1 Praxis für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Leipziger Str. 130, 36037 Fulda
2 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, (Direktor:
Univ. Prof. Dr. Dr. H.P. Howaldt), Universitätsklinik Gießen
F. Halling et al. | Behandlung einer Keratozyste 205
Fallbericht
Im Januar 2003 wurde uns eine 19-jährige Patientin in gutem Allgemein-und Ernährungszustand zur Entfernung der Weisheitszähne von ihrer Haus-zahnärztin zugewiesen. Außer einem gelegentlichen Druckschmerz im Unterkiefer retromolar gab die Patientin anmnestisch keine weiteren Beschwerden im Zahn-Mund-Kiefer-Bereich an. Bei der klinischen Untersu-chung zeigte sich extraoral ein klinisch unauffälliger Befund, insbesondere lag keine Sensibilitätsstörung im Ausbreitungsgebiet des N. trigeminus vor. Intraoral fanden sich im Unterkiefer teilretinierte Zähne 38 und 48.
Weiterhin ließ sich eine dezente, nicht druckdolente Auftreibung der buk-kalen Knochenwand regio 33/35 tasten, wobei die bedeckende Schleim-Abbildung 1 Ausschnitt der präoperativen
Panoramaschicht-aufnahme vom Januar 2003: Unscharf begrenzte Osteolysezone regio 36 bis 42 mit wolkiger Binnenstruktur.
Figure 1 Section of a preoperative panoramic radiograph of January 2003: Poorly defined zone of osteolysis extending from the region of the left lower first molar to the right lower second incisor with cloudy internal structure.
Abbildung 2 Plattenepitheliale Zyste mit Epithelausstülpung;
unten rechts: knospenartige Proliferationen als beginnende Toch-terzysten (HE-Färbung, Vergrößerung x 32).
Figure 2 Cyst with squamous epithelial lining; lower right:
bud-like proliferations as beginning daughter cysts; (H & E, enlargement x 32).
(Fotos: F. Halling)
haut in diesem Bereich wie auch in der gesamten Mundhöh-le völlig unauffällig war. Bei Neutralokklusion fiel eine Dis-talkippung des Zahnes 33 und eine Mesialkippung bei Zahn 34 auf. Sämtliche Unterkieferzähne waren vital, nicht perkussionsempfindlich und nicht gelockert. Im alio loco angefertigten Orthopantomogramm (Abb. 1) fand sich neben den retinierten Sapientes eine nicht sehr scharf abgegrenzte Osteolysezone, die von regio 36 bis 42 reichte und in regio 33 bis 34 fast den gesamten Unterkiefer durch-setzte. Nach mesial bzw. distal lag die kraniale Begrenzung bei den Wurzelspitzen der Zähne 42 bis 32 bzw. 35 bis 36.
Der Zahn 33 war im Wurzelbereich nach mesial und der Zahn 34 nach distal abgedrängt worden. Der Innenbereich der Osteolyse zeigte wolkige, weichteildichte Binnenstruk-turen. Der Verlauf des N. alveolaris inferior sowie das Fora-men Fora-mentale war im Osteolysebereich nicht mehr abgrenz-bar.
Die Patientin wünschte zunächst lediglich die Entfer-nung der Sapientes, eine gleichzeitige Biopsie des ver-dächtigen Unterkieferbefundes wurde von unserer Seite dringend empfohlen. Die histologische Aufarbeitung der Probebiopsie (Praxis Dres. Birke/Katzer, Fulda) ergab Hin-weise auf eine Keratozyste in Form von breitem Plattene-pithel mit leichter parakeratotischer Verhornung des Zysten-epithels. In der Zystenwand waren typischerweise solide Epithelausstülpungen mit beginnender Ausbildung einer Tochterzyste erkennbar (Abb. 2).
Aufgrund der Befundkonstellation wurde die Patientin zur weiteren Diagnostik und Therapie an die Uniklinik Gie-ßen (Abt. MKG-Chirurgie, Leiter: Prof. Dr. Dr. Howaldt) überwiesen. Die präoperative CT-Untersuchung (axial [Abb. 3] und koronar) ergab eine Zystenausdehnung von ca. 9 x 3 cm ohne Perforation der Kortikalis. Im März 2003
erfolgte die Zystektomie von enoral in Intubationsnarkose.
Die Zyste ließ sich in ihrer Gesamtheit aus dem Unterkie-ferknochen herausschälen, wobei darauf geachtet wurde, so viel knöcherne Stabilität des Unterkiefers wie möglich zu erhalten und trotzdem die Radikalität bei der Entfer-nung der Keratozyste zu garantieren (Abb. 4). Die Zähne 33, 34 und 35 standen in unmittelbarem Kontakt zur Zyste und wurden mitentfernt. Der N. mentalis wurde beidseits dargestellt und geschont. Zusätzlich wurde die gesamte Knochenhöhle mit dem Rosenbohrer ausgefräst, um Weich-gewebsreste sicher zu beseitigen. Zur Defektfüllung wurde autologe Spongiosa aus dem Bereich der Crista iliaca pos-terior verwendet (Abb. 5). Die Wunde konnte nach Periost-schlitzung und Gewebemobilisierung primär verschlossen werden. Der postoperative Verlauf war unter antibiotischer Abschirmung komplikationslos.
Während die ersten Kontrolluntersuchungen klinisch und röntgenologisch unauffällig waren, stellte sich die Patien-tin im Dezember 2004 mit einer druckdolenten Schwellung und Rötung im Bereich des Kieferkammes regio 33 bis 34 in unserer Praxis vor. Das sofort angefertigte OPG (Abb. 6) zeigte eine ovale, walnussgroße Osteolysezone regio 33/34, die bis zur Wurzel 32 reichte. Die Binnenstruktur erscheint wolkig. Nach kranial ist eine Ausstülpung der Läsion zum unbezahnten Kieferkamm erkennbar (Pfeil).
Nach der Abszessinzision und Drainage in Lokalanästhesie wurde im Januar 2005 eine Revision des Befundes in der Praxis vorgenommen. Nach der Aufklappung war eine zysti-sche Veränderung erkennbar, die in direktem Kontakt zum Zahn 32 stand. Dieser wurde extrahiert und das zystische Gewebe kürettiert. Anschließend wurde der gesamte Kno-chenhohlraum ca. 1 bis 2 mm tief ausgefräst. Danach wur-den aus der Umgebung autologe Knochenspäne zur Füllung Abbildung 4 Intraoperativer Situs nach Zystektomie und Zahn-extraktionen.
Figure 4 Intraoperative situs after enucleation of the cyst and tooth extractions.
(Foto: Abt. für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik Gießen)
Abbildung 3 Axiales CT vom Februar 2003 bestätigt eine aus-gedehnte Radioluzenz im Bereich des linken horizontalen Unter-kieferastes.
Figure 3 Axial CT scan of February 2003 confirming a large radiolucency in the left mandibular ramus.
F. Halling et al. | Behandlung einer Keratozyste 207
des Knochendefektes gewonnen. Die Deckung des Augmentates erfolgte zunächst mit einer doppelt gelegten Kollagenmembran (Bio-Gide, Geist-lich), die mit resorbierbaren Pins fixiert wurde. Darüber wurde ein mobili-sierter Mukoperiostlappen mehrschichtig vernäht. Der postoperative Ver-lauf war unaufällig. Im September 2005 zeigte sich radiologisch eine vollständige knöcherne Durchbauung des Defektes.
Nach eingehender Aufklärung über die Rezidivproblematik der Kerato-zysten entschied sich die Patientin für eine implantologische Versor-gung. Entsprechend dem präoperativen Wax-up wurden drei ITI-Voll-schraubenimplantate (Länge: 12 mm, Durchmesser: 4,1 mm, Straumann AG, Basel, Schweiz) regio 33, 34 und 35 inseriert (Abb. 7). Aus Platz-gründen wurde in regio 32 auf ein Implantat verzichtet und ein Freiend-glied geplant. Auch hier war die Einheilungsphase ungestört. Als defini-tiver Zahnersatz wurde auf Wunsch der Patientin eine keramikverblende-te Brücke auf einem Titangerüst von regio 35 bis 32 hergeskeramikverblende-tellt (Corona Zahntechnik, Kassel). Im Januar 2006 erfolgte die Eingliederung der implantagetragenen Brücke mit Zahn 32 als Freiendglied durch die Haus-Abbildung 5 Ausschnitt der postoperativen
Panoramaschicht-aufnahme vom März 2003: Zustand nach Füllung des Knochende-fektes mit autologer Beckenkammspongiosa.
Figure 5 Section of the postoperative panoramic radiograph of March 2003: Situation after filling of the bony defect with auto-genous cancellous bone of the iliac crest.
Abbildung 6 Ausschnitt einer Panoramaschichtaufnahme vom Dezember 2004: Radioluzenz regio 34 bis 32 mit Verbindung zum Kieferkamm (siehe Pfeil).
Figure 6 Section of a panoramic radiograph of December 2004: Radiolucency extending fom the region of the left first pre-molar to the left second incisor with connection to the alveolar process (arrow).
zahnärztin (Dr. Scholz, Bad Hersfeld) (Abb. 8). Die Patien-tin befindet sich im regelmäßigen Recall in unserer Praxis.
Diskussion
Im Gegensatz zu den wesentlich häufigeren radikulären und follikulären Zysten werden für Keratozysten aufgrund der Rezidivhäufigkeit, die bis zu 62 % angegeben wird [21], sehr verschiedene Therapiekonzepte genannt. Im Wesentlichen lassen sich vier Methoden unterscheiden [5]:
• die Zystenfensterung [3],
• die Enukleation und Kürettage [3, 10, 18], wobei z. T.
die adjuvante Applikation von Carnoy’scher Lösung empfohlen wird [22],
• die Enukleation und periphere Ostektomie [10],
• die Resektion, wobei zwischen einer marginalen [2]
und einer Segment- bzw. Kontinuitätsresektion [9]
unterschieden werden muss.
Nach einer retrospektiven Auswertung von 107 Keratozys-ten sprechen die Autoren [8] keinem Therapieverfahren eine Präferenz zu. Vielmehr sollte die Behandlungsmetho-de immer individuell entsprechend Behandlungsmetho-dem Patientenalter, Behandlungsmetho-der Lokalisation, den Nachbarschaftsbeziehungen der Zyste, dem möglichen multiplen Auftreten und der Zeitspanne nach einer Voroperation gewählt werden [8]. Blanaset al.
[4] sowie Stoelinga [22] favorisieren die Anwendung der Carnoy’schen Lösung bei der Zystektomie. Allerdings wur-den im Unterkiefer bereits bleibende Funktionsstörungen des N. alveolaris inferior beschrieben, da die Lösung rasch in den Knochen penetriert [13]. Nitsch et al. [17] fanden bei 77 behandelten Keratozysten keinen signifikanten Ein-fluss des Therapiekonzeptes auf die Entstehung eines Rezi-dives. Nach Crowleyet al. [7] entwickeln sich bei orthoke-ratinisierten Keratozysten wesentlich seltener Rezidive als bei parakeratinisierten Zysten. Parakeratiniserte Keratozys-ten sind jedoch viermal häufiger als orthokeratinisierte
[5]. Aufgrund der hohen Rezidivquote ist ein enger post-operativer Recall über mindestens fünf Jahre [18] zu for-dern. Rezidive treten überwiegend in den ersten fünf bis sechs Jahren nach der Erstoperationen auf [5, 17].
Wie im vorliegenden Fall erreichen viele Keratozysten eine beträchtliche Größe, bevor sie erstmals diagnostiziert werden. Nach der Zystenentfernung verbleiben somit gro-ße Knochendefekte. In der Studie waren die Zysten radio-logisch durchschnittlich 3 x 3 cm groß [17]. Die schnellste knöcherne Regeneration des ehemaligen Zystenlumens sahen die Autoren bei der autogenen Spongiosaaugmenta-tion. Die Trias der Knochenregeneration Osteokonduktion, Osteoinduktion und Frühosteogenese erfüllt zurzeit einzig das frische unkomprimierte Spongiosatransplantat [16].
Diesem Therapiekonzept wurde auch in unserem Fall gefolgt. Die Mischung von Tricalciumphosphat und Spon-giosa führte hingegen in einer großen Patientenstudie bei drei großen Keratozysten, die mit Carnoy’scher Lösung behandelt worden waren, infolge Sekundärinfektion zum Totalverlust des Granulates [11].
Die Rekonstruktion der Knochendefekte mit autogenem Knochen nach Entfernung von Keratozysten ist auch das führende Therapieprinzip der sechs seit 1990 publizierten Fallberichte, bei denen zusätzlich über eine Implantatver-sorgung berichtet wurde [1, 6, 14, 15, 20, 23]. Nach Barry und Kearns[1] erhält die sofortige Knochentransplantation nach der Enukleation die mandibuläre Integrität, reduziert die Gefahr einer pathologischen Fraktur und erlaubt die funktionelle Rehabilitation mit implantatgetragenem Zahn-ersatz. Die Implantatinsertion wurde von diesen Autoren nach vier Monaten, die prothetische Rekonstruktion nach weiteren sechs Monaten vorgenommen. Bei der Mehrzahl der Fallberichte wird zuerst die knöcherne Integration der Spongiosa- bzw. Kortikospongiosatransplantate abgewar-tet [14, 20]. In einem Fall wurde eine Sofortimplantation in Verbindung mit dem primären Knochentransplantat im Unterkiefer durchgeführt [23]. Dieses Vorgehen soll die Zahl der chirurgischen Eingriffe minimieren und die Rah-Abbildung 7 Ausschnitt einer Panoramaschichtaufnahme vom
September 2005: Kontrollaufnahme nach Implantainsertion regio 35, 34 und 33 (mit Einheilkappen).
Figure 7 Section of a panoramic radiograph of September 2005: Radiological control after stable placement of three implants (region of the left lower premolars and the left lower canine).
Abbildung 8 Klinische Situation nach Eingliederung der implantatgetragenen Brücke regio 35 bis 32.
Figure 8 Clinical situation after incorporating the definite implant-supported bridge (January 2006).
F. Halling et al. | Chirurgisch-implantologische Behandlung einer Keratozyste 209
menbedingungen für die Herstellung eines festsitzenden Zahnersatzes erhalten. Eine Sofortimplantation halten wir angesichts des Verlaufes unseres Patientenfalles und der Literaturberichte zur Rezidivneigung bei Keratozysten für nicht indiziert. Immerhin trat bei unserer Patientin das Rezidiv erst 1 ¾ Jahre nach der Erstoperation auf. Ein Rest-risiko für weitere Rezidive kann sicherlich auch in diesem Fall nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Jedoch sollte gerade bei jungen Patienten, die bei sonst gesunder Zahn-substanz einen oder mehrere Zähne im Rahmen der Zysten-therapie verlieren, die adäquate Wiederherstellung des Gebisses angestrebt werden [1]. In diesem Spannungsfeld müssen alle behandelnden Ärzte in enger Absprache mit den Patienten Entscheidungen treffen. Ein universelles Therapiekonzept kann für Keratozysten sicherlich nicht propagiert werden [17]. Wann immer möglich, sollte die Rekonstruktion des Knochendefektes mit autogenem Kno-chen erfolgen, um dem Patienten nach einer individuell festzulegenden Wartezeit einen implantatgetragenen Zahn-ersatz eingliedern zu können. Unberührt davon bleibt die Empfehlung, auch fünf und mehr Jahre nach der Zysten-entfernung regelmäßig eine klinische und röntgenologi-sche Nachkontrolle durchzuführen [1, 8, 17], eventuell sogar zeitlebens [3, 22].
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Korrespondenzadresse Dr. Dr. Frank Halling Praxis für MKG-Chirurgie Plastische Operationen -Leipziger Str. 130 36037 Fulda Tel.: 0661-63362 Fax: 0661-63368
E-Mail: Dr.Halling@t-online.de
Die Implantologie hat sich in den letzten Jahren immer nachhaltiger bei der funktionellen und ästhetischen oralen Rehabilitation durchgesetzt. Zur optimalen Versorgung stehen unterschiedliche diagnostische und therapeutische Verfahren zur Verfügung. Die dreidimensionale Bildgebung und der Einsatz der navigierten Instrumentenführung haben dabei neue Möglichkeiten eröffnet. Hierzu wurde eine retrospektive klinische Studie mit 246 Patienten und 1202 gesetzten Implantaten durchgeführt. Wesentliche Entscheidungsgründe zur Studienteilnahme der Patienten waren exakte Planungsumsetzungen und hohe Sicherheit.
Die Behandlungsakzeptanz wurde ausschließlich positiv bewertet. Die Implantatsetzung wurde bei 245 von 246 Patienten entsprechend der Planung umgesetzt.
Gefährdete Strukturen, wie der N. mandibularis und die Kieferhöhle wurden nicht verletzt. Für alle gesetzten Implantate wurde Primärstabilität erreicht. Bei 26 % der Patienten erfolgte ein mikroinvasives operatives Vorgehen mit Schleimhautstanzung. Die prothetische Versorgung entsprach – soweit sie bis Studienabschluss durchgeführt worden war – der Planung. Bei 16 Patienten erfolgte eine prothetische Sofortversorgung. Für 29 Patienten wurden Probleme bei der Bildgebung beschrieben und bei 23 Patienten hatten die Navigationsschienen auf provi-sorischen Implantaten keinen optimalen Halt. Die Hard-und Software des Navigationssystems arbeitete bei allen Implantatsetzungen ohne Beanstandungen. Diese erste umfangreiche retrospektive Studie zur navigierten Implan-tatsetzung legt die Annahme nahe, dass mit dieser Technik neben einer sehr guten Patientenakzeptanz auch ein hoher Sicherheits- und Genauigkeitsstandard in der Implantolo-gie geschaffen wird. Dies wird zurzeit in einer prospekti-ven multizentrischen Studie weiter überprüft.
Schlüsselwörter: Navigation, RoboDent, Genauigkeit
Retrospective study in dental navigated implantology
Dental implantology is an important and growing part of the aesthetic and functional oral rehabilitation. Different therapeutic and diagnostic methods exist for optimal dental care. Three dimensional radiographs and navigated guidance of surgical instruments opened new ways of treatment. A retrospective study with 246 patients and 1202 inserted implants has been carried out. The patient’s decision to participate in the study was based on high safety and accuracy of the treatment. The patient acceptance was exclusively positive. 245 of 246 patients were operated using the preoperative planning. Sensitive structures, for instance the alveolar canal or the sinus maxillaries were not damaged. All inserted implants showed primary stability. In 26 % of the patients, the operation was performed minimally invasive. The pros-thetic dentistry was built according to the preoperative planning. In 16 patients, an immediate load could be achieved. In 29 patients, problems caused by the imaging were described. In 23 patients, the navigation bow could not be placed optimal. The hard- and software of the navi-gation system worked without errors. This first extensive retrospective study of navigated implant insertion shows the high standard of accuracy and safety and the high acceptance of the patients. A prospective study is cur-rently investigating the accuracy of the system.
Keywords: navigation, RoboDent, accuracy
Einleitung und Fragestellung
Die computergestützte Navigation wird seit mehr als einer Dekade in zahlreichen Teilgebieten der Medizin und inzwi-schen auch in der Implantologie [9] angewandt. Der Einsatz von Implantaten als sichere Methode zur Förderung der funktionellen und ästhetischen oralen Rehabilitation hat in den letzten Jahren weiter zugenommen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantatversorgung ist die optimale chi-rurgische und prothetische Implantatpositionierung. Gute Kenntnisse der Anatomie der Kiefer und die chirurgische sowie prothetische Erfahrung der Behandler bestimmen wesentlich den Implantationserfolg und die anschließende prothetische Versorgung. Die räumliche Zuordnung der Implantate zum operativen Situs stellt dabei besondere Anforderungen an den Operateur. Der Einsatz von Naviga-J. Bier1, F. Mosch, E. Esser, Ch. Foitzik, G.M. Henrich, D. Hildebrand, R. Kah, H. Kniha, R. Luckey, S. Heberer