Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist die Darstellung von biologischen oder medizinischen Strukturen mit Hilfe hochfrequenter Schallwellen (POULSEN NAUTRUP 2007), die seit den 80er Jahren in der Veterinärmedizin routinemäßig zur Anwendung kommt.
Ihr Einsatz bei Weichteilschäden im palmaren/plantaren Metakarpal-/
Metatarsalbereich beim Pferd wurde von vielen Autoren untersucht und als eine praktikable Methode zur Verbesserung der Sehnendiagnostik dargestellt (PHARR u.
NYLAND 1984; GENOVESE et al. 1986; HAUSER 1986; STADTBÄUMER 1988;
JÖSTINGMEIER 2008).
Die Untersuchung der Sehnen mittels Ultraschall ist technisch einfach, ambulant durchführbar und nicht invasiv (RAPP 1988; DENOIX 1994; JÖSTINGMEIER 2008;
PEASE u. COELHO 2012). Sie erlaubt eine Differenzierung zwischen tendinösen, peritendinösen und paratendinösen Schäden (STADTBÄUMER 1988). Auch geringfügige Läsionen, die mit anderen Untersuchungsmethoden einschließlich der klinischen Untersuchung nicht erfasst werden können, sind detektierbar (LÜTKE-VESTERT 1999; JÖSTINGMEIER 2008) und charakterisierbar (AVELLA et al. 2009).
Die Befunde lassen sich objektiv darstellen und dokumentieren (RAPP 1988), Verlaufsuntersuchungen dienen der Überwachung des Heilungsprozesses (STADTBÄUMER 1988; DENOIX 1994; DIK 1998). So läßt z.B. eine Vergrößerung des Sehnenumfangs um 10% zwischen 2 konsekutiven Untersuchungen während der Rehabilitationsphase darauf schließen, dass das Bewegungsprogramm gedrosselt werden sollte (REEF 1998) .
Für die Untersuchung der Beugesehnen eignet sich ein Linear- oder Sektorschallkopf mit 5 - 7,5 (10) MHz (RAPP 1988; DIK 1998). Im Echtzeit-Bildverfahren „B-Mode“
(englisch: brightness-modulated display) werden die reflektierten Echosignale amplitudenmoduliert als Punkte dargestellt, ihre Helligkeit ist der Intensität des Echos proportional. Es stellt das am häufigsten eingesetzte Verfahren dar.
Um eine Interferenz der Ultraschallwellen mit Haaren und Partikeln auf der Haut zu vermeiden, wird die zu untersuchende Gliedmaße geschoren und gewaschen (GENOVESE et al. 1986; AVELLA u. SMITH 2012), und zur Elimination von Luft zwischen Haut und Schallkopf Kontaktgel aufgetragen. Für die Untersuchung von subdermal befindlichen Strukturen ist eine Vorlaufstrecke nötig, da sie die Bildgebung im Nahfeldbereich verbessert (DIK 1998; RANTANEN et al. 2003;
PEASE u. COELHO 2012).
Um die innere Architektur der Sehne beurteilen zu können, erfolgt die Untersuchung in horizontaler und sagittaler Ebene von proximal nach distal (RANTANEN et al.
1985; VAN SCHIE et al. 1998; DYSON 2003). Zur einheitlichen Orientierung wird die Vordergliedmaße in Zonen zu je 4 cm, begonnen unmittelbar distal des Os carpi accessorium, eingeteilt (GENOVESE et al. 1986) (s. Abb. 2.5).
Abb. 2.5: Einteilung des Sehnenpaketes am Mittelfuß des Pferdes in Untersuchungszonen für die Ultrasonographie (nach GENOVESE et al. 1986), schematische Darstellung der Vordergliedmaße modifiziert nach NICKEL et al.
(1992a)
OBS = Oberflächliche Beugesehne
1a – 3c: 7 Zonen mit einer Länge von je 4 cm
Nach STADTBÄUMER (1988) sind bei der B-Mode Ultraschalluntersuchung von Sehnen folgende Kriterien zu beurteilen:
1. Kontur der Sehne 2. Durchmesser 3. Formveränderung 4. Struktur
5. Erscheinungen (wie z.B. Hämatome).
Abweichungen von der physiologischen Struktur sind Auflockerungen oder Defekte (STADTBÄUMER 1988). Auflockerungen können diffus, lokal begrenzt, regelmäßig oder unregelmäßig auftreten. Strukturdefekte sind je nach Ausmaß des Schadens unterschiedlich große, echoarme Bereiche in der Sehne, die durch Zerreißung einer
OBS 1a 1b 2a 2b 3a 3b 3c
größeren Anzahl von benachbarten Sehnenfasern entstanden sind (GENOVESE et al. 1986). Sie sind entweder randständig oder zentral gelegen (Kernläsion).
Erst wenn sich verdächtige Sehnenstrukturen bei verschiedenen Schallrichtungen unphysiologisch darstellen lassen, und dieser Abschnitt mehrmals sicher aufgefunden werden kann, ist die Ultraschalldiagnose „Strukturdefekt“ gerechtfertigt (RAPP 1988).
DYSON (2003) führt die ultrasonographische Untersuchung der Beugesehnen bei jeder unerklärlichen Lahmheit durch, und sieht sie als zwingend erforderlich an, sobald geringe Schwellungen oder Wärmebildung in der Metakarpalregion auftreten.
Die Autorin weist darauf hin, dass die Auflösung der Ultraschallbilder begrenzt ist.
Wenn eine Sehne sich ultrasonographisch unauffällig darstellt, die klinische Untersuchung aber für eine Tendopathie spricht, wird eine Therapie sowie eine erneute ultrasonographische Untersuchung nach 7-14 Tagen angeraten.
Zur Vermeidung fehlerhafter Interpretationen ist außer der richtigen Geräteauswahl, der gründlichen Vorbereitung des Patienten und sorgfältigen Untersuchungstechnik eine selbstkritische Haltung des Untersuchers nötig (STADTBÄUMER 1988; DIK 1998; RANTANEN et al. 2003).
2.9.2 Röntgen
Die röntgenologische Untersuchung der Sehne wird als indiziert angesehen (HERTSCH 2009). Niedrige kV-Zahlen ermöglichen eine gute Darstellung der Dichte der Sehnenstruktur. Außerdem können streifen- oder schollenförmige Verkalkungen sichtbar gemacht werden (BIERSTEDT 1991). Mittels der Pneumotendographie lassen sich Adhäsionen zwischen den Beugesehnen, Konturverdickungen und Konstriktionen des Fesselringbandes nachweisen (WILLIAMS u. CAMPBELL 1961;
VERSCHOOTEN u. DE MOOR 1978), wobei Luft als negatives Kontrastmittel dient.
Da die meisten Informationen bereits durch die klinische Untersuchung zu erheben sind, wird die radiologische Untersuchung von manchen Autoren lediglich als ein diagnostisches Hilfsmittel in Ausnahmefällen angesehen (PUROHIT u. MCCOY 1980; STASHAK 1989).
2.9.3 Magnet Resonanz Tomographie (MRT)
In der Humanmedizin ist die Magnetresonanztomographie das bildgebende Verfahren der Wahl bei muskulotendinösen Erkrankungen (CRASS et al. 1992). Die Untersuchung mittels MRT wird in der Humanmedizin für die Darstellung der Sehne und deren pathologischen Veränderungen anderen Untersuchungsmethoden gegenüber als überlegen angesehen (SHALABI et al. 2004). Auch in der Pferdemedizin nimmt die Bedeutung der MRT zur Darstellung von Tendopathien zu (MURRAY et al. 2004), wenngleich derzeit im Mittelfußbereich die Diagnostik mittels Ultraschall nach wie vor eine größere Bedeutung hat, weil die MRT-Technik nur begrenzt zur Verfügung steht.
In Mitteleuropa und Nordamerika ist in Pferdekliniken eine zunehmende Zahl von Niederfeld Tomographen (<0,5 Tesla) verfügbar, die zwar die Möglichkeit bieten, das Pferd im Stehen zu untersuchen, aufgrund der begrenzten Bildauflösung allerdings vielfach nur eingeschränkte Aussagen über Tendopathien zulasssen. Die Untersuchung von equinen Tendopathien mittels Hochfeld MRT (ab 1 Tesla) ist bislang nur in einzelnen spezialisierten Einrichtungen möglich und erfordert eine Allgemeinanästhesie des Pferdes. Dementsprechend liegen zur Hochfeld MRT der Sehne am Mittelfuß des Pferdes vornehmlich Daten aus in vitro Untersuchungen vor (SCHRAMME et al. 2010b).
Normales Sehnengewebe hat im MRT eine niedrige Signalintensität. Hämorrhagien, Ödembildung und Zellinfiltration während einer akuten Tendopathie führen zu Veränderungen in der Protonendichte und -mobilität, woraus ein Anstieg in der Signalintensität resultiert (CRASS et al. 1992; MURRAY et al. 2004; BUSONI et al.
2005; GONZALEZ et al. 2010; SCHRAMME et al. 2010b). Wenn die akute Entzündung abklingt, und die Bildung des Reparaturgewebes einsetzt, kommt es zur Abschwächung des Signals (CRASS et al. 1992; MURRAY et al. 2004). Durch den Vergleich unterschiedlicher Sequenzen (T2 TSE, STIR, FLASH, PD TSE) kann der Untersucher Informationen über verschiedene Stadien der Sehnenheilung erhalten (SCHRAMME et al. 2010b).
In einer Untersuchung an Kollagenase-induzierten Sehnenläsionen equiner oberflächlicher Beugesehnen hatten die Defekte nach 4 Wochen im Ultraschall und
MRT die gleiche Größe, während die 16 Wochen alten Läsionen sich ultrasonographisch signifikant kleiner darstellten als im MRT (KARLIN et al. 2011).
Die Autoren sehen die MRT als eine sensitivere Technik zur Evaluation älterer Sehnenschäden an.