HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

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Zeitschrift für Allgemeinmedizih

67. Jahrgang • Heft 27 • 30. September 1991

m

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

Gastkommentar: Von einem, der auszog sein Honorar zu liquidieren Kommentierung der Ergebnisse von 300 laparoskopischen Cholezystektomien

m

Choledocholithiasis:

aktueller Stand der Behandlung

Service Box mit vielen praktischen Tips zum Thema Galle

Behandlungsbedürf­

tige Symptome beim organischen Psychosyndrom Serie Immunologie:

Organisation des

Immunsystems

Schnell wirksam

FCKW-frei Alkohol-frei

■

ilrolingual

pray

Qlyceroltrinitrat

^

2

5

250

l^^ycerfn). Bei Bedarf 1-2 Spnyil^

*">««» MufKl sprühen.

Pumpspray

Wirkstoff: GlyceroltriniWi (

13.2

®ei Bedarf

1-2

'"rlie Mundhöhle spröPe'’'

Nitrolingual -SprayAPumpspray. Zusammens. Spray: 1 Gabe enth. 0,4 mg Qlyceroltrinitrat; 19,70 mg Dichlordifluormethan, 29,56 mg Cryofluoran. Zusammens. Pumpspray: 1 Gabe zu 48mg Lösung enth. 0,4 mg Qlyceroltrinitrat. Enthält 82 Vol.% Alkohol, ind.: Anfallsbehandlung und Prophylaxe aller Formen von Angina pectoris, Lungenödem. Zusätzl.

b. Spray; Asthma cardiale, Spasmen der Gallenwege, spastische Migräne. Zusätzl. b. Pumpspray: Erstmaßn. b. Myokardinfarkt wenn RRsvst - mm Hg, Prophyl. geg. katheterinduz. Koronarspasmen. Kontraind.: Nitrat-Überempfindlichkeit, akutes Kreislaufversagen (Schock), ausgeprägte Hypotonie mit RR syst-®® ’ kardiogener Schock. Linksherzinsuffizienz und akuter Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Obstruktive / konstriktive Karoiopathie, Atemwegsmißbildung (Alveolarhypoxie). Vorsicht bei Orthostaseneigung, akutem Myokardinfarkt (RRsyst mmHg) und erhöhtem intrakraniellen Druck. In der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikation unter ärztl.Überwachung. Nebenw.: ^Anfangs häufig Kopfschmerz. Allerg.

bzw. entzündl. Hautreakt., Flush, Benommenheit. Hypotension, ggf. Orthostase, Reflextachykardie. B. Pumpspray Brennen auf der Zunge wegen Alkohol. Ggf.

Übelkeit, Erbrechen, Schwindel- sowie Schwächegefühl, vereinzelt Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. Bei einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina pectoris auftreten. Beeinträchtigung der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insb. zus.mit Alkohol.

Wechselw.: Antihypertensiva, Ca-Antagonisten, Vasodilatatoren, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol verstärken die Blutdrucksenkung.

Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung, Abschwächung der Heparinwirkung. Ggf. geringere Wirkung mit nichtsteroidalen Antirheumatika. DosVAnw.: Beim Anfall 1-2, ggf.3 Spraygaben, zur Prophylaxe 1 Spraygabe in den Mund sprühen. Pumpspray vor dem 1.Gebrauch und nach

längerer Nichtbenutzung Ix ansprühen. Weiteres s. Fachinfo. Hinw.: Nicht in Flammen oder auf heiße Körper sprühen, gewaltsam öffnen oder verbrennen. Verfalldatum beachten. Spray: Druckflasche nicht über 50^ C erhitzen. Pumpspray;

Enthält 82 Vol-% Alkohol. Handelst.: 1 Spray DM 15,05; 1 Pumpspray DM 12,04; KP. (Stand04 / 91 /2122) GmbH & Co., D-2214 hfohenlockstedt

G. Pohl-Boskamp

Glosse ^ 1615

’.r

‘zt w/

Praxishygiene, Praxismiiii...

Fast wie nebensächlich kommen ständig neue Probleme auf die nie­

dergelassenen Ärzte zu, jetzt bei­

spielsweise mit der Entsorgung des Praxismülls.

Verwaltungsaufgaben müssen er­

ledigt werden und es kommt er­

schwerend dazu, daß es kaum noch Arzthelferinnen »vom alten Schlag«

gibt und - keineswegs nur abhängig von der Höhe der Bezahlung Schwie­

rigkeiten, neue Auszubildende zu bekommen. Dazu kommen natürlich auch noch Kostenprobleme. Und diese werden nicht kleiner - die Ab­

fallentsorgung steht an und verur­

sacht neue Kosten. Vielerorts ist dies ein neues Problem, da der Abfall teil­

weise exportiert wird und beispiels­

weise in Frankreich die Ablagerung von medizinischen Abfällen aus Kli­

niken und Arztpraxen gemeinsam mit den Hausmüllabfallen auf Depo­

nien verboten ist.

Allerorten gibt es neue Überlegun­

gen gegen die verschiedensten Müll­

berge. »Keine unverlangten Post­

wurfsendungen« - solche Schilder am Briefkasten betreffen bislang noch nicht die vielerlei Informations­

materialien, mit denen wir als Ärzte täglich durch die Post eingedeckt werden. Für den einzelnen kann das sehr bequem und billig sein: man wählt aus, der Rest landet im Papier­

korb. Richtig wäre es, sich zu be­

schränken, indem man das wählt, abonniert, was man braucht, die in­

formative Leistung, die die Qualität der Berufsausübung sichert und ver­

bessert.

In der Erinnerung aber habe ich auch noch die Worte von Saint John Perse, die ich las: »Ein Buch ist der Tod eines Baumes«.

Was tun, was treiben wir? Es ist dieses Doppelgesicht, vor dem wir uns entscheiden müssen - wie im­

mer im Leben. Wir müssen uns be­

sinnen, wir sind gefordert, auch wenn es sich nur um einen kleinen Teilbereich für uns handelt.

Aber es werden Menschen kommen .. . sie wollen nicht nur in den Supermärkten einkaufen aber sie fragen nach dem Millionen Jahre alten Wind

ob ihr noch Vögel Fische

Füchse

Sumpfdotterblumen aufgehoben habt wenn anderswo

alle Wälder zerstückelt sind

alle Städte über die Ränder getreten alle Täler überquellen vom Müll

könnt ihr noch Wetterbuchen liefern?...

(Margarete Hannsmann)

Ihr

“7^ Dr. med. W. Mahringer

Schelztorstr. 42 7300 Esslingen

Prostata-Hyperplasie?

Prostatitis?

Beide Erkrankungen?

Sitosterin Prostata-Kapseln

Nachgewiesen wirksam

bei Prostata-Hyperplasie und Prostatitis

Dörner, G. und Pritsche, C., ZfA 58 (1982) 167

Zum Festbetrag:

keine

Rezeptgebühr, keine

Zuzahlung

Intermuti Pharma GmbH, 3440 Eschwege, Sitosterin Prostata-Kapseln

Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 10 mg Sitosterine (NF XIII). Anwendungsgebiete: Prostata-Hyperplasie, Entzündungen der Prostata, nervös bedingte Prostatabeschwerden, vor und nach Prostata-Operationen. Nebenwirkungen: Bei besonders empfindlichen Patienten können gelegent­

lich leichte Magenunpäßlichkeiten auftreten, die jedoch im allgemeinen ein Absetzen des Präparates nicht notwendig machen.______ _____

Dosierung und Anwendungsweise: Im allgemeinen 3-4 Wochen lang 3x täglich 2 Kapseln mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einnehmen.

Danach kann zur Langzeittherapie die Dosis auf 3x täglich 1 Kapsel reduziert werden.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: sind bisher nicht bekannt.

Darreichungsform, Packungsgrößen und Preise: OP mit 50 Kapseln N2 - DM 20,85 pnaniia

Stand Januar 1991 OP mit 100 Kapseln N3 - DM 35,96 3440 Eschwege

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 67. Jahrgang, Heft 27

1617

Gastkommentar

Von einem, der auszog, sein Honorar zu

liquidieren 1623

A. Koeve

Schwerpunkt

Die laparoskopische Cholezystektomie 1625 W. Schupp, H. Kopp, J. Winter und M. Trede

Behandlungsmöglichkeiten der Chole-

docholithiasis 1632

J. Tudyka, W. Kratzer, P. Janowitz, J. G. Wechs­

ler und H. Ditschuneit

Service Box 1650

Therapeutische Erfahrungen

Behandlungsbedürftige Symptome des or­

ganischen Psychosyndroms 1651

H.-J. Upmeyer und W. Weidenhammer

Serie

Immunologie (1)

Wie ist das Immunsystem organisiert?

H. W. Baenkler Magazin Pharma-News Kongreßberichte Autoren des Heftes Quiz

Online Impressum

1657

1642 1644 1647 1648 1659 1620 1620 INHALT INHALT INHALT

SOUDAGOREN^

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Hamwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren enthal­

ten: Extr. fl. aus Herb. Solidag. virg. 50 g (stand, auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill.

anserin. 17 g, Rad. Rub. tinct. 15 g, Herb. Equiset.

arv. 12 g, Fruct. Petrosel 5 g. Enth. 45 Vol.-%

Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephro­

pathien, renale Hypertonie und Ödeme, Entzün­

dungen und Spasmen der Harnwege, Schwan­

gerschaftsnephropathien, ungenügende Diurese, Proteinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handelsformen und Preise:

20 ml DM 7,48; 50 ml DM 14,95;

100 ml DM 25,43.

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald 0

1618

Einfach durch den Nabel...

Die laparoskopische Cholezystektomie gehört zu den neuen »minimal-invasiven« Techniken der Chirurgie.

Durch die Verkleinerung des operativen Zuganges ist das Trauma für den Patienten erheblich geringer. Den Erfahrungen von Dr. med. W. Schaupp der chirurgi­

schen Universitätsklinik Mannheim zufolge haben die Patienten postoperativ weniger Schmerzen, sind früher mobil, die lange Nahrungskarenz entfällt und die kosmetischen Ergebnisse sind besser.

Die laparoskopische Cholezystektomie 1625

Foto: Hans-Jürgen Klemann. Notlorl

Der Stein muß weg!

Die endoskopische Papillotomie und Steinextraktion aus dem Gallengang ist nach wie vor eine der wichtigsten Methoden bei der Behandlung der Choledocholithiasis. 80 bis 90% der Steine lassen sich so mühelos extra­

hieren. Daneben stehen noch weitere Behandlungsmöglichkeiten, wie die Lithotripsie und die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie zur Verfügung.

Um den Stellenwert experimenteller Methoden (elektrohydraulische, ultraschallorientierte Lithotripsie; Laserbehandlung) abschätzen zu kön­

nen, sind noch weitere Studien erforderlich Behandlungsmöglichkeiten der Choledocholithiasis 1632 Das organische Psychosyndrom ist

vielschichtig

Leitsymptome des organischen Psychosyndroms sind Störungen der Merkfahigkeit, Schwindel und Konzentrati­

onsschwäche. In der Bewertung der Beschwerden unter­

scheiden sich Allgemeinärzte/Internisten und Neurologen/

Psychiater voneinander. Wegen des begrenzten Angebots gibt es kaum Unterschiede bei der medikamentösen The­

rapie.

Behandlungsbedürftige Symptome des organischen Psy­

chosyndroms 1651

Das Gedächtnis des Immunsystems Das Immunsystem ist auf eine Konservierung seines Wissens über Jahrzehnte hinweg angewie­

sen. Es muß einen einmal erkannten Schadens­

faktor bei eienr erneuten Begegnung sofort wie­

der identifizieren können. Aus diesem Grund hat die Natur Gedächtniszellen erfunden. Diese ver­

harren in Ruhestellung und teilen sich nicht mehr, bis durch einen wiederkehrenden Kontakt mit demselben Antigen der Reiz zu einer Zellver­

mehrung ausgelöst wird.

Wie ist das Immunsystem organisiert?

1655

Titelbild: Renate Stockinger, Stuttgart 1991 INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT

1619

*** online ***

HlV-lnfektionen: die Rolle des Stillens

Die Auswirkungen einer mütterlichen HIV-1-Infektion auf Entwicklung und Mortalität von Neugeborenen wurden an schwangeren Frauen einer Hochrisiko- Population in Haiti untersucht. In der

»Cite Soleil«, einem Slum am Rand von Port-au-Prince, werden über 80% der schwangeren Frauen von einer sozial­

medizinischen Einrichtung betreut.

1986—88 waren von 4588 Schwangeren 443 (9,7%) HlV-l-seropositiv. Die Neuge­

borenen seropositiver Frauen {n = 199) hatten ein signifikant niedrigeres Ge­

burtsgewicht als die seronegativer Frauen (n=1994; 2944 bzw. 3111 g, p<0,001). 18,6 gegenüber 11,4% der Neugeborenen wogen weniger als 2500 g, 6,9 bzw. 2,2 wurden vor der 37.

Woche geboren. Zwölf (24) Monate nach der Geburt waren 23,4 (31,3) Prozent der Kinder seropositiver Mütter gestorben, verglichen mit 10,8 (14,2) Prozent bei seronegativen Müttern. Bei 25 Prozent der Kinder seropositiver Mütter - 99 Pro­

zent stillten ihr Kind mindestens einen Monat lang — wurde eine HlV-lnfektion festgestellt. Bei haitischen Frauen in Miami, die praktisch gar nicht stillen, be­

trägt die Übertragungsrate 30 Prozent.

Wenn die Mutter während der gesamten Schwangerschaft seropositiv ist, scheint das Stillen kein wesentliches zusätzliches Infektionsrisiko für den Säugling darzu­

stellen. (Ch. R.)

Halsey. N. A.. et ai: Transmission of HIV-1 infections from mothers to infants in Haiti. Jama 1990; 264: 2088-2092.

Hygienische Risiken beim Auftauen von tiefgefrorenem Fleisch und Schlachtgeflügel

Das Auftauen größerer tiefgefrorener Fleischstücke und Geflügel bei Kühl­

schranktemperaturen von 5 bis 10°C ist das hygienisch sicherste Verfahren. Die Vermehrung von Bakterien, einschließ­

lich Listerien setzt erst ein, nachdem die Produkte völlig aufgetaut sind. Das Auf­

tauen bei Raumtemperatur von 18 bis 20 °C ist ebenfalls noch ausreichend si­

cher, wenn bei 1 kg schweren Stücken eine Auftauzeit von 8 bis 10 Stunden und bei 2 bis 4 kg schweren Stücken von 15 bis 20 Stunden nicht überschritten wird, weil die Bakterienvermehrung erst einige Stunden später beginnt. Ein besonderes hygienisches Risiko liegt in der Kontami­

nation der Umgebung und damit anderer Lebensmittel durch Tausaft und die auf­

getauten Oberflächen. Der Tausaft ist un­

bedingt zu verwerfen, alle benutzten Ge­

fäße, Oberflächen und die Hände sind

*** online ***

Standardisierte Phytopharmaka

’... natürlich von>Müirer Göppingfen

, SEPTACORD, bewirkt-mit seinen überwiegend pflanzlichen Inhalts- i^stoffen eine milde periphere Egtlgs_tung des Herzens und löst Korohar-

cnacmon Dio Di irrhhli iti ininVlpr KrirnnarnpfäRp Qn\A/ip rlpr Hpr7<;tnff-

spasrnen. Die Durchblutun^der Koronargefäße sowie der^Herzstoff- wechsel werden vefbessert, die Resistenz^des Myokard gegen Hypo7<

xie erhöht. Stenokardische Beschwerden klingen ab, Schlagfrequenz des Herzens und Kreislauffunktion werden norrhalisiert.'"“- ^

Zusammensetzung je Dragee: Kalium-DL-hydrogenaspartat 1 H2O (entspr. 31 mg/0,79 mval/K*) 150 mg.

Magnesium-DL-hydrogenaspartat 4 HjO (entspr. 10.12 mg/0.83 mval/Mg **) 150 mg. Extr. Herb. Crataegi sicc. c. Meth./Aqua parat, stand, auf 1,5 % Flavonoide ber. als Hyperosid 50 mg. Anwendungsgebiete:

Myokardhypoxie verursacht durch Störungen des Myokardstoffwechsels oder durch koronare Mangel­

durchblutung; leichte bis mittelschwere Belastungsinsuffizienz; streßbedingte Herz- und Kreislaufstörun­

gen; leichte Formen von Herzrhythmusstörungen. Handelsformen: OP mit 20 Dragees (NI), OP mit 50 Dra­

gees (N2), OP mit 100 Dragees (N3), Anstaltspackung. Stand: Juni '89 Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen, Carl Müller, Apotheker, GmbH u. Co. KG, 7320 Göppingen

online *** online *** online *** online *** online

nach Abschluß der küchentechnischen Verarbeitung sorgfältig zu reinigen. Bei Schlachtgeflügel ist im gewerblichen Be­

reich eine Desinfektion ratsam. (Lk.) B. Wellauer-Weber, Z. Weise, U. Schüler, 0. Geiges und W. Schmidt-Lorenz (Inst.

Lebensmittelwiss. ETH Zürich) Mitt. Ge­

biete Lebensm. Hyg. 81, 1990, 6, 655-683.

Zuviel Aufsehen um antipyretische Therapien

ln einer Reihe von Tierversuchen wurde gezeigt, daß Fieber das Überleben von Infektionen fördert, während eine antipy­

retische Behandlung die Mortalität er­

höht. Beim Menschen funktionieren zahl­

reiche immunologische Abwehrmecha­

nismen unter febrilen Temperaturen bes­

ser als bei normalen. So liegt die Vermutung nahe, daß negative Auswir­

kungen einer Antipyrese sich in verstärk­

ter klinischer Symptomatik ausdrücken.

225 Kinder im Alter zwischen einem hal­

ben und sechs Jahren mit akutem Fieber (< 4 Tage, < 38 °C rektal) und ohne Zei­

chen eines bakteriellen Infekts wurden in eine randomisierte Doppelblindstudie aufgenommen. Ihre Eltern wurden gebe­

ten, Paracetamol (10 bis 15 mg/kg) bzw.

Placebo alle vier Stunden zu verabrei­

chen, solange das Fieber bestand, sowie Temperatur, Symptome und Befinden des Kindes zu notieren. Zwischen Pa­

racetamol- und Placebogruppe unter­

schieden sich die Fortdauer des Fiebers, (34,7 bzw. 36,1 h) und anderer Sym­

ptome (72,9 bzw. 71,7 h) nicht signifi­

kant. Auch bezogen auf Stimmung, Wohl-

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Hhemals: Der l.andar/.t. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi- zin e.V. und der DKG AM tDeutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin),

Schriftleitung (V.i.S.d.P ): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengarten 1. 1000 Berlin 41. Prof. Dr. med.

Peter Doenecke, Direktor der Medizinischen Klinik 1, Städtische Kliniken. Grafenslr. 9,6100 Darmstadt • Prof.

Dr. med. Winfried Hardinghaus. Chefarzt der Med. Abt., Krankenhaus St. Raphael. 4514 Ostercappeln. AG Ge- sundheitswissenschaflen Universität 4500 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, .MPH. Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert- Koch-Str. 40, 3400 Göttingen ■ Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 7300 Esslingen • Dr. med.

Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrales Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14.7000 Stuttgart 30. Tel.: (0711) 8931-0.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey. Dipl - Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke. Tel. (07 11) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel.

(0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv ), Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schau! (Herstel­

lung). Tel. (0711)8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1991. - © 1991 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

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Gesamt ZFA-Zeitschrift für .Allgemeinmedizin (.Ausgabe A) Inland DM 138,00 DM 30,00 DM 168,00 Ausland DM 138,00 DM 54,00 DM 192,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 42,00 DM 30,00 DM 72,00 Ausland DM 42.00 DM 54,00 DM 96,00 ZFA ■+ Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 148,00 DM 30,00 DM178,00 Ausland DM 148.00 DM 54,00 DM 202,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 54,00 DM 30.00 DM 84,00 Ausland DM 54,00 DM 54,00 DM 108,00 Einzelheft (Ausgabe A) DM 11,50, (Ausgabe B) DM 11,80 zuzüglich V'ersandkosten ab Vcriagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert für den praktischen Arzt aus maß­

gebenden Fachzeitschriften des In- und Auslandes un­

ter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah.

Alle Preise und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 1. Dezem­

ber vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig.- Bezug: Durch jede

Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buch­

handlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702.

- Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stutt­

gart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.- Anzei­

genschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

Die »Beilage für die Arzthelferin« erscheint unregel­

mäßig. 12. Jahrgang 1991.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERIAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

tion angenommen wurde und keiner anderen Redak­

tion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag Gmbll Stuttgart über, ein­

schließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizen­

zen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu­

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8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli- kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältigen Prüfung der Beipackzettel der ver­

wendeten Präparate und gegebenenfalls nach Kosulta- tion eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gege­

bene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in die­

sem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol­

chen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Üngenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

■ Jk Arbeitsgemein-

Schaft Leseranalyse medizinischer

" *^ Zeitschriften e.V.

befinden, Appetit und Flüssigkeitsauf­

nahme während der Krankheitstage be­

standen keine Unterschiede. Aktivität und Aufmerksamkeit dagegen normali­

sierten sich unter Paracetamol rascher, Risiken wie Nutzen einer fiebersenken­

den Behandlung mit Paracetamol schei­

nen übertrieben worden zu sein, so das Fazit der Autoren, (Ch. R.) Kramer, M., et ai: Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young chil­

dren with fever of presumed viral origin.

Lancet 1991; 337: 591-594.

Spontanaborte stehen nicht im Zusammenhang

mit Computerstrahlung

Computer-Bildschirme emittieren nie­

derfrequente elektromagnetische Strah­

lung in den Bereichen 45 bis 60 Hz und 15 kHz. Extrem niederfrequente Wellen (45 - 60 Hz) aus elektrischen Bettdecken und elektrischen Fußbodenheizungen waren in zwei Studien mit vermehrten Spontanaborten assoziiert. Nun wurde in einer Untersuchung die Hypothese, elek­

tromagnetische Energie aus Computer- Bildschirmen könne Spontanaborte pro­

vozieren, überprüft. Verglichen wurden zwei Kohorten ganztägig arbeitender Te­

lefonistinnen im Alter zwischen 18 und 33 Jahren mit sehr ähnlichen Arbeitsbe­

dingungen. Die eine Gruppe arbeitete an Bildschirmen, die andere nicht. Bei ins­

gesamt 2430 interviewten Frauen waren 882 Schwangerschaften zu verzeichnen.

Die an Bildschirmen arbeitenden Frauen waren einer höheren Strahlung im Be­

reich von 15 kHz ausgesetzt, während die Belastung im Bereich 45-60 Hz an den Arbeitsplätzen ähnlich war. Die Bild­

schirmarbeit war mit keinem erhöhten Risiko für Spontanaborte assoziiert. Die errechnete Häufigkeit (14,8% für Bild­

schirmarbeit, 15,9% für die Arbeit ohne Bildschirm) bewegt sich im Rahmen bis­

her publizierter Daten (11 - 20%). Auch eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für die wöchentliche Bildschirmarbeitszeit konnte nicht gefunden werden. (Ch. R.J Schnorr, T., et al: Video display termi­

nals and the risk of spontaneous abor­

tion. N. Engl.J. Med. 1991; 324:

727-733.

Vor Carbamazepin-Behand­

lung unbedingt Blutbild erstellen

Aufgrund früherer Berichte über tödliche Störungen der Hämatopoese durch Car­

bamazepin empfahl der Hersteller eng­

maschige Laborkontrollen behandelter Patienten. Deren Notwendigkeit wurde aber wiederholt angezweifelt, da schwere

1621

arthreX ^{Cellugel ^}

Zusammensetzung: 1 g Gel enthält 0,01 g Diclofenac-Natrium in Cellulose-Gelgrundlage.

Anwendungsgebiete; Zur äußerlichen Behandlung von Schmer­

zen, Entzündungen und Schwellungen bei Gliedmaßenverletzun­

gen (Verstauchungen, Prellungen, Zerrungen).

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Diclofenac, Acetylsalicylsäure, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika, Iso­

propanol oder Propylenglykol. Kinder unter 6 Jahren. Bei Schwan­

gerschaft im letzten Drittel nicht über längere Zelt und großflächig anwenden. Patienten mit Asthma, obstruktiven Atemwegserkran­

kungen, Heuschnupfen oder Nasenpolypen können mit Asthma­

anfällen, Quincke-Odem oder Urtikaria reagieren.

geht unter die Haut

Nebenwirkungen; Gelegentlich Juckreiz, Rötungen, Hautausschlag oder Brennen der Haut. Bei sehr selte­

ner Überempfindlichkeit gegen Propylenglykol sind allergische Reaktionen an der Haut möglich.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bisher keine bekannt.

^10Öq DM1i

Dosierungsanleitung und Art der Anwendung: 3-4mal täglich 2-4 g Gel dünn auftragen und leicht einreiben.

Stand: März 1991

(SAGiTTA)

SAGITTA Arzneimittel GmbH, 8152 Feldkirchen-Westerham

hämatogene Nebenwirkungen nicht häu­

figer als unter Phenytoin auftreten. 1989 gab der Hersteller die strengen Richtli­

nien auf, so daß nunmehr der behan­

delnde Arzt über Kontrollen entscheiden muß. Ein Labor-Monitoring auf apiasti­

sche Anämien, Agranulozytosen und Thrombozytopenien würde wegen ihres raschen Einsetzens fast täglich Kontrol­

len notwendig machen. Am sinnvollsten ist es, Patienten über Frühzeichen derar­

tiger Komplikationen zu informieren (Fieber, Halsschmerzen, Ulzera der

Mundschleimhaut, Blutungsneigung usw.). Leukopenien entwickeln sich lang­

samer, zumeist während der ersten drei Behandlungsmonate und vor allem bei Patienten mit bereits initial niedrigen Leukozyten werten. Meistens erholen sich diese Werte und kehren bei fortgesetzter Therapie auf die Ausgangswerte zurück.

Vor Behandlungsbeginn sollte grundsätz­

lich ein Blutbild erstellt werden. Befinden sich alle Parameter im mittleren oder oberen Bereich, so sind keine weiteren Blutbildkontrollen notwendig. Hochrisi­

kopatienten sollten während der ersten ein bis drei Monate zweiwöchentlich und in der Folge gemäß den Befunden kon­

trolliert werden. Bei Leukozytenwerten

<3000/mm^ oder Granulozyten

<1000/mm^ sollte die Dosis reduziert oder Carbamazepin abgesetzt werden.

(Ch. R.) Sobotka, J. L, et ai: A review of Carbamazepine’s Hematologic Reactions And Monitoring Recommendations. DICP Ann Pharmacother. 1990; 24: 1214- 1219.

OSSIPLEX retard

leistet knochenharte Arbeit bei Osteoporose

ZUSAMMENSETZUNG; 1 Dragee enthält: Natriumfluorid 25 mg, Ascorbinsäure 200 mg ANWENDUNGSGEBIETE: Präsenile (postmeno­

pausische) und senile Involutionsosteoporose sowie Altersosteoporose mit rascher Progredienz bzw. Frakturneigung mit Ausnahme der physiologischen Altersatrophie des Knochens; Vorbeugung und Behandlung der Steroidosteoporose (infolge einer Langzeitmedikation mit Kortikoiden); Idiopathische Osteoporose. GEGENANZEIGEN: Gebärfähige Frauen sowie Kinder und Jugendliche im Wachstumsalter.

Schwere Nieren- und Leberfunktionsstörungen. Physiologische Altersatrophie des Knochens. Osteomalazie. NEBENWIRKUNGEN: In seltenen Fällen können nach 3- bis Bmonatiger Dauerbehandlung an den unteren Gliedmaßen, insbesondere den Gelenken, Schmerzen auftreten. In diesem Fall ist der Arzt aufzusuchen, der darüber entscheidet, in welcher Form die Therapie fortgesetzt wird. Diese Beschwerden gelten als Reaktion auf die Behandlung und bilden sich im allgemeinen nach Dosisreduktion oder dem Einlegen von Therapiepausen nach einigen Wochen zurück. In diesen Fällen hat sich der Übergang auf das intermittierende Behandlungsschema als wirkungsvoll erwiesen. Durch die besondere galenische Form von OSSIPLEX retard treten Magenunverträglichkeitserscheinungen im allgemeinen nicht auf. Bei anaciden Patienten kann es gelegentlich zu Magen-Darm-Beschwerden kommen. Diese sind nach Dosisreduktion weitgehend reversibel. WECHSELWIRKUNGEN MIT ANDEREN MITTELN: Gleichzeitig mit OSSIPLEX retard sollen keine magnesium- und/oder aluminiumhaltigen Arzneimittel eingenommen werden. Wenn Calcium z. B. wegen seiner Myotonolyse als Zusatzmedikation verabreicht wird, sollte die Einnahme zeitlich getrennt, d.h. im Abstand von mehreren Stunden erfolgen Die gleichzeitige Einnahme von Milch und Milchprodukten kann die Resorption von Fluorid vermindern.

DOSIERUNG: Kontinuierliche Behandlung: 3 x tägl. 1 Dragee OSSIPLEX retard; Intermittierende Behandlung: 2 xtägl. 1 Dragee OSSIPLEX retard, nach 3 Monaten wird die Behandlung für 2 - 3 Monate unterbrochen. Danach erneut 2 x täglich 1 Dragee OSSIPLEX retard. DARREICHUNGS­

FORM UND PACKUNGSGRÖSSEN: Packung zu 50 Dragees (N2) DM 16,63, Packung zu 100 Dragees (N3) DM 28,79 Ferner Anstaltspackungen Preise inkl. MwSt. (Stand: 1/90).

SCHÜRHOLZ ARZNEIMITTEL GMBH, München, Fritz-Berne-Straße 47

Gastkommentar

Alida Koeve

Von einem, der auszog, sein Honorar zu iiquidieren

Privatärztliche Verrechnungsstellen und Honorarliquidation

Dr. Wohlthat ist Allgemeinarzt. Um seinen Pra- .xisaufwand zu reduzieren, hat er seine interne Verwaltung auf EDV umgestellt und die Privat­

liquidationen an ein gewerbliches Unterneh­

men vergeben, das als privatärztliche Verrech­

nungsstelle (Einzieh KG) die Abrechnungen er­

ledigt.

Dr. Wohlthat tritt an Einzieh KG seine Hono­

raransprüche gegen die Privatpatienten ab.

Einzieh KG bezahlt an ihn einen Betrag in Höhe von 95% der abgetretenen Honorarforderung.

Der Auszahlungsbetrag wird fällig, sobald Dr.

Wohlthat der Einzieh KG die Krankenunterla­

gen übergibt, mit deren Hilfe sie die Rechnung im eigenen Namen an den Patienten ausstellt.

Damit die Einzieh KG eine für den Patienten nachvollziehbare Rechnung erstellen kann, er­

hält sie alle Unterlagen, aus denen sich die Arztbesuche, Behandlungen und die Diagnose ergeben.

Tüchtig ist langjähriger und zufriedener Privat­

patient des Dr. Wohlthat, der seine Rechnun­

gen pünktlich bezahlt. Die letzte Behandlung bei Dr. Wohlthat ist noch nicht abgerechnet.

Von der neuen Regelung zwischen Dr. Wohlt­

hat und der Einnzieh KG weiß er nichts.

Tüchtig erhält wenig später von der ihm unbe­

kannten Einzieh KG, unter Angabe der Dia­

gnose, die Rechnung über ärztliche Leistungen des Dr. Wohlthat. Auf dem Rechnungsformular ist vermerkt, Herr Tüchtig könne wirksam nur an die Einzieh KG bezahlen. Zahlungen an Dr.

Wohlthat, so steht es geschrieben, befreiten nicht von der Zahlungspflicht an die Einzieh KG.

»Wie kommt eine mir unbekannte Firma dazu, von mir Geld über ärztliche Behandlun­

gen bei Dr. Wohlthat zu verlangen,« fragt sich Herr Tüchtig. »Da hat Dr. Wohlthat wohl mir völlig unbekannten Leuten Angaben über meine Krankheiten mitgeteilt und ihnen über­

dies erlaubt, das ihm zustehende Honorar von mir zu kassieren. So nicht«, denkt er sich. Er beschließt, die Rechnung nicht zu bezahlen und Dr. Wohlthat zur Rede zu stellen.

Tüchtig wirft Dr. Wohlthat vor, er habe sein

Vertrauen gröblichst mißbraucht und die ihm anvertrauten Arztgeheimnisse verraten. Mit der Einzieh KG habe er nichts zu tun. Verein­

barungen zwischen Dr. Wohlthat und der Firma Einzieh KG interessierten ihn nicht, da diese ohnehin sittenwidrig und unwirksam seien.

Er ist - und dies entspricht dem geltenden Berufsrecht der Ärzte - der Meinung, daß Dr.

Wohlthat über alles zu schweigen habe, was er von oder über Tüchtig im Laufe der Behand­

lung erfahren habe. Die Mitteilung jeglicher Angaben an Dritte verstoße gegen gesetzliche Verbote und die ärztliche Standesethik. Nach geltendem Recht sei Dr. Wohlthat noch nicht einmal berechtigt, anderen Ärzten ohne seine, des Tüchtig, Einwilligung Angaben über seine Behandlung zu machen.

Dr. Wohlthat ist sich keiner Schuld bewußt.

»Ich habe doch keine Geheimnisse verraten«, meint er. »Zum einen ist es meine Entschei­

dung, wer für mich die Abrechnungen erledigt, zum anderen unterliegt auch die Einzieh KG der Schweigepflicht«, entgegnet er.

Tüchtig überzeugt dies nicht. Er verweist auf ein jüngst veröffentlichtes Urteil, wonach ein Arzt, der wie Dr. Wohlthat mit einer gewerbli­

chen privatärztlichen Verrechnungsstelle eine Liquidationsvereinbarung hatte und Unterla­

gen eines Patienten ohne dessen Einwilligung an die nicht berufsständisch organisierte Firma weitergeleitet hatte, vom Gericht als Täter ei­

ner Verletzung des Berufsgeheimnisses i. S. des

§ 203 1 Nr. 1 StGB angesehen wurde. Nach Ansicht des Gerichtes waren deshalb alle Ver­

einbarungen zwischen dem Arzt und der Ver­

rechnungsstelle über die Abrechnungen wegen Verstoßes gegen die guten Sitten nichtig.

»Straftaten würden eben nicht belohnt«, meint Tüchtig auftrumpfend, »der Patient hat die Rechnung nicht bezahlen müssen.« (OLG Köln, NJW 1991, 753.)

Dr. Wohlthat wendet erneut ein, die Einzieh KG stünde unter Schweigepflicht. Das stehe doch auch in § 203 1 Nr. 6 StGB, deshalb könne

Rechtsanwältin mit Schwerpunkt Arzt- und Medizinrecht

Der Arzt gibt alle wesentli­

chen Behand­

lungsdaten an die Einzieh KG

Zahlungen kön­

nen wirksam nur noch an die Einzieh KG ge­

leistet werden

Z. Allg. Med. 1991; 67: 1623-1624. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

1624

Gastkommentar

Der Patient geht nicht au­

tomatisch da­

von aus, daß eine Verrech­

nungsstelle ein­

geschaltet wird

Man muß die Patienten vor­

her um ihre Meinung fragen

das doch nicht richtig sein. Er verstehe Tüchtig nicht, andere Ärzte würden doch auch Ver­

rechnungsstellen einschalten . Diese Stellen lei­

steten gute Arbeit, viele seien sogar von Ärzten ins Leben gerufen worden und geleitet.

»Über berufsständisch organisierte Verrech­

nungsstellen läßt sich vielleicht noch reden«

ereifert sich Tüchtig »aber nicht über ein kom­

merzielles Inkassounternehmen. Bei den be­

rufsständisch organisierten Verrechnungsstel­

len kann man wenigstens annehmen, daß Be­

rufsfremde nichts über die Krankheiten erfah­

ren obwohl ich auch dies für unzulässig halte.«

»Sehen Sie«, entgegnet Dr. Wohlthat erleich­

tert, »Sie wußten also über die Verrechnungs­

stellen Bescheid. Überdies zeigt Ihre Argumen­

tation, daß Sie eigentlich damit einverstanden sind. Wenn Sie aber damit einverstanden sind, daß die Rechnungen außerhalb erledigt wer­

den, dann ist auch die Weitergabe der Abrech­

nungsunterlagen rechtens.«

Tüchtig ist enttäuscht. Wie kann Dr. Wohl­

that annehmen, er sei mit seinem Vorgehen einverstanden, nur weil er weiß, daß andere Ärzte sich auch so verhalten. »Sie hätten mich vorher fragen müssen«, beharrt er. »Ich kann Sie doch nicht bei jeder Entscheidung, die ich in meiner Praxis treffe, vorher fragen, ob Sie einverstanden sind«, entgegnet Dr. Wohlthat.

»Vor kurzem habe ich mir z. B. eine Compu­

teranlage angeschafft, dort speichere ich jetzt alle meine Patientendaten. Hätte ich Sie viel­

leicht vorher um Erlaubnis fragen sollen, ob ich mir den Computer kaufen darf?«

Tüchtig, der schon fast die Lust an der Dis­

kussion verloren hatte, horcht auf: »Ha, alle Daten im Computer«, zischt er, »jetzt habe ich Sie ertappt, noch ein Verstoß gegen Recht und Gesetz! Erst die Schweigepflicht verletzen und jetzt auch noch ein eindeutiger Verstoß gegen das Bundesdatenschutzgesetz«, ereifert sich Tüchtig. »Sie dürfen nämlich ohne meine Ein­

willigung gespeicherte persönliche Daten nicht an Dritte weitergeben.«

»Das hab’ ich auch nicht«, wendet Dr. Wohl­

that beruhigend ein, »Ihre Daten sind alle noch auf alphabetisch sortierten Karteikarten aufge­

schrieben und nicht im Computer gespeichert.

Ich habe also keine gespeicherten Daten an Einzieh KG weitergegeben, sondern nur die Karteikarte.«

»Das ändert überhaupt nichts«, kontert Tüchtig, »auch Ihre Karteikarten sind eine >Da- tei< im Sinne des BDSG, und daß es sich bei

meinen Krankheitsdaten um personenbezo­

gene Daten handelt, die die Einzieh KG weiter­

verarbeitet, werden Sie doch nicht bestreiten wollen. Und um Erlaubnis haben Sie mich doch auch nicht gefragt, oder?« Tüchtig ist nun ganz aufgeregt.

Dr. Wohlthat lächelt nur. »Aber wir haben doch schon festgestellt, daß Sie im Grunde nichts dagegen haben, daß ich die Rechnungen von der Einzieh KG abrechnen lasse, weshalb also so ein Aufhebens mit dem Datenschutz?!«

Tüchtig läßt sich mit der Antwort Zeit, »weil Sie meine Einwilligung zur Weitergabe meiner Daten an die Einzieh KG, egal ob es Karteikar­

ten sind oder im Computer gespeicherte Daten, nach dem BDSG vorher und schriftlich einho­

len müssen. Sonst verstößt die Weitergabe ge­

gen das Gesetz und die Vereinbarung mit der Einzieh KG ist unwirksam. Ich brauche die Rechnung also nicht zu bezahlen.«

Dr. Wohlthat ist ehrlich überrascht. »Das wußte ich nicht. So, vorher und schriftlich muß ich das machen. Und sie meinen, die Verein­

barung mit der Einzieh KG sei unwirksam, weil sie so gegen die guten Sitten verstößt?« »Meine ich«, sagt Tüchtig, »und deshalb bekommen die kein Geld von mir. Ihnen hätte ich es be­

zahlt, Sie haben ja auch dafür gearbeitet, aber denen, .. .« Tüchtig schüttelt bekräftigend den Kopf.

»Aber die Verwaltung wird mir hier zuviel neben all dem anderen. Die Einzieh KG leistet gute Arbeit . So habe ich mehr Zeit für meine Patienten«, wendet Dr. Wohlthat ein. »Das mag ja alles sein«, meint Tüchtig nun wieder fried­

lich, »und Sie sind ein wirklich guter Arzt. Aber es bleibt dabei, auch ich habe meine Interes­

sen, die Sie respektieren müssen!«

»Würden Sie denn, wenn ich Sie um Erlaub­

nis bäte, damit einverstanden sein, daß eine privatärztliche Verrechnungsstelle die Abrech­

nung vornimmt?« fragt Dr. Wohlthat. »Wenn Sie mich vorher fragen und mir erklären, wer die Abrechnung macht, natürlich«, antwortet Tüchtig. »Auch schriftlich?« »Auch schriftlich, denn dann weiß ich ja Bescheid!«

Dr. Wohlthat und Tüchtig vertragen sich wieder. Als sie sich voneinander verabschie­

den, versichern sie sich gegenseitig, über die ausgetauschten Argumente nachzudenken.

Alida Koeve

Große Friedberger Straße 33-35 6000 Frankfurt/Main 1

30. September 1991

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

67. Jahrgang_ _ Heft 2

W. Schaupp, H. Kopp, J. Winter und M. Trede

Die laparoskopische Cholezystektomie

Einleitung

über 100 Jahre lang galt die Cholezystektomie, die Carl Langenbuch 1882 erstmals erfolgreich durchführte, als der »Gold-Standard« der The­

rapie der Cholezystolithiasis (1). Mit der oralen Litholyse (Danzinger 1972) und der Stoßwel­

lenlithotripsie (Sauerbruch 1988) kamen erst­

mals nichtoperative Behandlungsmethoden hinzu (2, 3). Die Entwicklung der laparoskopi­

schen Cholezystektomie ist mit den Namen Mouret (1987), Dubois und Perissat (1988) aus Frankreich verbunden (4, 5, 6). In Deutschland haben Götz und Troidl (1989) zur Verbreitung dieser neuen Methode beigetragen, die seit An­

fang 1990 auch an unserer Klinik durchgeführt wird (7, 8,9).

Indikation und Kontraindikation

Die Indikation zur laparoskopischen Cholezyst­

ektomie ist nur dann gegeben, wenn die Pati­

enten Beschwerden haben und diese eindeutig auf das Gallensteinleiden zurückzuführen sind.

Andere Ursachen (Gastritis, Ulcera duodeni et ventriculi, Erkrankungen des Pankreas usw.) müssen ausgeschlossen werden.

Da der Eingriff in Allgemeinnarkose durch­

geführt wird, muß der Patient in einem narko­

sefähigen Zustand sein.

Aus rein rechtlichen Gründen sind Schwan­

gere von dieser Methode auszuschließen.

Schwere Gerinnungsstörungen sind ebenfalls Kontraindikationen, da die Gefahr einer stär­

keren intra- oder postoperativen Blutung be­

steht. Wegen meist unübersichtlichen anatomi­

schen Verhältnissen sollten Patienten mit einer

Schrumpf- oder Porzellangallenblase, oder wenn der Verdacht auf ein Gallenblasenkar­

zinom besteht, konventionell operiert werden.

1. Schwangerschaft 2. Koagulopathien

3. .\kute Pankreatitis

4. Schrumpf- und Porzellangallenblase 5. Akute Cholezystitis, Gallenblasenempyem 6. Choledocholithiasis

7. Voroperationen im Oberbauch

Tabelle I: Kontraindikationen der laparoskopischen Cholezystektomie

Bei einer akuten Cholezystitis oder einer aku­

ten biliären Pankreatitis kann der entzündliche Schub zunächst konservativ behandelt werden.

Besteht eine Choledocholithiasis, sollte diese durch eine präoperative endoskopische Sphinkterotomie mit anschließender Steinex-

Die laparoskopische Cholezystektomie gehört zu den neuen »minimal-invasiven« Techniken der Chirurgie, bei denen durch die Verkleine­

rung des operativen Zuganges das Trauma für den Patienten erheblich geringer ist, ohne daß dabei die Sicherheit beeinträchtigt wird. Die Erfahrungen mit unseren ersten 300 Patienten zeigen, daß diese postoperativ weniger Schmerzen haben und früher mobil sind. Eine längere Nahrungskarenz entfällt bei ihnen, die Hospitalisations- und Rekonvaleszenzzeiten sind deutlich kürzer. Die kosmetischen Ergeb­

nisse sind besser.

Chirurgische Klinik, Klinikum der Stadt Mannheim

Die Cholezyst­

ektomie galt lange Zeit als der Gold-Stan­

dard bei der Gallenstein- Therapie

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1991; 67: 1625-1631. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

^^Fortbildung

Notwendig sind zwei 1 cm lange Inzisio­

nen und zwei Stichinzisionen

Grundausrü­

stung: speziel­

les Instrumen­

tarium, CO- InsufTlations- gerät, Kaltlichtquelle, starre Optik mit Kamera und Videogerät

traktion beseitigt werden. Die laparoskopische Cholezystektomie kann dann in diesen Fällen im Intervall erfolgen [Tab. I).

1. Anamnese

2. Körperliche Untersuchung 3. Routine-Diagnostik

EKG/Rö-Thorax Narkosevorbereitung Labor: BKS/Leukozyten Entzündung?

Bilirubin, yGT, AP Cholestase?

Quick, Thrombozy- Gerinnungsstörung?

ten Pankreatits?

Amylase, Lipase

Gastroskopie frisches Ulkus?

4. Spezielle Diagnostik Sonographie Cholangiographie ERCP

Tabelle 11: Präoperative Diagnostik

Die Sonogra­

phie hat in der präoperativen Diagnostik eine Schlüsselrolle

Präoperative Diagnostik

Neben der Anamnese, klinischen Untersu­

chung und der Routinediagnostik nimmt die Sonographie eine Schlüsselstellung ein. Zur Diagnosesicherung der Cholelithiasis und zum Ausschluß akut und chronisch-entzündlicher Veränderungen der Gallenblase ist sie eine ausreichend sichere und wenig belastende Un­

tersuchungsmethode und kann die Cholangio­

graphie weitgehend ersetzen. Bei Ikterus- oder Pankreatitisschüben in der Vorgeschichte, bei Erhöhung der Cholestasewerte oder bei einer sonographisch feststellbaren Erweiterung des Choledochus besteht die Indikation zur ERCP.

Dabei können im Choledochus vorhandene Steine in gleicher Sitzung extrahiert werden und Stenosierungen benigner oder maligner Genese im Bereich der abführenden Gallen­

wege ausgeschlossen werden [Tab. II).

Methodik

Die Grundausrüstung zur laparoskopischen Operation besteht aus einem speziellen Instru­

mentarium, einem C02-Insufflationsgerät, ei­

ner Kaltlichtquelle, einer starren Optik mit auf- setzbarer Kamera und einem Monitor mit Vi­

deogerät. Der Operateur steht links neben dem Patienten und verfolgt den Operationsablauf über den Monitor. Die erste, 1 cm lange Inzi­

sion erfolgt innerhalb des Nabels. Über eine

Laparoskopische Cholezystetomie

Verresnadel wird CO2 insuffliert und das Pneu­

moperitoneum angelegt. Danach wird der erste Trokar für das Laparoskop eingeführt. Zwei kleine Stichinzisionen im rechten Oberbauch dienen kleineren Trokaren für die Gallenbla­

senfaßzangen. Die letzte, ebenfalls nur 1 cm lange Inzision im Epigastrium ist für den Ar­

beitstrokar, der diversen Instrumenten zum Präparieren, Koagulieren, Schneiden, Spülen und Saugen dient.

Nach Fassen und Hochziehen der Gallen­

blase werden zunächst der Ductus cysticus und die Arteria cystica freipräpariert, geclipt und durchtrennt, anschließend die Gallenblase elektrochirurgisch aus dem Leberbett heraus­

gelöst [Abb. 1). Nach Umsetzen der Optik wird

.Vbbildung 1: Durchtrennung des freipräparierten geclipten Ductus cysticus

und

/\bbildung 2: Extraktion der Gallenblase durch die Nabelin­

zision

die Gallenblase, meist nach vorherigem Zer­

kleinern und Entfernen der Steine, über die Nabelinzision extrahiert [Abb. 2).

Postoperativ verzichten wir auf eine Infu­

sionsbehandlung; noch am Operationstag kön­

nen die Patienten frei trinken und am nächsten Tag erhalten sie normale Kost.

Lisammensetzung: 1 Tablette Ulco- int 1 g, 1 Beutel Ulcogant-Granulat 5w. 1 Beutel oder 1 Meßlöffel (5 ml) Icogant-Suspension enthalten 1 g ucralfat (beisisches Aluminium- accharose-Sulfat), entspr. 190 mg Juminium. Ulcogant-Suspension nthält zusätzlich Methyl-4-und Pro- yl-4-hydroxybenzoat (jeweils Na- iumsalz) als Konservierungsmit- il. Anwendungsgebiete; Ulcus ven- iculi und Ulcus duodeni, Rezidiv- rophylaxe des Ulcus duodeni, efluxösophagitis. Gegenanzeigen:

ei schwerer Einschränkung der Serenfunktion (Urämie, Dialysepa- enten) sollte Ulcogant wegen des luminiumanteils nicht eingenom- len werden. Schwangerschaft und tillzeit: Es bestehen keine Hin- Bise auf ein embryotoxisches siko. Tierversuche lassen vermu- , daß eine Ausscheidung mit der uttermilch nicht erfolgt. Nebenwir­

tingen: Gelegentlich Obstipation.

Icogant-Suspension: Allergische eaktionen (Parabene). Hinweis;

i Patienten mit eingeschränkter lerenfunktion ist mit einer Erhö- png des Plasma-Aluminiumspie- tls zu rechnen. Dies ist besonders i dialysepflichtigen Patienten zu achten.

Bchselwirkungen: Ulcogant kann i gleichzeitiger Gabe die Flesorp-

>n von Tetreizyklinen, Phenytoin, Ijilpirid, Digoxin, Cimetidin, Rani-

“"in, Norfloxacin, Ciprofloxacin, leophyllin in retardierter Form, lenodeoxycholsäure und Ursode- ycholsäure beeinträchtigen. Dies nn durch eine um 1 bis 2 Stunden rsetzte Einnahme vermieden wer- n. Sowohl zu Beginn wie am Ende oer Ulcogant-Behandlung ist die )sis oraler Antikoagulanzien zu erprüfen. Dosierung: Ulcus duo- ni: Täglich 2mal 2 oder 4mal [äblette bzw. Beutel Granulat bzw.

Sütel oder Meßlöffel Suspension, fczidivprophylaxe des Ulcus duo- Dni; Täglich 2mal 1 Täblette bzw.

feutel Granulat bzw. Beutel oder jeßlöffel Suspension. Ulcus ventri- i»li und Refluxösophagitis: Täglich

^al 1 Täblette bzw. Beutel Granulat jw. Beutel oder Meßlöffel Suspen- )n. Anwendung: Möglichst auf pren Magen vor den Mahlzeiten w. unmittelbar vor dem Schlafen- ihen. Handelsformen: Ulcogant 1 g:

Täbletten DM 39,30,100 Tabletten i474,45.Ulcogant-Granulat; 50 Beu- I DM 39,30. Ulcogant-Suspension:

Beutel DM39,30, 250 ml Flasche

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Durchschnitt­

liche Operati­

onsdauer: 95 Minuten

Ergebnisse

Zwischen April 1990 und Juni 1991 wurden an unserer Klinik von zwölf Operateuren 300 la­

paroskopische Cholezystektomien durchge­

führt. Die mediane Operationsdauer lag mit 95 Minuten höher als bei der konventionellen Cholezystektomie mit 65 Minuten, hat aller­

dings im Laufe der letzten Monate deutlich ab­

genommen. Bei fünf Patienten mußte bei un­

übersichtlicher Anatomie die Laparoskopie ab­

gebrochen und die Operation konventionell be­

endet werden. Ein sogenanntes »Umsteigen«

auf eine konventionelle Cholezystektomie we­

gen einer intraoperativen Komplikation (z. B.

Blutung, Gallengangsverletzung) konnten wir bisher vermeiden.

Sieben Patienten hatten im Bereich der Na­

belinzision eine Wundheilungsstörung, welche allerdings kaum beeinträchtigend war und keine kosmetisch störenden Folgen hatte. Eine Patientin, die präoperativ ein Salicylsäureprä-

Schmerzscore

Konv. CE

Op-Tag 3. Tag

Abbildung 3: Postoperativer Schmerzscore bei Patienten nach einer konventionel­

len Cholezystektomie (Konv. CE, n =200) im Vergleich zu Patienten nach laparo­

skopischer Cholezystektomie (Lap. CE, n = 300); ermittelt anhand der visuellen Analogskala

Verglichen mit einer Laparoto­

mie ist das Ein­

führen von Trokaren für den Patienten weniger trau- matisierend

parat nahm und zusätzlich wegen einer vor­

ausgegangenen Lungenembolie niedrig dosiert heparinisiert war, entwickelte postoperativ ein intrakapsuläres Leberhämatom mit einem leichten Hb-Abfall. Bei zwei Patientinnen kam es postoperativ zu einer Gallenfistel und einem Cholaskos durch das Abrutschen des Zystikus- clips bzw. durch das Übersehen eines akzesso­

rischen Gallenganges. Sonographiegesteuert wurde bei ihnen eine intraabdominelle Drai­

nage eingelegt, unter der es zu einem sponta­

nen Sistieren der Fistel kam. Bei allen anderen

Frauen; Männer Alter

Adipositas (> 20% über Idealgewicht)

Mediane Operationszeit Umsteigen auf konven­

tionelle Operation - elektiv:

- erzwungen:

Komplikationen

- transiente Gallefistel 2

- Hämatom 1

- Erweiterung der Nabelinzision 1 - Wundinfektion 7 Relaparoskopie oder Laparotomie Operations- und Hospital-Mortalität Postoperative

Hospitalisation (median) Arbeitsfähigkeit (median)

216:84 19-84 (median 50) Jahre

113 Pat.

94 Min.

5 0 11

0

4 Tage n. 2 Wochen Tabelle III: Ergebnisse der ersten 300 Patienten mit einer laparoskopischen Cholezystektomie

Patienten war der postoperative Verlauf völlig komplikationslos.

Bisher mußte kein Patient relaparoskopiert bzw. relaparotomiert werden. Die durch­

schnittliche stationäre Aufenthaltsdauer betrug vier Tage (zehn Tage nach einer konventionel­

len Cholezystektomie) und die Arbeitsunfähig­

keit nach Entlassung zwei Wochen (Tab. III).

Im Vergleich zu einer Laparotomie ist das Einführen von Trokaren weitaus weniger trau- matisierend für die Patienten. So haben diese nach einer laparoskopischen Cholezystektomie erheblich weniger Schmerzen als nach einer konventionellen Cholezystektomie, was wir

.Abbildung 4: Kosmetisches Ergebnis vier Wochen nach der laparoskopischen Cholezystektomie

&

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