Bases légales

La loi fédérale sur l'assurance-maladie et la loi cantonale sur les soins hospitaliers constituent le cadre légal pour les soins hospitaliers. Elles exigent en outre une planification réexaminée périodiquement. Une première planification conforme à la loi a été adoptée en 2007 par le Conseil-exécutif. La présente planification des soins dans le canton de Berne suit la même démarche que la planification initiale, mais en la développant. La principale raison des adaptations se trouve dans la révision partielle de la LAMal adoptée fin 2007 par les Chambres fédérales. Les paragraphes qui suivent décrivent les bases légales pertinentes et en particulier les nouvelles conditions auxquelles doit répondre la planification.

3.1.1 Cadre légal national : la LAMal et l’OAMal La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)¹ prévoit l’établissement de listes cantonales des hôpitaux, qui servent de base pour l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). De plus, les hôpitaux doivent correspondre à « la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate » (art. 39 LAMal).

Le 21 décembre 2007, le Parlement fédéral a adopté une modification partielle de la LAMal concernant le financement hospitalier. Sur cette base, le Conseil fédéral a fixé les dispositions détaillées dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)². La loi prévoit des délais de transition, de sorte que les nouvelles règles de financement ne deviendront contraignantes qu’au 1er janvier 2012. Elles imposent aussi de nouvelles normes pour la planification des soins 2011–2014.

Participation des cantons au financement de tous les hôpitaux répertoriés

La LAMal révisée distingue, pour ce qui est du financement des hôpitaux, entre hôpitaux répertoriés et hôpitaux conventionnés. Le premier groupe comprend les établissements qui figurent sur la liste cantonale des hôpitaux et qui, sur cette base, peuvent facturer leurs prestations à la charge de l’AOS. L'article 41, alinéa 1^bis de la LAMal révisée prévoit que l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération pour le traitement dans un hôpital répertorié. Cela signifie que le canton remboursera à

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1 RS 832.10.

2 RS 832 102.

l’avenir une partie des prestations hospitalières fournies par les cliniques privées actuelles si ces dernières figurent sur la liste des hôpitaux. La part cantonale de la rémunération est égale à 55% au moins du tarif des traitements, coûts d’investissement inclus, et celle des caisses-maladie à 45% au maximum. Ce système de parts de financement définies est appelé « financement dual fixe ».

Désormais, les assureurs ont la possibilité de conclure avec les hôpitaux non répertoriés des conventions sur la rémunération des prestations fournies au titre de l’assurance-maladie obligatoire. Ces prestations sont remboursées en totalité par l’assurance-maladie, le canton n’étant soumis à aucune obligation de contribuer.

Introduction des forfaits par cas liés aux prestations Une autre innovation importante est l’harmonisation dans toute la Suisse des systèmes de tarification des prestations hospitalières, sous la forme de forfaits par cas liés aux prestations (art. 49 LAMal).

C’est un système de forfaits par cas en fonction des diagnostics (DRG) qui est mis en place pour les hôpitaux de soins aigus (cf. encadré à la page suivante). Ceux-ci perçoivent pour chaque cas un forfait fixe, dépendant du diagnostic. La structure de base est constituée par les « SwissDRG », actuellement en cours de développement, qui seront introduits dans toute la Suisse le 1^er janvier 2012. Dans le canton de Berne, le régime de rémunération est déjà fondé sur les DRG : les hôpitaux publics dressent les factures sur la base de forfaits par cas conformément aux APDRG depuis 2005, alors que les hôpitaux privés appliquent ce système depuis 2010. Les établissements bernois sont donc bien préparés au passage aux SwissDRG.

Les traitements hospitaliers des patients en réadaptation et en psychiatrie devront eux aussi être rémunérés à l’avenir conformément à des systèmes tarifaires valables pour toute la Suisse et basés sur les prestations. Dans ces deux domaines, des projets sont en développement, mais on ne dispose pas encore de modes de rémunération adéquats ; le nouveau régime lié aux prestations ne sera pas prêt avant 2015 au plus tôt. Jusque-là, il est probable que les systèmes tarifaires actuels seront maintenus, bien qu’ils diffèrent beaucoup d’un canton à l’autre. Le financement dual fixe, avec des pourcentages déterminés pour le cofinancement par les cantons, sera appliqué ici aussi.

En vertu des nouvelles structures tarifaires applicables à l’échelon national, les investissements seront, à partir de 2012, inclus dans la rémunération, puisqu’un supplément fixe ad hoc sera ajouté aux forfaits par cas ou aux forfaits journaliers. Toutes les contributions aux investissements seront payées à l’avenir par le biais de cette participation unique (financement moniste des

investissements). Ce système s’appliquera aux soins aigus somatiques, à la réadaptation et à la psychiatrie.

Celui en vigueur aujourd’hui à Berne pour les hôpitaux publics – financement par le Fonds des investissements hospitaliers – disparaîtra donc.

Forfaits par cas fondés sur les DRG

Les DRG sont un système de classification des patients reposant sur des groupes de cas par diagnostic (diagnosis related groups) : chaque hospitalisation est attribuée à un groupe de cas sur la base de critères tels que le diagnostic principal, les diagnostics secondaires, les traitements, les complications, la gravité et l’âge. Les cas regroupés dans un DRG étant très similaires du point de vue des coûts, le coût de la prestation est homogène au sein de chaque groupe de cas. Pour la rémunération de la prestation, un forfait par cas spécifique est devraient en comprendre un millier.

Pourquoi des forfaits par cas ? Dans l’ancien système, les hôpitaux comptabilisaient séparément les interventions et les journées de séjour. Un hôpital pouvait ainsi profiter financièrement du fait que ses patients y restaient le plus longtemps possible, ce qui avait pour conséquence des hospitalisations prolongées et des capacités en lits trop élevées. Ce système n’est plus appliqué dans le canton de Berne aujourd'hui, car la facturation se fait partout selon le système des APDRG.

Libre choix des hôpitaux

A l’heure actuelle, les assurés de base n’ont le libre choix des hôpitaux qu’à l’intérieur du canton : les prestations sont remboursées selon la LAMal quand les patients se font traiter dans les hôpitaux répertoriés de leur canton. Sans mandat de prestations de la part du canton de domicile, ce dernier, de même que les assureurs-maladie, ne participe au coût d’un traitement dans un hôpital d’un autre canton qu’en cas d’absolue nécessité (urgence p. ex.) ou s’il n’existe sur son territoire aucune offre appropriée. Le libre choix des hôpitaux sera désormais étendu à l’ensemble de la Suisse. L’article 41, alinéa 1^bis de la LAMal révisée autorise en effet les patients à suivre un traitement dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux d’un autre canton. Les assureurs-maladie et le canton de résidence se partagent dans ce cas la rémunération des prestations conformément au système de financement dual fixe. En conséquence, la planification des soins doit refléter les flux de patients entre cantons.

Médecine hautement spécialisée

L'article 39, alinéa 2^bis, de la LAMal révisée oblige les cantons à établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse dans le domaine de la médecine hautement spécialisée. La convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (CIMHS) a été élaborée à cette fin. Les 26 cantons y ont adhéré, s’engageant ainsi à établir la planification conjointe et à attribuer les mandats relevant de ce domaine³. La CIMHS est entrée en vigueur le 1^er janvier 2009 et les premières décisions relatives à la planification ont été prises en 2010.

Critères de planification uniformes du Conseil fédéral

La LAMal et l’OAMal révisées détaillent les critères de planification à l’intention des cantons. Ces nouveaux critères, énoncés dans les articles 58b à 58e OAMal, reposent sur les principes suivants :

• La planification vise à couvrir les besoins en soins hospitaliers de tous les habitants du canton⁴.

• Les besoins sont déterminés selon une démarche vérifiable ; ils se fondent sur des données statistiquement justifiées et sur des comparaisons.

• L’offre des hôpitaux conventionnés doit être prise en compte dans la planification.

• Pour les maladies somatiques aiguës, la planification se fait en fonction des prestations. En réadaptation et en psychiatrie, elle peut être liée aux prestations ou aux capacités.

• Les cantons inscrivent sur une liste les établissements du canton et ceux d’autres cantons nécessaires pour couvrir les besoins, avec leurs prestations.

Pour sélectionner les hôpitaux à inscrire sur sa liste, le canton prend en compte les critères suivants :

• le caractère économique et la qualité, en particulier l’efficience des prestations, la justification de la qualité nécessaire et, dans le domaine hospitalier, le nombre minimum de cas et l'exploitation des synergies,

• l’accès des patients au traitement dans un délai utile,

• la disponibilité et la capacité de l’établissement à remplir le mandat de prestations.

La liste mentionne pour chaque hôpital l’éventail de prestations correspondant au mandat. L'attribution d’un mandat peut être associée à des obligations, en particulier celle de disposer d’un service des urgences.

L’ordonnance exige en outre une coordination intercantonale comprenant une analyse des flux de patients entre les cantons, ainsi qu’une coordination des mesures de planification.

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3 Le Grand Conseil a approuvé l’adhésion du canton de Berne à la CIMHS lors de la session de septembre 2008.

4 Avant la révision de la LAMal, la population n’était pas la condition déterminante de la planification ; au premier rang venaient les institutions situées dans le canton.

Financement de la formation et du perfectionnement pratiques

Selon l’article 49, alinéa 3 de la révision de la LAMal, les dépenses pour la formation universitaire sont d’intérêt général et ne sont donc pas imputables. C’est également le cas des coûts de formation postgrade des médecins jusqu’à l’obtention du titre fédéral⁵. Les frais d’exploitation liés à la formation des médecins assistants, qui ne peuvent pas non plus être imputés, sont donc entièrement à la charge du canton.

Comme cette disposition s’applique exclusivement à la formation universitaire, la formation et le perfectionnement pratiques des professions de la santé non universitaires sont financés selon le système dual canton-assureurs prévu par la LAMal. Ces derniers en cofinancent donc désormais 45%.

Expertise concernant le pilotage du volume des prestations dans le secteur hospitalier⁶

Vu le vaste débat public qu’ont suscité les mécanismes de pilotage qu’il envisage d’introduire à partir de 2012, le canton de Berne a commandé au printemps 2011 une expertise juridique sur la façon de configurer ces mécanismes en vue d’appliquer les dispositions de la LAMal au plan cantonal.

L’admissibilité et l’utilisation de divers instruments servant à piloter le volume des prestations sont au cœur de cet avis de droit dû au Prof. Bernhard Rütsche de l’Université de Lucerne, qu’il s’agisse de la limitation des volumes par le biais de la liste des hôpitaux ou du pilotage des prestations via les conventions tarifaires. Sont également abordées les obligations des fournisseurs de prestations et la question des investissements. Les outils de pilotage prévus par la présente planification des soins correspondent aux conclusions de l’expert en ce qui concerne l’application de la loi fédérale à l’échelon du canton et sa licéité. Ses considérations relatives aux processus d’établissement de la liste des hôpitaux sont développées au chapitre 5.8. Un compte rendu complet de l’expertise figure à l’annexe E.

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5 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP, RS 832.104), art. 7, al. 1b.

Professions selon la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires (Loi sur les professions médicales, LPMéd ;RS 811.11)

6 Bernhard Rütsche: « Rechtsgutachten zuhanden des Kantons Bern : Steuerung der Leistungsmenge im Spitalbereich », Lucerne 20 juin 2011.

3.1.2 Cadre légal cantonal : la LSH et l’OSH Au niveau cantonal, la loi du 5 juin 2005 sur les soins hospitaliers (LSH)⁷ et l’ordonnance du 30 novembre 2005 sur les soins hospitaliers (OSH)⁸ qui l’accompagne constituent le cadre légal de la planification des soins.

La LSH applique les dispositions de la LAMal au niveau cantonal, les directives cantonales en matière de planification orientée vers les prestations et la planification de 2005 respectant ces dernières.

Parallèlement, la LSH en vigueur contient des dispositions plus poussées concernant le contenu de la planification.

La LSH règle les soins hospitaliers dans les domaines des soins aigus somatiques, de la réadaptation et de la psychiatrie ainsi que du sauvetage et, en conséquence, la planification dans ces domaines. Les objectifs de la planification des soins sont les suivants :

• indiquer le type et le volume des prestations requises pour couvrir les besoins de la population en soins hospitaliers et préhospitaliers ;

• présenter les coûts qui y sont liés ;

• préciser les structures nécessaires, c’est-à-dire désigner les fournisseurs de prestations appropriés ;

• définir le nombre de places de formation et de perfectionnement requises pour assurer les prestations ;

• fixer les objectifs en matière de couverture en soins.

Les soins hospitaliers et le sauvetage doivent respecter quatre principes : l’accessibilité, la conformité aux besoins, la bonne qualité et l’économicité (cf.

chapitre 4). Dans la planification des soins, il s’agit de montrer si ces principes sont respectés actuellement et comment ils pourront l’être à l'avenir.

La planification des soins sera d’abord soumise aux milieux concernés, puis adoptée par le Conseil-exécutif et transmise au Grand Conseil pour prise de connaissance. Elle doit en outre faire l’objet d'un réexamen tous les quatre ans.

La planification des soins sert de base à l’établissement de la liste des hôpitaux et des contrats de prestations.

Elle doit être harmonisée avec le programme gouvernemental et le plan directeur cantonal, ainsi qu'avec le plan intégré « mission-financement ».

La révision de la LAMal concernant le financement hospitalier implique une adaptation du système de pilotage de la LSH et de l’OSH à partir du 1^er janvier 2012. La révision correspondante de la LSH est en cours. La présente planification des soins se base encore sur la LSH en vigueur mais, lorsque celle-ci est contraire aux exigences de la LAMal révisée, elle prend en compte les dispositions fédérales, d’un rang plus élevé.

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7 RSB 812.11.

8 RSB 812.112.

3.2 Planification des soins 2007–2010