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ie Alzheimer-Krankheit (Alz- heimer’s Disease, AD) ist eine primär chronisch progrediente neu- rodegenerative Erkrankung. Die im Verlauf auftretenden neuropsychia- trischen Symptome beeinträchtigen den Lebensalltag des Patienten und seines sozialen Umfelds. Leitlini- en wissenschaftlicher Fachgesell- schaften, unabhängige Gruppen wie die Cochrane Collaboration und Gremien mit Regierungsauftrag, wie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen und das britische National Institute of Clinical Excellence, sehen die Wirksamkeit von Anti- dementiva für Patienten mit AD durch klinische Studien belegt (1, 2).Naturalistische Studien (3–5) be-
stätigen die Wirksamkeit. Die kli- nische Symptomatik der AD unter- liegt einer Vielzahl von intrinsischen Faktoren, zum Beispiel genetischer Veranlagung (6), und extrinsischen Variablen, wie Begleiterkrankungen und dem sozialen Kontext. Eine ge- naue Vorhersage des Krankheitsver- laufs für den individuellen Patienten ist nicht möglich. Allgemeine Prin- zipien der evidenzbasierten Medizin verlangen daher die Behandlung al- ler Patienten, für die die Indikation besteht. Allerdings werden bei der Demenzbehandlung Leitlinien nur eingeschränkt in die Praxis umge- setzt. So ist etwa der Anteil der be- handelten Patienten bei jüngeren Alzheimerkranken höher als bei äl- teren (7).
Damit im Gesundheitswesen lang- fristig eine gerechte Verteilung der vorhandenen Ressourcen erfolgen kann, versucht man, Therapien mög- lichst effizient zu gestalten. Zusätz- lich zur abstrakten „Wirksamkeit“
geht es immer häufiger auch um die individuelle Bedeutung einer Thera- pie und um Begriffe wie „Nutzen“
und „Relevanz“. Darüber, wie genau diese Begriffe definiert werden kön- nen, besteht allerdings kein Konsens.
In Bezug auf die Behandlung von Pa- tienten mit AD muss bedacht werden, dass die Krankheitsfolgen nicht nur den Erkrankten betreffen, sondern sein gesamtes soziales Umfeld.
Die Symptome der AD sind viel- gestaltig. Zu ihnen zählen Gedächt- nisstörungen, depressive Verstim- mungen und Aggressivität. Jeder dieser Bereiche kann ein Feld der wissenschaftlichen Wirksamkeits- messung sein. Auch die funktionalen Auswirkungen der AD auf den Alltag sind vielfältig: Praktische Fähigkei- ten, wie die Zubereitung von Mahl- zeiten, können beeinträchtigt oder das subjektive Wohlbefinden gestört sein. Die Einschränkungen sind da- bei in ihrer Wertigkeit auf den einzel- nen Patienten und die Betreuenden zu beziehen. Für einige Patienten ist zum Beispiel Kartenspielen ein ho- hes Gut, für andere Zeitunglesen. Die Quantifizierung von persönlichem
„Nutzen“ ist aufgrund der Breite der individuellen Präferenzen daher schwerer zu erfassen als die standar- disierte Testung neuropsychiatri- scher Teilfunktionen. Es ist evidenz- basiert ableitbar, dass der Mini-Men- tal-Status-Test (MMST) ein adäqua- ter Marker des klinischen Verlaufs bei Gruppenvergleichen ist (8, 9).
Die Einschätzung des Therapieer- folgs beim individuellen Patienten ALZHEIMER-BEHANDLUNG
Therapiekontrolle mit Struktur
Bei der Behandlung von Alzheimer-Patienten sind sowohl evidenzbasierte Kriterien als auch eine strukturierte klinische Gesamteinschätzung unerlässlich.
Ein Vorschlag für das ärztliche Vorgehen bei der Alzheimer-Therapie Matthias W. Riepe, Cornel Sieber, Lutz Frölich, Martin Haupt
Sektion Genrontopsy- chiatrie, Psychiatrie II Universität Ulm: Dipl.-Phys.
Prof. Dr. med. Riepe Medizinische Klinik 2, Universität Erlangen:
Prof. Dr. med. Sieber Abteilung Gerontopsy- chiatrie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim: Prof. Dr. med.
Frölich
Neuro-Centrum Düssel- dorf: Priv.-Doz. Dr. med.
Haupt
GRAFIK
Praktisches Vorgehen bei der medikamentösen Therapie der Alzheimer-Krankheit
Keine Therapie/
Therapieabbruch
Übermäßige klinische Verschlechterung
und keine interkurrente
Erkrankung
Indexfragen (vgl. Tabelle)
Stabilisierung oder moderate
klinische Verschlechterung Arzt
Ja
Verschlechterung 6 Punkte oder mehr
im MMST
6 Monate Therapiefortführung Verschlechterung um 5 Punkte oder weniger
im MMST Basismonitoring Therapiekontrolle
6 Monate Aufdosieren auf maxi-
mal vertragene Dosis Nein Kontraindikationen Patient mit der Diagnose
Alzheimer-Krankheit
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durch MMST oder Skalen zur Le- bensqualität ist aufgrund des nicht linearen Verlaufs bei Patienten mit AD keine sinnvolle Option (10).
Auch die Bewertung durch das Um- feld des Patienten ist problematisch, da die Angehörigen und Pflegenden die Krankheitssymptomatik im Spie- gel ihrer eigenen Kompetenzen so- wie auf der Grundlage ihrer Bindung zum Kranken bewerten (11).
Praktisches Vorgehen
In Deutschland sind Acetylcholines- terasehemmer für die Therapie der leichten bis mittelschweren AD zuge- lassen – Memantin für die moderate bis schwere AD. Die Autoren schla- gen vor, sich im Therapieverlauf von einer strukturierten klinischen Ge- samteinschätzung leiten zu lassen, die neben evidenzbasierten Erkennt- nissen auch auf Erfahrung, Analogie- bildung und Extrapolation beruht (12, 13). Bei einem evidenzbasierten und ausschließlich an „Wirksamkeit“ ori- entierten Vorgehen wäre eine konti- nuierliche Therapie ohne Erfolgs- kontrolle für alle Patienten ohne Kon- traindikationen indiziert. Doch mit der Diskussion um „Relevanz“ und
„Nutzen“ stößt dieser Ansatz an seine Grenzen. Daher schlagen die Autoren folgendes Vorgehen vor (Grafik):
Die Medikation wird mit einem Basismonitoring überprüft: In halb- jährlichen Abständen findet ein MMST statt. Als Vergleichswert zur Kontrolle des Ergebnisses muss aus den Forschungsarbeiten, die sich mit dem Verlauf des MMST beschäfti- gen, ein Grenzwert geschätzt wer- den, der bei der ärztlichen Beurtei- lung hilfreich ist. Dabei ist sowohl die Variabilität der Test-Retest-Ergebnis- se des MMST zu berücksichtigen (14, 15) als auch der unterschiedliche Verlauf der AD. Ein Schätzwert, der berücksichtigt, dass die Wirksamkeit einer Behandlung nach evidenzba- sierten Kriterien nachgewiesen ist, sollte daher Indikator für eine über- mäßige Verschlechterung sein.
In Ermangelung einer evidenzba- sierten Grundlage zur Verlaufsbe- urteilung beim einzelnen Patienten schlagen die Autoren vor, für die praktische Anwendung nach einem halben Jahr folgende Formel für die Bewertung zugrunde zu legen: er-
wartete Verschlechterung plus Schwankung der durch den Verlauf der AD bedingten Variabilität plus Schwankung durch die kurzfristige Variabilität des MMST minus studi- enbelegte Änderung in der Gruppe der mit Antidementiva behandelten Patienten. Der damit abgeschätzte Vergleichswert, ab dem eine qualifi- zierte ärztliche Entscheidung erfol- gen muss, liegt bei fünf Punkten im halben Jahr. Liegt das Ergebnis in- nerhalb dieses Korridors, sollte man die Therapie fortsetzen, wenn es keine Hinweise auf Unverträglich- keit und Kontraindikationen gibt.
Bei einer deutlichen Progression im Basismonitoring, also einer Ver- schlechterung von sechs und mehr Punkten im MMST in einem halben Jahr, sollten mögliche Ursachen der Verschlechterung – zum Beispiel in- terkurrente Erkrankungen, psychoso- ziale Belastungssituationen, iatroge- ne Ursachen – erfasst und behandelt werden. Fehlen solche Faktoren oder handelt es sich um Begleitumstände, die nicht beeinflussbar sind, führt der Arzt mit dem Patienten ein Interview (Tabelle). Dieses Vorgehen trägt der Tatsache Rechnung, dass bei der überwiegenden Mehrheit der Patien- ten eine Änderung in alltagssensiti- ven Bereichen nachweisbar ist, wenn die Krankheit fortschreitet (3, 4). Ge- stützt durch das Interview bildet sich der Arzt einen Gesamteindruck. Dar-
über hinaus sollte er aber auch die in- dividuellen Besonderheiten des Pati- enten berücksichtigen, indem er zwei bis drei der für den Patienten wichtigs- ten Symptome bewertet und doku- mentiert. In einer Verlaufsbeurteilung ist mit diesem Vorgehen eine pro- spektive Bewertung von Zustandsän- derungen möglich, die als patienten- nahe Therapieeffekte angesehen wer- den können.
Die Entscheidung über einen Wechsel der antidementiven Sub- stanz – zwischen unterschiedlichen Acetylcholinesterasehemmstoffen oder zwischen einem Acetylcholines- terasehemmer und Memantin – ist evidenzbasiert nicht zu beantwor- ten. Sie fällt in den Bereich der ärzt- lichen Einschätzung im Einzelfall.
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4108
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Wenn nur Antworten in dieser Spalte vorliegen, hat eine übermäßige Verschlechterung stattgefunden. Spricht für Therapieabbruch.
TABELLE
Indexfragen zur Ermittlung des klinischen Gesamteindrucks
Fragen an den Patienten: Ja Nein
Mein Gedächtnis hat sich sehr stark verschlechtert.
Meine Leistungsfähigkeit insgesamt hat sich stark verschlechtert.
Mein gesamtes Befinden hat sich stark verschlechtert.
Ich bin sehr viel weniger im Alltag beschäftigt (z. B. Hobbys, Haushalt).
Fragen an den Betreuer des Patienten: Ja Nein
Die Leistungsfähigkeit hat sich sehr stark verschlechtert.
Das Verhalten ist sehr viel störender geworden (z. B. Aggressivität, Unruhe, Angst).
Die Teilnahme am sozialen Umfeld hat sich deutlich verringert.
Die Indexfragen kommen erst nach Ausschluss behandelbarer Ursachen für die Verschlechterung zur Anwendung.
Genaues Vorgehen siehe Text.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(41): A 2155–6
Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Riepe, Prof. Dr. med. Frölich und Priv.-Doz. Dr. med. Haupt erhielten Honorare für Vorträge und Beratertätigkeiten von Firmen, die Medikamente zur Behandlung von Demenzerkrankungen herstellen oder vertreiben. Prof. Riepe und Prof. Frölich erhielten darüber hinaus von solchen Firmen finanzielle Unter- stützung für Forschungsprojekte.
Prof. Dr. med. Sieber, erklärt, dass kein Interessenkonflikt Im Sinne der Richtli- nien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Phys. Prof. Dr. med. Matthias W. Riepe
Sektion Gerontopsychiatrie Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm
Bezirkskrankenhaus Günzburg, 89312 Günzburg E-Mail: matthias.riepe@uni-ulm.de
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 41⏐⏐10. Oktober 2008 A1
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LITERATUR
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Guidance TA111 Alzheimer’s disease – donepezil, galantamine, rivastigmine (re- view) and memantine.
http://www.nice.org.
uk/guidance/index.jsp?action=downlo- ad&o= 36557 (abgerufen am 1. Juli 2008)
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 41/2008, ZU:
ALZHEIMER-BEHANDLUNG
