاسملا اناعإ نوقلتي ( ءوجللا ي رتلاط ةناعإ نوناق بجومب ت
AsylbLG
ذنم ايناملأ ي ف نوميقي اوناك اذإ )
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لوأ 18 ةداحلا ضارملأل مزلالا جلاعلا لاإ صاخشلأا نم ةعومجملا هذهل قحي لا ،ةماقلإا نم ا ًرهش
( ءوجللا ي رتلاط ةناعإ نوناقل ا ً
قفو مللأا تلااحو
AsylbLGتامدخلا حنم ا ضيأ بجي .) ً
لمحلا ءانثأ
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ةيطغتل وأ ةحصلا نامضل ةيدرفلا تلااحلا ي ف ا ًيرو ض كلذ ناك اذإ ةيفاضإ تامدخ ميدقت نكمي .ةدلاولاو .لافطلأل ةصاخ تاجايتحا
I. Arzneimittel
Versicherte haben Anspruch auf verschreibungspflichtige Arzneimittel. Medikamente, die in den Apotheken frei verkäuflich sind, können grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenkasse ärztlich verordnet werden. Von diesem Grundsatz gibt es drei Ausnahmen. Nicht verschreibungspflich-tige Arzneimittel sind verordnungsfähig:
für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr und
unabhängig vom Alter für Versicherte, wenn das Medikament als Standard-Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung erforderlich ist.
Die Medikamente, die in letzterem Fall bei bestimmten Diagnosen ausnahmsweise ärztlich ver-ordnet werden dürfen, sind in Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie abschließend festgelegt. Aufgeführt sind dort z. B. Abführmittel zur Behandlung bei Tumorleiden oder neuro-gener Darmlähmung sowie Antiseptika und Gleitmittel für Versicherte mit Katheterisierung. Die Liste wird ständig aktualisiert und ist im Internet unter www.g-ba.de abrufbar.
Auch bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel werden für Erwachsene nicht mehr von der Krankenversicherung bezahlt. Es handelt sich dabei z. B. um Medikamente zur Behandlung von Erkältungskrankheiten sowie Abführmittel.
Für zahlreiche Arzneimittel gelten Festbeträge. Übersteigt der Preis des Medikaments den von den Krankenkassen festgesetzten Betrag, ist die Differenz von den Versicherten zu zahlen.
ةيودلأا : ا لًوأ رفوتت ي تلا ةيودلأا فصو نكمي لا ،أدبملا ثيح نم .ةيبط ةفصوب لاإ فض ُ
ت لا ي تلا ةيودلأا مهيلع ن َّمؤملل قحي فصو نكمي .أدبملا اذهل تاءانثتسا ةثلاث كانهو . يحصلا يمأتلا باسح لىع تايلديصلا ي ف ةير ُحب ةيودلأا
ةيبط ةفصو نودب ةحاتملا :
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12
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نس تح ومنلا ي ف تابارطضا نم نوناعي نيذلا يقهارمللو
18
و ،رمعلا نم
يسايق جلاعك ا ًبولطم ءاودلا ناك اذإ مهيلع ن َّمؤملل رمعلا نع رظنلا ضغب
.ة بطخ ةيضرم ةلاح جلاعل ةنيعم تاصيخشتل ة بخلأا ةلاحلا ي ف بيبطلا اهفصي نأ نكمي ي تلا ،ةيودلأا ديدحت ا ً بخأ متي ي ف ، ي نانثتسا لكشب
ملاآ جلاعل ةلهسملا ةيودلأا لاثملا ليبس لىع ،كانه ج َر ْ
د ُم .ةيودلأاب ةصاخلا هيجوتلا نم و مسقلا ي ف لولأا قحلملا نومدختسي نيذلا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأل قيل بلا داومو تا َر ِّه ط ُم َ ْ
لا كلذكو ، ي ر تصعلا ناضملا للش وأ مارولأا ةمئاقلا ثيدحت متي .ةرطسق طبارلا لىع تن بنلإا ربع ةرفوتم يهو رارمتساب
. ba.de -www.g
لىع ، يهو .ةيبط ةفصوب لاإ فضت لا ي تلا يغلابلا ةيودأ ضعب فيلاكت عفد لمحتي يحصلا يمأتلا دعي مل ،ا ً ضيأ .تلاهسملاو ،د ربلا تلازن جلاعب ةصاخلا ةيودلأا لاثملا ليبس قبطنت ، يحصلا يمأتلا تاك ر سر هددحت يذلا غلبملا ءاودلا رعس زواجت اذإو .ةيودلأا نم ديدعلا لىع ةتباث غلابم
.مهيلع ن َّمؤملا ل َب ِق نم قرفلا عفد بجي
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II. Heilmittel
Versicherte können folgende Heilmittel beanspruchen:
Krankengymnastik (auch besondere Methoden, wie z. B. Bobath oder Vojta)
Ergotherapie
Logopädie
Massagen
Für Versicherte mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose ist fer-ner die Ernährungstherapie als Heilmittel von der Krankenkasse zu übernehmen. Die Therapie zielt darauf ab, Fehlernährung, Mangelversorgung und Stoffwechselentgleisungen zu verhin-dern.
Die Konduktive Förderung nach Petö und die Hippotherapie werden nicht von der Krankenkasse bezahlt.
ةيجلاعلا لئاسولا :ا ًيناث
:ةيلاتلا ةيجلاعلا لئاسولاب ةبلاطملا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأل نكمي )اتيوف وأ ثابوب ةقيرط لثم ،ةصاخلا قرطلا ا ً
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ةغللاو قطنلا ضارمأ جلاع
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نوناعي نيذلا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأا لىإ ةبسنلاب ا ً
ضيأ بجي ، يشيكلا فيلتلاو ةردان ةيقلخ ةيبلاقتسا ضارمأ نم
،ةيذغتلا ءوس عنم لىإ جلاعلا فدهي .جلاعلل ةقيرط هرابتعاب يحصلا يمأتلا ل َب ِق نم ي ناذغلا جلاعلا فيلاكت لمحت . ي ناذغلا ليثمتلا تابارطضاو ،ةيذغتلا صقنو ةدعاسمب جلاعلاو يداشرلإا ميلعتلا فيلاكت عفد متي لا . يحصلا يمأتلا ةطساوب لويخلا
III. Hilfsmittel
Auch Hilfsmittel gehören zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Typische Hilfsmittel sind z. B. Hörgeräte, Prothesen und Rollstühle.
Sehhilfen (z. B. Brillen) sind ebenfalls Hilfsmittel. Einen uneingeschränkten Anspruch hierauf ha-ben Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Leha-bensjahr. Volljährige Versicherte können unter folgenden Voraussetzungen Sehhilfen beanspruchen:
bei beidseitiger Blindheit oder schwerer Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
bei starker Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als sechs Dioptrien oder
bei einer Hornhautverkrümmung von mehr als vier Dioptrien.
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Bei Versicherten, die an Epilepsie oder cerebralen Bewegungsstörungen erkrankt sind und bei denen darüber hinaus eine besondere Sturzgefahr besteht sowie bei einäugigen Versicherten finanziert die Krankenkasse außerdem Kunststoffgläser zur Vermeidung von Augenverletzungen.
Für bestimmte Hilfsmittel gelten bundeseinheitliche Festbeträge (z. B. orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen). Bei diesen Hilfsmitteln zahlt die Krankenkasse grundsätzlich nur noch den Festbetrag. Entscheiden sich Versicherte für ein Hilfsmittel, das preislich über dem Festbetrag liegt, müssen sie die Mehrkosten selber tragen. Reicht der Festbe-trag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht aus, muss die Kran-kenkasse die Kosten für das benötigte Hilfsmittel in voller Höhe übernehmen.
Hilfsmittel können Versicherte grundsätzlich nur in den Sanitätshäusern und Apotheken sowie bei den Herstellern erhalten, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Wenn ein berechtig-tes Interesse besteht, können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen. Dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Ein berechtigtes Interesse kann z. B. vorliegen, wenn ein individueller Anpassungsbedarf erforderlich ist oder das Vertrau-ensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse fehlt.
Dient ein benötigtes Hilfsmittel allein dazu, die Folgen einer Behinderung im beruflichen, gesell-schaftlichen oder privaten Bereich auszugleichen, kommen andere Kostenträger für die Finanzie-rung in Betracht. Beispielsweise ist es nicht Aufgabe der Krankenkasse, einen blinden Menschen mit einem blindengerechten Computer zu versorgen, wenn dieses Hilfsmittel für ein Studium o-der eine berufliche Tätigkeit benötigt wird. In o-derartigen Fällen kann das Hilfsmittel vom Träger der Eingliederungshilfe oder der Arbeitsagentur zu leisten sein. Die Abgrenzung, welcher Kosten-träger für welches Hilfsmittel zuständig ist, kann sich in Einzelfällen als schwierig erweisen.
ةدعاسملا تاودأ :ا ً ثلاث ةدعاسملا تاودأ . ي نوناقلا يحصلا يمأتلا اهرفوي ي تلا تامدخلا ةعومجم نم ءزج ا ً
ضيأ يه ةدعاسملا تاودأ .ةكرحتملا يساركلاو ،ةيعانطصلاا فارطلأاو ،عمسلا ةزهجأ ،لاثملا ليبس لىع ، يه ةيجذومنلا
رظنلا لىع ةدعاسملا لئاسو مض ا ً
ضيأ يه )تاراظنلا لثم(
تح نوقهارملاو لافطلأا كلتمي .ةدعاسملا تاودأ ن
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قفو رظنلا لىع ةدعاسملا لئاسوب ملا نم لقلأا لىع ديدشلا ضبلا فعض وأ ي نانثلا مىعلا ةلاح ف ي
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. ببويد ةعبرأ نم ر بكلأ ةينرقلا فارحنا ةلاح ي ف
نوهجاوي نيذلاو ةيغامدلا ةكرحلا تابارطضا وأ عضلا ضرم نم نوناعي نيذلا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأا ةلاح ي ف ح ي ف كلذكو ،طوقسلل ا ًّصاخ ا ًرطخ ا ً يمأتلا ةك ر سر موقت ،روعلا نم نوناعي نيذلا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأا ةلا ضيأ
. يعلا تاباصإ عنمل ةيكيتسلاب تاراظن ليومتب ا ً
ضيأ يحصلا قبطنت ةتباث غلابم ،ةيبطلا لاعنلا لثم( ةنيعم ةدعاسم تاودأ لىع ةيداحتلاا ايناملأ ةيروهمج ىوتسم لىع ةدحوم
لاو ،عمسلا لىع ةدعاسملا ةزهجأو ةدعاسملا تاودأ ةلاح ي ف .)رظنلا لىع ةدعاسملا لئاسوو ،ةطغاضلا براوج
ةدعاسملا تاودأ ىدحإ مهيلع ن َّمؤملا راتخا اذإ .طقف تباثلا غلبملا ساسلأا ي ف يحصلا يمأتلا ةك ر سر عفدت ،هذه
نكي مل اذإ .مهسفنأب ةيفاضلإا فيلاكتلا لمحت مهيلع بجي ،تباثلا غلبملا نع اهرعس ديزي ي تلا
ا ًيفاك تباثلا غلبملا
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ةادلأ ةلماكلا ةفلكتلا يحصلا يمأتلا ةك ر سر لمحتت نأ بجي ،ةددحملا ةقاعلإا نع ضيوعتلل يعوضوم لكشب .ةمزلالا ةدعاسملا تامزلتسملا رجاتم ي ف لاإ ةدعاسملا تاودأ لىع لوصحلا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأل نكمي لا ،أدبملا ثيح نم نم كلذكو ،تايلديصلاو ةيبطلا .مهب ةصاخلا يحصلا يمأتلا تاك ر شل ييدقاعت ءاك ر سر ربتعت ي تلا ةعنصملا تاك ر شلا
بجيو . ي نانثتسا لكشب رخآ ةمدخ مدقم رايتخا مهيلع ن َّمؤملا صاخشلأل نكمي ،ةعو رشم ةحلصم كانه تناك اذإ بس لىع ،ةعو ر شم ةحلصم دجوت نأ نكمي .مهسفنأب كلذ نع ةمجان ةيفاضإ فيلاكت يأ لمحت مهيلع لاثملا لي
.ةدوقفم يحصلا يمأتلا ةك ر شل دقاعتلا كي ر سر عم ةقثلا ةقلاع نوكت وأ ،ليدعت لىإ ةيدرف ةجاح كانه نوكت امدنع وأ يعامتجلاا وأ ي تهملا لاجملا ي ف ةقاعلإا بقاوع نع ضيوعتلل طقف ةيرو ضلا ةدعاسملا ةادأ مادختسا مت اذإ ىرخأ ةحنام ةهجب ةناعتسلاا اهدنع نكمي ،صاخلا يمأتلا ةك ر سر ةمهم لثمتت لا ،لاثملا ليبس لىع .ليومتلا نأشب
طاشن وأ ةساردل ةبولطم ةدعاسملا ةادلأا هذه تناك اذإ يفوفكملل بسانم بوساحب يفوفكملا ديوزت ي ف يحصلا لىع ةدعاسم مدقت ي تلا ةسسؤملا ل َب ِق نم ةدعاسملا ةادلأا ةفلكت لمحت يعتي دق ،تلااحلا هذه لثم ي فو . ي تهم لمحت نع ةلوؤسملا ةهجلا ديدحت ةيدرفلا تلااحلا ضعب ي ف بعصلا نم نوكي نأ نكميو .لمعلا ةلاكو وأ جامدنلاا .ةدعاسملا ةادلأا ةفلكت
IV. Häusliche KrankenpflegeVersicherte haben einen Anspruch darauf, in ihrem Haushalt, in ihrer Familie, in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst zu erhalten, wenn dies erforderlich ist, um eine Krankheit zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Häusliche Krankenpflege kann z. B. in der Verabreichung von Sondennahrung oder der Anpassung und Einstellung von Beatmungsgeräten bestehen. Voraussetzung für den An-spruch ist, dass die Krankenpflege nicht von einer im Haushalt lebenden Person ausgeführt wer-den kann. Bei Menschen mit besonders hohem Pflegebedarf muss die Krankenversicherung auch in Werkstätten für behinderte Menschen häusliche Krankenpflege erbringen.