2. PATIENTEN UND METHODEN
4.2. Lebertransplantierte Allgemeine Daten
4.2.7. Cholangioskopische Befunde und Laborwerte bei Lebertransplantierten
Cholangioskopisch beurteilt wird zum einen die Schleimhautbeschaffenheit zum anderen das intraluminale Material. Diese cholangioskopischen Befunde werden mit den Laborwerten in Verbingung gesetzt, daß eine Aussage zu Cholestase (AP, gamma-GT, Bilirubin) zu Entzündung (CRP, Leukozyten) und zur Syntheseleistung (Protein, Cholinesterase) getroffen werden kann. Desweiteren wurde der cholangioskopische Befund mit dem radiologischen Befund verglichen.
Intraluminales Material
4.2.7.1 Cholangioskopischer Befund: Kein intraluminales Material
Bei dieser Patientengruppe zeigt sich eine Tendenz der Laborparameter eher zu normalen Werten hin. Hier zeigt sich also eine homogene Gruppe.
4.2.7.2. Cholangioskopischer Befund: Sludge
Der Sludge der bei 8 lebertransplantierten Patienten cholangioskopisch festgestellt wurde, geht auch mit Laborveränderungen in den pathologischen Bereich im Vergleich zur Gruppe ohne cholangioskopisch festgestelltes intraluminales Material einher. Insbesondere sind die Cholestaseparameter bei den meisten Patienten dieser Gruppe erhöht (AP n=5, Gamma-GT n=8, Bilirubin n=6), was mit dem cholangioskopischen Befund korreliert.
Der Leukozytenwert ist bei allen Patienten im Normbereich, während das c-reaktive Protein bei 6 Patienten erhöht ist, was einer Signifikanz von 0,04 im Vergleich zur Gruppe ohne intraluminalem Material entspricht. Eine Erhöhung des CRP-Wertes scheint somit mit dem cholangioskopischen Befund „Sludge“ zu korrelieren. Bei mehr als der Hälfte der Patienten war radiologisch dieser Befund nicht ableitbar gewesen (3 Patienten hatten radiologisch einen erkennbaren Kontrastmittelfüllungsdefekt) und stellt somit eine neue Information und eine Ergänzung des radiologischen Befundes dar.
4.2.7.3. Cholangioskopischer Befund: Freie Konkremente
3 Patienten mit erhöhtem AP, 4 mit erhöhtem Gamma-GT und 2 mit erhöhtem Bilirubin weisen erwartungsgemäß auf eine Cholestase hin. Die cholangioskopisch festgestellte Ursache „Freie Konkremente“ für diesen Befund ist eine neue Information, welche indirekt radiologisch durch den Befund „Kontrastmittel-füllungsdefekt“ bei nur 2 Patienten darstellbar war. Diese direkte Ursachen-erkennung lässt für diese Patienten eine viel direktere bzw. zielgerichtetere Intervention zu wie z. B. eine direkte Zertrümmerung unter Sichtkontrolle.
4.2.7.4. Cholangioskopischer Befund: Schwärzliche Ablagerungen
Bei diesem Befund, der sich bei 4 lebertransplantierten Patienten zeigt, steht -den Laborwerten nach- eine eindeutige Cholestase bei allen 4 Patienten im Vordergrund, da die Werte sowohl für AP als auch für Gamma-GT und Bilirubin erhöht sind.
Der Befund „schwärzliche Ablagerungen“ stellt eine neue, nicht durch Laborwerte fassbare Information dar. Allein die radiologische Darstellungsweise lässt eine so differenzierte Betrachtungsweise nicht zu. Somit stellt dieser cholangioskopische Befund einen neuen, frühen Befund einer möglichen ischämietypischen biliären Komplikation (ITBL) dar. Das mag allerdings durch weiterführende Studien bewiesen werden. Engmaschige Kontrollen sollten hier durchgeführt werden.
4.2.7.5. Cholangioskopischer Befund: Fibrinoides Sekret
Dieser Befund stellt sich radiologisch nicht fassbar dar. Er ist ein Hinweis auf entzündliche Prozesse, welche somit differenziert dargestellt werden. Der CRP-Wert stellt sich bei der Hälfte erhöht dar. Diese Patienten sollten regelmäßig kontrolliert werden.
4.2.7.6. Cholangioskopischer Befund: Eitriges Sekret
Bei den beiden lebertransplantierten Patienten, welche ein eitriges Sekret im cholangioskopischen Befund aufwiesen, geht die Tendenz zu einem eher fortgeschritteneren Befund hin. Möglicherweise ist bei dem Patienten, bei dem die
Transplantationsursache eine hochreplikative Hepatitis-B-Erkrankung war, eine Re-Infektion.
Den Laborwerten nach liegt eine eindeutige Cholestase sowie eine Syntheseeinschränkung vor. (Werte bei beiden Patienten für AP, gamma-GT, Bilirubin, CHE, Protein pathologischer als bei den Vergleichsgruppen.)
Das c-reaktive Protein ist bei beiden Patienten wie zu erwarten deutlich erhöht (auch höher als bei den Vergleichsgruppen). Im Gegensatz zu anderen Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern liegt hier ein schwerwiegendes morphologisches Korrelat vor.
Radiologisch stellt sich das „Eitrige Sekret“ nicht direkt dar (es zeigt sich lediglich ein weitgestelltes Gallenwegsystem bzw. Gangunregelmäßigkeiten), ist somit ein Informationsgewinn. Aufgrund der Schwere des Befundes gehören diese Patienten engmaschig kontrolliert.
Schleimhautbeschaffenheit
4.2.7.7. Cholangioskopischer Befund: Unauffällige Schleimhaut
Bei 11 Lebertransplantierten stellt sich cholangioskopisch die Schleimhaut unauffällig dar.
Die Laborbefunde zeigen hier bei der Mehrzahl der Patienten keine Cholestase, keine Entzündung und keine Syntheseeinschränkung bis auf Einzelfälle- sind also ebenfalls unauffällig.
4.2.7.8. Cholangioskopischer Befund: Anastomosenstenose
Diese Gruppe (n=9) ist im Vergleich zur Gruppe mit radiologisch festgestellter Anastomosenstenose (n=5) größer (bei gleichem Patientenkollektiv). Daraus lässt sich schließen, daß die Cholangioskopie im Aufspüren von pathologischen Befunden geeigneter ist.
Die Syntheseaktivität ist bei 5 Patienten vermindert. Erklärbar ist diese Tatsache dadurch, daß eine persistierende Cholestase eine Reduktion der Organfunktion zur Folge hat. Bei ausgeprägter Stenose ist zu erwägen, ob Interventionen (Bougierung, operative Revision) sinnvoll sind.
4.2.7.9. Cholangioskopischer Befund: Narben
Die Narben, die sich bei 2 lebertransplantierten Patienten zeigten, scheinen tendenziell einen negativen Verlauf zu bedeuten. Es finden sich sowohl Anzeichen für Cholestase, Entzündung, eingeschränkte Synthese. Radiologisch stellte sich die Narbe bei nur einem Patienten indirekt als Kontrastmittelfüllungsdefekt dar, also stellt dieser cholangioskopische Befund eine neue Information dar. Dieser Befund bedeutet für die Patienten eine engmaschige Kontrolle.
4.2.7.10. Cholangioskopischer Befund: Abgelöstes Epithel
Der cholangioskopische Befund des abgelösten Schleimhautepithels (n=2) geht sowohl mit einer Erhöhung von AP als auch gamma-GT und Bilirubin einher, was für eine eindeutige Cholestase sprechen würde. Prinzipiell ist diese Tatsache dadurch erklärbar, daß die Epithelien zu einer mechanischen Behinderung des Abflusses führen.
Das „Abgelöste Epithel“ war radiologisch nicht zu diagnostizieren, stellt also eine neue Information dar. (Es zeigte sich bei diesen Patienten lediglich ein Kontrastmittelfüllungsdefekt bzw. Kaliberschwankungen und erweiterte Gallen-gänge.)
4.2.7.11. Cholangioskopischer Befund: Zotten
Bei den lebertransplantierten Patienten, bei denen sich cholangioskopisch Zotten zeigen (n=3), gibt es im Bereich der Laborwerte im Vergleich zu den Patienten mit cholangioskopisch unauffälliger Schleimhaut keine signifikanten Unterschiede.
Radiologisch war dieser Befund nur bei 1 Patienten (irregulär berandetes Gallenwegsystem) zu erheben, was bedeutet, daß der cholangioskopisch erhobene Befund eine zusätzliche Information darstellt. Eine gezielte Biopsie würde hier sinnvoll sein, um hyperplastische Gewebewucherungen von histologisch relevanten Befundnen differenzieren zu können.
4.2.7.12. Cholangioskopischer Befund: Rötungen
Dieser cholangioskopische Befund ist allein weder aus der Laborwertekonstellation noch aus dem radiologischen Befund ableitbar gewesen. Er stellt eine eigenständige zusätzliche Information dar. Hier sollten weitere engmaschige Kontrollen und ggf.
eine anti-inflammatorische Therapie eingeleitet werden. Die Relevanz des Befundes ist bei kleiner Patientenanzahl und fehlender Nachbeobachtung unklar.
4.2.7.13. Cholangioskopischer Befund: Ulzerationen
In dieser Gruppe zeigte sich bei den Patienten eine Cholestase, Erhöhung des CRP-Wertes und Syntheseeinschränkung bei den Laborwerten, somit lässt sich bei diesem cholangioskopischen Befund ein negativer Verlauf bei den Lebertransplantierten möglicherweise in Richtung Abstoßung erwarten. Dieser Befund war radiologisch nicht darstellbar gewesen und stellt eine zusätzliche Information dar. (Radiologisch zeigten sich Kaliberschwankungen und Stenosen).
Konsequenzen hier wären engmaschige Kontrollen, Biopsien, um eine mögliche Abstoßung oder Entartung aufgrund immunsuppressiver Therapie frühzeitig zu erkennen.
4.2.7.14. Cholangioskopischer Befund: Nekrose
Alle 3 lebertransplantierten Patienten weisen für alle untersuchten Laborwerte pathologische Parameter auf, d. h. es herrscht bei allen sowohl eine Cholestase, eine Entzündung und eine eingeschränkte Syntheseleistung.
In diesem Fall scheint der cholangioskopische Befund einer Nekrose, einen Hinweis auf einen besonders ungünstigen und fortgeschrittenen Krankheitsverlauf zu haben.
Diese zusätzliche Information war radiologisch nicht ersichtlich (2 Pat. o. B., 1 Pat.
mit Kontrastmittelfüllungsdefekt) gewesen, bedeutet aber eine schnellen Handlungsbedarf. Möglicherweise ist dieser Befund ein Hinweis auf eine Abstoßung, Kontrollen und Biopsien sind sinnvoll.
4.2.8. Schlussfolgerungen für LTX-Patienten im Hinblick auf die aktuelle Datenlage
Bei lebertransplantierten Patienten gibt es neben der primären Organdysfunktion und den vaskulären Problemen vor allen Dingen die biliären Komplikationen nach Transplantation, welche einer interventionellen oder gar chirurgischen Therapie bedürfen. Standardverfahren um diese zu diagnostizieren sind die ERCP und die Duplexsonographie sowie additiv das CT, MRT und die Angiographie [70, 71].
Über den Einsatz von Cholangioskopien bei Lebertransplantierten gibt es derzeit keine Veröffentlichungen (aktuelle Medline-Abfrage).
In der ERCP ließen sich die Patienten unterteilen in Patienten mit normal weiter Anastomose (n=8), mit stenosierter Anastomose (n=5), mit unauffälligem DHC (n=8), mit stenosierter Gabel (n=3) und mit Kontrastmittelfüllungsdefekt (n=7).
Diese Befunde entsprechen weitestgehend den Befunden, die in der Literatur beschrieben sind [77].
Aufgrund der geringen Aufdifferenzierbarkeit der radiologischen Befunde wurde bei den Patienten zusätzlich eine Cholangioskopie während der Untersuchung durchgeführt. Dabei fanden sich Patienten mit Sludge (n=8), mit freien Konkrementen (n=8), mit schwärzlichen Ablagerungen (n=4), mit fibrinoidem Sekret (n=4), mit eitrigem Sekret (n=2), mit Anastomosenstenose (n=9), mit abgelöstem Epithel (n=2), mit Zotten (n=3), mit Rötungen (n=3), mit Ulzerationen (n=3) und mit Nekrosen (n=3).
Hier stellen sich im Vergleich zur radiologischen Darstellung insbesondere noch zusätzlich die Schleimhautbefunde dar und eine bessere Aufdifferenzierbarkeit des Kontrastmittelfüllungsdefektes. Auffällig ist auch, daß sich mit der Cholangioskopie hier insgesamt mehr pathologische Befunde auffinden ließen, die radiologisch nicht darstellbar waren.
Die Cholangioskopie vermag zudem die ERCP-Befunde noch weiter aufzudifferenzieren.
Die Cholangioskopie untermauert nicht nur radiologisch bekannte Befunde sondern stellt in diesen Fällen einen Informationsgewinn dar. Abzuleiten ist, daß erst die Kombination aus ERCP, Cholangioskopie und Laborwertekonstellation die aussagefähigste Einschätzung über den Gallenwegszustand treffen kann. Die Relevanz ist durch weiterführende Studien zu eruieren.
Durch die eindeutigere und differenziertere Darstellung der Befunde ist es möglich mit Hilfe der Cholangioskopie eine speziellere Diagnostik und Therapie einleiten zu
können. Zum einen ist es möglich gezielt Biopsien zu entnehmen, zum anderen können Konkremente direkt entfernt werden bzw. Stenosen beseitigt werden.
Möglicherweise können pathologische Prozesse so direkt in den Anfängen früher erkannt und therapiert werden und damit schwerwiegendere Komplikationen abgefangen werden. Bei Befunden wie Ulcerationen, schwärzlichen Ablagerungen etc. können durch gezielte Biopsie z. B. Abstoßungsreaktionen, Malignitäten diagnostiziert werden. Dieses ließe sich durch weiterführende Untersuchungen (längerfristige Studien mit größerer Patientenanzahl) zeigen.
5. ZUSAMMENFASSUNG
In die retrospektive Studie wurden Lebertransplantierte Patienten und Patienten mit Primär Sklerosierender Cholangitis aufgenommen, die sich in der Medizinischen Hochschule Hannover, Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, in den Jahren 2001 und 2002 einer ERCP und Cholangioskopie unterzogen haben. Die Patientenanzahl beträgt bei den Patienten mit PSC n=60 und bei den Lebertransplantierten n=37.
Aufgrund des erhöhten Risikos bei diesen Patienten Komplikationen zu entwickeln wurde untersucht, ob eine im Vergleich zu einer rein radiologischen Untersuchung durchgeführte Cholangioskopie einen diagnostischen Zugewinn im Hinblick auf das Erkennen und Differenzieren pathologischer Befunde bedeutet und ob sich Konsequenzen daraus für den weiteren Verlauf ergeben könnten.
Die erhobenen radiologischen und cholangioskopischen Befunde wurden jeweils untereinander und mit bestimmten Laborparametern in Beziehung gesetzt.
Als Laborparameter wurden die Alkalische Phosphatase (AP), die Gamma-Glutamyltransferase (gamma-GT) und das Bilirubin als Indikatoren für die Cholestase, die Leukozyten und das c-reaktive Protein (CRP) als Indikatoren für die entzündliche Aktivität und die Cholinesterase (CHE) und das Protein als Indikatoren für die Syntheseleistung herangezogen. Bei den PSC-Patienten wurde noch zusätzlich der Mayo Score als Hinweis auf die Krankheitsausprägung berechnet.
Bei beiden Patientengruppen wurden die radiologischen getrennt von den cholangioskopischen Befunden bewertet. Die cholangioskopischen Befunde wurden in die Schleimhaut betreffende und in das intraluminale Material betreffende Befunde aufgeteilt. Prinzipiell wurden die Laborwerte der Patienten mit radiologisch bzw.
cholangioskopisch unauffälligem Befund mit den Laborwerten der Patienten mit radiologisch bzw. cholangioskopisch pathologischem Befund verglichen, des weiteren der cholangioskopische direkt mit dem radiologischen Befund verglichen.
Für beide Patientengruppen gilt, daß die Cholangioskopie im Gegensatz zur einfachen radiologischen Darstellung differenzierbarere Befunde in der Bildgebung direkt darstellen kann. Inbesondere ist auch eine direkte Unterscheidung zwischen intraluminalen Material und Schleimhautbefunden möglich. So kann man z. B. bei der
Schleimhaut zwischen Rötungen, Narben, Ulzerationen usw. unterscheiden oder die Ursache eines Kontrastmittelfüllungsdefektes direkt benennen (z. B. Stein, Tumor).
Auffällig ist, daß sich mit der Cholangioskopie hier insgesamt mehr pathologische Befunde auffinden ließen, die radiologisch nicht zu diagnostizieren waren.
Die Cholangioskopie untermauert somit nicht nur radiologisch bekannte Befunde sondern stellt einen zusätzlichen Informationsgewinn dar.
Abzuleiten ist, daß erst die Kombination aus ERCP, Cholangioskopie und Laborwertekonstellation die aussagefähigste Einschätzung über den Zustand des Gallenwegsystems treffen kann.
Diese zusätzlichen Informationen durch die Cholangioskopie haben Konsequenzen für die Patienten. So werden besonders auffällige Befunde wie z.B. ein Verdacht auf malignes Geschehen (in der ERCP möglicherweise als Kontrastmittefüllungsdefekt und in der Cholangioskopie als polypoide Beschaffenheit oder Ulceration dargestellt) besonders engmaschig auch mit weitergehenden Untersuchungen (z. B. Biopsien) kontrolliert und behandelt.
Insgesamt gibt es kaum vergleichbare Studien zu den untersuchten bildgebenden Verfahren bei PSC-und LTX-Patienten vor allen Dingen nicht zu Cholangioskopien bei diesen Patienten (aktuelle Medline-Abfrage).
Im Gegensatz zu den objektiven Laborbefunden sind die Untersuchungsmethoden der ERCP und Cholangioskopie sowie deren Auswertung untersucherabhängig.
Wichtig ist, daß die Untersucher über eine langjährige Erfahrung und Beurteilungsfähigkeit verfügen.
Daher sollten bei diesen speziellen Patientengruppen nur Zentren, welche über geeignete Geräte und Untersucher verfügen, diese cholangioskopischen Untersuchungen durchführen.
In weiterführenden prospektiven Studien sollte die Relevanz dieser zusätzlichen, durch Cholangioskopie gewinnbaren Informationen mit größeren Patientenanzahlen, sowie einer ausreichenden Nachbehandlung untersucht werden.
Abb. 7+8: Pat. mit Schleimhautreliefveränderung, ansonsten nahezu regelrechte Schleimhaut
Abb. 9+10: Pat. mit Schleimrötungen, Belägen und Ulzerationen
Abb. 11: Pat. mit Rötungen und Belägen
Abb. 12: Pat. mit trübem Sekret
Abb. 13: Pat. mit zirkulärer Stenose
6. ABBILDUNGEN
Abb. 1: Patientin mit fortgeschrittener PSC, intrahepatische Gangrarefizierung
Abb. 2: Patient mit Kontrastmittelfüllungsdefekten und dilatiertem DHC
Abb. 3: PSC-Patient mit intrahepatischen Kaliberschwankungen
Abb. 4: PSC-Patient mit unauffälligem DHC, intrahepatische Kaliberschwankungen
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