DIAGNOSTIK UND THERAPIE LYME-BORRELIOSE

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DIAGNOSTIK UND THERAPIE

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DARUM GEHT‘S

• Die Borrelien-Labordiagnostik sollte nur bei ausreichendem klinischen Verdacht veranlasst werden. Als Suchtest dient der Enzymimmunoassy.

• Die Sensitivität des positiven Antikörpernachweises nimmt abhängig vom klinischen Er- krankungsstadium zu. Positive und grenzwertige Ergebnisse sollten mittels Immunoblot bestätigt werden.

ERREGER UND INFEKTIONSWEG

Der Begriff der Lyme-Borreliose geht auf die Stadt Lyme in Connecticut/USA zu- rück, in der Mitte der 70er Jahre gehäuft Kinder mit rheu matischen Beschwerden beobachtet wurden. Der Schweizer Ze- ckenforscher Willy Burgdorfer entdeckte als auslösendes Agens 1982 eine Borre- lienspezies, die ihm zu Ehren als Borrelia burgdorferi bezeichnet wurde.

Borrelien sind Gram-negative, etwa 10–

30 µm lange, 0,2–0,25 µm breite, ge- wundene und bewegliche Bakterien, die wie die Erreger der Syphilis und der Lep- tospirose zu den Spirochäten gezählt werden.

Die Lyme-Borreliose ist eine entzündli- che Multisystemerkrankung, die durch eine Infektion mit verschiedenen Spezi- es des Genus Borrelia verursacht wird, die zum Komplex B. burgdorferi sensu lato gehören.

Die Erkrankung ist in den gemäßigten Klimazonen der Nordhalbkugel ende- misch verbreitet und tritt in Höhenlagen unter 1000 m in Europa flächendeckend auf. Während in Europa die mit Hautma- nifestationen bzw. neurologischer Symp- tomatik assoziierten Spezies B. afzelii und B. garinii neben B. burgdorferi sensu stricto sowie B. bavarensis gefunden werden, wird die Lyme-Borreliose in Nordamerika nur durch die Spezies B.

burgdorferi sensu stricto ausgelöst.

Die Übertragung der Lyme-Borreliose erfolgt in der Regel durch den Stich einer Zecke (in Deutschland durch den „Holz- bock“, Ixodes ricinus).

Das Infektionsrisiko für den Menschen steigt mit zu nehmender Saugdauer der Zecke; bei nur kurzzeitigem Anhaften (< 12 h) ist die Gefahr einer Borrelienin- fektion gering. Die Zecke muss in der Regel 16–24 Stunden Blut saugen, um Borrelien zu übertragen.

Zecken sind gebietsabhängig zu 5–35 % infiziert, wobei adulte Zecken im Durch- schnitt zu 20 %, Nymphen zu 10 % und Larven nur zu etwa 1 % Borrelien auf- weisen. Nach dem Stich einer Borreli- en-infizierten Zecke ist in 0,3–1,4 % mit einer klinischen Manifestation zu rech- nen, während in 2,6–5,6 % eine Sero- konversion (inapparente Infektion) auf- tritt. Borrelienspezifische Antikörper finden sich je nach Region und Alters- gruppe in Deutschland bei 5–25 % der gesunden Personen.

LABORDIAGNOSTIK STÜTZT DIE KLINISCHE VERDACHTSDIAGNOSE LYME-BORRELIOSE.

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Gegen einen kausalen Zusammenhang sprechen sowohl klinische Verlaufsunter- suchungen als auch epidemiologische Studien, die darauf hinweisen, dass unspezifische Beschwerden nach einer Lyme-Borreliose nicht häufiger auftreten als bei Kontrollpersonen bzw. nach anderen Erkrankungen.

Außerdem hat die Lyme-Borreliose, ab- gesehen von wenigen Ausnahmen, eine günstige Prognose.

Bei einem vermeintlichen „Post-Lyme- Disease-Syndrome“ oder bei Verdacht auf eine chronische Lyme-Borreliose mit unspezifischen Beschwerden sollte in erster Linie eine ausführliche Differenzial- diagnostik erfolgen (DD depressive Stö- rung, Autoimmunerkrankung, chronische Infektion anderer Ätiologie, andere inter- nistische chronische Erkrankung, Alko- hol- oder Drogenabusus).

Innerhalb von Tagen bis Wochen nach dem Zeckenstich kann die Ausbreitung der Borrelien in andere Organe, am häu- figsten in das ZNS, die Gelenke oder den Herzmuskel, folgen.

In seltenen Fällen kommt es nach Mona- ten bis Jahren zu einer späten bzw. chro- nischen Manifestation mit Beteiligung der Haut, des Nervensystems und der Gelenke.

Seltener sind andere Organe betroffen wie z. B. die Augen (Uveitis, Panophthal- mitis, retinale Blutungen, Keratitis), die Muskulatur (Myositis, Enthesopathie) oder die Leber (Hepatitis).

Aufgrund der hohen Prävalenz positiver Borrelienserologien in Endemiegebieten und der Häufigkeit unspezifischer Symp- tome ist eine entsprechende Koinzidenz vorgezeichnet.

KLINIK

Der natürliche Verlauf der Lyme-Borreliose (in den meisten Fällen selbstlimitierend, d. h. ohne antibiotische Therapie) kann sehr variabel sein. Die klinischen Bilder werden in Früh- sowie Spätmanifestatio- nen eingeteilt.

Grundsätzlich kann jedes der klinischen Bilder isoliert, aber auch in unterschiedli- chen Kombinationen auftreten. Frühmani- festationen finden sich gehäuft von Frühsommer bis Herbst, Spätmanifesta- tionen treten dagegen ganzjährig auf.

Die häufigste Frühmanifestation und Leitsymptom der Lyme-Borreliose ist das Erythema migrans. Gelegentlich kommt es wenige Tage bis Wochen nach der Borrelieninfektion zu Allge- meinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Muskel- und Gliederschmerzen, subfe- brilen Temperaturen oder Nachtschweiß.

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TAB. 1 // KLINISCHE KRITERIEN FÜR DIE DIAGNOSE DER LYME-BORRELIOSE UNTER BERÜCKSICHTIGUNG DER

„EUCALB CLINICAL CASE DEFINITIONS FOR LYME BORRELIOSIS“

MANIFESTATIONEN NOTWENDIGE HAUPTKRITERIEN UNTERSTÜTZENDE

KRITERIEN

ERYTHEMA (CHRONICUM) MIGRANS

Sich vergrößernder, rötlicher oder bläulich-roter Fleck,häufig mit zentraler Abblassung; Rand deutlich abgesetzt, intensiver gefärbt aber nicht merklich erhaben; um die Inokulationsstelle lokalisiert oder (selten) disseminiert

Zeckenstich in der Regel an gleicher Stelle vorausgehend

BORRELIEN-LYMPHO- ZYTOM (SELTENE MANIFESTATION)

Schmerzlose bläulich-rote Knoten oder Plaques, gewöhnlich an Ohrläppchen, Ohrmuschel, Brustwarze oder Skrotum lokalisiert (häufiger bei Kindern – insbesondere am Ohr – als bei Erwachsenen)

Gleichzeitig bestehendes oder vorangegangenes Erythema (chronicum) migrans

ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS

Lange bestehende rote oder bläulich-rote Hautveränderung, gewöhnlich an den Streckseiten von Extremitäten.

Anfänglich teigige Hautschwellungen, die später atrophieren.

Über Knochenvorsprüngen Hautindurationen möglich.

LYME-KARDITIS

Akut einsetzender AV-Block (II.–III. Grades), Rhythmusstörungen, manchmal Myokarditis oder Pankarditis. (Eine Zeckenexposition wird vorausgesetzt, unabhängig davon, ob ein Zeckenstich nachweislich vorausgegangen ist)

Gleichzeitig bestehendes oder vorangegangenes Erythema (chronicum) migrans

FRÜHE

NEUROBORRELIOSE

Schmerzhafte Meningo-Radikuloneuritis mit oder ohne Fazialislähmung oder Lähmung anderer Hirnnerven (Garin-Bujadoux-Bannwarth- Syndrom). Bei Kindern meist Meningitis, isolierte einseitige (manchmal beidseitige) Fazialis-Lähmung oder Lähmung anderer Hirnnerven

CHRONISCHE NEUROBORRELIOSE (SEHR SELTEN)

Lange bestehende Enzephalitis, Meningoenzephalitis, Enzephalomyelitis, Radikulomyelitis

LYME-ARTHRITIS

1. Wiederkehrende, kurze Attacken von objektiver Gelenkschwellung in einem oder wenigen großen Gelenken, gelegentlich zu chronischer Arthritis führend und Vorgeschichte einer anderen Manifestation der Lyme-Borreliose während des vorausgegangenen Jahres und Ausschluss anderer Ursachen der klinischen Symptomatik oder

2. Wiederkehrende, kurze Attacken von objektiver Gelenkschwellung in einem oder wenigen großen Gelenken, gelegentlich zu chronischer Arthritis führend ohne Vorgeschichte einer gesicherten klinischen Manifestation der Lyme-Borreliose

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• In den ersten 2 Wochen nach Infektion fällt der Nachweis spezifischer Antikör- per trotz möglicherweise schon beste- hender Symptomatik oft negativ aus.

• Die Sensitivität eines positiven Antikör- pernachweises steigt abhängig vom klinischen Erkrankungsstadium an:

• 20 % bis 50 % früh lokalisiert (IgM)

• 70 % bis 90 %

früh disseminiert (IgM, IgG)

• 90 % bis 100 % spät disseminiert (IgG)

Ein isolierter IgM-Befund spricht gegen eine spät disseminierte Infektion.

• Bei Reinfektionen dominiert die IgG- Antwort während die IgM-Antwort sehr variabel ist. Die Höhe der Antikör- pertiter korreliert weder mit der Schwe- re noch mit der Dauer der Erkrankung!

Falsch-positive IgM-Antikörperbefunde sind im Rahmen einer polyklonalen Sti- mulation z. B. im Rahmen einer aktiven EBV-, CMV-, oder HSV-Infektion zu be- obachten. Auch Antikörper gegen Tre- ponemen können zu einer falsch-positiven Borrelienserologie führen.

• Im Immunoblot finden sich als Aus- druck der zunächst oligoklonalen Im- munantwort initial nur wenige Banden, in fortgeschrittenen Stadien dann ein breitgefächertes Bandenmuster.

• Bei früh einsetzender Therapie kann die Bildung von spezifischen Antikörpern vollständig unterdrückt werden.

Andererseits können bereits gebildete Antikörper (auch IgM-Antikörper) nach sanierender antibiotischer Therapie zum Teil über Jahre persistieren. Da zu- dem die individuellen Titerverläufe be- trächtlichen Schwankungen unterlie- gen, kann der Erfolg einer antibiotischen Therapie nur klinisch, nie serologisch beurteilt werden.

FOLGENDE PUNKTE SIND BEI DER INTERPRETATION VON ENZYMIMMUNOASSAY UND IMMUNOBLOT ZU BEACHTEN:

DIAGNOSTIK

Durch die Verwendung immundominan- ter, rekombinanter Antigene wie dem VLsE-Antigen und DbpA wurde die Sen- sitivität und Spezifität des Antikörper- nachweises in den letzten Jahren deutlich verbessert.

Bei diagnostisch unklaren Fällen (z. B.

bei Immundefizienz, in atypische Hautlä- sionen, im Liquor bei Ver dacht auf Neu- roborreliose ohne Nachweis intrathekaler Antikörper oder im Gelenkpunktat bei Verdacht auf Lyme-Arthritis) kann jedoch auch der aufwändigere direkte Erreger- nachweis mittels Polymerase-Kettenre- aktion (PCR) oder Anzucht erfolgen.

Der Kontakt mit Borrelien wird üblicher- weise indirekt durch den Nachweis spezifischer IgG- und IgM-Anti körper im Patientenserum bestätigt.

In denen von der Deutschen Gesell- schaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)herausgegebenen Qualitäts- standards in der mikrobiologisch-infek- tiologischen Diagnostik (MiQ) empfohle- nen Zweistufenstrategie wird als Suchtest zunächst ein Enzymimmunoas- say mit hoher Sensitivität eingesetzt.

Positive und grenzwertige Reaktionen sollten mittels Immunoblot (hohe Spezi- fität) bestätigt werden.

Die Lyme-Borreliose ist eine klinische Diagnose. Die Labordiagnostik ist indi- ziert bei allen klinischen Verdachtsbefun- den, d. h. bei Vorliegen von Symptomen, die mit einer Borreliose assoziiert sein können.

Je unspezifischer die Symptomatik ist, desto geringer ist der prädiktive Wert der labordiagnostischen Verfahren.

Die Veranlassung einer Borrelien-Serol- ogie bei (noch) asymptomatischen Patienten kann z. B. bei einem Zecken- stich im Rahmen einer beruflichen Tätig- keit oder bei einer aus der Anamnese bekannten Borrelien-Infektion zur Be- stimmung der Ausgangssituation zum Vergleich mit einer nach 4 Wochen durchgeführten Verlaufskontrolle erwo- gen werden.

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TAB. 2 // LABORDIAGNOSTISCHE KRITERIEN FÜR DIE DIAGNOSE DER LYME-BORRELIOSE UNTER BERÜCKSICHTIGUNG DER

„EUCALB CLINICAL CASE DEFINITIONS FORLYME BORRELIOSIS“

MANIFESTATIONEN NOTWENDIGE HAUPTKRITERIEN UNTERSTÜTZENDE

KRITERIEN

ERYTHEMA (CHRONICUM) MIGRANS

Keine

Kultureller oder Nuklein säure- Nachweis von B. burgdorferi aus einer Hautbiopsie, signifikanter Anstieg spezifischer Antikörper oder Nachweis spezifischer IgM-Antikörper

BORRELIEN-LYMPHO- ZYTOM (SELTENE MANIFESTATION)

Nachweis von Antikörpern gegen B. burgdorferi im Serum (IgG- und/oder IgM) oder signifikanter Anstieg des IgG-Antikörpertiters gegen B. burgdorferi

Histologischer Nachweis eines B-Zell-Pseudolymphoms

ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS

Hohe Konzentration spezifischer IgG-Antikörper im Serum oder charakteristischer histologischer Befund und kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi aus einer Hautbiopsie

LYME-KARDITIS

Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern gegen B. burgdorferi im Serum oder signifikanter Anstieg des IgG-Antikörpertiters gegen B. burgdorferi oder kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi aus einer Herzbiopsie

FRÜHE

NEUROBORRELIOSE

Lymphozytäre Pleozytose im Liquor plus entweder Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper oder kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi aus Liquor

Spezifische oligoklonale Banden im Liquor, signifikanter Anstieg spezifischer Antikörper im Serum

CHRONISCHE NEUROBORRELIOSE (SEHR SELTEN)

Lymphozytäre Pleozytose im Liquor und Nachweis intrathekal gebildeter sowie peripherer B. burgdorferi spezifischer Antikörper

Spezifische oligoklonale Banden im Liquor

LYME-ARTHRITIS

1. Hohe Konzentration spezifischer IgG-Antikörper im Serum oder

nur zusammen mit dem klinischen Hauptkriterium 2 (Vgl. Tab. 1):

2. Hohe Konzentration spezifischer IgG-Antikörper im Serum und kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi aus Synovialflüssigkeit und/oder Synovia

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Bei kurzer Krankheitsdauer:

serologische Verlaufskontrolle

Bei weiter bestehendem klinischen Verdacht:

serologische Verlaufskontrolle

// VERDACHT AUF BORRELIOSE //

1. STUFE SUCHTEST: IgG- UND IgM-ELISA

(Verdacht auf Neuroborreliose: Tagesgleich entnommenes Liquor/Serum-Paar zur Beurteilung von IgG- und IgM-Antikörperspezifitätsindizes, Blut/Liquorschrankenstörung und Pleozytose)

2. STUFE BESTÄTIGUNGSTEST:

IgG- UND/ODER IgM-IMMUNOBLOT

positiver serologischer

Befund

grenzwertiger serologischer

Befund

negativer serologischer

Befund

negativer serologischer Befund

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THERAPIE

Jede klinische Manifestation der Lyme- Borreliose sollte antibiotisch behandelt werden.

Je früher die Therapie erfolgt, desto wahrscheinlicher werden Spätmanifesta- tionen verhindert.

Der klinische Therapieerfolg fällt in den frühen Stadien am deutlichsten aus, auch die Antikörpertiter sinken – nach er- folgreicher Therapie – bei Frühmanifesta- tionen üblicherweise rascher als bei Spätmanifestationen.

• Tetrazykline sind bei Kindern unter 10 Jahren, sowie in der Schwanger- schaft und Stillzeit kontraindiziert.

• Ceftriaxon und Cefuroxim sollten mit Vorsicht im ersten Schwangerschafts- drittel verabreicht werden. Mittel der Wahl ist hier Amoxicillin. Alternativ Penicillin G oder Ceftriaxon.

MEDIKAMENT DOSIERUNG [MG] GABE DAUER

DOXYCYCLIN 1 x 200 oral 14 Tage *

AMOXICILLIN 3 x 500 (-750) oral 14 Tage * BEI ALLERGIE GEGEN DOXYCYCLIN ODER AMOXICILLIN:

CEFUROXI MAXETIL 2 x 500 oral 14 Tage *

AZITHROMYCIN 1 x 500 oral 6 Tage

FRÜHE MANIFESTATIONEN z. B. ERYTHEMA MIGRANS BEI ERWACHSENEN UND KINDERN > 9 JAHRE

WEITERE VERFAHREN

Der Antigennachweis aus Körperflüssig- keiten, die PCR aus Serum oder Urin, die Komplementbindungsreaktion (mangeln- de Sensitivität), der Lymphozytentrans- formationstest (LTT) oder der „Visual Contrast Sensitivity Test“ (VCS-Test) werden weder von der Deutschen Ge- sellschaft für Hygiene und Mikrobiologie noch von der Expertenkommission Neu- roborreliose befürwortet.

• Beim LTT wird die Stimulierbarkeit von Lymphozyten durch Borrelienantigene gemessen, wobei insbesondere Be- denken bezüglich der Spezifität dieses Tests (falsch-positive Befunde) beste- hen.

• Im VCS-Test soll durch die Messung des Erkennens von Grautönen indirekt ein lipophiles Neurotoxin von Borrelien nachgewiesen werden. Weder eine Ra- tionale noch ein Nutzen des VCS sind belegt.

Die Sicherung der spezifischen intrathe- kalen Antikörpersynthese erfolgt durch Ermittlung des so genannten Antikörper- Spezi fitäts-Index (ASI), der den erreger- spezifischen Immunglobulinanteil am Gesamt-Immunglobu lin in Liquor und Serum vergleicht. Dafür werden tagesgleich entnommene Liquor- und Serum- proben benötigt. Die Konstellation einer positiven Borrelien-spezifischen intrathe- kalen Antikörperproduktion ohne Liquor- pleozytose oder Blut-/Liquor-Schranken- störung spricht für eine früher durch- gemachte Neuroborreliose ohne aktuelle Krankheitsaktivität.

Bei kurzer Krankheitsdauer oder isolierter Fazialisparese kann die intrathekale Immunantwort fehlen. Umgekehrt sind jedoch auch Fälle mit intrathekaler IgM-Synthese ohne systemische Anti- körperproduktion beschrieben. Ein negativer Serumbefund schließt also , beson- ders bei Kindern, eine Neuroborreliose nicht aus.

Wenn möglich sollte Doxycyclin einge-

NEUROBORRELIOSE

Der Verdacht auf eine Neuroborreliose wird durch das Vorliegen typischer klini- scher Symptome gestellt und sollte durch die serologische Untersuchung eines tagesgleich entnommenen Liquor-/Ser- um-Paares und klinisch-chemische La- boruntersuchungen zum Nachweis einer Pleozytose und/oder einer Schrankenstö- rung untermauert werden.

Entzündliche Liquorveränderungen sind bei jeder Neuroborreliose zu erwarten, wobei die Detektionsrate der intratheka- len Immunantwort ansteigend mit zu- nehmender Krankheitsdauer bei 80–

90 % liegt. In Ausnahmefällen (z. B.

immunsupprimierte Patienten) kann die Infektion durch den kulturellen oder mo- lekularen (PCR) Nachweis der Borrelien gesichert werden, wobei die Sensitivität dieser Verfahren bei der akuten Neuro- borreliose nur bei 10–30 % liegt. Bei kurzer Krankheitsdauer (oft noch seronega- tive Patienten) ist von einer höheren Sensitivität des Erregernachweises aus- zugehen als bei langer Krankheitsdauer.

* bei klinischem Verdacht auf Dis-

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Bei Vorliegen einer Allergie gegen Amoxicil- lin sind Cefuroximaxetil als Mittel der 2.

Wahl und Erythromycin oder andere Mak- rolide als Mittel der 3. Wahl anzusehen.

FRÜHE MANIFESTATIONEN BEI KINDERN BIS 8 JAHREN z. B. ERYTHEMA MIGRANS

MEDIKAMENT DOSIS MG/PRO KG KÖRPERGEWICHT GABE DAUER

AMOXICILLIN 50 mg in 3 Dosen oral 14 Tage *

BEI ALLERGIE GEGEN AMOXICILLIN:

CEFUROXIMAXETIL 30 mg in 2 Dosen oral 14 Tage *

ERYTHROMYCIN 50 mg in 2 Dosen oral 5–10 Tage

NEUROLOGISCHE MANIFESTATIONEN (FRÜH- UND SPÄTSYMPTOMATIK)

MEDIKAMENT ERWACHSENE [MG] KINDER DOSIS/KG/TAG DAUER

FRÜHE NEUROBORRELIOSE

DOXYCYCLIN 2-3 x 100 mg oder

1 x 200-300 mg p.o. *** Ab 9. Lj. 4 mg **

(maximal 200 mg) 14 Tage

CEFTRIAXON 1 x 2 g i.V. 50 mg 14 Tage

CEFOTAXIM 3 x 2 g i.V. 100 mg 14 Tage

PENICILLIN G 4 x 5 MIO IE i.v. 200-500000 IE 14 Tage

SPÄTE NEUROBORRELIOSE

CEFTRIAXON 1 x 2 g i.V. 50 mg 14 -21 Tage

CEFOTAXIM 3 x 2 g i.V. 100 mg 14–21 Tage

PENICILLIN G 4 x 5 MIO IE i.v. 200-500 000 IE 14–21 Tage

DOXYCYCLIN * 2-3 x 100 mg oder

1 x 200-300 mg p.o. *** Ab 9. Lj. 4 mg **

(maximal 200 mg) 14 -21Tage

* bei klinischem Verdacht auf Dis- seminierung oder multiple Lympho- zytosen sollte die Dauer 21 Tage betragen.

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• In Deutschland keine routinemäßige Antibiotika-prophylaxe bei asymptomatischen Patienten nach Zeckenstich.

Das Risiko von Nebenwirkungen durch

ACA OHNE NEUROLOGISCHE SYMPTOME

DOXYCYCLIN 1 x 200 oral 30 Tage

AMOXICILLIN 3 x 500 oral 30 Tage

ACA MIT NEUROLOGISCHEN SYMPTOMEN

CEFTRIAXON 1 x 2000 i. V. 14 Tage

(weiter oral bis 30 Tage)

CEFOTAXIM 3 x 2000 i. V. 14–21 Tage

PENICILLIN G 4 x 5 Mio E i. V. 14–21 Tage

ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS FÜR ERWACHSENEN UND KINDER > 9 JAHRE

PROPHYLAXE

• Vermeidung von Zeckenstichen durch geeignete Kleidung.

• Nach Aufenthalt in Endemiegebieten Absuchen des Körpers nach Zecken und ggf. rasches Entfernen der Zecken.

LYME-KARDITIS, HÖHERGRADIGER AV-BLOCK

CEFTRIAXON 1 x 2000 i. V. 21 Tage

CEFOTAXIM 3 x 2000 i. V. 21 Tage

ARTHRITIS

es liegen keine aktuellen Empfehlungen vor

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QUELLENANGABEN / LITERATUR

1. S2K-Leitlinie Kutane Lyme-Bporreliose 2016, AWMF-Register Nr. 013/044 https://www.

awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-044l_

S2k_Kutane_Lyme_Borreliose_2016-05.pdf 2. S3-Leitlinie Neuroborreliose 2018, AWMF Re-

gister-Nr. 030/071, https://www.awmf.org/

uploads/tx_szleitlinien/030-071l_S3_Neuro- borreliose_2018-4.pdf

3. MIQ 12: Lyme-Borreliose, 2. Auflage 02/2017.

Herausgeber: Podbielski A, Abele-Horn M, Be- cker K, Herrmann M, Kniehl E, Mauch H, Rüss- mann H.

4. Briciu VT, Fiorta M, Tatulescu DF, Meyer F, Se- bah D, et al.: Clinical and serological one-year follow-up of patients after the bite of Ixodes ricinus ticks infected with Borrelia burgdorferi sensu lato. Infect Dis (Lond), 2017;

Apr49(4):277-285. Epub 2016 Nov 21.

5. Dessau RB, Fryland L, Wilhelmsson P, Ekter- feld C, Nyman D, Forsberg P, Lindgren PE.:

Study of a Cohort of 1,886 Persons To Determi- ne Chances in Antibody Reactivity to Borrelia burgdorferi 3 Month after a Tick Bite. Clin Vacci- ne Immunol 2015; Jul22(7):823-7. Epub 2015 May 20

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