In der Humangynäkologie hat sich gezeigt, dass die adäquate Blutversorgung der Gebärmutter essentiell für eine erfolgreiche Schwangerschaft ist. Während der Entwicklung des Fetus ist eine extreme hämodynamische Anpassungsleistung der uterinen Gefäße erforderlich. Der Bluttransport muss während einer Schwangerschaft von wenigen ml pro Minute auf durchschnittlich 600 ml pro Minute gesteigert werden.
2.4.1 Einfluss der uterinen Hämodynamik auf die Fertilität der Frau
Bei dopplersonographischen Messungen an unfruchtbaren Patientinnen zeigt sich, dass eine signifikante Zahl der Frauen Störungen der uterinen Perfusion aufweist. Während der Diastole ist bei diesen Patientinnen entweder kein oder ein retrograder Blutfluss in der A. uterina zu messen (STEER et al. 1994).
Die indirekte Blutflussmessung anhand von Widerstandindices und Wellenformanalyse der Dopplerkurven kommt vor allem bei der Beurteilung des uterinen Milieus hinsichtlich der Konzeptionschance bei der In-Vitro-Fertilisation zum Einsatz. Ein hoher Gefäßwiderstand und fehlender enddiastolischer Blutfluss, gemessen an der A. uterina, sind insbesondere in der Lutealphase mit einer verschlechterten Konzeptionsrate assoziiert (GOSWAMY et al. 1988;
STEER et al. 1994; KUPESIC et al. 1997). STREZIK et al. (1989) stellen fest, dass bei Abwesenheit eines frühdiastolischen Blutflusses am Tag der Follikelaspiration keine der Patientinnen bei dem darauf folgenden Embryotransfer schwanger wird. Bei Messungen am Tag des Embryotransfers finden STEER et al. (1992), FAVRE et al. (1993) und CACCIATORE et al. (1996) nahezu übereinstimmend, dass es bei Überschreitung bestimmter Blutflusswiderstände nicht oder nur selten zur Konzeption kommt. KURJAK et al. (1991) und TEKAY et al. (1996b) sehen keine Assoziation des anhand von Indices gemessenen Blutflusswiderstandes zur Infertilität, stellen aber Infertilität bei Frauen mit fehlendem
von Pulsatilitäts- und Resistanceindices an der A. uterina am Tag des Embryotransfers Aussagen über den späteren Ausgang einer Schwangerschaft zu treffen sind, können aber keine Beziehung zu Aborten oder intrauteriner Wachstumsverzögerung nachweisen.
Beim Seitenvergleich der Aa. uterinae kann keiner der zuvor genannten Autoren einen Unterschied des Blutflusswiderstandes zwischen linker und rechter A. uterina feststellen.
2.4.2 Einfluss der uterinen Hämodynamik auf die Fertilität der Stute
Durch den Einsatz der Dopplersonographie am Genitale der Stute besteht die Möglichkeit hämodynamische Parameter mit klinischen und pathohistologischen Befunden in Beziehung zu setzen. Die Dopplersonographie der zuführenden Gefäße des Uterus liefert insofern Informationen über die Gebärmutter selbst, als dass die anhand der Dopplerkurve errechneten Widerstandsparameter ein Maß für den Gefäßwiderstand sowohl des angeschallten Gefäßes selbst als auch des Gefäßbettes distal des Messpunktes darstellen (TAYLOR et al. 1985;
MAULIK 1993).
Untersuchungen zur uterinen Hämodynamik des Pferdes mittels der Dopplersonographie zeigen, dass ältere, multipare Stuten einen höheren Gefäßwiderstand der A. uterina aufweisen als junge Maidenstuten. Die zunehmende Fibrosierung des Uterus alter Stuten könnte ein Grund für den erhöhten Gefäßwiderstand an der A. uterina sein (BOLLWEIN et al. 1998).
STOLLA und BOLLWEIN (1997) stellen einen erhöhten Widerstand an der A. uterina subfertiler Stuten an einigen Zyklustagen fest. BLAICH (1999) untersucht die Beziehung von Gefäßwiderstand der A. uterina zu degenerativen Veränderungen des Endometriums der jeweiligen Stuten und findet bei Tieren, deren pathohistologische Endometriumdiagnose den prognostisch ungünstigen Kategorien IIb und III zugeordnet wurde, höhere Widerstandsparameter vor allem in der Gelbkörperphase. Nach Berücksichtigung degenerativer Gefäßveränderungen im Endometrium findet sie signifikant höhere Werte der Widerstandsindices bei Stuten, in deren Uterusbiopsien Angiopathien nachgewiesen werden konnten. Ein Zusammenhang zwischen Gefäßwiderstand der A. uterina und der Beschaffenheit der endometrialen Gefäße lässt sich nicht ausschließen und bietet möglicherweise den Nachweis der Bedeutung endometrialer Angiosen. Ein hoher vaskulärer Widerstand im gesamten Uterus spiegelt sich an einem hohen Gefäßwiderstandes der A.
uterina wieder (BLAICH 1999) und steht repräsentativ für die niedrige Durchblutung des Organs (TAYLOR u. BURNS 1985).
zu denen der großen zuführenden Arterien (BLAICH et al. 2001a; LUDWIG et al. 2001;
LUDWIG et al. 2002). BLAICH et al. (2001a) und LUDWIG et al. (2002) stellen fest, dass eine enge Korrelation funktioneller und histopathologischer Parameter der Uterusgefäße besteht. Der Gefäßwiderstand, gemessen an der A. uterina, korreliert eng mit den histologischen Befunden an den Endometriumgefäßen und der A. uterina selbst und deutet in Verbindung mit dem Vorhandensein und dem Grad endometrialer Angiopathien auf den strukturellen Zustand der A. uterina hin.
2.4.3 Einfluss von Angiopathien der Uterusgefäße auf die Fertilität der Stute
Die zahlreichen Ursachen für die Infertilität der Stute erschweren die Beurteilung eines direkten Effekts der Gefäßschäden auf die Fertilität, zumal keine signifikante Beziehung zwischen Angiopathien und Fohlenrate festzustellen ist (SCHOON et al. 1997a). Dennoch ist vorstellbar, dass die verminderte Elastizität und Kontraktionsfähigkeit fibroelastisch veränderter Gefäße die Anpassungsfähigkeit an die verschiedenen hämodynamischen Herausforderungen während Zyklus und Gravidität herabsetzen können (GRÜNINGER 1996). Es ist zudem auffällig, dass keine Stute mit einer in Kategorie I eingestuften Uterusbiopsie (KENNEY u. DOIG 1986) ein lebendes Fohlen austragen kann, wenn gleichzeitig schwere endometriale Angiopathien vorliegen (SCHOON et al. 1997a).
Hinsichtlich der Pathogenese sind drei Wege vorstellbar, auf denen Angiopathien zu Fertilitätsproblemen führen können: Erstens kann es zu endometrialer Minderperfusion aufgrund insuffizienter arterieller Blutversorgung kommen, was ein Grund für verminderte Fruchtbarkeit bei Stuten, die ein ansonsten intaktes Endometrium (Kategorie I) aufweisen, sein könnte (s.o.). Zweitens sind Drainagestörungen, verursacht durch Veränderungen an Venen und Lymphgefäßen, die in pathologischen Ödemen resultieren können, zu erwähnen (SCHOON et al. 1999). Lymphangieektasien und Lymphzysten treten ausschließlich in Verbindung mit obliterierenden/obstruierenden Angiosklerosen auf, und sind als Folgeerscheinung derartiger Gefäßveränderungen mit Beeinträchtigung der Lymphdrainage zu interpretieren (SCHOON et al. 1997b).
Letztlich ist eine komplexe, funktionelle Beeinträchtigung der endometrialen Funktionen, verursacht durch alle Gefäßtypen, vorstellbar. Eine herabgesetzte endometriale Perfusion könnte ein wichtiger Grund für eine fortschreitende Endometrose sein, da eine hochsignifikante Korrelation zwischen Vorkommen und Grad von Endometrose einerseits und Grad von Gefäßalterationen andererseits besteht (SCHOON et al. 1999).
In der humanmedizinischen Geburtshilfe werden beidseitige Ligaturen der Aa. uterinae zur Beherrschung postpartaler Hämorrhagie beschrieben (WATERS 1952; O’LEARY u.
O’LEARY 1966; LENZI 1969; O’LEARY 1980). Derartige Komplikationen treten vor allem in Verbindung mit Kaiserschnitten auf (O’LEARY 1995). In vielen Fällen bringen diese Frauen auch nach derartigen Ligaturen gesunde, normal entwickelte Kinder zur Welt.
Anzeichen intrauteriner fetaler Wachstumsverzögerung sind nicht zu beobachten. Auch menstruelle Unregelmäßigkeiten oder andere gynäkologische Probleme der Patientinnen treten nicht auf (O`LEARY 1980). LENZI (1969) geht von Rekanalisation der mit Chrom-Catgut ligierten Gefäße aus. O’LEARY (1995) beobachtet bei elf Patientinnen, die wiederholt per Kaiserschnitt entbunden hatten, dass bei der vorausgehenden Entbindung gesetzte Ligaturen nicht mehr auffindbar sind.
Auch die Ligatur der A. iliaca interna, die die hauptsächliche Blutzufuhr der Beckenorgane der Frau stellt, mündet nicht in einer Ischämie, da in der Beckenregion der Frau zahlreiche Kollateralen ausgebildet sind, die eine ausreichende Perfusion der Organe sicherstellen (SACK 1973). Angiographische Studien der Beckenregion der Frau ergeben, dass nach einseitiger Ligatur der A. iliaca interna das Blut mit nur einer Sekunde Verzögerung im Vergleich zur kontralateralen Seite in distal der Blockade gelegene Gefäße gelangt (BURCHELL 1968). Die Kollateralen sind voll ausgebildet und übernehmen ihre Funktion auf der Stelle. Dennoch wirken sich Ligaturen der A. iliaca interna maßgeblich auf den Blutdruck im Uterus aus. Nach bilateraler Ligatur der A. iliaca interna wird dieser um 85 Prozent reduziert, sodass es zur Blutstillung kommen kann (FEHRMANN 1988). In seltenen Fällen ist zur ausreichenden Blutstillung zusätzlich die Einbeziehung der Ovararterien in die Ligaturen vonnöten. Selbst eine so umfangreiche Reduzierung des uterinen Blutflusses verhindert spätere, normal verlaufende Schwangerschaften nicht (MENGERT et al. 1969;
DUBAY et al. 1980; SHINAGAWA et al. 1981).
MITCHELL (1977) beschreibt den Fall einer unter Menorrhagie leidenden Patientin. Vier Schwangerschaften führten zu wiederholten Frühgeburten oder Abort. Keines der Kinder konnte länger als drei Monate überleben. Um eine totale Hysterektomie zu vermeiden wurde versuchsweise die A. uterina beider Seiten ligiert. Die Menorrhagie ging zurück und fünf Monate später wurde die Patientin erneut schwanger. Nach 39 Wochen einer normal verlaufenden Schwangerschaft kam es zur Entbindung eines gesunden, normal entwickelten Kindes per Kaiserschnitt. Im Bereich der Ligaturstellen lag eine Fibrosierung des Gewebes vor, die die sichere Beurteilung der Durchgängigkeit der Gefäße unmöglich machte.
Im Gegensatz zu den oben aufgeführten Arbeiten berichten BENSON u. DURFEE (1965) über den intrauterinen Tod eines Feten in der zwanzigsten Schwangerschaftswoche, nachdem bei vorausgegangener transabdominaler zervikouteriner Zerklage die parallel zur Zervix verlaufenden Aa. und Vv. uterinae verschlossen wurden. Bei der Laparatomie stellte sich heraus, dass der Uterus der Patientin asymmetrisch vergrößert war. Auf der Seite reduzierter uteriner Entwicklung war es zu einem vollständigen Verschluss der uterinen Gefäße gekommen.
2.4.5 Ligatur zuführender Gefäße des Uterus bei verschiedenen Tierspezies
Betrachtet man den Einfluss der Blutversorgung des Uterus auf die Erhaltung und Entwicklung der Trächtigkeit, ist ein deutlicher Zusammenhang ersichtlich. MAYER et al.
(1998) stellen bei der Stute schon ab dem neunten Trächtigkeitstag eine Zunahme des Blutflusses zum Uterus im Vergleich zu nicht tragenden Stuten fest. KNIGHT et al. (1977) führen die erhöhte embryonale Sterblichkeit und signifikante Abnahme des fetalen Wachstums bei einseitig ovariohysterektomierten Sauen auf die durch die geringere Kontaktfläche zum Endometrium bedingte begrenzte Plazentaentwicklung und daraus folgende Plazentainsuffizienz zurück. JONES und PARER (1983) ligieren bei weiblichen Meerschweinchen die A. uterina einer Seite an Tag 30 der Trächtigkeit und messen eine Reduzierung des uterinen Blutflusses von drei bis vier auf zwei Prozent des kardialen Auswurfs. An Tag 50 der Trächtigkeit ist eine Abnahme des fetalen und plazentaren Gewichts um bis zu 70% gegenüber den Kontrolltieren zu verzeichnen. Diese wurden laparatomiert, ohne dass Gefäßligaturen angebracht wurden. Die stärksten Auswirkungen sind bei Feten zu beobachten, die der Ligaturstelle am nächsten liegen. Die Reduzierung des Fetalgewichts ist mit einer proportionalen Abnahme des Plazentagewichts assoziiert. Die Abnahme des gemessenen Blutflusses korreliert ebenfalls eng mit dem verminderten Plazentagewicht.
MOLINA et al. (1985) untersuchen die fetale Entwicklung bei Sauen nach beidseitiger Ligatur der A. uterina am 25. Tag der Trächtigkeit. Sie verzeichnen eine signifikante Abnahme von durchschnittlichem Fetalgewicht, Wurfgewicht, durchschnittlichem Plazentagewicht und totalem Gewicht des leeren Uterus bei Tieren mit bilateraler Ligatur der A. uterina gegenüber ausschließlich laparatomierten Kontrolltieren. Sie vermuten, dass die ungenügende Verfügbarkeit von Nährstoffen, bedingt durch die reduzierte Blutzufuhr zum Uterus, hier ausschlaggebend ist. WIGGLESWORTH (1964) und SENGER (1967) stellen bei Reduktion der Blutzufuhr zum Uterus von Nagern fetale Wachstumsverzögerung bzw.
vermehrte embryonale Sterblichkeit fest.
alter Kaninchen, ist eine Abnahme beider Parameter bei alten, multiparen Tieren zu beobachten. Geringerer Blutfluss führt wahrscheinlich zu einer generellen Reduzierung der metabolischen Funktionen im Uterus und könnte so einer der uterinen Faktoren sein, der die Reproduktionsleistung bei Kaninchen reduziert (LARSON u. FOOTE 1972).
Andere Autoren sind der Ansicht, dass nicht der Blutfluss, sondern in erster Linie die Plazentagröße für die intrauterine Wachstumsverzögerung verantwortlich ist, da beim Schaf ausgedehnte Unterbrechungen der uterinen Blutversorgung für kurze Zeit nicht automatisch zu vermindertem Glucosetransfer zum Fetus führen müssen (SIMMONS et al. 1979).
2.4.6 Chirurgische Eingriffe an der Gebärmutter der Stute
Im Gegensatz zu anderen Tierspezies (s.o.) existieren beim Pferd keine Berichte über experimentell angebrachte Ligaturen an den Uterusgefäßen während einer bestehenden Trächtigkeit. Ligaturen zuführender Uterusgefäße der Stute finden bisher ausschließlich in Verbindung mit Teil- oder Totalresektionen der Gebärmutter Anwendung.
Die Indikation für einen solchen Eingriff kann aus verschiedenen Gründen bestehen. In der Literatur werden vor allem chronische, therapieresistente Endo- oder Panmetritiden (SANTSCHI et al. 1995; BARTMANN et al. 1998; WEHREND et al. 2001) und Tumore der Gebärmutter angeführt (TORBECK et al. 1980; BONFIG u. INGENHORST 1992; BROOME et al. 1992; SANTSCHI u. SLONE 1994, SANTSCHI et al. 1995; BARTMANN et al. 1998).
Dabei liegen den inflammatorischen Veränderungen häufig angeborene (WEHREND et al.
2001) oder erworbene Funktionsstörungen der Zervix zugrunde, die in mangelhaftem Schluss oder herabgesetzter Elastizität resultieren. Letzteres tritt besonders nach Schwergeburten mit Verletzungen des weichen Geburtsweges auf. Fibrosierungen und Verklebungen im Bereich des Muttermundes können die uterine Clearance beeinträchtigen und die Ausbildung einer Pyometra begünstigen (TORBECK et al. 1980; SANTSCHI et al. 1995; BARTMANN et al.
1998; BOUSSAUW et al. 1998; BARTMANN et al. 2002b). Uterustumoren kommen bei Equiden im allgemeinen selten vor. Es werden Leiomyome (GRANT 1964; NEELY et al.
1983; HOFFIS et al. 1986; RICKETTS 1987), Adenokarzinome (GUNSON et al. 1980), Rhabdomyosarkome (TORBECK et al. 1980), Melanome (WALKER u. VAUGHAN 1980) und Zystadenome (SEREDA 1985; HINRICHS et al. 1989) beschrieben. Außer zu therapeutischen Zwecken hat die totale und partielle Ovariohysterektomie aus experimentellen Gründen Anwendung gefunden (SQUIRES et al. 1974; BARTMANN et al.
2001).
Uterusabschnittes und des ipsilateralen Ovars die Fruchtbarkeit der Stute wiederherzustellen (SANTSCHI u. SLONE 1994). Dabei ist auch nach Amputation von 90% eines Uterushorns eine ungestörte Trächtigkeit möglich (BARTMANN et al. 2002b). Dennoch sollte so viel Uterus wie möglich erhalten werden, um die Plazentationsfläche und damit die fetale Versorgung möglichst wenig zu beeinträchtigen (SANTSCHI u. SLONE 1994; BARTMANN et al. 1998). BARTMANN (2002b) und SANTSCHI und SLONE (1994) berichten über die Geburt gesunder Fohlen nach Teilresektionen der Gebärmutter, gehen allerdings nicht auf Geburtsgewicht und weitere Entwicklung der Fohlen ein. ALLEN et al. (1998) heben hervor, dass jegliche Beeinträchtigung der Beschaffenheit oder Ausdehnung der fetomaternalen Austauschfläche die fetale Entwicklung, vor allem während der Wachstumsschübe in den letzten Tächtigkeitswochen, limitiert. Sie weisen einen negativen Einfluss einer reduzierten fetomaternaler Kontaktfläche auf das Geburtsgewicht und die weitere Entwicklung der Fohlen nach.
Die in der Literatur beschriebenen Operationsmethoden zur teilweisen oder radikalen Hysterektomie stimmen weitgehend überein:
Bei in Rückenlage positionierter Stute wird der Zugang zur Bauchhöhle postumbilikal in der Linea alba vorgenommen. Nach der Vorlagerung von Uterus und Ovarien erfolgt die Doppelligatur der Arterien und Venen im breiten Mutterband von kranial nach kaudal, worauf das Mesometrium bzw. Mesovar organnah abgesetzt werden (BONFIG u. INGENHORST 1992; BROOME et al. 1992; SANTSCHI et al. 1995; BARTMANN et al. 1998).
Die Lokalisation, an der die Amputation des Uterus vorgenommen wird, wird variabel beschrieben. BROOME et al. (1992) beschreiben die Amputation im kranialen Bereich der Vagina, auch SANTSCHI et al. (1995) wenden diese Technik bei einer Stute mit Erfolg an.
Daneben wird von der Transsektion im Bereich der Zervix (TORBECK et al. 1980; Bartmann et al. 1998) und des kaudalen Abschnitts des Corpus uteri berichtet (BARTMANN et al.
2002b).
Zu den Gefäßligaturen bei einer totalen Ovariohysterektomie beschreiben BONFIG und INGENHORST (1992) ein separates Abbinden der großen Gefäße (A. u. V. ovarica, A. u. V.
uterina) sowie das Anbringen einer straffen, überwendelnden Naht des mesometrialen Wundrandes, um diffuse Blutungen aus dem breiten Mutterband zu stillen. Bei der Resektion von 90% eines Uterushorns ligieren BARTMANN et al. (2002b) folgende Gefäße: R. uterinus der A. ovarica und R. cranialis der A. uterina sowie die entsprechenden Venen. Der
Inwiefern sich Gefäßligaturen auf die Funktionalität des verbleibenden Uterus auswirken und ob z.B. eine Ligatur beider Äste der A. ovarica zu schlechteren Fruchtbarkeitsergebnissen nach Teilresektion führen könnte, ist unklar.
Neben Stumpfinfektionen sind als Komplikationen der partiellen oder totalen Hysterektomie vor allem Hämorrhagien (SANTSCHI et al. 1995; BARTMANN et al. 2002b) beschrieben.
BARTMANN et al. (2002b) verwenden bei uterinen Teilresektionen zusätzlich zu den Gefäßligaturen (s.o.) eine fortlaufende, hämostatische Wundrandnaht des Hornstumpfes.
Dennoch sind massive, unter Umständen lebensbedrohliche Blutungen nicht immer zu vermeiden.
Auch der Kaiserschnitt bei der Stute birgt die Gefahr der schweren Hämorrhagie. Das extrem stark durchblutete Gebärmuttergewebe neigt vor allem im Bereich der Hysterotomiewunde zu starken Blutungen (FREEMAN et al. 1999). Ligaturen einzelner Gefäße reichen aufgrund ihrer diffusen Anordnung nicht aus (EMBERTSON 1992), und einige Autoren halten das Anbringen einer hämostatischen Wundrandnaht vor dem Verschluss des Uterus für obligatorisch (EMBERTSON 1992; TROTTER u. EMBERTSON 1992). FREEMAN et al.
(1999) sehen keine Verminderung der Hämorrhagierate bei Stuten, bei denen diese Technik zur Hämostase angewendet wurde, gegenüber Tieren deren Gebärmutter beispielsweise mit einer voll perforierenden Naht verschlossen wurde. Lebensbedrohliche Hämorrhagie treten bei beiden Techniken auf. Todesfälle verzeichnen FREEMAN et al. (1999) allerdings ausschließlich bei Stuten, bei denen die hämostatische Wundrandnaht nicht eingesetzt wurde.
Ligaturen der großen zuführenden Gefäße des Uterus, wie sie bei der Frau angewendet werden (Kap. 2.4.4), sind in der Literatur der equinen Geburtshilfe nicht beschrieben.
2.5 Auswirkung experimenteller Gefäßverschlüsse auf Weichteilgewebe