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Auftragsformular histologische / zytologische Untersuchungen

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Academic year: 2022

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Kantonsspital Aarau

(ill

F

Adress-Klebeetikette

Institut für Pathologie

Tel. 062 / 838 52 73 Fax 062 / 838 52 99 E-Mail: pathologie@ksa.ch

Auftrag für histologische und zytologische Untersuchungen

Datum Patient/in: Name (Name vor Heirat) Vorname

Auftraggeber/in, Stempel

Strasse PLZ, Ort

Privat Rechnung an:

Patienten-Nr.

3 Halbprivat

D

Patient/in

D

Allgemein Klinik

Geburtsdatum weiblich

D

männlich

Klinische Angaben (Untersuchungsmaterial, Diagnose, Fragestellung)

Tel.

Dringliche Untersuchung Schnellschnittuntersuchung

Kopie an Name Adresse

Name (Stempel) der Ärztin / des Arztes

Unterschrift

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