Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 17⏐⏐24. April 2009 A815
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tändig wachsende Qualitäts- anforderungen und Dokumen- tationsvorschriften, mehr Therapie- möglichkeiten, mehr Wissen, aber weniger Zeit. Für diese bekannten Probleme gibt es neue Lösungen: In- zwischen übernehmen elektronische Verordnungssysteme administrative Aufgaben für Arzt, Pflege und Apo- theke. Neue Varianten, sogenannte Expertensysteme, unterstützen auch bei den Dosierungen. Sie können Arzneimitteldosierungen auf der Basis zuverlässiger Informationen patien- tenindividuell berechnen und sinn- volle Therapiealternativen liefern.Die Arzneimittelforschung hat in den letzten Jahren eine Vielzahl von Arzneistoffen bereitgestellt, die hochspezifische Wirkungen entfalten und sehr detailliert untersucht sind.
Dadurch sind eine Anpassung der Medikation an die individuellen Vor- aussetzungen des Patienten, wie In- teraktionen und Allergien, sowie die Dosierung unter Berücksichtigung von Nierenfunktion, Geschlecht und Alter möglich und notwendig ge- worden. Auch für ältere Medikamen- te wird dieses Wissen durch die kli- nische Pharmakologie fortlaufend ergänzt und präzisiert. Allerdings
kommt dieses Wissen den Patienten nur teilweise zugute.
Neueren Studien zufolge hat die Anzahl schwerer unerwünschter Arz- neimittelereignisse (UAE) in den USA von 1998 bis 2005 von 35 000 auf 90 000 jährlich zugenommen (1).
Diese sind für die Patienten häufig von erheblicher Bedeutung: Sie kön- nen zu Krankenhausaufnahmen, zu vorübergehender und permanenter Schädigung oder zum Tod führen.
Außerdem verursachen sie erheb- liche Zusatzkosten im Gesundheits- system.
Viele Medikamente auf einmal
Die steigende Zahl verordneter Wirk- stoffe je Patient gilt als eine der we- sentlichen Ursachen, wobei vor allem Ältere und Patienten mit mehr als fünf Wirkstoffen betroffen sind (2, 3).In Deutschland erhält ein Kranken- hauspatient durchschnittlich sechs bis acht Medikamente gleichzeitig.
Etwa fünf Prozent der Krankenhaus- aufnahmen sind durch UAE bedingt (4); in geriatrischen Abteilungen sind es sogar 13 Prozent (5). Eine norwe- gische Studie belegt, dass von 732 untersuchten Todesfällen im Kran- kenhaus 133 auf UAE zurückzu-
führen waren. Von diesen 133 Todes- fällen wurden lediglich acht von den behandelnden Ärzten als UAE er- kannt (6). Für die Studie wurden un- ter anderem Autopsien bei 80 Prozent der Verstorbenen sowie prä- und postmortale Messungen der Arznei- mittelkonzentrationen durchgeführt.
Diese Verfahren können in der nor- malen Krankenhausroutine nicht an- gewendet werden, was die geringe Meldequote weitgehend erklärt. Die- se aufwendigen Verfahren waren je- doch nur bei 75 der 133 Todesfälle notwendig, um die UAE als Todes- ursache zu identifizieren. Die behan- delnden Ärzte schrieben eine große Zahl der Todesfälle also fälschlich der Grunderkrankung des Patienten zu. Offenbar ist die Grundeinstellung gegenüber der Arzneitherapie von ei- nem positiven Vorurteil bestimmt.
Allerdings ist hier eine erfreuliche Entwicklung zu verzeichnen: Dieses Vorurteil wird inzwischen als solches erkannt. Im Rahmen von Qualitäts- sicherungsmaßnahmen sollen weite- re Verbesserungen der Arzneimittel- therapie erzielt werden.
Ursachen für UAE sind vor allem falsche Dosierungen und Arzneimit- telinteraktionen. So sind 31 bis
ELEKTRONISCHE VERORDNUNGSSYSTEME
Was sie können und leisten sollen
Expertensysteme erhöhen nicht nur die Sicherheit der Arzneimitteltherapie, sondern optimieren auch die Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebs.
Anke Rolfes-Bußmann, Monique Völkel, Susanne Schwickert, Sebastian Frölich, Jürgen Christoph Frölich
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58 Prozent der Verordnungsfehler auf eine falsche Dosierung zurückzu- führen (7, 8, 9). Besonders häufig sind Überdosierungen, von denen 30 bis 40 Prozent auf eine fehlende Do- sisanpassung bei niereninsuffizienten Patienten und weitere 19 Prozent auf fehlende Berücksichtigung des Pa- tientengewichts zurückzuführen sind (9, 10). Zusätzlich resultieren Dosie- rungsfehler aber auch aus Rechenfeh- lern. Diese machen einen Anteil von etwa elf Prozent aus (9). Es zeigt sich somit, dass der individuellen Dosie- rung in der Arzneimitteltherapie ein weitaus höherer Stellenwert zukom- men sollte, als dies zurzeit der Fall ist.
Die wissenschaftliche Basis für Dosisanpassungen an Nieren- und Leberfunktion, Alter, Gewicht, Kör- peroberfläche und Geschlecht ist für viele Arzneimittel vorhanden. Dieses Wissen in der Praxis anzuwenden, er- fordert jedoch viel Zeit. Hierin dürfte der wesentliche Grund für die unzu- längliche Individualisierung der Arz- neimitteltherapie mit den oben auf- geführten drastischen Konsequenzen für den einzelnen Patienten und das gesamte Gesundheitssystem liegen.
Die hohe Zahl der bekannten Arz- neimittelinteraktionen beeindruckt, wenngleich nur ein Bruchteil davon klinisch relevant ist. Bei der Analyse
der typischen Krankenhausmedikati- on eines Patienten mit sechs bis acht Wirkstoffen müsste man jede poten- zielle Interaktion untersuchen – ein sehr zeitaufwendiges Verfahren, wenn man Fachinformation und Rote Liste zugrunde legt.
Um das vorhandene Wissen für den Arzt in praktikabler Weise, das heißt mit minimalem Zeitaufwand, zur Verfügung zu stellen, werden elektronische Verordnungssysteme entwickelt, kurz CPOE (Computer- ized Physician Order Entry) (Kasten).
Die Leistungsfähigkeit derartiger Systeme ist sehr unterschiedlich.
Die meisten CPOE bieten als Grundfunktionen Allergie- und Arz- neimittelinteraktionscheck, Bereit- stellung der Fachinformation, Doku- mentation (Wer hat wann was an- geordnet?), Angabe der Standard- dosierungsbereiche entsprechend der Fachinformation, allgemeine Warn- hinweise (Schwangerschaft/Laktati- on) und Auflistung der Kontraindi- kationen. Neuere Expertensysteme liefern zusätzlich individualisierte Dosierungsempfehlungen und be- rücksichtigen die Therapiekosten. Sie zeichnen sich auch durch qualitativ hochwertige, zuverlässige Informa- tionen aus und geben wissenschaft- liche Quellen nachvollziehbar an.
Hohe Qualitätsansprüche
Die Aussagekraft der bereitgestellten Informationen hängt grundsätzlich von zuverlässigen Quellen und aktu- ellen Daten ab. Ein Vergleich des CPOE „TheraOpt“ mit einem Klinik- informationssystem (KIS) zeigt dies:Im Test entdeckte das KIS zehn von 24 gefährlichen Arzneimittelinterak- tionen nicht, wohingegen „Thera- Opt“ alle erkannte (11). Sowohl die Qualität der Daten als auch ande- re Leistungsparameter eines CPOE
müssen allerdings kritisch geprüft werden, ehe es am Patienten einge- setzt wird. Die objektive Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines CPOE muss sich daher an den Kriterien Transparenz, Qualifikation und Qua- litätskontrolle orientieren.
Bei der redaktionellen Bearbei- tung von Warnhinweisen, Berech- nungen und Therapieempfehlungen sollte die Qualifikation des Bearbei- ters (zum Beispiel Facharzt für Klini- sche Pharmakologie) der Aufgabe entsprechen. Sämtliche Inhalte müs-
sen mindestens nach dem Vieraugen- prinzip durch eine weitere qualifizier- te Fachkraft überprüft werden. Eine sorgfältige Dokumentation der Quel- len und Ergebnisse der Qualitätskon- trollen stellen weitere wesentliche Qualitätsanforderungen dar. Weiter- hin muss eine kurzfristige Aktualisie- rung nach eben diesen Qualitätskrite- rien erfolgen.
Zusätzlich zu dem beschriebenen Leistungsspektrum eines CPOE ist insbesondere ein Dosierungsvorschlag wünschenswert, der die individuellen Voraussetzungen des Patienten be- rücksichtigt. Denn UAE und Thera- pieversagen ergeben sich häufig we- gen einer falschen Dosierung, die den individuellen Zustand des Patienten nicht berücksichtigt.
Für eine Dosisempfehlung, die die Nieren- und Leberfunktion, Alter, Ge- schlecht, Gewicht und Körperober- fläche berücksichtigt, liegen für die meisten älteren und fast alle neueren Arzneimittel wissenschaftlich fun- dierte Daten vor. Ein Vergleich von 995 Verordnungen in einer Abteilung für Innere Medizin mit dem CPOE
„TheraOpt“ zeigte, dass 57 Prozent der routinemäßigen ärztlichen Arz- neimitteldosierungen von den Dosie- rungen abwichen, die das Experten- system individuell für die betroffenen Patienten empfohlen hatte. Aber nicht nur die Anzahl, auch das Ausmaß der Abweichungen ist erheblich: 23 Pro- zent der 995 Verordnungen waren mehr als 50 Prozent höher und 19 Prozent der Verordnungen waren mehr als 50 Prozent niedriger dosiert, als das CPOE unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Da- ten individuell empfiehlt (12).
Moderne CPOE erhöhen aber nicht nur die Sicherheit der Arznei- mitteltherapie, sondern optimieren zusätzlich die Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebs. Häufig kennen Krankenhausärzte die Kosten einer Arzneimitteltherapie nicht (13). Die- se stellen aber etwa fünf Prozent der Gesamtkosten im Krankenhaus dar.
Sie sind durch Dosisanpassung und Auswahl preiswerter Alternativen deutlich reduzierbar. Im Expertensys- tem „TheraOpt“beispielsweise wählt der Arzt ein Arzneimittel und die vor- liegende Indikation aus. Vor der Ver- ordnung kann er sich günstige Fertig- In Deutschland verfügbare Systeme zur elektronischen Verordnung
(Auswahl)
Produkt Anbieter
>AiD Klinik Dosing GmbH
>Meona Meona GmbH
>MUSE Medikation Aescudata GmbH
>RpDoc RpDoc-Solutions GmbH
>TheraOpt Atheso-Arzneimittelsicherheit GmbH
VERORDNUNGSSYSTEME
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arzneimittel anzeigen lassen, die ebenfalls bei der gewählten Indikati- on zugelassen sind. Die Auswahl von alternativen Wirkstoffen für eine ge- gebene Indikation und alternativen Fertigarzneimitteln unter Berück- sichtigung der zugehörigen Tagesthe- rapiekosten kann die Ausgaben für Arzneimittel im Krankenhaus we- sentlich senken.
Großer Nutzen
Erfüllt ein CPOE die genannten Kri- terien, ergeben sich erhebliche Vor- teile für Patient, Arzt, Pflege und Apotheke. Durch elektronische Inter- aktionschecks werden UAE vermie- den, die Wirkung wird durch eine in- dividualisierte Dosierung optimiert.
Dadurch steigt die Sicherheit der Pa- tienten, Liegezeiten verkürzen sich.
Der Arzt kann Verordnung und Dokumentation in einem einzigen Schritt vornehmen. Dazu kann er je- derzeit aktuelle Informationen über verschriebene Arzneimittel und Do- sisempfehlungen einsehen. Somit kann er sich trotz steigenden Auf- wands für Dokumentation und Kos- tenvergleich auf seine wesentlichen Aufgaben konzentrieren.
Auch Pflege und Apotheke profi- tieren von CPOE. Durch eindeutige Verordnungen sowie Verordnungszei- ten wird die richtige Verabreichung der Arzneimittel erleichtert. Neuere Systeme verfügen auch über Kommu- nikationsschnittstellen, die die Pflege über Veränderungen der Medikation automatisiert und zeitnah informie- ren. Hierdurch werden die Sicherheit des Patienten und der Arbeitsprozess der Pflege optimiert. Über die Hausli- ste kann auch die Apotheke die Ver- ordnungen beeinflussen und in Pro- blemfällen direkt mit dem Arzt Kon- takt aufnehmen. Auch für pharmazeu- tische Fragen stellen CPOE Informa- tionen zur Verfügung. Dazu zählen zum Beispiel Kompatibilitäts- und Lagerungshinweise.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(17): A 815–8
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Jürgen Christoph Frölich Klinischer Pharmakologe Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover, E-Mail: dr.frolich@arcor.de
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erbundforschung biete für Uni- versitäten viele Chancen, so etwa die Internationalisierung des Standorts, betonte Prof. Dr. med. Ulf Eysel, Universität Bochum, bei ei- nem Kongress für die medizinische Verbundforschung in Bochum.*Dennoch dürfe man sich bei der Beantragung von Verbundprojekten nicht „verbiegen“: „Der Forscher muss mit dem Projekt harmonieren, ebenso wie das Projekt mit dem Standort.“ Finanzforderungen und Personalfragen müssten frühzeitig mit der Hochschulleitung geklärt sein. Eysel forderte unter anderem mehr Flexibilität bei der Verwaltung der Mittel und eine Aufhebung der
„Jährlichkeit der Mittelvergabe“. Im Hinblick auf die Verstetigung der Projekte steht außerdem ein stärkeres finanzielles Engagement der Länder auf der Wunschliste. „Im Projekt können wertvolle Strukturen entste- hen, wie zum Beispiel eine Daten- bank. Wer kommt hierfür nach Been- digung des Projekts auf?“, fragte Ey- sel. Wichtig sei außerdem eine stär- kere Vernetzung der staatlichen För- derer, etwa von Bundesforschungs- und Bundesgesundheitsministerium, ebenso wie eine internationale Ver- netzung der Förderer im Hinblick auf die Grundlagenforschung.
Leitfaden für Verbünde
Viele der Ende der 90er-Jahre gestar- teten medizinischen Kompetenznet- ze befinden sich in derzeit der letzten Förderphase und müssen daher dar- über nachdenken, wie es anschließend weitergehen soll. Klaus Fitzke vom Kompetenznetz Darmerkrankungen, berichtete über die Arbeiten an einem Leitfaden, der jungen Forschungs-verbünden helfen soll, eine langfris- tige Planung und nachhaltige Infra- struktur aufzubauen, die wissen- schaftlichen und wirtschaftlichen Anforderungen gleichermaßen ge- recht werden. Wichtige Erfolgsfak- toren sind nach Fitzke eine eigene Geschäftsstelle für die Koordination des Projekts sowie die Wahl einer un- abhängigen Rechtsform etwa als Stiftung oder Verein, die die Selbst- ständigkeit und Selbstorganisation sichert. Außerdem müsse eine Fach- beratung zu Themen wie Rechts- form, Fundraising und Organisati- onsentwicklung eingekauft werden, wenn langfristige Strukturen entste- hen sollten, sagte Fitzke.
Output versus Langfristigkeit
Dr. Wolfgang Rohe von der Stiftung Mercator wies darauf hin, dass die Rolle der Universitäten im Hinblick auf die Verstetigung von Forschungs- projekten eher problematisch zu se- hen sei. Die Universitäten müssten offen bleiben für den Wandel. Das„outputorientierte“ Forschungs- und Lehrprimat könne in Widerspruch ge- raten zu der Kontinuität von Datener- hebungen, wie sie in manchen Pro- jekten erforderlich sei. Die Langfris- tigkeit könne die Gesamtbilanz des Forschungsoutputs unattraktiv ma- chen und sei daher karrierestrategisch für Nachwuchsforscher riskant. Me- thodische Ansätze in langfristig an- gelegten Projekten könnten zudem veralten, trotzdem werde wegen der Kohärenz des Gesamtprojekts zuweilen daran festgehalten. Außer- universitäre Einrichtungen wie die Forschungszentren der Helmholtz- Gemeinschaft oder die Leibniz-Insti- tute seien daher für langfristige Vor- haben eher prädestiniert. I Heike E. Krüger-Brand
VERBUNDFORSCHUNG
Wie geht es weiter nach der Förderphase?
Die Verstetigung der Projekte ist für die medizinischen Kompetenznetze und andere Verbundprojekte eine große Herausforderung.
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1709
@
*veranstaltet vom TMF – Telematikplattform für Medi-zinische Forschungsnetze e.V., Berlin (www.tmf-ev.de)
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