Chapitre 5: Fondements
8.3 Besoins
Le besoin en soins est une donnée objectivante, qui résulte d’une estimation comparative de la situation actuelle et de son développement. En complément du mandat de planification imposé par la LAMal (art. 39), il convient d’englober non seulement les soins hospitaliers, mais aussi les soins ambulatoires et en clinique de jour institutionnels. L’estimation tient compte autant que faire se peut des données épidémiologiques, des possibilités, des développements techniques connus, des différents groupes cibles, de même que des modifications structurelles visées. Contrairement aux différentes disciplines somatiques, le recours aux soins psychiatriques est déterminé non seulement par l’épidémiologie, mais aussi par d’autres facteurs d’influence. Les besoins ne sont donc pas simplement le fruit de processus épidémiologiques pour ainsi dire naturels, mais ils résultent aussi des décisions politiques. A cet égard, la CDS précise d’ailleurs que
« les instances politiques (…) devront fixer les objectifs à atteindre »51.
Parallèlement, la tendance à la hausse de la demande se poursuit pour des raisons aussi complexes que difficiles à évaluer. Ce que l’on sait, c’est que la diminution de la stigmatisation, la popularisation de la psychiatrie, la création de structures faciles d’accès et la grande différence entre la fréquence des maladies psychiques au sein de la population et le recours effectif
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51 CDS : Guide « Planification de la psychiatrie », p. 16.
aux soins psychiatriques contribuent largement à cette évolution.
8.3.1 Méthode d’estimation
Le modèle épidémiologique élaboré par le Prof. Frick (cf. point 8.1.2) a permis de déterminer les besoins en soins hospitaliers et les offres disponibles pour la prise en charge de la population bernoise durant la période démographique, c’est-à-dire des variations de la population en termes d’âge et de volume54.
Ce modèle permet en même temps de projeter les besoins sur les divers établissements, pour autant que les conditions structurelles et organisationnelles soient stables.
Indicateurs de la dynamique structurelle, les durées de séjour – qui constituent le paramètre clinique du modèle – sont en outre différenciées et structurées par la création de catégories de durée d’hospitalisation et de catégories de soins. Ces données complémentaires doivent permettre, sur la base de l’analyse de la situation actuelle, de représenter les changements requis au niveau des structures et de l’organisation.
8.3.2 Besoins en soins psychiatriques hospitaliers
L’analyse des données relatives aux années 2005 à 2007 n’indique pas de dynamique particulière dans les taux de recours aux soins ni dans les durées de séjour.
Les données 2008, non disponibles au moment du calcul des paramètres du modèle, confirment d’ailleurs largement cette tendance, qui se brise en 2009, où le nombre de cas augmente nettement alors que les durées de séjour baissent. La hausse du nombre de cas reflète l’augmentation générale de la demande de prestations psychiatriques.
Puisqu’aucun changement n’est prévisible ni chiffrable sur le plan épidémiologique, la détermination des besoins se fonde sur l’hypothèse que les taux d’hospitalisation (c’est-à-dire le recours de la population bernoise aux prestations hospitalières des institutions bernoises) va légèrement augmenter par rapport aux chiffres 2005-2008 (1% par année). Sur le plan normatif, pour aller dans le sens du consensus en matière de politique des soins, on postule en outre que les durées de séjour moyennes diminueront sensiblement (de 15%
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52 Données de la statistique médicale.
53 Les paramètres sont différenciés par groupe de diagnostic et par groupe d’âge.
54 Données tirées des projections de l’évolution démographique du canton de Berne.
par rapport aux chiffres actuels d’ici 2014), hypothèse réaliste au vu des durées élevées en comparaison nationale (cf. point 8.2.4).
D’une manière générale, les durées de séjour diminueront à moyen ou à long terme pour s’établir à un niveau plus bas en comparaison nationale. Ce recul s’inscrira notamment dans le sillage des nouvelles modalités de financement hospitalier prévues dès 2012 et de l’influence des facteurs économiques sur les décisions médicales.
Pour déterminer les besoins, on part en outre du principe que les structures médicales et socio-médicales apparentées continueront de participer au traitement et à la prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiques dans une mesure au moins identique à celle d’aujourd’hui. Les structures concernées sont avant tout les hôpitaux somatiques (cf. point 8.2.7), les établissements médico-sociaux et les structures de jour (cf. point 8.2.9). Cependant, il se pourrait que les incitations économiques liées au nouveau financement hospitalier en particulier entraînent, dès 2012, des transferts importants du domaine somatique au domaine psychiatrique.
L’évaluation des besoins (à l’horizon 2014) se traduit par une diminution de 10% des capacités hospitalières par rapport aux soins psychiatriques actuellement disponibles dans le canton pour la population bernoise, le nombre d’hospitalisations augmentant légèrement et les durées moyennes de séjour enregistrant une baisse importante. Cette réduction répond à la volonté du Grand Conseil : la déclaration de planification 10 sur la planification des soins 2007-2010 (cf. point 3.3) demande en effet que les offres de prise en charge hospitalière soient réduites parallèlement au développement de la prise en charge psychiatrique ambulatoire et en clinique de jour.
Tableau 8.9 : Besoins en soins hospitaliers55
Situation actuelle (2005-2008) Planification 2014 Différence
Cas56 6 500 7 000 500
Journées
de soins 300 000 265 000 –35 000
Places 900 810 –90
Indice (places/1000
habitants) 0.93 0.84 -0.09
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55 Les valeurs indiquées ne comprennent pas les prestations et les capacités du domaine « EMS » des cliniques psychiatriques, soit 120 places environ. Ce domaine n’est plus, aujourd’hui déjà, piloté formellement sur la base des soins hospitaliers, mais est soumis à la loi sur l’aide sociale.
Dans l’optique de l’entreprise, ces capacités ont leur importance et leur réduction peut entraîner des difficultés économiques.
56 Cas traités selon la statistique médicale des hôpitaux.
Il y a ensuite les prestations et les capacités des centres de traitement des addictions (pour la prise en charge de la population bernoise). Pour des motifs techniques, ces valeurs n’ont pas pu être prises en considération dans la détermination des besoins et sont pour l’instant reportées en l’état. La forte demande, qui se traduit par des listes et des délais d’attente importants, confirme le besoin élevé d’offres de ce type et justifie leur maintien au niveau actuel (cf. point 8.2.7)57.
Tableau 8.10 : Prestations hospitalières des centres de traitement des addictions (moyennes 2006–2008)
Planification 2014
Cas 500
Journées de soins 28 000
Places 88
Indice (places/1000 habitants) 0.09
Il est également nécessaire de maintenir les prestations et capacités hospitalières auxquelles les patients bernois recourent hors du canton. Aucun fournisseur de prestations hors canton n’y participe dans une mesure pertinente pour la couverture des besoins (cf. point 8.2.12).
Les changements qui ne manqueront pas de survenir, surtout dans le sillage du libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse, ne peuvent pas être estimés avec certitude pour l’instant.
Tableau 8.11 : Hospitalisations hors du canton de patients bernois (moyennes 2006–2008)58
Planification 2014
Cas 300
Journées de soins 17 000
Places 50
Indice (places/1000 habitants) 0.05
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57 La question du besoin doit être étudiée de manière à la fois détaillée et globale dans le cadre de la stratégie cantonale d’aide aux personnes dépendantes, en cours d’élaboration au moment de la rédaction du présent document.
58 Sur la base des données relatives aux garanties de paiement octroyées par le canton pour les hospitalisations hors canton, il y a lieu de déduire que les coûts de la majeure partie de ces hospitalisations ont été financés jusqu’ici par des assurances complémentaires.
En résumé, le besoin total en soins psychiatriques hospitaliers se présente donc comme suit :
Tableau 8.12 : Besoin total en soins psychiatriques hospitaliers
Planification 2014
Cas 7 800
Journées de soins 310 000
Places 945
Indice (places/1000 habitants) 0.98
Les 945 places disponibles équivalent à un ratio de 0,98 place pour 1000 habitants. La capacité totale du canton se situe donc à la limite supérieure de la fourchette de 0,5 à 1,0 place pour 1000 habitants, définie comme optimale par l’OMS. Dans la perspective du développement visé à long terme, ce ratio constitue l’objectif pour la première étape (2011-2014) de mise en œuvre des stratégies à long terme (cf. point 8.6).
Le nombre total de places est détaillé ci-après par discipline. Cette répartition ainsi que les autres ventilations par catégories de durée d’hospitalisation et de soins se fondent sur des indicateurs de capacité59. Tableau 8.13 : Répartition des capacités totales
Situation actuelle (2005-2007) Planification 2014 Différence
Prise en charge dans le
canton 980 895 –85
- Psychiatrie générale60 705 620 –85 - Psychiatrie de la personne
âgée 140 140 0
- Psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent 50 50 0
- Traitement des addictions 85 85 0 Prise en charge hors canton 50 50 0
Total 1 030 945 –85
La réduction touche exclusivement la psychiatrie générale. Les capacités en psychiatrie de la personne âgée sont maintenues afin de pallier quelque peu le déséquilibre existant, au regard du volume de population concerné et de la situation épidémiologique initiale61.
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59 La conversion des journées de soins en nombre de places disponibles (capacités) se fonde sur un taux d’occupation de 90%.
60 Psychiatrie spécialisée comprise.
61 En 2014, sur la base des projections de l’évolution démographique, le groupe des 19 à 64 ans est trois fois plus important que celui des aînés. Or les capacités planifiées en psychiatrie générale pour 2014 sont quatre fois plus importantes que celles de la psychiatrie de la personne âgée.
Reste également inchangée la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, dont l’équipement en milieu hospitalier est considéré comme tout juste suffisant. Le renforcement des prestations de traitement et de thérapie ambulatoires devrait permettre à la fois d’éviter des hospitalisations et de compenser les besoins actuellement non couverts. Toujours dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, les indications étant généralement plutôt restrictives, une surcapacité peut en principe être exclue.
8.3.3 Structure des besoins
Vu les résultats de l’analyse de la situation, il convient de structurer les éléments permettant de déterminer les besoins de manière à montrer l’évolution requise pour atteindre le but fixé dans le consensus en matière de politique des soins (cf. point 8.6).
Durée de séjour
La durée de séjour constitue le paramètre clinique (et dynamique) du modèle de planification. Elle y est globalement réduite par rapport à la situation actuelle (cf. ci-dessus) en raison des moyennes élevées en comparaison nationale ainsi que des développements prévus pour le canton de Berne. L’examen différencié des durées de séjour donne des indications sur la manière de parvenir à une réduction.
Il ressort de la comparaison des durées de séjour groupées de certains cantons que la part des hospitalisations entre 30 et 180 jours est relativement élevée dans le canton de Berne et que des modifications s’imposent. Les quatre catégories de durée d’hospitalisation constituées dans le cadre de la présente planification sont décrites ci-après.
Graphique 8.5 : Comparaison des durées d’hospitalisation dans les cliniques psychiatriques (2008)
Catégories de durée d’hospitalisation Hospitalisations de courte durée
Il s’agit des hospitalisations durant jusqu’à 30 jours. Par rapport au volume cantonal total, cette catégorie occupe une part relativement faible, qui reflète en partie la structure de soins existante. Grâce au développement structurel visé, le nombre des hospitalisations de courte durée devrait augmenter suite au renforcement du réseau régional d’intervention en cas de crise et des traitements de courte durée proches du domicile.
Hospitalisations de moyenne durée
Cette catégorie englobe les séjours allant de 31 à 90 jours et représente une part plutôt importante au regard des capacités disponibles dans le canton. Si l’on se réfère aux soins de base de la psychiatrie générale, cette situation s’explique par l’insuffisance de structures capables d’admettre et de traiter des patients hors du secteur hospitalier, par la faible intégration d’un grand nombre de prestations et la situation éloignée du domicile de celles-ci, ainsi que par l’existence dans le canton de Berne de nombreuses places en clinique privée qui, vu l’offre de thérapies, induisent des hospitalisations de moyenne durée. Il s’agit de réduire le volume de cette catégorie grâce à la création et au renforcement de traitements de rechange et à la mise en place de réseaux de soins régionaux intégrés.
Hospitalisations de longue durée
On qualifie d’hospitalisations de longue durée les séjours allant de 91 à 365 jours, les séjours jusqu’à 180 jours étant comparativement les plus fréquents. Le nombre de sorties après des durées d’hospitalisation de plus de 180 jours est en revanche similaire à celui enregistré dans les autres cantons. Les hospitalisations de longue durée sont souvent le signe d’un manque de structures de long séjour capables d’admettre et de prendre en charge des patients (foyers d’hébergement, ateliers, etc.). Dès lors, un groupe considérable de personnes demeure dans les hôpitaux psychiatriques, avant tout pour des raisons d’ordre social, sur une durée plus longue que celle qui serait nécessaire du point de vue médical. L’objectif est de réduire les hospitalisations de longue durée en mettant tout en œuvre pour améliorer la capacité d’admission des structures en place ou en créant des structures appropriées.
Hospitalisations durables
Les hospitalisations durables désignent les séjours de plus de 365 jours. Pour l’instant, les institutions psychiatriques y affectent environ 120 places62. Les
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62 Cas statistiques C non compris dans les valeurs comparatives ni dans celles prises en compte pour la planification.
patients concernés sont essentiellement des personnes âgées dont la vie s’articule depuis plusieurs années autour du monde clinique et qui sont assimilables à des pensionnaires d’EMS, ainsi que des personnes âgées nécessitant des soins psychiatriques spécifiques qui ne peuvent être fournis que de manière insuffisante par les EMS. Cette catégorie comprend aussi le groupe des malades chroniques âgés de moins de 65 ans qui sont suivis en hôpital psychiatrique par manque de solutions adéquates à l’extérieur. La plupart de ces places sont déjà gérées et financées comme des places en EMS : elles sont recensées séparément et ne sont plus en l’occurrence considérées comme places d’hôpital.
Catégories de soins
On a également défini quatre catégories de soins, conformément au modèle d’organisation que doit suivre à l’avenir le système de soins psychiatriques du canton de Berne (cf. point 8.5). En voici un bref aperçu :
Catégories de soins Soins de base régionaux
• Obligation de soins pour la région (y c. patients présentant un danger pour eux-mêmes et patients PLAFA)
• Accès à court terme non sélectif et proximité géographique
• Examen et diagnostic cliniques
• Traitement d’urgence et intervention en cas de crise
• Traitement aigu ou subaigu limité dans le temps
• Indication de traitements à plus long terme, diagnostic et thérapie spécialisés
Soins de base complémentaires
• Sur mandat des fournisseurs de prestations régionaux
• Traitement de patients nécessitant un traitement à plus long terme que celui qui peut leur être proposé dans les régions
Soins spécialisés
• Indication sélective uniquement
• Diagnostic et traitement à l’aide d’une technologie/méthodologie particulière
• Pas de prise en charge en urgence, éloignement géographique raisonnablement exigible
Soins non liés à une région
• Structures hospitalières n’assumant pas d’obligation de soins et ne faisant pas partie des réseaux de soins régionaux
• Soins de psychiatrie générale comme de psychiatrie spécialisée (en particulier processus psychothérapeutiques)
• Prise en charge surtout destinée aux patients pour lesquels des séjours hospitaliers éloignés du domicile ou isolés sont indiqués
Psychiatrie générale et psychiatrie spécialisée de l’adulte
Les capacités définies dans la planification pour ces deux domaines de la psychiatrie (620 places) sont ventilées entre les catégories de durée d’hospitalisation conformément à la répartition actuelle et de facteurs d’adaptation63 définis sur une base normative.
Tableau 8.14 : Répartition entre les catégories de durée d’hospitalisation
Situation actuelle
64
Situa-tion actuelle
Planifi-cation 2014
Planifi-cation 2014
Part des capa- cités actuelles Places Facteur d’adaptation Part des capa- cités futures Places
Hospitalisations
de courte durée 17% 118 1.25 24% 150 Hospitalisations
de moyenne
durée 43% 304 0.90 44% 270
Hospitalisations de longue
durée 40% 284 0.70 32% 200
Total 100% 705 100% 620
La répartition entre les catégories de soins est également normative.
Tableau 8.15 : Répartition entre les catégories de soins en pour cent et par capacités
Hospitalisations de courte durée Hospitalisations de moyenne durée Hospitalisations de longue durée Total
Soins de base régionaux
80% 25% 10%
120 68 20 208
Soins de base complémentaires
0% 20% 70%
0 53 140 193
Soins spécialisés 10% 20% 10%
15 54 20 89
Soins non liés à une région
10% 35% 10%
15 95 20 130
Total en % 100% 100% 100%
Total des capacités 150 270 200 620
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63 Selon indications figurant sous « Catégories de durée d’hospitalisation ».
64 Valeurs moyennes 2005-2008.
Hospitalisations de courte durée : 80% de ces hospitalisations sont attribuées à la catégorie des soins de base régionaux. Le reste est réparti entre les soins spécialisés et les soins non liés à une région.
Hospitalisations de moyenne durée : les soins régionaux sont en proportion de l’obligation de soins. Le reste est réparti selon les valeurs estimées.
Hospitalisations de longue durée : cette catégorie est surtout présente dans les soins de base complémentaires (70%), le solde étant réparti à parts égales entre les autres domaines (les soins de base régionaux étant soumis à l’obligation de soins).
Psychiatrie de la personne âgée
Les capacités planifiées en psychiatrie de la personne âgée (140 places) se répartissent comme suit entre les différentes catégories de durée d’hospitalisation : Tableau 8.16 : Répartition entre les catégories de durée d’hospitalisation
Situation actuelle Situation actuelle Facteur d’adaptation Planifica- tion 2014 Planifica- tion 2014
Part des capacités actuelles Places Part des Capacités futures Places
Hospitalisations
de courte durée65 16.4% 23 1.30 21.3% 30 Hospitalisations
de moyenne durée 34.2% 48 1.00 34.3% 48 Hospitalisations
de longue durée 49.4% 69 0.90 44.4% 62
Total 100% 140 100% 140
La ventilation sur les différentes catégories de soins se fait de la même manière que pour la psychiatrie générale, avec des valeurs modifiées. Il est en particulier prévu que le nombre des hospitalisations de courte durée augmente grâce à la création de structures hospitalières régionales.
Les hospitalisations de moyenne durée devraient d’abord rester inchangées, et les capacités destinées aux longues durées être légèrement réduites.
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65 Le processus de traitement étant généralement plus long dans la psychiatrie de la personne âgée, les séjours jusqu’à 40 jours sont considérés comme des hospitalisations de courte durée ; hospitalisations de moyenne durée de 40 à 90 jours.
Tableau 8.17 : Répartition entre les catégories de soins en pour cent et par capacités
Hospitalisations de courte durée Hospitalisations de moyenne durée Hospitalisations de longue durée Total Soins de base
régionaux
90% 30% 10%
27 14 6 47
Soins de base complémentaire
0% 60% 70%
0 29 44 73
Soins non liés à une région
10% 10% 20%
3 5 12 20
Total en % 100% 100% 100%
Total des capacités 30 48 62 140 Hospitalisations de courte durée : 90% de ces hospitalisations sont attribuées aux soins de base régionaux. La faible partie restante est dévolue aux soins non liés à une région.
Hospitalisations de moyenne durée : la majeure partie des capacités de cette catégorie est attribuée aux soins de base complémentaires, qui équivalent ici aux soins spécialisés. La part des soins non liés à une région reste – conformément à la situation actuelle – minime.
Hospitalisations de longue durée : cette catégorie est surtout présente dans les soins de base complémentaires (70%), les 30% restants étant répartis entre les deux autres catégories.
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
La psychiatrie hospitalière de l’enfant et de l’adolescent présente une situation spécifique, puisque 90% des prestations y sont fournies par un seul fournisseur (SPU)66, et que ce secteur n’accuse pas de besoin de développement structurel. Une répartition des capacités n’est donc pas nécessaire.
Répartition des capacités
Conformément à la structure présentée ci-dessus, la répartition des tâches de soins et des capacités entre les établissements dépend des stratégies de la planification des soins. Les soins de base régionaux sont en principe fournis par les services psychiatriques des CHR, les soins de base complémentaires par des institutions psychiatriques publiques « centrales » (compte tenu cependant des spécificités régionales), les soins spécialisés et les soins non liés à une région par
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66 Les 10% restants sont dispensés par l’Unité d’hospitalisation psychiatrique pour adolescents, rattachée administrativement aux SPJBB.
les cliniques publiques et surtout par les cliniques privées.
Tableau 8.18 : Répartition des capacités
Capacités
Psychiatrie générale et spécialisée de l’adulte Psychiatrie de la personne âgée Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Soins de base régionaux Berne 89 20
Jura bernois 9 2
Bienne 27 6
Haute-Argovie 17 4
Emmental 21 5
Oberland ouest 31 7
Oberland est 14 3
Total 208 47
Soins de base complémentaires
Berne 84 31
Jura bernois 8 3
Bienne 25 9
Haute-Argovie 15 6
Emmental 20 7
Oberland ouest 29 11
Oberland est 13 5
Total 194 73
Soins spécialisés 89 Soins non liés à une
région 130 20
Total 620 140 50
Si les besoins étaients répartis selon le modèle Frick
Si les besoins étaients répartis selon le modèle Frick