Entwicklung der Prolapssymptome - Aus der Klinik für Frauenheilkunde des Universitätsklinikums

3 Ergebnisse

3.7 Entwicklung der Prolapssymptome

Mindestens ein vaginales, durch den Prolaps verursachtes Symptom gaben vor der Implantation 96,2% (50/52) der Patientinnen an, wobei Fremdkörpergefühl (86,5%, 45/52) das häufigste Symptom war, gefolgt von Vorwölbung in die Vulva (84,6%, 44/52) und Druckgefühl im Beckenboden (61,5%, 32/52). Im 6-Monats-FU gab keine der 49 Patientinnen an, ein Fremdkörpergefühl oder eine Vorwölbung in die Vulva zu spüren. Ein Druckgefühl im Beckenboden verspürten noch 10,2% (5/49). Im 12-Monats-FU gaben 4,1% (2/49) an, ein Druckgefühl im Beckenboden zu verspüren, 2% (1/49) verspürten ein Fremdkörpergefühl.

Keine Patientin berichtete über eine Vorwölbung in die Vulva. Über die Hälfte der Patientinnen (57,7%, 30/52) war präoperativ durch eine Harnentleerungsstörung beeinträchtigt, im 6-Monats-FU noch 4,1% (2/49) und im 12-6-Monats-FU noch 2% (1/49). Die Entwicklung aller abgefragten Prolapssymptome ist in Tabelle 7 zusammengefasst:

Tabelle 7: Entwicklung der Prolapssymptome

N % von 52 N % von 49 N % von 49

Fremdkörpergefühl 45 86,5 0 0 1 2

Druckgefühl 32 61,5 5 10,2 2 4,1

Vorwölbung in die Vulva 44 84,6 0 0 0 0

Harnentleerungsstörung 30 57,7 2 4,1 1 2

Defäkationsstörung 6 11,5 4 8,2 3 6,1

Stuhlinkontinenz 1 1,9 2 4,1 1 2

Baseline 6-M-FU 12-M-FU

31 3.8 Stressharninkontinenz

46,2% (24/52) der Patientinnen litten vor der Implantation an einer Stressharninkontinenz [SHI], im 6-Monats-FU 24,5% (12/49) und im 12-Monats-FU 26,5% (13/49). De-novo-inkontinent waren von diesen Patientinnen 13,5% (7/52) nach 6 Wochen, im 6 Monats-FU 6,1% (3/49) und im 12 Monats-FU 10,2% (5/49).

Nach der Operation waren von den zuvor inkontinenten Frauen 28,8% (15/52) kontinent. Nach 6 Monaten waren es 26,5% (13/49) und 30,6% (15/49) nach 12 Monaten. Bei vier Patientinnen wurde in einem Sekundäreingriff eine suburethrale Bandeinlage durchgeführt, welche zur Kontinenz führte (Abb. 15).

* Inkl. der 4 Patientinnen, welche im Sekundäreingriff eine suburethrale Bandeinlage erhielten

Abbildung 15: Stressharninkontinenz im Studienverlauf

3.9 Dranginkontinenz

Bei Studieneinschluss zeigten 40,4% (21/52) der Patientinnen eine Dranginkontinenz [DI]. Im Studienverlauf entwickelte keine Patientin eine De-novo-Dranginkontinenz. Sechs Wochen nach der Implantation bestand die Symptomatik noch bei 7,7% (4/52) der Probandinnen, 32,7% (17/52) hatten keine Drangsymptomatik mehr. Dies blieb im Studienverlauf stabil. Die 12-Monats-Daten waren vergleichbar mit denen des 6-Wochen-FU, s. Tab. 9 und Abb. 16:

0 20 40 60 80 100

Baseline 6-W-FU 6-M-FU 12-M-FU

Prozent der Patientinnen

SHI im Studienverlauf

Keine SHI De novo kontinent*

De novo inkontinent Weiterhin inkontinent

Tabelle 8: Dranginkontinenz im Studienverlauf

Dranginkontinenz

Keine DI 31 59,6 31 59,6 29 59,2 28 57,1

De novo kontinent 0 0 17 32,7 18 36,7 17 34,7

De novo inkontinent 0 0 0 0 0 0 0 0

Weiterhin inkontinent 21 40,4 4 7,7 2 4,1 4 8,2

Total 52 100,0 52 100,0 49 100,0 49 100,0

6-M-FU 12-M-FU

Baseline 6-W-FU

Abbildung 16: Dranginkontinenz im Studienverlauf

3.10 Sexualität

Die Anamnese zur sexuellen Aktivität wurde vor der Implantation und zu jedem Follow-up erhoben. Vor der Implantation waren 26,9% (14/52) der Patientinnen sexuell aktiv. 71,2%

(37/52) gaben an, nicht oder fast nicht sexuell aktiv zu sein. 15,4% (8/52) der Patientinnen gaben als Begründung für die sexuelle Inaktivität Probleme während des Geschlechtsverkehrs (u. a. Vorwölbung, welche beim Geschlechtsverkehr stört, Schmerzen, Trockenheit) an, 55,8%

(29/52) andere Gründe (u. a. kein Interesse, Partner impotent). Im 6-Wochen-Follow-up sank die Zahl der sexuell aktiven Patientinnen auf 9,6% (5/52), im 6-Monats-Follow-up stieg die Zahl auf 38,8% (19/49) und im 12-Monats-Follow-up auf 44,9% (22/49), wobei keine der zuvor aktiven Patientinnen nun eine Inaktivität berichtete. Von den nicht-aktiven Frauen begründete dies noch eine Probandin wegen Problemen während des Geschlechtsverkehrs. Tab. 10 und Abb. 17 zeigen die Verteilung über den Prüfzeitraum.

Tabelle 9: Sexuelle Aktivität vor und bis 12 Monate nach der Implantation

Sexuelle Aktivität

N % N % N % N %

Inaktiv/ meist inaktiv: 37 71,2 39 75,0 30 61,2 25 51,0

Probleme wärend des GV 8 15,4 0 0,0 3 6,1 1 2,0

Andere Gründe 29 55,8 39 75,0 27 55,1 24 49,0

Aktiv 14 26,9 5 9,6 19 38,8 22 44,9

keine Angabe 1 1,9 8 15,4 0 0,0 2 4,1

* die Patientinnen wurden angehalten für 6-8 Wochen nach der Implantation keinen Geschlechtsverkehr zu haben

Baseline 6-W-FU* 6-M-FU 12-M-FU

Abbildung 17: Sexuelle Aktivität vor und bis 12 Monate nach der Implantation

3.11 Komplikationen

Während des Prüfzeitraums wurden insgesamt 23 unerwünschte Ereignisse (AEs) bei 17 Patientinnen dokumentiert, wobei zwei Ereignisse durch das CEC als Fehleingaben und zwei nicht als AE bewertet wurden. Die endgültige Einteilung der AEs durch das CEC zeigte am Ende des Prüfzeitraums 19 AEs bei 15 Patientinnen. Von den 19 AEs wurden 11 Ereignisse, welche bei 10 Patientinnen auftraten, als schwerwiegende AEs (serious adverse events, SAEs) klassifiziert und 8 Ereignisse, welche bei 6 Patientinnen auftraten, als nicht schwerwie-gend (non-serious AEs). Keines der AEs hatte einen Produktbezug (adverse device effects, ADEs oder serious adverse device effects, SADEs), bei 14 AEs bestand wahrscheinlich oder definitiv ein Bezug zur Prozedur.

Sexuelle Aktivität vor und bis 12 Monate nach der Implantation

Probleme wärend des GV Andere Gründe

Aktiv keine Angabe

Tabelle 10: Zusammenfassung der dokumentierten AEs

Einzelne AE Meldungen (eCRF) 17 23

Duplikate oder Fehleingaben 2 2

Technisch validierte AE Meldungen 17 21

Ereignisse durch eine AE Meldung erfasst 15 16 Ereignisse durch zwei AE Meldungen erfasst 1 1

Ereignisse durch drei AE Meldungen erfasst 1 1

Gesamtanzahl der gemeldeten Ereignisse 17 21

AE Meldungen, die durch das CEC nicht als AE klassifiziert sind 2 2

Gesamtanzahl der AEs 15 19

Schwerwiegende AEs 10 11

Nicht- schwerwiegende AEs 6 8

Gesamtanzahl der ADEs 0 0

Gesamtanzahl der SADEs 0 0

AEs und Dokumentation Anzahl der

Patientinnen

Anzahl der Ereignisse

Alle Ereignisse konnten insgesamt acht verschiedenen Organklassen (System Organ Class [SOC]) zugeordnet werden. Die meisten Patientinnen (11,5% (6/52)) waren von AEs der Gruppen „Beeinträchtigung der Nieren- und/oder Blasenfunktion“ und „Beschwerden repro-duktives System und/oder Brustbeschwerden“ (5,7% (3/52)) betroffen. AEs von jeweils weniger als 5% der Patientinnen konnten einer der sechs weiteren Organklassen zugeordnet werden. Die vollständige Auflistung der schwerwiegenden und nicht schwerwiegenden AEs, klassifiziert nach dem CTCAE-System, zeigt Tabelle 12:

Tabelle 11: SAEs und nicht schwerwiegende AEs, klassifiziert nach dem CTCAE-System innerhalb des Prüfzeitraums

System- Organ-Klassen

Unerwünschtes Ereignis (CTCAE Grad)

Kardiale Störungen 1 [1] 1 [1]

Mitralklappeninsuffizienz (Grad 4) 1 [1] 1 [1]

Ohr- und Labyritnhstörungen 1 [0] 1 [0]

Schwindel (Grad 1) 1 [0] 1 [0]

Infektionen and Infestationen 2 [0] 2 [0]

Infektion der ableitenden Harnwege (Grad 2) 2 [0] 2 [0]

Neoplasien, gutartig, bösartig und unspezifiziert (inclusive Zysten und Polypen) 1 [1] 1 [1]

Koloncarcinom (Grad 3) 1 [1] 1 [1]

Nervensystemstörungen 1 [1] 1 [1]

Apoplex (Grad 3) 1 [1] 1 [1]

Nieren- und Harnwegsstörungen 6 [5] 8 [5]

Harninkontinenz (Grad 3) 4 [4] 4 [4]

Restharnbildung (Grad 2) 2 [0] 2 [0]

Harnwegsobstruktion (Grad 3) 1 [1] 1 [1]

Harnwegsobstruktion (Grad 2) 1 [0] 1 [0]

Störungen des Reproduktionssystems und der Brust 3 [2] 3 [2]

Muskelschmerzen im kleinen Becken(Grad 3) 1 [1] 1 [1]

Schmerzen im kleinen Becken (Grad 3) 2[1] 2 [1]

Gefäßsystemstörungen 2 [1] 2 [1]

Hämatom (Grad 3) 1 [1] 1 [1]

Thromboembolische Ereignisse (Grad 2) 1 [0] 1 [0]

Anzahl (%) der Patientinnen*,**

Anzahl der Ereignisse*

* Zahlen in Klammern [] geben die Anzahl der Ereignisse welche als SAE klassifiziert worden sind an

** Die Anzahl der betroffenen Patientinnen kann nicht aufsummiert werden, da einige Patientinnen von mehreren Ereignissen betroffen sein können, aus verschiedenen Organklassen

Die Mehrheit der AEs wurde vom CEC als schweres unerwünschtes Ereignis klassifiziert (16/19, 12 Patientinnen betreffend); ein Ereignis wurde als mittelschwer (1/19, eine Patientin betreffend), zwei weitere Ereignisse als leicht bewertet (2/19, 2 Patientinnen betreffend). Die Mehrheit der AEs hatte keinen Produktbezug (17/19, 13 Patientinnen betreffend). Ein Viertel der Ereignisse wurde als nicht prozedurbedingt klassifiziert (5/19, fünf Patientinnen betreffend), für die verbleibenden Ereignisse wurde ein möglicher (7/19, vier Patientinnen betreffend) bzw. ein sicherer (7/19, sechs Patientinnen betreffend) Prozedurbezug angenommen.

Über die Hälfte der AEs (10/19, 10 Patientinnen betreffend) wurden durch eine chirurgische Intervention (z. B. vaginale Hämatomausräumung oder suburethrale Bandanlagen bei Belastungsinkontinenz) therapiert. Vier Ereignisse (4/19, 4 Patientinnen betreffend) wurden ambulant behandelt (z. B. Medikamenteneinnahme u. a. antibiotische Therapie bei Harnwegsinfekt). Weitere therapeutische Maßnahmen waren konservative (Physiotherapie), invasive, ohne chirurgische Intervention (Katheteranlage) oder nicht- invasiv, aber stationär im

36 Krankenhaus (Monitoring bei Apoplex). Tabelle 13 fasst die therapeutischen Maßnahmen der AEs zusammen:

Tabelle 12: Therapeutische Maßnahmen bei den aufgetretenen AEs

Keine Therapie notwendig 0 0

* Anzahl der betroffenen Patientinnen darf nicht summiert werden, weil mehrere AEs eine einzelne Patientin betreffend durch verschiedene Massnahmen therapiert wurden.

Zum Ende des Prüfzeitraums waren drei Viertel der AEs therapiert und geheilt (14/19, 13 Pa-tientinnen betreffend). Vier Ereignisse waren nicht genesen (4/19, 3 PaPa-tientinnen betreffend, z. B. Koloncarcinom, Apoplex) und ein Ereignis teilweise (1/19, eine Patientin betreffend).

Tabelle 13: Verlauf der AEs im Prüfzeitraum

Spontanheilung 0 0

* Anzahl der betroffenen Patientinnen darf nicht summiert werden, weil mehrere AEs eine einzelne Patientin betreffend unterschiedliche Verläufe haben können

Eine Netzarrosion wurde im Studienzeitraum zu keinem Zeitpunkt gemeldet.

3.12 Lebensqualität

3.12.1 Lebensqualität als primärer Studienendpunkt

Für alle neun Domänen, welche durch den P-QoL-Fragebogen abgebildet sind, konnte eine signifikante Verbesserung der Daten gezeigt werden. Die Nullhypothese konnte widerlegt und die Studienhypothese bestätigt werden:

Tabelle 14: Verbesserungen der Lebensqualität vor der Implantation und 12 Monate nach der Implantation

N MW* SD N MW* SD p-value

Allgemeiner Gesundheitszustand 50 38,0 21,0 50 21,0 18,5 <0.001

Lebensbeeinträchtigung Deszensus 50 83,3 21,6 50 7,3 19,4 <0.001

Rollenbeeinträchtigung 50 68,3 25,9 50 5,3 14,8 <0.001

Körperliche Einschränkung 50 62,3 27,9 50 5,7 16,0 <0.001

Soziale Einschränkung 50 25,2 30,5 50 1,6 6,7 <0.001

Einfluß auf die Beziehung 32 40,6 38,6 26 8,3 15,8 <0.001

Stimmung 50 34,7 30,0 50 4,0 15,2 <0.001

Schlaf/Vitalität 50 38,3 28,8 50 15,7 16,3 <0.001

Grad der Symptomatik 50 50,8 19,4 50 13,7 17,7 <0.001

Domäne Baseline 12-M-FU

*Je höher der Wert, desto höher die Beeinträchtigung der Lebensqualität

Abbildung 18: Lebensqualität vor der Implantation und 12 Monate danach

Nicht nur für die o. g. Domänen, sondern auch für alle bis auf eine der zusätzlichen Themen, welche durch den P-QoL-Fragebogen abgebildet werden, konnten statistisch signifikante (p < 0,001) Steigerungen der Lebensqualität nach 12 Monaten gezeigt werden. Die Ausnahme bildete die Frage nach dem Ausmaß der Beeinträchtigung der Sexualität durch den Prolaps.

Diese Frage wurde nur von knapp einem Viertel der Patientinnen beantwortet.

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Lebensqualität Baseline und 12 Monate nach der Implantation

Baseline MW* 12-M-FU MW*

38 3.12.2 Lebensqualität als sekundärer Studienendpunkt

Als sekundärer Studienendpunkt wurde die deszensusbezogene Lebensqualität 6 Monate nach Implantation des TiLOOP PRO A im Vergleich zu präoperativ untersucht. Wie bei der deszensusbezogenen Lebensqualität als primärer Endpunkt wurden die Baselinedaten mit den 6-Monats-Follow-up-Daten verglichen und über den gepaarten Wilcoxon-Test analysiert.

Auch bereits nach 6 Monaten konnte für alle neun Domänen, welche durch den P-QoL-Fragebogen abgebildet sind, eine signifikante Verbesserung der Daten gezeigt werden. Die Nullhypothese konnte widerlegt werden und die Studienhypothese wurde bestätigt:

Tabelle 15: Deszensusbezogene Lebensqualität vor und bis 6 Monate nach der Implantation

N MW* SD N MW* SD p-value

Allgemeiner Gesundheitszustand 49 36,7 19,2 49 24,5 15,7 <0.001

Lebensbeeinträchtigung Deszensus ⁴⁹ ^83,0 ^21,6 ⁴⁹ ^12,9 ^23,4 ^<0.001

Rollenbeeinträchtigung ⁴⁹ ^67,7 ^25,8 ⁴⁹ ^7,1 ^17,3 ^<0.001

Körperliche Einschränkung 49 61,6 27,7 49 9,5 19,5 <0.001

Soziale Einschränkung ⁴⁹ ^24,8 ^30,7 ⁴⁹ ^2,7 ^8,3 ^<0.001

Einfluß auf die Beziehung 31 38,7 37,6 32 16,1 24,9 <0.001

Stimmung ⁴⁹ ^33,3 ^28,8 ⁴⁹ ^4,5 ^12,2 ^<0.001

Schlaf/Vitalität ⁴⁹ ^37,1 ^27,7 ⁴⁹ ^12,2 ^15,5 ^<0.001

Grad der Symptomatik 49 50,9 19,6 49 12,5 17,9 <0.001

Domäne Baseline 6-M-FU

*Je höher der Wert, desto höher die Beeinträchtigung der Lebensqualität

Abbildung 19: Deszensusbezogene Lebensqualität vor und bis 6 Monate nach der Implantation

Ebenfalls wie nach 12 Monaten beschrieben, zeigten auch nach 6 Monaten alle Zusatzfragen, außer die Frage nach der Beeinflussung des Geschlechtsverkehrs durch den Prolaps, eine statistisch signifikante Steigerung (p < 0,001 und p < 0,05) der Lebensqualität. Abbildung 20 zeigt die Entwicklung der Lebensqualität abgefragt durch die Zusatzfragen im Studienverlauf:

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Lebensqualität Baseline und 6 Monate nach der Implantation

Baseline MW 6-M-FU MW

Abbildung 20: Zusätzliche Fragen zur Lebensqualität: präoperativ, 6 und 12 Monate nach der Implantation

0 25 50 75 100 Gefühl einer Ausbuchtung vor oder in der

Scheide

Scheidenvorwölbung, die beim Geschlechtsverkehr stört*

Schwere oder Druckgefühl in der Scheide, im Tagesverlauf zunehmend

Missempfinden in der Scheide, das beim Stehen am stärksten ist und sich nach dem…

Kreuzschmerzen, die sich im Stehen

Helfen Sie beim Entleeren des Darms mit dem Finger nach?

Chronische Verstopfung/Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung

% der Patientinnen

Zusätzliche Fragen zur Lebensqualität: präoperativ, sechs Monate und 12 Monate nach der Implantation

Baseline 6-M-FU 12-M-FU

4 Diskussion

In dieser prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie TiLOOP® PRO A wurde die Ver-änderung der Lebensqualität, die Durchführbarkeit der Operationsmethode und die Sicherheit der vaginalen, netzgestützten, operativen Therapie des Descensus genitalis unter standardi-sierten Bedingungen untersucht. In den aktuellen Stellungnahmen und Leitlinien der Fach-gesellschaften wird empfohlen, dass die vaginale Netzchirurgie in den Händen von geübten Operateuren, in spezialisierten Zentren, als Therapie bei Rezidiverkrankung oder komplexen Fällen eingesetzt werden kann und weiter wissenschaftlich aufgearbeitet werden soll (10, 41, 54). Die Hersteller sind angehalten, für eine stetige Verbesserung des Materials und der biokompatiblen Eigenschaften der Implantate zu sorgen. In diesem Rahmen wurde die Studie als Folgestudie zur vorangegangenen Langzeitstudie (clinicaltrials.gov: NCT01084889) zur Untersuchung der Zystozelenkorrektur mit einem alloplastischen Netz (TiLOOP^® Total 6, pfm medical ag) mit ebenfalls obturatorischer, lateraler und apikaler Fixation konzipiert (23, 55) . Durch die weitere Verbesserung des Implantats (Vergrößerung der Poren von 1 auf 3 mm, Gewichtsreduktion von 35 auf 24 g/m²) sollten die positiven Ergebnisse bezüglich der Lebensqualität und der Sexualität, erhoben über validierte, standardisierte Fragebögen, bestätigt werden (39, 45- 47). Gleichzeitig sollten die sehr guten anatomischen Ergebnisse bestätigt werden und es wurde erwartet, dass sich die Komplikationsrate verringern würde.

Die Patientenkohorte dieser Studie spiegelt die für Deutschland typische Patientinnenklientel für die Erkrankung wider (52- 53), die allgemeine und gynäkologische Anamnese der Patientinnen zeigt keine Besonderheiten. Alle Operateure sind erfahren und spezialisiert in der operativen Therapie des Descensus genitalis und der vaginalen Netzimplantation.

Die Ergebnisse dieser Studie sollen also dazu beitragen, die Datenlage über vaginale Netzimplantationen als Therapie des symptomatischen Descensus genitalis im Rahmen der geforderten Bedingungen der Fachgesellschaften zu verbessern.

4.1 Anatomisches Resultat

Das anatomische Resultat war sehr gut. Der Anteil von Patientinnen mit einer Zystozele ICS-Grad ≥ 2 sank von 100% (52/52) auf 0% im 6-Wochen- und 6-Monats-Follow-up und stieg im 12-Monats-Follow-up auf 4,3% (2/46). Beide Patientinnen mit einer Rezidivzystozele waren asymptomatisch und es wurde parallel zur Netzimplantation eine Kolporrhaphia posterior durchgeführt. Der Rezidivdeszensus eines bereits operativ rekonstruierten Kompartiments sollte als Komplikation gesehen werden. Ob eine netzgestützte operative Therapie des hinteren Kompartiments hier die Rezidivrate noch weiter absenken kann, muss in weiteren Studien untersucht werden. Die Daten zum anatomischen Outcome passen erneut zu den Ergebnissen der TiLOOP®-Total-Six-Studie (23), in welcher beobachtet wurde, dass der Grad

42 des anterioren Deszensus von 100% ICS-Grad ≥ 2 vor der Implantation auf 1,8% nach sechs Monaten und auf 2,9% nach 12 Monaten abgesunken war. Bei beiden Studien verbesserte sich der Grad des Gesamtdeszensus und des Deszensus im anterioren Kompartiment nach ICS signifikant. Allerdings zeigten die Patientinnen des 12-Monats-Follow-up in der TiLOOP-PRO-A-Studie häufiger einen Gesamtdeszensus ≥ 2 (TiLOOP-TiLOOP-PRO-A-Studie: 19,6%, TiLOOP Total Six: 13,3%) bei höheren Ausgangsgraden des Deszensus in der PRO-A-Studie, z. B. im anterioren Kompartiment ICS-Grad III: 67,3% versus 47,8%. Insgesamt muss man bei den Daten zum anterioren Kompartiment bedenken, dass in den meisten Fällen auch eine operative Versorgung des hinteren Kompartiments stattgefunden hat (TiLOOP PRO A: 79,9%, TiLOOP Total Six: 67,8%) (55). Dies beeinflusst das anatomische Resultat des vorderen Kompartiments.

Beide Studien bestätigen die Ergebnisse zum anatomischen Resultat, wie sie in aktuellen Veröffentlichungen und Leitlinien zu finden sind (10, 37- 38, 56- 57), vor allem die geringe Zahl an Patientinnen mit Rezidivdeszensus im netzversorgten Kompartiment. Für die herkömmliche Kolporrhaphia anterior sind Rezidivraten von bis zu 40% beschrieben (10, 20, 22, 54), dem sind die vaginalen alloplastischen Netzimplantationen überlegen.

Weitere Langzeitdaten sollen dies in naher Zukunft untermauern. Dies wird, gemeinsam mit dem Nachweis, dass diese Implantate mittlerweile eine vertretbare Komplikationsrate haben, auch die weiteren Entscheidungen zu den Implantaten in den angloamerikanischen Ländern beeinflussen.

4.2 Stressharninkontinenz

Eine De-novo-Stressharninkontinenz wird nach Senkungsoperationen häufig beobachtet, oftmals als bereits bestehende, okkulte Stressharninkontinenz (22, 41, 58- 59). Eine De-novo-Stressharninkontinenz trat bei 6,1% (3/49) nach sechs Monaten und bei 10,2 % (5/49) der Patientinnen im 12-Monats-Follow-up auf. Diese Zahlen sind im Vergleich zur Vorgängerstudie TiLOOP total 6 verbessert. Nach sechs Monaten wiesen hier 20% (58/289) der Patientinnen eine De-novo-Stressharninkontinenz auf. Im Vergleich zur aktuellen Literatur ist die Rate an Patientinnen der TiLOOP®-PRO-A-Studie mit De-novo-Stressharninkontinenz gering. Alas et al. berichten von einer De-novo-Stressinkontinenz von 9,9% (27/274) 6 Monate nach einem Eingriff mit oder ohne Netz aufgrund eines symptomatischen Deszensus (60). Weitere Publikationen zeigen De-novo-Inkontinenzraten von 6,2% bis 24% nach Deszensuschirurgie mit und ohne Implantat (37, 61).

43 4.3 Lebensqualität

Die vorliegende Studie zeigt in allen neun Domänen des P-QoL-Fragebogens signifikante Verbesserungen der Lebensqualität. Das heißt, die Nullhypothese, dass sich die Lebens-qualität um weniger als den MCID im Vergleich zum Zustand vor der Operation verbessert, konnte widerlegt werden, sowohl nach 6 als auch nach 12 Monaten.

Diese Ergebnisse bestätigen die Daten der Vorgängerstudie TiLOOP^® Total 6. Bei gleicher Methodik hatte sich die Lebensqualität nach 12 Monaten und auch nach 36 Monaten ebenfalls in allen neun Domänen des Fragebogens signifikant verbessert (23). Schon frühere Arbeiten zeigten signifikante Verbesserungen in allen neun Domänen des P-QoL-Fragebogens nach 12 Monaten, sowohl nach herkömmlicher Kolporrhaphia anterior bzw. nach trokargestützter vorderer, vaginaler Polypropylennetzimplantation als auch nach vorderer oder hinterer vagi-naler Polypropylennetzimplantation (62- 63). In einer prospektiven Multicenterstudie wurde ebenfalls die Lebensqualität von Patientinnen 12 Monate nach Implantation eines alloplasti-schen Netzes (Prolift® oder Seratom®) mittels eines validierten Fragebogens untersucht.

Erneut konnte eine statistisch signifikante Verbesserung der Lebensqualität 12 Monate postoperativ gezeigt werden (64). Neuere Arbeiten zeigen positive Auswirkungen auf die Lebensqualität, statistisch dargestellt durch die Verwendung des P-QoL-Fragebogens, nach 12 Monaten und auch über einen Zeitraum von 12 Monaten hinaus (37). In einer retrospektiven Erhebung glichen die Domänen des P-QoL-Fragebogens postoperativ denen der Normal-bevölkerung (65). Buca et al. zeigten die signifikante Verbesserung der Lebensqualität 24 Monate nach Implantation eines vaginalen Meshes für das vordere Kompartiment (66). Auch die Evaluation der Lebensqualität unter Nutzen anderer validierter Fragebögen (pelvic floor distress inventory-short form (PFDI-20), pelvic floor impact questionnaire-7 (PFIQ-7); Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual questionnaires (PISQ-12)) zeigt einen Anstieg der Lebensqualität nach Implantation eines alloplastischen Netzes (67). Trotz der verbesserten Lebensqualität berichten alle Studien auch über netzassoziierte Komplikationen wie z. B. Netzarrosionen oder teils chronifizierte Schmerzen. Die Ergebnisse der TiLOOP®-PRO-A-Studie zur Veränderung der Lebensqualität stimmen also mit den in der Literatur publizierten Daten überein. Besonders reproduzierbar sind die Daten im Vergleich mit Arbeiten, in denen ebenfalls der validierte P-QoL-Fragebogen verwendet wurde.

4.4 Sexualität

Zusätzlich zu den drei Fragen des P-QoL-Fragebogens zum Thema Sexualität wurden dem Bogen weitere acht Fragen zur Sexualität aus dem validierten deutschen Beckenbodenfrage-bogen hinzugefügt (47). Neben Fragen nach vaginaler Trockenheit, dem intravaginalen Empfinden, dem Empfinden von vaginaler Weite oder Enge wurden u. a. auch Fragen nach

44 Schmerzen während des Verkehrs, Lokalisation der Schmerzen und zum Urinverlust während des Verkehrs gestellt. Insgesamt ist es für diese Patientinnenkohorte typisch, dass die Mehrheit der Frauen sexuell inaktiv ist. Gründe sind neben einem symptomatischen Deszensus oftmals Probleme des Partners, das Alter oder der eigene Gesundheitszustand.

Die Befragung zur Sexualität, welche aufgrund der Hinzunahme oben genannter acht Fragen besonders ausführlich war, zeigt ein sehr erfreuliches Ergebnis. Postoperativ waren mehr Patientinnen sexuell aktiv als präoperativ. Keine zuvor sexuell aktive Patientin war 12 Monate postoperativ sexuell inaktiv. Mit Dyspareunie begründeten nur 2 % (1/49) der Patientinnen 12 Monate postoperativ die sexuelle Inaktivität. Neben der vaginalen Netzimplantation können in dieser Kohorte auch andere Gründe als die Implantation, wie z. B. vaginale Trockenheit, für eine Dyspareunie verantwortlich sein. Präoperativ gaben 15,4 % (8/52) der Frauen an, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zu verspüren. Postoperativ wurde von keiner Patientin eine De-novo-Dyspareunie angegeben. Bei geringer Patientinnenzahl kann dies nur als weite-rer Hinweis auf eine positive Beeinflussung der Sexualität nach vaginaler Netzimplantation gesehen werden.

In der TiLOOP®-Total-Six-Studie hatten sich die Antworten auf die o. g. drei Fragen alle statis-tisch signifikant verbessert (23). Statisstatis-tisch signifikant verbesserten sich in dieser Studie nur die Antworten auf die Frage, ob der Prolaps die Partnerschaft und das Sexleben beeinflusst.

Die Vermutung liegt nah, dass die größere Flexibilität aufgrund des verringerten Gewichts des Netzes hier eine Rolle spielen könnte. In der Literatur zeigt sich ein inhomogenes Bild, teil-weise zeigt sich eine Verschlechterung der sexuellen Aktivität nach vaginaler Netzimplantation (67), die meisten Arbeiten berichten allerdings über eine positive Auswirkung auf die Sexualität (65). Weitere klinische Studien mit größeren Fallzahlen sind nötig, um diese These zu unter-mauern und auch um die verschiedenen vaginalen Operationsmethoden untereinander zu vergleichen, was durch die typische Kohorte mit überwiegend sexuell inaktiver Klientel sicherlich erschwert ist.

4.5 Sicherheit und Komplikationen

Die Komplikationsrate der Patientinnen war gering, sowohl perioperativ als auch über den gesamten Studienzeitraum.

Zu den typischen Komplikationen der Deszensuschirurgie mit und ohne alloplastisches Implantat gehören u. a. Nachblutungen, Harnwegsinfektionen, Harnentleerungsstörungen, Verletzungen von Nachbarorganen und bezogen auf die Implantate chronische Schmerzen und Arrosionen (10, 22).

Die Ätiologie von Netzarrosionen ist bisher nicht vollständig geklärt, allerdings sind viele Risi-kofaktoren bekannt, welche eine vaginale Netzarrosion begünstigen. Das Alter und somit der

45 Östrogenstatus des inneren und äußeren Genitals gehört dazu, ebenso Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus. Die Operationstechnik, d. h. die Schicht, in die das Implantat eingelegt wird, die Erfahrung des Operateurs, die Blutungsstärke während der Implantation und das Auftreten eines postoperativen Hämatoms, das Gewirke des Implantats und damit die chronische Affektierung des umliegenden Gewebes durch das Implantat spielen ebenfalls eine Rolle (56, 68- 70). Das vaginale Mikrobiom als Risikofaktor wird als neuerer Ansatz diskutiert (71).

Die TiLOOP®-Total-6-Studie zeigt eine Arrosionsrate im 12-Monats-Follow-up von 10,5%

(30/286) und im 36-Monats-Follow-up von 13,75% (37/269) mit einer Reoperationsrate aufgrund der Arrosion von 13% (13/37) (23). Milani et al. fanden in einer retrospektiven Beob-achtungsstudie (7-Jahre-Follow-up) bei Patientinnen, welche zwischen 2006 und 2008 an einer Multicenterstudie in den Niederlanden teilgenommen hatten, eine Arrosionsrate von 42%

(22/53) mit einer Reoperationsrate von 13% (7/53). Implantiert wurde den Patientinnen im Rahmen der Multicenterstudie ein Erstgenerationsnetz aus Polypropylen (Prolift™, Ethicon, Somerville, NJ, USA) mit einem Flächengewicht von 43 g/m² und einer Porengröße von 2,4 mm. Die Autoren diskutieren, dass u. a. das Gewirke des Netzes die hohe Arrosionsrate

Im Dokument Aus der Klinik für Frauenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg im Breisgau (Seite 30-0)