Besoins et modèles d'organisation

Compte tenu des chiffres enregistrés ces dernières années, on s'attend à une augmentation des besoins pour la période de planification 2011–2014, avec 43 200 interventions d'urgence pour le sauvetage terrestre (P1 et P2, 2014). Ces prévisions se basent sur une poursuite de la croissance du volume des prestations avec une progression annuelle de 3,2 % selon la moyenne observée ces cinq dernières années.

9.2.2 Modèles d'organisation pour les services de sauvetage

L'analyse de la situation actuelle ayant mis en évidence des possibilités d'amélioration, plusieurs modèles d'organisation ont été débattus en se fondant sur les questions suivantes :

• Passage de la règle de couverture 80/30 au ratio d’intervention 90/15.

• Organisation régionale ou cantonale du sauvetage.

• Comparaison des avantages et des inconvénients de trois modèles pour le rattachement institutionnel et le statut juridique des services de sauvetage : exploitation par les hôpitaux, par des entités indépendantes ou par des structures centrales.

Délais de réponse

En examinant l'application de la règle 90/15 pour les délais de réponse, la SAP concrétise la demande formulée dans l'interpellation urgente 090/2009, Widmer, Wanzwil, intitulée « Disponibilité des services de sauvetage dans le canton de Berne ».

Sur la carte ci-dessous, les surfaces blanches indiquent les zones dans lesquelles il n'est pas possible d'atteindre le ratio d’intervention 90/15 : des lacunes sont manifestes dans l'ouest du Seeland et la région de La Neuveville, autour de Berthoud, dans le Bas-Simmental ainsi que sur les rives nord et sud du lac de Brienz.

Conditions générales pour le passage au ratio d’intervention 90/15 :

• Centres d'ambulances : l'application du ratio 90/15 supposant de raccourcir les trajets que doivent effectuer les équipes de secours du centre d'ambulances vers le lieu de l'événement, le nombre de sites devra vraisemblablement être revu à la hausse. Il n'est cependant pas possible de savoir aujourd'hui combien de centres seront nécessaires et quel serait leur emplacement idéal.

Les centres actuels étant axés sur la règle 80/30, ils doivent eux aussi être intégrés dans l'évaluation afin de déterminer la répartition appropriée.

Graphique 9.7 : Zones accessibles en 15 minutes à partir des centres d'ambulances existants (2010)

• Les effectifs et les véhicules requis dépendent étroitement du nombre de sites exploités. Un centre d'ambulances fonctionnant 24h sur 24 a besoin de deux équipes de sauvetage comprenant au minimum 22 postes d'ambulanciers à plein temps.

Le regroupement entre des services existants permettrait de diminuer très légèrement le personnel nécessaire. Il convient également de prévoir pour chaque centre un minimum de deux ambulances, à moins de pouvoir optimiser l'utilisation des véhicules entre les centres très sollicités et ceux qui le sont moins. L'exploitation d'un centre d'ambulances supplémentaire entraîne des coûts annuels de l'ordre de 3,0 millions de francs (cf. chapitre 9.5).

• Si les besoins en personnel augmentent, l'activité de formation devra également être renforcée.

• S'agissant des revenus des services de sauvetage, la répartition des coûts entre les bailleurs de fonds – assurance-maladie et canton – devrait rester la même.

• Le respect du nouveau ratio d’intervention fait courir le risque de devoir ouvrir dans des régions très peu peuplées de nouveaux centres d'ambulances qui seraient à la fois coûteux en raison du personnel requis et sous-occupés. La création de sites en application du ratio 90/15 devrait donc être liée à une amélioration fondamentale de l'organisation du sauvetage, telles que le regroupement de petits services desservant une région restreinte, la professionnalisation de la conduite et la gestion commune des acquisitions. Il convient par ailleurs d'inclure dans ces réflexions le recours à des services de sauvetage d’autres cantons et l'engagement de services bernois dans des cantons voisins, ainsi que la collaboration avec des centrales d'appels sanitaires urgents d’autres cantons et d'autres acteurs du sauvetage.

L'utilisation de synergies doit permettre de réaliser des économies au sein du système afin de limiter les surcoûts occasionnés par l'exploitation de centres supplémentaires.

• En ce qui concerne la qualité, le passage au ratio d’intervention 90/15 serait synonyme d'amélioration au plan de la dimension temporelle des prestations de sauvetage. Il importe de maintenir le niveau de qualité actuel pour ce qui est des véhicules de sauvetage et de l'équipement, de la possibilité de faire appel à des médecins d'urgence et des qualifications professionnelles du personnel. En effet, l'ouverture de nouveaux centres dont les ambulanciers effectueraient trop peu d'interventions pourrait engendrer une perte de compétences.

Acteurs de la prise en charge des urgences Plusieurs acteurs et fournisseurs de prestations participent à la prise en charge des urgences :

• services d'urgences hospitaliers,

• services de sauvetage,

• cercles médicaux (service de garde des médecins établis, Medphone),

• cabinets d'urgences (dans certaines zones urbaines).

Les personnes participant à la prise en charge des urgences présentent différentes qualifications :

• médecins d'urgence (titre FMH),

• ambulanciers et ambulancières ES et auxiliaires de transport des services de sauvetage,

• médecins de garde : médecins établis participant à la prise en charge des urgences par le biais du système de garde médicale organisée par le cercle médical, dont les membres ne possèdent généralement pas de formation spécifique en médecine d'urgence,

• samaritains et samaritaines (secouristes non professionnels dans le cadre d'associations locales de samaritains).

Le « premier répondant » (de l'anglais « first responder ») désigne le premier intervenant sur place, qui est formé pour affronter des situations d'urgence et effectue les mesures d'urgence de base en attendant l'arrivée des secours.

Conclusion : le ratio d’intervention 90/15 n'est pas encore atteint aujourd'hui. L'adoption de cette nouvelle règle comme référence pour le secteur du sauvetage suppose que l’on commence par identifier avec précision les lacunes existantes et procéder à un examen approfondi des démarches nécessaires en tenant compte des conditions générales susmentionnées. Lors de l'évaluation des centres d'ambulances, il convient de prendre en considération la question de l'occupation, car des centres sous-employés ne se justifient pas au vu des difficultés actuelles à recruter du personnel de santé et du danger de perte de compétences lorsque les professionnels réalisent peu d'interventions. La prise en compte de ce facteur implique également la nécessité d'inclure des

réflexions sur la rentabilité. Dans les régions comptant trop peu de cas, il s'agit d'examiner si la couverture des besoins ne pourrait pas être améliorée par une collaboration accrue avec d'autres acteurs (p. ex.

médecins de garde en tant que « premiers répondants »).

Découpage en régions et rattachement institutionnel des services de sauvetage

Dans le secteur du sauvetage, les questions de délai et de distance sont des points essentiels pour l'organisation des prestations. La planification des soins est donc liée à la discussion sur la constitution de régions.

Plusieurs modèles sont possibles :

• organisation en régions de sauvetage,

• organisation à l'échelle cantonale (examen proposé par la Commission des soins préhospitaliers).

Outre la question des régions, le rattachement institutionnel des services constitue un élément important dans l'organisation du sauvetage. A cet égard, le Grand Conseil a adopté au premier semestre 2010 le point 2 de la motion « Halte à la fusion des services de sauvetage » déposée par la députée S. Geissbühler-Strupler. Celle-ci demande au Conseil-exécutif de

« montrer les avantages et les inconvénients des services de sauvetage exploités par des hôpitaux ou par des entités privées et ceux d’un service de sauvetage centralisé, et de chercher la meilleure solution avec toutes les entités concernées ». Le mode d'organisation des services de sauvetage peut donc également être abordé sous l'angle du rattachement institutionnel :

• services de sauvetage liés à un hôpital

• services indépendants,

• service de sauvetage centralisé.

Le critère de la qualité constitue la condition déterminante pour toutes les réflexions menées sur la création de régions et le rattachement institutionnel.

Sachant que le niveau de qualité actuel des prestations de sauvetage doit être maintenu, un nouveau découpage régional doit être examiné dans la perspective d'une amélioration de l'efficience et de la rentabilité, mais aussi du point de vue du personnel à engager.

Il est indispensable de disposer de structures régionales pour assurer les prestations de sauvetage. Le modèle 6+ appliqué jusqu'à présent, sur lequel se fonde l'arrêté du Conseil-exécutif de 2008 déterminant l'attribution de secteurs d'engagement, illustre les zones desservies par les centres d'ambulances et les services de sauvetage. Si certains sites devaient disparaître, il faudrait que les centres voisins augmentent leurs capacités pour prendre le relais. Les possibilités d'accroître l'efficience et de réaliser des économies concernent donc en premier lieu le regroupement des structures de direction et la gestion commune des acquisitions. Une telle collaboration intensifiée entre les services de sauvetage régionaux – pouvant aller jusqu'à

l'intégration au sens de la planification des soins 2007–

2010 – est réalisable au sein du découpage actuel en régions de sauvetage.

Le modèle en vigueur se fonde sur le principe du rattachement des services de sauvetage aux hôpitaux dans les régions rurales. Ce système présente inconvénients, les services exploités par les hôpitaux effectuent un nombre relativement faible d'interventions, si bien que le personnel manque de pratique pour acquérir l'expérience indispensable. Pour la même raison, la prise en charge de missions de formation dans ces services est plus difficile. Si les structures actuelles permettent de maintenir les effectifs existants, une extension ne serait possible que si les services atteignent ensemble un nombre d'interventions suffisant pour garantir une formation dans les règles de l'art. Ces remarques valent aussi pour les services de sauvetage privés non rattachés à un hôpital, qui fournissent également d'autres prestations, telles que le transport.

Dans les régions faiblement peuplées, les services de sauvetage rattachés aux hôpitaux sont cependant plus avantageux en raison de leur structure des coûts et de leur bonne collaboration avec les établissements hospitaliers.

Les services de sauvetage qui ne sont pas rattachés à un hôpital nécessitent un volume considérable d’interventions sanitaires (comme la police sanitaire de la ville de Berne ou Ambulance Région Bienne SA), que l’on trouve dans les régions urbaines, ou des secteurs d’activités supplémentaires pour permettre une gestion rentable.

Grâce à un nombre d'interventions plus élevé, les structures de grande taille (telles qu'un service cantonal centralisé) sont mieux à même d'assurer une exploitation économique, de dispenser une formation appropriée et de permettre au personnel d'acquérir la pratique nécessaire, ce qui assure une meilleure sécurité des soins. Automatiquement, elles induiraient une uniformisation de l'alarme et de la conduite des interventions, sans compter les avantages offerts par une direction professionnalisée et l'acquisition de matériel et de véhicules en grandes quantités. Par contre, la collaboration avec les hôpitaux serait moins aisée, car cette réforme briserait le lien étroit qu'entretiennent aujourd'hui les établissements hospitaliers et les services de sauvetage. La question de savoir s'il conviendrait, pour la mise en place d'une organisation cantonale, de créer une structure sur le modèle de la police cantonale ou une société anonyme dont le canton serait propriétaire reste ouverte. Il faudrait en tous les cas, pour la qualité des soins, que cette solution soit acceptée dans les régions et les hôpitaux.

Conclusion : les structures régionales sont incontournables pour la fourniture des prestations de sauvetage. La mise en place d'une organisation cantonale ne permettrait pas de réduire le nombre de centres d'ambulances nécessaires dans les régions. Le rattachement actuel de ces structures aux hôpitaux présente des atouts importants en termes de collaboration entres les partenaires de soins ainsi qu'au niveau des coûts et de l'occupation du personnel. Les services de sauvetages qui ne sont pas rattachés à un hôpital ne bénéficient pas de ces avantages et doivent disposer d’un fort volume d’interventions ou d’activités supplémentaires. L'organisation régionale en vigueur recèle un potentiel d'amélioration qui pourrait être exploité par un regroupement des structures de direction, mesure qui pourrait être appliquée par le maintien du modèle des services régionaux exploités par les hôpitaux. La création d'une organisation cantonale est envisageable à terme, à condition de pouvoir conserver les avantages offerts par la proximité entre les services de sauvetage et les établissements hospitaliers.

9.2.3 Modèles d'organisation pour l'alarme et la conduite des interventions

Bien que la loi en vigueur dispose que l'alarme et la conduite des interventions relèvent d'une centrale d'appels sanitaires urgents cantonale, ce mandat légal n'est pas encore appliqué et des propositions de solutions régionales resurgissent régulièrement. Du point de vue de la SAP, celles–ci sont toutefois problématiques :

• Lorsque la CASU est alertée par téléphone portable, ce qui est de plus en plus souvent le cas, la transmission de l'appel à une centrale dépend de l'endroit où l'antenne est située. Les régions couvertes par les antennes n'étant pas les mêmes que les secteurs de compétence des centrales d'appels sanitaires urgents, il arrive que des appels d'urgence doivent être relayés par la centrale alertée vers la centrale compétente. Cela étant, la définition des zones d'attribution ne doit pas être trop stricte. En ce sens, la prise en compte de frontières politiques se révèle souvent problématique. Contrairement aux appels provenant de téléphones portables, ceux effectués via le réseau fixe sont clairement affectés à une CASU.

Toutefois, dans le marché des télécommunications libéralisé, modifier la transmission des appels d'urgence est difficile et, expérience faite, le changement n'est pas fiable à 100 %.

• Une augmentation du nombre de centrales d'appels sanitaires urgents engendrerait une hausse des besoins en personnel (centralistes), ce qui ne ferait qu'aggraver une situation déjà tendue sur le marché de l'emploi.

• La CASU 144 fait l'objet d'un projet de modernisation et doit être intégrée dans la plateforme d'alarme cantonale AVANTI. Elle travaillera en coopération avec les centrales

d'engagement régionales de la police cantonale.

Cette coordination devrait être assurée par toutes les centrales d'appels sanitaires urgents, ce qui serait une tâche considérable.

• Un nombre plus élevé de CASU rendrait également la conduite plus difficile en cas d'accident majeur ou de catastrophe. Dans ces situations en effet, il faut que les moyens de sauvetage soient engagés de manière centralisée, en évitant à tout prix que deux centrales d'appels sanitaires urgents recourent simultanément aux moyens d'un même service de sauvetage.

Plusieurs options sont possibles pour l'organisation concrète d'un système d'alarme cantonal. La police cantonale examine actuellement l'idée de créer une seule et unique centrale pour l'ensemble du canton, notamment pour des raisons de coûts et de facilité d’utilisation. Si ce projet devait se réaliser, il pourrait être utile de poursuivre la mise en réseau lancée aujourd'hui entre la CASU 144 et les centrales d'engagement régionales de la police cantonale au sein de la plateforme AVANTI et de renforcer encore la collaboration jusqu'à une intégration complète.