Direction de la santé publique et
de la prévoyance sociale du canton de Berne
Planification des soins 2011–2014 selon la loi sur les soins hospitaliers Soins aigus somatiques
Réadaptation Psychiatrie Sauvetage
Professions de la santé
24 août 2011
Avant-propos
De nombreuses personnes sont, dans notre canton, directement concernées par le système de santé. D’un côté, celles et ceux qui, dans les institutions de soins, cabinets et entreprises spécialisés, contribuent à la santé des quelque 970 000 habitants. De l’autre, celles et ceux qui ont besoin d’aide et de soins pour une pé- riode plus on moins longue. Et, quand on a besoin d’aide, on attend à bon droit qu’elle soit de bonne quali- té, apportée en temps utile et sous la forme adéquate.
Assurer une couverture des soins appropriée et de bon- ne qualité, dans toutes les régions et à partir des res- sources disponibles – voilà ce à quoi sert la planification des soins cantonale pour les années 2011 à 2014.
Pour faire face aux défis du présent et de l’avenir, le canton de Berne est bien outillé. La loi sur les soins hospitaliers (LSH) du 5 juin 2005 a fait ses preuves. Elle prescrit qu’est établie pour une période de quatre ans une planification dans les domaines des soins aigus, de la réhabilitation, de la psychiatrie, du sauvetage ainsi que pour les besoins en personnel.
La première planification des soins a été réalisée pour la période 2007-2010. Vous tenez en mains la planifica- tion entièrement actualisée adoptée par le Conseil- exécutif pour la période 2011-2014. Elle servira aussi à établir la nouvelle liste des hôpitaux 2012.
Une telle planification est un exercice difficile pour un canton aussi diversifié que le nôtre. S’y ajoutent les nouvelles conditions-cadres qui prévaudront dès 2012 sur le plan national. La nouvelle planification satisfait ainsi à toutes les conditions imposées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) révisée.
La planification ne porte pas sur les hôpitaux ou d’autres infrastructures, mais sur les prestations de soins dont la population a besoin et sur les problèmes de santé que le système de soins devra prendre en charge durant la période considérée. Cette planification des prestations centrée sur les besoins réels comporte également une évaluation rigoureuse des coûts prévisi- bles, mis en relation avec les moyens financiers que la plupart d’entre nous aliment par le biais des primes d’assurance et des impôts.
Ce ne sont donc pas tant les prestations servies présen- tement et les infrastructures actuelles qui sont la préoc- cupation principale de la population, du parlement et du gouvernement. La préoccupation principale porte bien plus sur les coûts à venir d’un système de santé cou- vrant tout le territoire, conforme aux besoins et de bon- ne qualité.
Touchons-nous aux limites de ce qui peut être financé ? Devrons-nous à l’avenir établir une distinction entre ce qui est faisable et ce qui est souhaitable ? Ya-t-il des limites à la solidarité entre vieux et jeunes, personnes en bonne santé et malades, riches et pauvres ? Com- ment abordons-nous la question de l’accessibilité ? Comment réglons-nous les coopérations entre centres
urbains et régions périphériques ? Des intérêts régio- naux légitimes passent-ils avant les intérêts du canton dans son ensemble ?
Ces questions sont posées régulièrement au Conseil- exécutif. Elles nous concernent toutes et tous qui nous préoccupons de l’avenir des services d’intérêt public.
Je ne crois pas que nous sommes confrontés à un di- lemme du genre « ou bien ceci, ou bien cela », à l’exemple des débats que connaissent désormais cer- tains États européens. Nous disposons d’un excellent système de santé. L’infrastructure est intacte. Les four- nisseurs de prestations travaillent à un haut niveau de professionnalisme.
Chacune et chacun d’entre nous est appelé à agir avec mesure. Nous devons poser les questions pertinentes et fournir des réponses convaincantes. La formation de l’opinion doit se développer en toute transparence ; les inquiétudes doivent être prises au sérieux et les intérêts déclarés clairement.
* * * * * * *
J’exprime ma reconnaissance à toutes celles et à tous ceux qui ont participé à la procédure de consultation sur
cette planification. Remarques, critiques et propositions ont été prises en compte partout où cela était possible.
Ma reconnaissance va également à celles et ceux qui sont actifs dans le système de santé ; ils fournissent quotidiennement un travail extraordinaire, quels que soient les incertitudes présentes et les intérêts souvent contradictoires.
Ce sont toujours des êtres humains qui figurent au pre- mier plan. Des êtres humains qui souffrent dans leur santé et qui attendent les meilleures prestations possi- bles, en se souvenant que la médecine a elle aussi ses limites. Je formule le vœu que cet objectif supérieur – apporter la meilleure aide possible aux personnes at- teintes dans leur santé – ne passe pas au second plan lors des confrontations politiques qui viendront inévita- blement.
Philippe Perrenoud Conseiller d’État Directeur de la santé publique
et de la prévoyance sociale
Berne, août 2011
TABLE DES MATIÈRES
Chapitre 1: Résumé
1.1 Objectifs de la planification des soins ... 7
1.2 Soins aigus somatiques ... 7
1.3 Réadaptation ... 8
1.4 Psychiatrie ... 9
1.5 La liste des hôpitaux ... 9
1.6 Sauvetage ...10
1.7 Professions de santé ...10
1.8 Coût prévu ...11
Chapitre 2: Le système de soins bernois face à de nouveaux défis L’essentiel en bref ...13
2.1 Le système de soins dans le canton de Berne ...15
2.2 Forces et faiblesses ...16
2.3 Les défis du futur ...17
Chapitre 3: Cadre légal et politique L’essentiel en bref ...21
3.1 Bases légales ...23
3.2 Planification des soins 2007–2010 ...26
3.3 Déclarations de planification du Grand Conseil ...26
3.4 Interventions parlementaires ...27
3.5 Rapports de la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale ...27
Chapitre 4: Objectifs de la période de planification 2011–2014 et principes des soins hospitaliers L’essentiel en bref ...29
4.1 Les objectifs de la période de planification 2011–2014 ...31
4.2 Les principes d’un bon système de soins hospitaliers ...32
Chapitre 5: Fondements L’essentiel en bref ...35
5.1 Terminologie ...37
5.2 Objet de la planification des soins ...37
5.3 Régions de soins hospitaliers ...38
5.4 Recommandations de planification hospitalière de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) ...40
5.5 Méthode de prévision des besoins ...40
5.6 Méthode de prévision des coûts ...43
5.7 Coordination intercantonale ...45
5.8 Evaluation des fournisseurs de prestations et liste des hôpitaux valable à partir de 2012 ...46
Chapitre 6: Soins aigus somatiques
L’essentiel en bref ... 53
6.1 La situation actuelle ... 55
6.2 Besoin en prestations ... 84
6.3 Stratégie de planification dans le domaine des soins aigus somatiques ... 93
6.4 Conception de la liste des hôpitaux dès 2012 ... 97
6.5 Mesures ...100
6.6 Coûts ...108
Chapitre 7: Réadaptation L’essentiel en bref ...113
7.1 Etat des lieux des soins de réadaptation ...115
7.2 Besoins en prestations ...122
7.3 Stratégie de planification des soins en réadaptation ...128
7.4 Evaluation des prestataires et liste des hôpitaux ...128
7.5 Mesures de planification des soins ...131
7.6 Coûts ...132
Chapitre 8: Psychiatrie L’essentiel en bref ...133
8.1 Bases ...135
8.2 Le système de soins psychiatriques aujourd’hui ...139
8.3 Besoins ...152
8.4 Evaluation des fournisseurs de prestations ...159
8.5 Scénarios prévisionnels pour la période 2011–2014 ...161
8.6 Stratégies de planification ...164
8.7 Mesures ...166
8.8 Coûts ...167
Chapitre 9: Sauvetage L’essentiel en bref ...169
9.1 Situation actuelle ...171
9.2 Besoins et modèles d'organisation ...177
9.3 Stratégies ...180
9.4 Mesures ...181
9.5 Coûts ...181
Chapitre 10: Professions de la santé
L’essentiel en bref ...183
10.1 Contenus de la planification ...185
10.2 Analyse de la situation: effectifs et formation ...187
10.3 Relève nécessaire dans les professions de la santé ...192
10.4 Relève nécessaire chez les médecins ...195
10.5 Domaines d’intervention et stratégies possibles pour le canton de Berne ...195
10.6 Mesures ...197
10.7 Coûts ...198
Annexe A: Abréviations ...201
Annexe B: interventions parlementaires concernant la planification des soins ...203
Annexe C: Mandats de prestations et conditions posées aux fournisseurs ...205
Annexe D: Bibliographie ...231
Annexe E: Expertises réalisées pour la planification des soins ...233
Chapitre 1 : Résumé
Conformément à la loi du 5 juin 2005 sur les soins hospitaliers (LSH, RSB 812.11) entrée en vigueur le 1er janvier 2006, la planification des soins constitue l’in- strument de pilotage fondamental des soins hospitaliers et du sauvetage. Ce document énumère les objectifs à atteindre, les besoins à couvrir et les coûts des prestations à fournir, et définit les structures de soins requises à cette fin. La Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne (SAP) élabore pour la période 2011-2014 des mesures de planification permettant de développer le système de soins en respectant les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) qui entreront en vigueur en 2012. Son objectif principal est d’assurer à la population du canton des soins hospitaliers de qualité, conformes aux besoins et économiquement supportables.
Autant de patients et de patientes, moins de nuitées et plus d’interventions en ambulatoire dans les hôpitaux bernois : telles étaient les prévisions pour l’année 2010 de la première planification des soins selon la LSH. Il n’en ira pas de même dans la deuxième planification des soins (2011-2014) : l’évolution va plutôt vers une augmentation du besoin en hospitalisations, et donc des coûts des soins aigus somatiques et de la réadaptation.
Il faut également s’attendre à un accroissement des besoins en prestations de sauvetage et en prestations de formation pour les professions de la santé non universitaires.
Une différence essentielle avec la précédente planification des soins est due au changement de système résultant de la révision de la LAMal : à partir de 2012, les patients pourront choisir non seulement parmi les hôpitaux de leur canton de domicile, mais aussi parmi tous les hôpitaux de Suisse figurant sur une liste cantonale. Dans le cadre de la planification, il n’est pas possible de déterminer comment vont évoluer les flux actuels de patients, ni par conséquent de piloter ces derniers. Un autre changement prévu pour 2012 concerne le financement hospitalier : les cantons ne participeront plus au financement des coûts d’exploitation, mais devront payer au minimum 55 % du montant total dû par les habitants du canton pour les traitements hospitaliers. La planification des soins doit donc prévoir la manière dont les habitants qui ont besoin d’un tel traitement seront soignés, et non pas déterminer les hôpitaux à subventionner.
Ce nouveau cadre, associé au renforcement des mécanismes de marché, a pour effet que les soins hospitaliers vont devoir évoluer ces prochaines années.
La dynamique liée à l’accroissement de la concurrence est déjà perceptible aujourd’hui. La SAP adapte les objectifs, les stratégies et les mesures inscrites dans la planification hospitalière aux tendances décrites en ce qui concerne les besoins en prestations et les conditions fixées par la législation fédérale.
Les grands principes de la planification des soins 2011- 2014 sont résumés ci-dessous.
1.1 Objectifs de la planification des soins Pour la période de planification 2011-2014, le Conseil- exécutif a fixé les objectifs suivants en matière de soins :
• Objectif 1 : Soins médicaux de base de qualité dans les régions
• Objectif 2 : Rôle de centre des hôpitaux universitaires
• Objectif 3 : Personnel spécialisé qualifié et motivé
• Objectif 4 : Système hospitalier moderne principalement axé sur la qualité
• Objectif 5 : Services de sauvetage bien équipés sur tout le territoire
• Objectif 6 : Soins hospitaliers résidentiels en réseau, centrés sur les patients
• Objectif 7 : Accès facile aux prestations, au niveau qui convient, dans la langue officielle du lieu
• Objectif 8 : Hôpital universitaire reconnu aux niveaux national et international
• Objectif 9 : Statut du canton de Berne en tant que centre influent dans le domaine de la santé
• Objectif 10 : Position de leader de Berne parmi les cantons universitaires en matière de coûts de santé
• Objectif 11 : Renforcement des compétences de la population en matière de santé
Ces onze objectifs ne se limitent pas au champ d’application de la LSH, mais englobent tout le domaine des soins. Ils sont précisés dans les stratégies et les mesures présentées dans chacun des chapitres.
1.2 Soins aigus somatiques
L’analyse de la situation actuelle montre que les patients sont satisfaits de la qualité des prestations. On note les signes d’un excès de prestations dans certains domaines, un potentiel d’amélioration dans d’autres – p. ex. en gériatrie, en soins palliatifs ou pour les urgences liées à un accident vasculaire cérébral.
A partir de 2008 et jusqu’en 2014, le besoin de la population bernoise en traitements hospitaliers devrait augmenter de 5,45%, soit 0,9% par an. Le principal facteur expliquant cet accroissement est l’évolution démographique, qui entraîne une augmentation de 5,3% des hospitalisations. Cet accroissement varie beaucoup selon les régions hospitalières ; les taux d’augmentation sont particulièrement élevés dans les domaines nécessitant des ressources importantes, comme la chirurgie cardio-vasculaire, l’orthopédie et la gastro-entérologie, tandis que le nombre d’hospitalisations est en recul en ophtalmologie et en ORL.
Pour le développement à moyen et à long terme des soins aigus somatiques, le canton de Berne a défini sept stratégies :
1. Garantie dans toutes les régions de soins médicaux de base adaptés aux besoins et de bonne qualité, avec une décentralisation des soins hospitaliers au niveau régional.
2. Concentration des prestations hautement spécialisées sur l’hôpital universitaire, avec une meilleure répartition du travail et la mise en place de réseaux avec les fournisseurs régionaux ; médecine et recherche médicale de pointe coordonnées avec d’autres cantons.
3. Soins dans la région de Berne : concurrence entre l’hôpital public et les hôpitaux privés.
4. Participation des communes et des fournisseurs de prestations régionaux dans les domaines où les soins de base sont compromis et encouragement des réseaux de santé régionaux.
5. Adaptation des volumes de prestations aux besoins au moyen de la liste des hôpitaux.
6. Amélioration du caractère économique et de la garantie de la qualité.
7. Renforcement des soins intégrés pour les groupes de patients particulièrement vulnérables, amélioration du réseau et application de systèmes tarifaires appropriés.
Les mesures nécessaires à la mise en œuvre de ces stratégies comprennent notamment le développement des soins régionaux conformément au principe de la décentralisation. A cet effet, le canton définit les conditions générales que les hôpitaux répertoriés et leurs différents sites sont tenus de respecter. Afin d’exploiter les synergies potentielles au maximum, il encourage la concentration et la coopération entre les hôpitaux. Il accompagne le développement de formules adaptées au niveau régional, en soutenant entre autres la création de centres de santé sur les sites hospitaliers existants.
Le canton contribue à garantir la qualité en définissant des critères et en renforçant la surveillance. Les critères de qualité sont pris en compte pour la concentration de la médecine hautement spécialisée sur un petit nombre de sites hospitaliers. De plus, dans le cadre de la convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (CIMHS), dont l’objectif est une planification commune à tous les cantons, le canton de Berne s’engage à développer les points forts de l’Hôpital de l’Ile.
En 2012, les coûts à la charge du canton pour les soins aigus somatiques font un bond en raison des nouvelles règles de financement prévues par la LAMal révisée et, les années suivantes, ils continuent à croître en raison de l’augmentation du volume de prestations et du renchérissement. Il faut compter pour 2014 avec une charge de 903 millions de francs pour le canton, à laquelle s’ajoute le coût de la recherche et de l’enseignement universitaires, qui se chiffre à 115 millions de francs (dont 95 millions à la charge de la Direction de l’instruction publique).
1.3 Réadaptation
Les prestations de réadaptation ont crû fortement ces dernières années, tendance qui se poursuivra à l’avenir et qui s’explique par trois grandes raisons. La première est le vieillissement démographique, car ce sont surtout les personnes âgées qui ont besoin de réadaptation en mode résidentiel. Ensuite, le transfert des cas au secteur ambulatoire n’a pas été à la hauteur des attentes ces dernières années : aujourd’hui encore, de trop nombreux patients sont traités dans le cadre d’une hospitalisation au lieu d’être suivis en ambulatoire.
Enfin, la réadaptation gériatrique génère une catégorie de réadaptation axée explicitement sur les besoins de patients atteints de pathologies multiples, pour lesquels les soins sont encore insuffisants à l’heure actuelle.
Un autre risque se profile : le volume des prestations de réadaptation va augmenter parce que les hôpitaux de soins aigus, en raison de la pression des coûts, feront sortir leurs patients plus tôt, ce qui risque de provoquer des transferts vers la réadaptation qui ne seront pas indiqués médicalement. Il faut prévenir une telle évolution.
Dans la planification des soins 2011-2014, le canton applique les stratégies et les mesures suivantes : 1. L’adaptation des soins aux besoins se fait au moyen
de la liste des hôpitaux. Afin de garantir la qualité de la réadaptation et d’éviter les hospitalisations inutiles, le canton formule des prescriptions qualitatives contraignantes, fondées sur les directives de SwissReha, dans le cadre des mandats de prestations qu’il confie aux hôpitaux répertoriés. Ces mandats définissent plus clairement l’éventail de prestations fournies dans les six secteurs de la réadaptation et établissent un cadre transparent pour les fournisseurs. Le respect de ces critères qualitatifs, tout comme la qualité et le caractère économique des soins, est garanti par un monitorage.
2. Afin d’organiser au mieux, du point de vue médical, le passage entre les hôpitaux de soins aigus et les cliniques de réadaptation et le soustraire à l’influence des incitations financières, le canton encourage les coopérations et la création de parcours thérapeutiques intégrés, ainsi que de modèles de financement. Ces mesures permettent d’adapter la réadaptation aux besoins actuels et d’en améliorer la qualité et le caractère économique.
3. Le fait que la plupart des cliniques de réadaptation bernoises sont éloignées du domicile des habitants empêche le développement de la réadaptation en mode ambulatoire, des modèles de partenariat et des traitements à domicile. Le canton s’attaque à cette problématique par un projet visant à développer la Clinique Bernoise de Montana en transférant au moins une partie de son offre dans la région de Berne.
Le cofinancement des séjours de réadaptation dans les cliniques privées, induit par la révision de la LAMal, entraîne à partir de 2012 une augmentation nette des dépenses cantonales pour ce domaine. Elle est estimée à 84 millions de francs jusqu’en 2014.
1.4 Psychiatrie
Les soins psychiatriques se caractérisent par une offre très diversifiée dans le canton de Berne ; leur structure est toutefois très fragmentée, peu claire et mal coordonnée. Il en résulte de fortes disparités régionales quant au volume et à la nature des prestations, ainsi que des écarts dans le recours à celles-ci. Pour ce qui est de la structure, les soins en mode résidentiel restent prépondérants dans les grandes cliniques psychiatriques. Cette prédominance, d’origine historique, n’est pas totalement en phase avec un système de soins psychiatriques moderne, qui fait l’objet d’un large consensus. Comparativement, la prise en charge institutionnelle ambulatoire et celle en clinique de jour sont peu développées et ne sont pas en mesure de décharger durablement le secteur hospitalier. Les lacunes sont frappantes en psychiatrie de la personne âgée, où il n’existe pratiquement aucune offre ambulatoire, ainsi qu’en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent pour l’offre ambulatoire dans les régions.
Simultanément, la demande de prestations psychiatriques augmente et la population y recourt de plus en plus souvent. Cette évolution s’explique par le fait qu’à l’heure actuelle, la moitié seulement des personnes ayant besoin d’un soutien psychiatrique ambulatoire, en clinique de jour ou en résidentiel se fait soigner.
La demande de prestations psychiatriques va continuer à croître durant la période de planification. Malgré cela, l’objectif est de réduire de 10% les capacités hospitalières par rapport au besoin de prestations hospitalières estimé pour 2014. En psychiatrie générale, cette réduction est possible grâce à la réduction ou au raccourcissement des hospitalisations de moyenne ou de longue durée, et au développement de celles de brève durée. L’augmentation générale sera compensée par le développement des prestations en clinique de jour et en ambulatoire.
Il faut donc réorganiser totalement les soins psychiatriques, réduire le nombre d’hospitalisations de longue durée et développer les soins en ambulatoire.
Pour y parvenir, le canton prévoit, à moyen et à long termes, les six stratégies suivantes :
1. Le développement de la psychiatrie et la mise en œuvre des stratégies impliquent un pilotage cantonal, avec la collaboration de spécialistes et une vision globale.
2. La structure régionale des soins psychiatriques coïncide avec celle des soins hospitaliers somatiques. Intégrés aux centres hospitaliers régionaux (CHR), les services psychiatriques sont
responsables des soins de psychiatrie générale au niveau régional. Ils sont soumis à une obligation générale de soins.
3. Cette prise en charge régionale est intégrée et complète : elle comprend tous les soins de base en ambulatoire et en clinique de jour, ainsi que les prestations des médecins consultants et les prestations hospitalières avec une obligation limitée de soins aigus.
4. Les tâches cantonales, comme les prestations spécialisées et les soins complémentaires de longue durée en résidentiel relevant de la psychiatrie générale, sont transférées à des institutions « centrales » et à des centres de compétences.
5. La palette de prestations de la psychiatrie gériatrique et sa répartition entre le niveau régional et le niveau cantonal sont identiques – avec les accents propres à ce domaine – à celles de la psychiatrie générale.
6. En psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, l’organisation actuelle est maintenue, avec toutefois un rattachement au réseau régional de soins psychiatriques et somatiques.
Les mesures nécessaires à l’application de ces stratégies comprennent, d’une part, la mise en place d’un pilotage global sous la houlette de spécialistes et l’élaboration d’un cadre pour la prise en charge régionale sur la base des paramètres définis dans la planification des soins, et, d’autre part, l’attribution de mandats aux responsables régionaux en vue de l’élaboration de stratégies régionales conformes aux exigences fixées dans la planification des soins.
Les nouveaux modèles de financement prévus par la LAMal pour les soins hospitaliers entraînent, à partir de 2012, une augmentation notable des dépenses cantonales. Avec les besoins calculés et les mesures prévues par la planification des soins, il devrait cependant être possible de stabiliser ces dépenses, voire de les réduire.
1.5 La liste des hôpitaux
La liste des hôpitaux est établie à partir de la planification des soins. Les principaux critères que la liste 2012 doit respecter sont les suivants :
• Pour figurer sur la liste des hôpitaux, les fournisseurs de prestations doivent garantir qu’ils satisfont aux conditions de base, entre autres l’obligation d’admission et de soin ainsi que l’établissement de rapports sur la possibilité de refinancer les infrastructures.
• Pour les soins aigus somatiques, le canton établit les mandats de prestations conformément à la systématique des prestations, qui a été établie au niveau national avec sa collaboration. Les mandats de prestations actuels sont conservés pour la réadaptation, quatre mandats spécifiques sont créés pour la psychiatrie.
• Des critères relatifs à la qualité des structures et des processus sont définis pour chaque mandat de prestations. Les fournisseurs doivent y satisfaire pour pouvoir obtenir un mandat.
• Les fournisseurs ne sont admis sur la liste des hôpitaux du canton de Berne que si la population a besoin de leurs prestations. Ce besoin est mesuré d’après les prestations fournies dans le passé.
• Le canton évalue l’offre et le fournisseur en fonction des quatre critères de la LAMal, à savoir accès, adéquation, qualité et caractère économique, ainsi que de la capacité du fournisseur à remplir le contrat.
• Le canton attribue aux fournisseurs de prestations un volume et des capacités maximum.
Les fournisseurs de prestations sont évalués selon ces principes ; les mandats et les volumes/capacités de prestations sont attribués dans le cadre de l’établissement de la liste des hôpitaux. Celle-ci est soumise à la procédure de consultation habituelle.
1.6 Sauvetage
Dans ce domaine, le canton de Berne dispose d’une bonne couverture, qui a connu une évolution positive ces dernières années pour ce qui est de la formation des spécialistes et de l’équipement. Il subsiste toutefois des faiblesses au niveau des structures de sauvetage, ainsi que de l’alarme et de la conduite des interventions.
L’avenir confronte le canton à deux exigences : d’une part, le besoin d’interventions terrestres va augmenter et, d’autre part, il faudra raccourcir le délai de réponse afin d’améliorer la qualité des prestations. La volonté d’appliquer le ratio d’intervention de 90/15 dans le canton de Berne requiert des adaptations de l’organisation. Comme les structures régionales sont nécessaires pour la fourniture des prestations de sauvetage et que leur rattachement aux hôpitaux présente des atouts économiques, ce modèle est maintenu. Par contre, en ce qui concerne le système d’alarme et la conduite des interventions, l’organisation régionale actuelle pose quelques problèmes. Un système centralisé d’alarme et d’intervention par la centrale d’appels sanitaires urgents 144 est indispensable pour la bonne coordination des interventions de sauvetage et l’utilisation efficiente des ressources.
Le canton souhaite développer les services de sauvetage durant la période de planification 2011-2014 selon quatre stratégies, en mettant en oeuvre les mesures correspondantes :
1. Afin de garantir les prestations nécessaires, le canton conclut des contrats avec les services de sauvetage. La rémunération se fonde sur les coûts normatifs.
2. Le canton vise l’application d’un délai de réponse de 15 minutes au maximum pour 90% des interventions de sauvetage (ratio de 90/15). Il va monitorer et analyser les délais de réponse effectifs
pour remédier aux lacunes constatées et servir de base décisionnelle pour le passage éventuel au ratio de 90/15 et aux solutions nécessaires.
3. Le canton maintient le système des services de sauvetage régionaux rattachés aux hôpitaux.
4. Le canton uniformise l’alarme et la conduite des interventions d’urgence sanitaire. Une centrale d’appels sanitaires urgents (144) se charge de cette tâche sur tout le territoire cantonal.
Selon les prévisions, les coûts du sauvetage s’élèveront d’ici 2014 à environ 58 millions de francs, dont 24 à la charge du canton, ce qui représente une légère augmentation des dépenses étatiques dans ce domaine.
1.7 Professions de santé
Pour que les soins soient de qualité, il faut du personnel bien qualifié en nombre suffisant. A l’heure actuelle, 20 000 personnes exerçant une profession non universitaire et 2600 médecins travaillent dans les hôpitaux, les EMS et les associations d’aide et de soins à domicile du canton de Berne ; il s’y ajoute 2000 médecins libéraux. Sans ces professionnels, les habitants du canton ne pourraient pas bénéficier de soins de qualité.
La situation est déjà tendue aujourd’hui dans le système de santé, qui a du mal à recruter le personnel spécialisé nécessaire. Les prévisions sont extrêmement préoccupantes : une pénurie majeure de personnel s’annonce, et pour les professions de santé et pour les médecins. Elle touchera surtout les professionnels des soins et de l’assistance, ainsi que les médecins hospitaliers et les médecins de famille, mais aussi, probablement, les techniciens de santé et les thérapeutes. Les raisons de cette situation sont de deux ordres : d’une part, la demande de prestations va fortement augmenter à l’avenir à cause de l’évolution démographique et des techniques médicales ; d’autre part, une bonne partie du personnel technique arrivera à l’âge de la retraite et quittera la vie active. De plus, sur les 1900 diplômes qui devraient être délivrés chaque année dans les professions de santé pour assurer la relève, seule la moitié l’est effectivement.
Les cantons sont obligés de réagir pour éviter une pénurie de personnel. Mais la relève n’est possible que si toutes les institutions de la santé participent à la formation de personnel spécialisé dans la mesure de leurs possibilités et proposent aux professionnels des conditions de travail intéressantes, qui les incitent à rester actifs longtemps dans cette branche. Le canton crée le cadre nécessaire à l’activité de formation dans les entreprises, tout en soutenant ces dernières dans leur tâche à la faveur des stratégies et mesures suivantes :
1. La première est l’introduction d’une obligation de formation du personnel non médical pour les institutions de la santé. Les entreprises contribueront à former la relève en fonction de leur
potentiel et seront indemnisées pour les prestations fournies selon un modèle de pilotage et de financement propre.
2. Le deuxième axe stratégique pour la période de planification 2011-2014 est une démarche visant à conserver le personnel. Le canton soutiendra les entreprises de la santé dans leurs efforts dans ce sens.
3. Ces dernières années, le canton de Berne a déjà pris des mesures efficaces pour assurer la relève dans la santé. Comme le recrutement de personnes à former constitue une tâche permanente, ces mesures seront reconduites.
4. Le canton n’a pas suffisamment étudié le problème de la relève pour le corps médical. Des analyses approfondies sont nécessaires pour mettre en évidence les points sur lesquels intervenir, ainsi que les domaines d’action et les mesures possibles.
Si les besoins chiffrés devaient être atteints pour la formation, les dépenses cantonales pour les prestations correspondantes passeraient de 21 à 23 millions de francs. Comme les assureurs-maladie participeront au financement de ces prestations à partir de 2012, l’augmentation sera modérée. Les premières estimations relatives au coût de la formation postgrade des médecins donnent un chiffre de 84 millions de francs pour le canton de Berne.
1.8 Coût prévu
Le coût des soins hospitaliers, de la recherche et de l’enseignement dans les hôpitaux universitaires, ainsi que de la formation initiale et continue du personnel de santé, augmentera dans les années à venir. Les raisons en sont multiples :
• La révision de la LAMal transfère aux cantons une plus grande partie des coûts des soins hospitaliers.
Il s’agit de réduire les frais d’assurance-maladie et ainsi que la charge que constituent les primes pour la population, et de mieux répartir le coût des soins de façon à les rendre plus supportables socialement. Cette réorganisation concerne principalement le cofinancement des hôpitaux privés et des traitements hors du canton, ainsi que la prise en charge par les cantons du coût de la formation postgrade des médecins.
• Le besoin de prestations pour la population bernoise s’accroît en raison de l’évolution démographique.
• Les progrès médicaux et la spécialisation croissante n’amènent pas seulement de meilleures possibilités de soins, mais aussi des coûts supplémentaires.
• Les domaines qui présentent des lacunes doivent être développés (notamment la psychiatrie et la gériatrie). Cela améliorera les soins pour la population et permettra de prévenir les complications, mais aura des conséquences en termes de coûts.
• Certains domaines présentent des excès et certaines structures ne sont plus adaptées aux exigences actuelles des soins : sans correctifs, ils font grimper les dépenses d’une manière injustifiée.
• Le renchérissement des soins hospitaliers doit être pris en compte : dans la santé, la rapidité des progrès techniques, associée aux faibles possibilités d’augmenter la productivité, fait qu’il est supérieur au renchérissement général.
L’optimisation des structures et des processus permet de compter sur un potentiel d’économie de 10% dans le domaine des soins aigus somatiques, ce qui diminue le coût prévu et met les dépenses du canton de Berne au même niveau que celles du canton de Zurich. Les économies ainsi réalisées sont estimées à 87 millions de francs.
Le tableau 1.1 (cf. page suivante) présente une estimation des dépenses que devra assumer le canton.
Il est possible qu’elle diverge légèrement des chiffres de la planification financière cantonale 2012–2015. En raison de ses délais spécifiques, celle-ci se fonde en effet sur les premiers calculs prévisionnels de la planification des soins, qui dataient de l’automne 2010.
Les présentes données ont quant à elles été établies au printemps 2011 sur la base d’une prévision des besoins actualisée. Elles seront intégrées dans les futures planifications financières.
Tableau 1.1. Coût des soins hospitaliers prévu pour le canton en 2012 et en 2014 (renchérissement inclus)
Domaine de soins Coûts prévus pour le canton
(renchérissement inclus)
2012 2014
Soins aigus somatiques 836.4 902.5
Prestations hospitalières (LAMal) 804.9 869.8
Financement supplémentaire 31.5 32.7
Réadaptation 77.6 84.1
Prestations hospitalières (LAMal) 77.3 83.8
Financement supplémentaire 0.3 0.3
Psychiatrie 190.3 187.0
Prestations hospitalières (LAMal) 128.9 118.4
Financement supplémentaire 49.2 55.9
Séjours de longue durée 12.2 12.7
Sauvetage 22.1 23.7
Prestations des services de sauvetage 17.6 19.0
Centrale d’alarme 4.5 4.7
Formation des médecins. recherche et enseignement* 110.9 110.5
Soins aigus somatiques** 95.0 95.0
Psychiatrie / SPU 15.5 15.5
Financement supplémentaire essai pilote Assistanat en cabinet médical 0.4 inconnu Formation et perfectionnement des professions de santé non universitaires 23.4 23.4
TOTAL 1260.7 1331.2
* Sans la contribution de la Direction de l’instruction publique à la recherche et à l’enseignement universitaires (95 millions de francs).
** Coût de la formation postgrade des médecins dans tous les hôpitaux du canton de Berne, estimation sur la base des résultats provisoires de l’étude nationale de la Conférence universitaire suisse (cf. chapitre 10).
Les dépenses prévues par le budget de l’Etat pour les soins hospitaliers s’élèvent à 967 millions de francs en 2011 et à 1261 millions pour 2012. Soit 294 millions de plus à la charge du canton, ce qui correspond à une augmentation de 30% entre 2011 et 2012. La principale cause de cette augmentation est la révision de la LAMal, qui oblige le canton à accroître notablement sa participation financière.
Celle-ci se traduit par une diminution pour les assureurs-maladie, estimée à 200 millions de francs dans l’assurance de base et à 60 millions dans les assurances complémentaires. Cette diminution correspond à 22% des coûts à la charge des assureurs pour les soins hospitaliers et à une baisse de 6% de leurs dépenses nettes pour l’ensemble des prestations dans le canton de Berne.1 Le canton n’a aucun moyen d’influence direct sur l’évolution des primes, celles de l’assurance obligatoire des soins étant approuvées par la Confédération.
________________________
1 Office fédéral de la santé publique, Statistique de l’assurance- maladie obligatoire, dépenses 2006-2009, tableaux T2.07, et données de santésuisse.
Chapitre 2 : Le système de soins bernois face à de nouveaux défis L’essentiel en bref
Le système de soins dans le canton de Berne L’offre de prestations de santé dans le canton de Berne est très vaste et très diversifiée. La population a accès à toute une palette de prestations médicales, allant des soins de base à la médecine hautement spécialisée. Le système de soins bernois se caractérise par une très grande hétérogénéité, une organisation décentralisée et un fort ancrage régional. Si, en ce qui concerne les coûts de la santé, le canton de Berne dépasse la moyenne nationale, il est deuxième des cantons universitaires en 2008, juste après Zurich, dans le classement des coûts les plus bas.
Voir le point 2.1 pour une présentation détaillée du système de soins dans le canton de Berne.
Forces et faiblesses
Le canton de Berne se distingue par son offre vaste et diversifiée, d’accès facile pour la population, et par la conscience aigue des fournisseurs de soins en ce qui concerne la garantie et le développement de la qualité.
Le canton est bien positionné sur le plan sanitaire.
Pour ce qui est des points faibles, on constate que l’offre de soins aigus somatiques ne prend pas encore suffisamment en compte les besoins de la population vieillissante, dans le domaine des maladies chroniques, par exemple. On relève en particulier la coordination et l’intégration insuffisantes des divers domaines et fournisseurs de soins, ce qui complique l’orientation aussi bien pour les patients que pour les partenaires du système de soins.
Voir le point 2.2 pour plus de détails sur les forces et les faiblesses du système de soins bernois.
Les défis à venir dans le système de soins
Pour l’organisation future du système de soins, les difficultés résultent des grandes tendances observées dans le domaine de la santé publique :
• Le nombre de prestations continue à croître, les principaux facteurs de cet accroissement étant le vieillissement démographique et la plus grande consommation de prestations de santé par la population. En même temps, les fournisseurs veulent assurer leur part de croissance dans ce secteur économique, ce qui contribue également à la multiplication des prestations.
• La croissance continue du marché de la santé s’accompagne d’une augmentation des coûts pour la collectivité.
• Le renforcement de la concurrence modifie les conditions générales dans lesquelles évoluent les différents acteurs du système de soins.
• La spécialisation croissante du domaine médical entraîne des changements structurels au niveau des soins de base.
• Les prestations continuent à se différencier et les possibilités thérapeutiques s’améliorent globalement.
• La pénurie de personnel spécialisé s’aggrave.
• La population a des attentes de plus en plus grandes face au système de santé, à savoir qu’il lui garantisse totalement son bien-être et qu’il soit de grande qualité tout en restant à un coût supportable.
Voir le point 2.3 pour l’analyse détaillée des défis et des grandes tendances au sein du système de santé.
2. Le système de soins bernois face à de nouveaux défis
2.1 Le système de soins dans le canton de Berne
Le canton de Berne compte de nombreux fournisseurs et spécialistes, qui tous ensemble assurent le bon fonctionnement du système de soins :
• Les soins ambulatoires sont fournis par les médecins, les dentistes, les physiothérapeutes, les psychothérapeutes, les services d’aide et de soins à domicile, les services paramédicaux, les centres de santé des centres hospitaliers régionaux et les laboratoires. Les spécialistes en médecine générale, en médecine interne et en pédiatrie, ainsi que les praticiens travaillant comme médecins de premier recours, jouent un rôle important pour les soins de base ambulatoires.
• Les hôpitaux chargés des traitements somatiques et psychiatriques, les cliniques de réadaptation, les établissements médico-sociaux et les institutions pour personnes handicapées, ainsi qu’une maison de naissance, assurent la prise en charge hospitalière. Les centres hospitaliers régionaux (CHR) fournissent les soins de base dans les régions, le centre hospitalier universitaire, la médecine de pointe. Les hôpitaux privés complètent les CHR en offrant des soins de base et des soins spécialisés.
• Les soins d’urgence sont pris en charge par les services de sauvetage, les médecins des services d’urgence organisés en associations de district, les hôpitaux et les cabinets d’urgence.
• L’approvisionnement en médicaments et en appareils thérapeutiques est assuré par les pharmacies, les drogueries et les médecins en cabinet, ainsi que par les magasins spécialisés dans l’appareillage médical et les moyens auxiliaires visuels et auditifs.
• Des institutions étatiques ou travaillant sur mandat de l’Etat, ainsi que des assureurs et des ligues de la santé, participent à la promotion de la santé, au conseil et à la prévention (notamment des accidents).
Une autre caractéristique du système de soins bernois est sa très grande hétérogénéité géographique et culturelle. Les régions urbaines et les régions rurales, voire alpines, ainsi que le bilinguisme, confrontent le système de soins à des exigences très diverses. Etant donné le grand nombre de fournisseurs impliqués, l’organisation est décentralisée et fortement ancrée dans les régions, celles-ci connaissant par ailleurs des situations très variables de l’une à l’autre.
Tableau 2.1 Fournisseurs de soins dans le canton de Berne1
Nombre Hôpitaux de soins somatiques aigus 18 Fournisseurs de soins psychiatriques 12
Cliniques de réadaptation 12
Etablissements médico-sociaux 335
Institutions pour personnes handicapées 180 Organisations d’aide et de soins à domicile 60
Services de sauvetage régionaux 8
Médecins libéraux 2 017
Dentistes 531
Pharmacies publiques 176
En termes de dépenses de l’assurance obligatoire des soins par personne assurée, les coûts de la santé dans le canton de Berne sont supérieurs à la moyenne suisse. Toutefois, les coûts ne sont comparables que si les structures et les offres le sont aussi. Il faut donc comparer le canton de Berne avec les autres cantons universitaires. Comme le montrent les chiffres du tableau 2.2, Berne est le canton universitaire présentant les coûts les plus bas après Zurich pour ce qui est de l’assurance obligatoire des soins. Les coûts sont plus élevés dans les cantons de Bâle, de Vaud et de Genève.
Tableau 2.2 Coût du système de santé dans les cantons universitaires, par an, 20082
Prime moyenne personne par assurée
Prestation nette moyenne
par personne
assurée
Charge de prime
Réduction des primes moyenne
habitant par en francs en francs en % en francs
ZH 2 568 3 066 5.0% 424
BE 2 704 3 487 6.2% 478
VD 2 995 3 623 7.0% 492
BS 3 582 4 230 7.1% 623
GE 3 556 4 248 8.5% 552
CH 2 596 3 203 5.8% 440
________________________
1 Source : données SAP pour 2010.
2 Source : Office fédéral de la santé publique (OFSP), Statistique de l’assurance-maladie obligatoire, Berne 2010, p.
111. Prime moyenne par adulte à partir de 26 ans ; prestations nettes = prestations des assureurs-maladie sans la participation aux frais des assurés, pour les adultes dès 26 ans ; charge de prime = pourcentage des primes LAMal dans le revenu primaire.
Une autre particularité du canton de Berne est le fort pourcentage de socialisation dans le financement des prestations de soins : contrairement à d’autres cantons, dans lesquels les assurances privées prennent en charge une grande partie des coûts de la santé, le système de soins bernois est essentiellement financé par l’assurance de base et le canton. C’est l’une des raisons pour lesquelles les primes d’assurance-maladie sont plus élevées que la moyenne suisse.
2.2 Forces et faiblesses
Les forces et les faiblesses du système de santé bernois sont décrites ci-dessous. Les points mentionnés correspondent au résultat d’une discussion sur le système bernois et les grandes tendances actuelles (cf.
point 2.3) réunissant la Commission des soins hospitaliers et un large groupe d’experts.
2.2.1 Offre diversifiée et bonne organisation régionale
Une grande force du système de soins bernois est l’offre de prestations de santé vaste et diversifiée. La population a la possibilité de bénéficier dans l’ensemble du canton de toute la palette de prestations médicales, depuis les soins de base ambulatoires jusqu’à la médecine hautement spécialisée. Globalement, elle a très facilement accès aux soins, ce qui s’exprime par l’absence quasi totale de listes d’attente.
Les structures du système de soins répondent en gros au principe de subsidiarité, selon lequel un problème de santé doit être traité à l’échelon le plus bas possible. En vertu de ce principe, le développement de centres de santé destinés à remplacer d’anciens hôpitaux de soins aigus est un élément positif. De même, en termes de structures, la mise en place des CHR est satisfaisante pour les soins en mode résidentiel. Un autre élément confirmant la validité de ce principe est le bon déroulement de l’intégration des services psychiatriques dans les CHR. La régionalisation des soins prévue par la LSH n’a cependant pas été appliquée partout avec le même succès.
Une autre force du système de soins bernois est la répartition des tâches entre les communes et le canton : contrairement à d’autres cantons, Berne a la possibilité, en supervisant le système, d’aider les communes à organiser localement les soins de base, par exemple pour l’aide et les soins à domicile.
2.2.2 Conscience élevée de la qualité
Dans le canton de Berne, les fournisseurs de soins sont devenus très conscients, ces dernières années, des questions de qualité. Différents efforts touchant la garantie et le développement de la qualité ont contribué à standardiser les processus, ce qui est positif de ce
point de vue. En psychiatrie, des normes ont été édictées pour l’ensemble des soins. La plupart des fournisseurs respectent en outre le principe de la médecine fondée sur les preuves.
2.2.3 Offre insuffisamment axée sur les besoins Comme indiqué plus haut, la demande de la population bernoise en prestations de santé est bien couverte.
Toutefois, dans le système de soins, la demande et la consommation d’offres ne traduisent pas toujours parfaitement les besoins. En raison des attentes élevées de la population, la demande va dans certains domaines au-delà des besoins médicalement justifiés.
D’un autre côté, la demande spécifique d’une population vieillissante, en particulier pour les maladies chroniques ou pour le traitement et l’accompagnement des mourants, ne se reflète pas suffisamment dans l’offre existante. Ces lacunes s’expliquent par le manque de coordination et d’intégration entre les différents secteurs de soins (voir aussi point 2.2.4) ainsi qu’entre le système de soins et le domaine social. Certes, les soins gériatriques assurés par les établissements médico- sociaux et les services de maintien à domicile sont bien développés mais le secteur hospitalier n’est guère intégré. Le fait que l’offre actuelle ne soit guère remise en question ni fondée sur les besoins réels peut être considéré comme une faiblesse du système de soins.
Même si elle est globalement suffisante, elle est mal répartie entre les régions et les spécialités. Au sein du système de soins, les secteurs excédentaires côtoient ceux en déficit :
• Disparités entre spécialités : l’essentiel de l’offre de prestations se situe dans le secteur curatif. Les offres spécialisées en médecine somatique aiguë sont particulièrement bien développées, tandis que celles axées sur la santé sociale ou psychique sont encore sous-représentées. On constate par exemple des lacunes dans la psychiatrie gériatrique et à l’interface entre handicap et psychiatrie, ainsi que dans les soins de base ambulatoires, qui sont particulièrement problématiques. De ce fait, de nombreux problèmes de santé sont traités directement par les spécialistes ou à l’hôpital, sans passer d’abord par le médecin de premier recours, d’où une surcharge des services d’urgence des hôpitaux par les cas légers. De ce fait, il est difficile de mettre en place un système de soins régional à plusieurs échelons, qui présuppose un accès facile aux soins de base ambulatoires. L’excédent dans le secteur curatif contraste avec une offre insuffisante dans les domaines de la prévention, du conseil et de la gestion par cas. Les offres faciles d’accès dans l’environnement social proche manquent ou sont peu utilisées.
• Disparités régionales: la situation n’est pas la même dans toutes les régions. Si l’agglomération bernoise compte beaucoup d’hôpitaux et de nombreux – parfois trop nombreux – médecins spécialistes libéraux, on constate des lacunes dans les régions périphériques, en particulier pour les soins ambulatoires. En 2009, la densité médicale régionale dans les soins de base ambulatoires, c’est-à-dire les médecins de premier recours, variait beaucoup d’une région à l’autre: elle allait de 3,5 district de Moutier) à 22 (district de Berne) pour 10’000 habitants.
2.2.4 Manque de coordination entre secteurs de soins
L’une des plus grandes faiblesses du système de soins bernois est l’absence de liens entre les différents secteurs du réseau. Cette problématique, qui concerne aussi bien les envois de patients « simples » que de cas plus complexes, nécessitant une meilleure harmonisation, voire une gestion intensive, a souvent pour conséquence une mauvaise circulation des informations entre les secteurs impliqués. Ce manque d’intégration s’explique notamment par le manque de reconnaissance réciproque entre les différents secteurs et les différents groupes professionnels. En raison de la grande fragmentation, l’orientation est insuffisante et pour les patients et pour les partenaires du système de soins.
La nécessité d’améliorer la coordination et l’intégration des fournisseurs n’est pas contestée. De nombreux modèles de soins intégrés se trouvent actuellement en phase d’essai. La collaboration entre généralistes et spécialistes, ainsi qu’entre hôpitaux, secteur ambulatoire et EMS, sera vraisemblablement intensifiée dans les années à venir. Il reste de nombreux obstacles de tous ordres à franchir – réglementation, organisation et financement – avant de parvenir à une approche globale, centrée sur les patients, d’un bout à l’autre de la chaîne de soins. Ces prochaines années, il faudra élaborer de bons modèles d’intégration et les mettre en œuvre.
Le Conseil-exécutif du canton de Berne, ayant reconnu cette faiblesse, a proposé de développer une stratégie cantonale de soins intégrés. Le Grand Conseil a adopté cette proposition en mars 2010.
2.2.5 Divergence de vues
Même si les différences de culture entre fournisseurs sont tout à fait souhaitables et si la pluralité des offres est un élément positif, elles compliquent parfois la discussion. Les fournisseurs de soins, les groupes professionnels, les financeurs et l’Etat, porteur du
« service public », n’ont pas la même vision de ce qu’est un bon système de santé. L’hétérogénéité des intérêts, des modes de communication et des conceptions rend difficile la discussion nécessaire sur le système de
soins; il n’y a pas non plus unanimité quant à la façon dont il doit évoluer. C’est l’une des raisons pour lesquelles les nouvelles idées et les nouvelles stratégies ont du mal à passer. Les commissions cantonales qui pourraient faire office de « think tanks », comme les commissions consultatives du Conseil-exécutif, ont déjà proposé des idées novatrices dans certains domaines.
Ce sont là des ressources qu’il faudrait davantage mettre à profit.
2.2.6 Stagnation des structures
Le système suisse de santé a la réputation d’être résistant aux réformes et au changement. Dans le canton de Berne comme dans d’autres, on observe une stagnation des structures et des processus dans certains secteurs. Le manque de dynamisme est dû à de fortes résistances de la part du monde politique et des fournisseurs, ainsi qu’à un manque de volonté de changement et d’innovation dans la population. Dans la logique de l’organisation décentralisée, de nombreux acteurs défendent avant tout les intérêts de leur région.
2.3 Les défis du futur
2.3.1 Le système de santé, marché en croissance, et ses coûts
Une tendance majeure au sein du système de santé est l’accroissement continu du nombre de prestations fournies. Le premier facteur contribuant à cette augmentation est le vieillissement démographique, avec l’évolution épidémiologique qui lui est liée. L’espérance de vie en Suisse n’a cessé de croître ces dernières années et le vieillissement de la société entraîne une augmentation du nombre de personnes ayant besoin de soins. En raison du niveau de vie élevé et des possibilités thérapeutiques, l’espérance de vie en santé s’accroît également, de sorte que la consommation de prestations médicales ne sera pas proportionnelle à l’augmentation de l’espérance de vie. L’évolution de la structure des âges conduit à une augmentation des maladies chroniques et dégénératives. Elle modifie qualitativement aussi les prestations demandées : les traitements coûteux en soins infirmiers, de même que les prestations dans le domaine des soins palliatifs, dont le but principal n’est pas de guérir mais d’atténuer la souffrance, gagnent en importance. L’évolution démographique et le progrès de la médecine ont pour autre conséquence une espérance de vie plus élevée chez les personnes handicapées dont la prise en charge soulève de nouveaux problèmes, également au plan éthique.
Le deuxième facteur d’augmentation est le fait que la population est de plus en plus demandeuse de prestations médicales et donc que la consommation augmente. Cette tendance est renforcée par les progrès du diagnostic et des techniques médicales, ainsi que par la multiplication des indications pour des traitements médicaux.
Le système de santé est donc un marché en expansion, peu soumis aux fluctuations conjoncturelles, et où la demande de prestations progresse régulièrement depuis ces dernières années. En tant qu’employeur, il représente également un secteur économique important. Les fournisseurs cherchent donc à se développer et à étendre leur part de marché. Ce désir d’expansion constitue le troisième facteur d’augmentation. Les grands investissements réalisés dans la recherche médicale, en particulier du côté de l’industrie pharmaceutique et des investisseurs privés, traduisent également l’attractivité du marché de la santé.
Le coût de cette évolution est supporté par les assurances-maladie sociales et par les impôts payés par l’ensemble de la société. Etant donné l’augmentation des primes, la croissance du système de santé est considérée dans le débat public avant tout sous l’angle des coûts. Les stratégies visant à freiner l’accroissement de ces derniers s’opposent aux efforts faits par les fournisseurs pour se développer et à la perception du système comme un secteur économique à forte valeur ajoutée. Ce conflit fondamental va certainement s’accentuer encore dans les années qui viennent.
2.3.2 Marché et pilotage
Les efforts politiques, notamment les révisions de la LAMal relatives au financement hospitalier et au financement des soins, visent à renforcer la concurrence entre les fournisseurs, de façon à faire baisser les prix et ainsi le coût global du système de santé. Par exemple, l’introduction au niveau national des forfaits par cas (DRG) et du financement des investissements en fonction des prestations devrait intensifier nettement la concurrence entre les hôpitaux.
Ces forfaits uniformes devraient également permettre, pour la première fois, de comparer l’efficience des fournisseurs, ce qui accentuera encore la pression.
Avec le libre choix de l’hôpital qui sera instauré en Suisse en 2012, les patients seront encore plus soumis aux influences de la publicité, ce qui incitera les fournisseurs à se positionner en fournissant des prestations de très bonne qualité.
Mais dans le système de santé, le marché ne fonctionne pas toujours très bien. Certains secteurs ne sont pas assez intéressants sur le plan financier pour attirer plusieurs concurrents. L’accès aux soins médicaux étant cependant un droit fondamental de tous les êtres humains, il faut couvrir aussi les secteurs les moins lucratifs. Le pilotage et la régulation du système de santé resteront donc indispensables à l’avenir pour éviter les déficits et garantir l’accès aux soins.
Mais le marché peut aussi aboutir à des excédents si les fournisseurs effectuent des traitements inutiles et accroissent ainsi le volume des prestations jusqu’à un
niveau ne correspondant plus au besoin. Ce risque existe surtout dans les segments lucratifs du marché et dans ceux où les traitements hospitaliers rapportent plus que les prestations ambulatoires correspondantes.
Dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, c’est la mission de l’Etat que d’intervenir pour lutter contre cette augmentation de volume.
Les mesures de pilotage servent donc à empêcher les excédents ou les pénuries de soins constatées ou prévisibles, et à corriger les résultats quand ils ne sont pas optimaux. Elles améliorent ainsi l’adéquation et l’économicité de la prise en charge.
2.3.3 Spécialisation
La spécialisation croissante de la médecine entraîne une subdivision en une multitude de sous-disciplines. Il faut donc un plus grand nombre de cas pour occuper à fond tous ces spécialistes. Cette tendance s’accom- pagne de la tendance à agrandir les hôpitaux et les services d’aide et de soins à domicile, qui deviennent ainsi capables de maîtriser des tâches particulières.
Cette hyperspécialisation est positive du point de vue du progrès médical. Mais elle risque d’entraîner une fragmentation encore plus grande de la chaîne des soins, ce qui est en conflit avec l’intégration souhaitée des différents secteurs et avec l’idée d’une médecine globale. En réaction à la spécialisation de la médecine conventionnelle, on constate dans la population un intérêt de plus en plus marqué pour les méthodes thérapeutiques holistiques.
2.3.4 Changements structurels dans les soins de base
En raison des progrès de la médecine, de la pression des coûts et de l’évolution des professions de santé, les changements structurels vont se poursuivre au sein du système de soins. De nouvelles formes de collaboration comme les alliances stratégiques, les coopérations et les fusions se multiplient. Ce constat vaut pour les soins ambulatoires, dont les structures parviennent à une plus grande efficience grâce à des processus de concentration et de coopération (grandes organisations d’aide et de soins à domicile, cabinets de groupe, coopération de différents fournisseurs dans les centres de santé, etc.), tout comme pour les soins hospitaliers. Il est probable que le nombre d’hôpitaux va continuer à se réduire, tandis que les hôpitaux et les centres qui subsisteront grossiront encore.
Outre ces processus de concentration, le transfert croissant du secteur hospitalier au secteur ambulatoire et le raccourcissement des hospitalisations contribuent également à cette évolution. La réduction des capacités hospitalières au profit de l’offre ambulatoire est encouragée notamment par le développement de nouvelles techniques thérapeutiques peu invasives.
L’expérience d’autres pays montre que le système des DRG contribue également au développement du secteur ambulatoire aux dépens du secteur hospitalier.
De nombreux hôpitaux, confrontés à une moindre occupation des lits, réagissent en adaptant leur offre de prestations, par exemple en proposant de plus en plus les interventions chirurgicales en ambulatoire ou en créant des services d’hospitalisation de jour. La tendance à réduire la durée des hospitalisations a des répercussions sur les fournisseurs en aval, comme les services d’aide et de soins à domicile et les médecins, qui doivent réagir plus vite et sont amenés à prendre en charge des cas plus complexes. Globalement, cette évolution exige une meilleure coordination entre les fournisseurs.
2.3.5 Pénurie de personnel et surcharge de travail dans le système de santé
Une sérieuse pénurie de personnel infirmier et de personnel médical se dessine déjà aujourd’hui, au point de ne pas pouvoir être compensée par le recrutement de personnel étranger. Cette pénurie, qui fait face à l’augmentation du nombre de personnes ayant besoin de soins, a pour conséquence une surcharge de travail croissante pour le personnel (voir le chapitre 10 du présent rapport).
Une autre tendance non négligeable est la féminisation croissante du personnel médical. Dans le secteur ambulatoire comme dans le secteur hospitalier, le pourcentage de femmes parmi les médecins a augmenté régulièrement ces dernières années. Cette évolution nécessite des conditions de travail plus souples, compatibles avec une vie de famille, dans les institutions du système de santé comme dans les soins médicaux ambulatoires.
2.3.6 Attentes élevées de la population
Parallèlement à l’augmentation du niveau de vie et aux progrès de la médecine, les attentes de la société envers le système de santé s’élèvent. Celles-ci sont encore aiguisées par la forte présence des thèmes en lien avec la santé dans les médias, ainsi que par la multiplication des informations sur les possibilités de la médecine. Associé au souhait de vivre sans maladie, on observe un élargissement du concept de santé : celle-ci est de plus en plus synonyme de bien-être, ce qui signifie que toute limitation de ce bien-être est perçue comme une atteinte à la santé et incite à se tourner vers le système de soins. Outre l’intérêt croissant pour la qualité des prestations médicales et infirmières, l’aspect
« wellness » et les prestations hôtelières qui y sont liées prennent de plus en plus d’importance dans les soins aigus et les soins de longue durée en mode résidentiel.
Le besoin de traiter aussitôt tout problème médical a pour conséquence que les patients n’hésitent plus à faire appel aux services d’urgence des hôpitaux, tandis que le lien avec le médecin de premier recours tend à se relâcher.
L’accroissement des volumes au sein du système de santé est donc encouragé également par les personnes qui bénéficient des prestations. On observe toutefois une tendance inverse : la conscience que les ressources sont limitées semble se développer, ce qui s’explique avant tout par la charge croissante que représentent les primes d’assurance-maladie.
