M E D I Z I N
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A3516 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 50⏐⏐16. Dezember 2005
Verlauf, aber schwerer sensomotori- scher Dysphagie, restituierende und kompensatorische Maßnahmen einge- setzt. Die videoendoskopischen Be- funde bestimmten den Zeitpunkt wei- terer therapeutischer Interventionen und dienten der Kontrolle und Ergän- zung des klinischen Befundes unter Therapie. So konnte der optimale Zeit- punkt für eine Entblockung der Tra- chealkanüle und – sechs Monate nach dem Akutereignis – für den Einsatz ei- ner Sprechkanüle festgelegt werden.
Zwölf Monate nach dem Auftreten des Schlaganfalls konnte die Tracheal- kanüle endgültig entfernt und das Tra- cheostoma chirurgisch verschlossen werden (Abbildung 1–3).
Aufgrund der Vielzahl der Sympto- me, die im Rahmen der Videoendosko- pie diagnostizierbar sind, und der je- weils unterschiedlichen therapeuti- schen Konsequenzen, die daraus abge- leitet werden können (20, 21), ist gera- de die interdisziplinäre Kooperation zwischen Ärzten, Pflegepersonal und Dysphagietherapeuten wesentlich, um ein möglichst effektives und individu- elles Therapiekonzept entwerfen zu können.
Manuskript eingereicht: 17. 1. 2005, revidierte Fassung angenommen 6. 4. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3512–3516 [Heft 50]
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Weiterführende Literatur
Prosiegel M (federführend): Qualitätskriterien und Stan- dards für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit neurologischen Schluckstörungen. Neurogene Dyspha- gien-Leitlinien 2003 der DGNKN. Neurol & Rehabil 2003; 9: 157–81.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christoph Kley
St. Johannes-Krankenhaus Troisdorf-Sieglar Innere Abteilung
Wilhelm-Busch-Straße 9 53844 Troisdorf
Falsches Wunschdenken
In der Abbildung zur Interaktionswar- nung zu Spirinolacton und Enalapril wurde unter therapeutische Alternative für die schwere Herzinsuffizienz-Be- handlung auf die RALES-Studie Bezug genommen (1). Die dortige Angabe, dass die Mortalität bei schwerer Herzin- suffizienz (NYHA Stadium III und IV) durch Hinzugabe von niedrig dosiertem Spironolacton zu ACE-Hemmern um 30 Prozent gesenkt wird, ist falsches Wunschdenken und entspricht nicht den publizierten Studienergebnissen. Viel- mehr verstarben in der RALES-Studie nach zwei Jahren unter Spironolacton 34 Prozent, mit Placebo 46 Prozent der Patienten. Somit beträgt die korrekte Verringerung der Mortalität durch Spironolacton als Differenz aus 46 Pro- zent und 34 Prozent nur 12 Prozent. Die daraus resultierende „number needed to treat“ (NNT) von 8 ist dennoch be- eindruckend gut.
Für die kardiale Mortalität konnte in RALES durch Spironolacton eine Er- eignisreduktion von 10 Prozent erreicht werden, die NNT beträgt hierfür eben- so gute 10, was bedeutet, dass einer von 10 Patienten einen Nutzen durch den Aldosteronantagonisten erfährt.
Es macht keinen Sinn, den Transfer von Studiendaten abgeändert in den Praxisalltag zu leiten. Für RALES
zu dem Beitrag
Arzneitherapie- (un)-sicherheit
Notwendige Schritte zur Verbesserung der Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie von
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Grandt
Dr. med. Henning Friebel Prof. Dr. med. Bruno Müller- Oerlinghausen
in Heft 08/2005
DISKUSSION
macht es einen immensen Unterschied, ob korrekte 12 Prozent oder verfälschte 30 Prozent Mortalitätssenkung durch Spironolacton angegeben werden.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
1. Pitt B et al.: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
N Engl J Med 1999; 341: 709–17.
Dr. med. Volker Traut
Am Himmelreich 1, 79312 Emmendingen
Durch Zulassungsbehörde gebunden
Zu Recht kritisieren die Autoren, dass der Arzneimittelsicherheit auch durch die fehlende Praxistauglichkeit medizi- nischer Informationen geschadet wird, und Therapieunsicherheit auch durch suboptimale Fachinformationen ent- steht. Fachinformationen sind Teil der amtlichen Zulassung eines jeden Arz- neimittels. Die pharmazeutischen Un- ternehmen sind bei ihren Formulierun- gen durch rigide gesetzliche Vorgaben sowie detaillierte Bescheide der Zulas- sungsbehörden gebunden.
Ganz besonders gilt das für Gene- rika, zu denen im Regelfall zu wirk- stoff-, wirkstärke- und darreichungs- formgleichen Arzneimitteln amtliche Mustertexte einfach zur Auflage ge- macht werden. Für Generika entsteht damit ein zusätzliches Problem: Zwar werden diese amtlichen Mustertexte für die Gebrauchs- und Fachinformation aktualisiert, im Allgemeinen eine Er- weiterung zugelassener Anwendungs- gebiete für die Arzneimittel auf dem Markt aber abgelehnt. So bleiben die Anwendungsgebiete und die dazu- gehörigen Dosierungsanleitungen re- gelmäßig auf dem pharmakologischen Erkenntnisstand des Zeitpunkts der Zulassungserteilung. Die Folge zeigt sich am Beispiel Captopril: Hier reichen die zugelassenen Anwendungsgebiete von Hypertonie, chronischer Herzinsuf- fizienz beim einen bis zu zusätzlich Myokardinfarkt (Kurzzeitbehandlung und Langzeitprävention einer sympto- matischen Herzinsuffizienz) und dia- betischer Nephropathie beim anderen
Präparat. Oft findet somit weder der Arzt noch der Patient bei einem Teil der Arzneimittel auf dem Markt die adä- quate Dosierung, die längst auch gemäß aktuellem amtlichen Mustertext das ist, was auch die Zulassungsbehörde für den erreichten Stand der wissenschaftli- chen Erkenntnis hält.
Das schadet der Arzneimittelsicher- heit und produziert Off-Label-Use aus rein regulatorischen Gründen mit allen entstehenden Problemen wie Erstat- tung, Haftung (welches captoprilhaltige Arzneimittel hat der Patient zum Bei- spiel konkret erhalten und für welche Indikation war es zugelassen?) und In- transparenz ohne pharmakologischen oder pharmazeutischen Hintergrund.
Letztere führt zu einer unnötigen Re- duzierung der Austauschmöglichkeiten der Fertigarzneimittel untereinander, womit zusätzlich wirtschaftliche Nach- teile für Patienten, Versicherte, Ärzte und Kliniken entstehen.
Aus Gründen der Sicherheit und der Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelthe- rapie ist es deshalb geboten, Rechtslage und auch Verwaltungshandeln so zu korrigieren, dass sich wirkstoff-, wirk- stärke- und darreichungsformgleiche Arzneimittel, die sich in ihren pharma- kodynamischen und pharmakokineti- schen Eigenschaften nicht unterschei- den (Bioäquivalenz), auch in den amt- lich zugelassenen Informationstexten nicht unterscheiden.
Es ist deshalb für die Patienten, die Versicherten, die Ärzte, die Kliniken und die Generikahersteller zu wün- schen, dass die nächste Gelegenheit ei- ner Arzneimittelgesetz-Novelle in die- sem Sinne genutzt wird.
Dr. Buchberger ist hauptamtlicher Mitarbeiter eines Ver- bandes von Generikaherstellern.
Dr. med. Dietmar Buchberger Deutscher Generikaverband e. V.
Haus der Verbände Littenstraße 10, 10179 Berlin
BfArM vergessen
Die Autoren stellen als einen Punkt zur Verbesserung der Sicherheit der Arz- neitherapie dar, dass die Informatio- nen, die zum Zulassungszeitpunkt für ein Arzneimittel vorliegen, nachfolgend durch aktuelle Erkenntnisse ergänzt
werden müssen. Zielführend soll hier- bei eine engere Zusammenarbeit zwi- schen der Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und den Fachgesellschaften sein. Nicht er- wähnt wird, dass dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als nationaler Zulassungs- behörde hierbei eine wichtige Funktion zukommt. Das BfArM verfügt über ei- nen Pharmakovigilanzbereich, dessen Aufgabe die Überwachung der Sicher- heit der Arzneimittel nach der Zulas- sung beziehungsweise unter Marktbe- dingungen ist. Die AkdÄ und die Fach- gesellschaften können zwar Informatio- nen zu Arzneimitteln veröffentlichen, eine Änderung von Packungsbeilage und Fachinformation kann jedoch nur vom BfArM veranlasst werden.
Dr. Blumberg ist Mitarbeiterin des BfArM.
Dr. med. Anke Blumberg Oberaustraße 28, 53179 Bonn
Schlusswort
Dr. Buchberger weist auf einen Miss- stand hin, der nur auf europapolitischer Ebene gelöst werden kann: die Verein- heitlichung von Zulassung und Infor- mationen zu bioäquivalenten Medika- menten mit gleichem Wirkstoff von un- terschiedlichen Herstellern. Selbst da- durch würde allerdings keine zeitnahe Übereinstimmung mit dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkennt- nis erzielt werden.
Aufgrund der zu beachtenden Ver- fahrensvorschriften ist dies auch nicht vom BfArM zu leisten, auf dessen Auf- gabe Frau Dr. Blumberg zu Recht hin- weist. Benötigt wird von Partikularin- teressen freie, den aktuellen Stand der Erkenntnis widerspiegelnde Arzneimit- telinformationen unterhalb der Zulas- sungsebene, wie sie die Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzteschaft erarbeitet und zur Verfügung stellt.
Angestrebt werden muss aber eine Optimierung der Fachinformationen, damit diese alle relevanten Fragen des Arztes für die Anwendung des Arznei- mittels beantworten. Dass ein relevan- ter Teil der Fachinformationen keine Aussagen enthalten, ob eine Dosisan- passung bei Niereninsuffizienz erfor- M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 50⏐⏐16. Dezember 2005 AA3517
derlich ist und vorhandene Aussagen ei- ne Dosierung nach Kreatinin im Serum statt nach glomeruläre Filtrationsrate GFR empfehlen, obwohl das Kreatinin i.S. bei älteren Patienten nicht aus- reicht, um die Nierenfunktion zu beur- teilen, erhöht das Risiko der Arznei- therapie unnötigerweise (1).
Der Aussage von Traut, dass es keinen Sinn macht, Studiendaten abgeändert in den Praxisalltag zu leiten, können wir uns im Prinzip nur anschließen. Bei der Übertragung von Ergebnissen der RALES-Studie in die Praxis liegt das Problem darin, dass die Kontraindikatio- nen, insbesondere die Niereninsuffizienz und die Vermeidung einer Dosierung von Spironolacton über 25 mg/d häufig nicht beachtet werden. Wie für Ontario, Canada, gezeigt wurde, kann dies dann zu einer Erhöhung der Mortalität dieser Patienten statt zu einer Senkung führen (2). Eine adäquate Risiko-Nutzen-Ab- wägung ist nicht gegeben, wenn allein auf den therapeutischen Erfolg fokus- siert, die Risiken aber nicht beachtet werden. Sie ist als falsch und fahrlässig zu bezeichnen, wenn sie ohne Prüfung auf andere als die untersuchten Patien- tengruppen extrapoliert. In dem Warn- hinweis zur Interaktion, auf den sich Traut bezieht, geht es nicht um die Wer- bung für die Vorteile, sondern die War- nung vor den Risiken der Therapie, nachdem der Arzt sich bereits für die Verordnung entschieden hat. Insofern ist das Zitieren der von den Autoren der RALES-Studie berechneten relativen Risikoreduktion zu vertreten, das der von Traut zitierten absoluten Risikore- duktion entspricht.
Priv.-Doz. Grandt erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
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Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Grandt Medizinische Klinik I, Klinikum Saarbrücken Winterberg 1, 66119 Saarbrücken
Laienreanimation unterschätzt
Zunächst wäre ein Hinweis ange- bracht, dass rhythmogene Herz-Kreis- lauf-Stillstände zweifelsfrei am häufig- sten sind, dagegen primäre Atemstill- stände eher selten auftreten (1).
Die nach wie vor schlechte Prognose dieser Patienten ist wesentlich als Folge der unterbrochenen zerebralen Perfusi- on mit der daraus resultierenden Hypo- xie und Azidose zu sehen. Folgerichtig haben alle Reanimationsbemühungen zum Ziel, die Ursache hierfür (Kreis- laufstillstand) zu beseitigen und/oder bis dahin die Aufrechterhaltung eines Minimalkreislaufs durch Herzdruck- massage zu gewähren. Nicht von unge- fähr haben Patienten mit einem bezeug- ten Herz-Kreislauf-Stillstand und be- gonnener Laienreanimation die bessere Prognose. Thompson et al. haben ein- drucksvoll für Patienten mit einem Kreislaufstillstand außerhalb der Klinik bereits 1979 in den Annals of Internal Medicine zeigen können, dass primär laienreanimierte Patienten gegenüber solchen mit erfolgter Reanimation durch das herbeigerufene Notfallsystem in 45 Prozent der Fälle nahezu doppelt so häufig lebend aus dem Krankenhaus entlassen werden können.
Aufgrund der Studie von Hallstrom et al. (2) kann angenommen werden, dass eine primäre Herzdruckmassage ohne zuvorige Atemspende inklusive Freimachen der Atemwege und Kopf- überstrecken dem klassischen ABC zu- mindest nicht unterlegen ist.
Es konnte auch von den Verfechtern der ABC-Abfolge nicht schlüssig dar-
gelegt werden, wie infolge dieser pri- mären Atemspende bei Kreislaufstill- stand eine zerebrale Sauerstoffversor- gung verbessert werden soll. Sogar nach sekundärer Herzdruckmassage müssen einige „Herzzyklen“ erbracht werden, damit alveolär mit Sauerstoff angereichertes Blut zerebrale Effekte erwirken kann, es sei denn man ver- traut auch älteren tierexperimentellen Erkenntnissen, dass im Blutpool genü- gend Sauerstoff (und andere Metaboli- te, zum Beispiel Glucose) vorhanden sind. Das heißt ein in Gang setzen ei- ner Perfusion mit Verschieben dieser Blutsäule würde zur Aufrechterhal- tung zerebraler Funktionen zunächst ausreichen.
Der apodiktischen Aussage des Au- tors: „Es gilt das ABC-Schema...“ muss also entgegen gehalten werden, dass das CAB-Schema diesem nicht zwangs- läufig unterlegen ist, sondern gerade auch bei Laien, die in der Regel häufi- ger und vor professionellen Ersthelfern mit Notfallsituationen konfrontiert sind, eher Akzeptanz findet und zum Erfolg und somit zum Überleben des Patienten führen kann.
Bedeutsam hingegen ist der Hin- weis, dass die Herzdruckmassage nicht länger als fünf Sekunden unterbrochen werden soll – ein Aspekt der auch bei vielen Reanimationsübungen immer wieder Anlass zur Kritik und Verbesse- rung gegeben hat.
Zumindest ein Hinweis auch bei ei- nem Artikel über Basismaßnahmen wäre an die Anwendung Automatischer Externer Defibrillatoren (AED`s) zu richten gewesen, die sich in vielen Un- tersuchungen als unverzichtbare Ele- mente der Reanimation erwiesen ha- ben. In Pilotstudien wurden sogar Überlebensquoten von über 50 Prozent dokumentiert (3).
Auch die Hinweise im Folgeartikel (4) unterschätzen meines Erachtens den enormen Stellenwert der primären Laienreanimation unterstützt durch AED’s.
Literatur
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2. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M: Cardiopul- monary resuscitation by chest compression alone or with mouth to mouth ventilation. N Engl J Med 2000;
342: 1546–53.
M E D I Z I N
A
A3518 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 50⏐⏐16. Dezember 2005
zu dem Beitrag
Grundlagen der Basisreanimation bei Erwachsenen
von
Prof. Dr. med. Peter Sefrin in Heft 17/2005
