sind älter als 60 Jahre.
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Ihre sanfte Alternative bei chronischer
Belastungs-Herzinsuffizienz
Miroton 0
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mirotoii de
der Herz Verbesserurrg
Minden Pharma GmbH, Minden, Miroton* forte
Zusammensetzung: Miroton* forte: 1 Dragee enthält: 139 MSE Extr. Scillae var. alb. bulbus, 83 MSE Extr. Convallariae folium, 139 MSE Extr. Oleandri folium, 139 MSE Extr. Adonidis herba. Anwendungsgebiete: Verborgene und beginnende Herzleistungsschwäche mittelschweren Grades mit und ohne Störungen der Herzschlagfolge. Unverträglichkeiten von Digitalis, besonders bei Herzmuskelveränderung im Alter. Chronische Herzleistungsschwäche bei Stauungen im Lungenkreislauf. Akute und chronische Überlastungsschäden des Herzens bei Infekten, Operationen, chronischen Erkrankungen. Kreislaufregulations
störungen. Gegenanzeigen: Therapie mit Digitalis-Glykosiden, Kalium-Mangelzustände. Die Einnahme von Miroton* forte während der Schwangerschaft, besonders im ersten Drittel, und in der Stillzeit sollte in jedem Fall kritisch abgewogen werden. Nebenwirkungen: Bei der Anwendung von Miroton* forte in therapeutischen Dosierungen sind Nebenwirkungen sehr selten. Aufgrund des pharmakologischen Profils der in Miroton* forte enthaltenen Extrakte kön
nen folgende unerwünschte Wirkungen auftreten: Übelkeit, Erbrechen. Magenbeschwerden, Durchfall und Herzrhythmusstörungen. Aufgrund des Gehal
tes an Parabenen (Konservierungsmittel) können bei entsprechend veranlagten Patienten in extrem seltenen Einzelfällen Über- Minden Pharma GmbH empfindlichkeitsreaktionen auftreten. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Wirkungen und damit auch Nebenwirkungen Postfach 1180 werden verstärkt bei gleichzeitiger Gabe von: Digitalis-Präparaten, Chinidin, Kalzium, Entwässerungsmitteln (Saluretika), D-4950 Minden Abführmitteln (MiBbrauch) und bei Langzeittherapie mit Glukokortikoiden.
Packungsgrößen, Preise: Miroton* forte 50 Dragees (N2) DM 28,04; 100 Dragees (N3) DM 51,74; AP. Stand bei Drucklegung.
Choledocholithiasis
Im Gegensatz zu Gallenblasensteinen sollten Gallengangsteine auch dann behandelt wer
den, wenn sie asymptomatisch sind, da sie zu Schmerzen, Cholestasesymptomatik oder Chol
angitis, sowie zur Pankreatitis führen können.
Die Frühletalität liegt nach der chirurgischen Gallengangseröffnung in jüngeren Jahren bei unter 1% (42,43). Im höheren Alter werden Letalitätsraten bis zu 12% nach Cholezystekto
mie und Choledocholithotomie angegeben (42,44). Bei diesen Patienten liegen dann häu
fig noch Begleiterkrankungen vor. Erfolgt nach einer operativen Gallengangdarstellung ein er
neuter Eingriff, so steigt die Letalitätsrate ge
genüber dem Primäreingriff an (46).
Risikofaktoren für Pigmentgallensteine (14, 15):
• Übersättigung der Galle mit nicht konjugier
tem Bilirubin (erhöhte Aktivität der ß-Glu- kuronidase, Hämolysen)
• Abnahme der Lösungsvermittler für Kalzium- bilirubinat (Leberzirrhose)
• Bakterielle Infektionen
Es wurden daher in den letzten Jahren alter
native Therapien mit dem Ziel entwickelt, bei hoher therapeutischer Effizienz eine niedrige Letalitätsrate zu erzielen.
Endoskopische Steinextraktion
Die Methode der ersten Wahl ist nach wie vor die endoskopische Gallengangsteinentfernung (16,17). Dieses Verfahren, mit einer postendo
skopischen Letalitätsrate von etwa 1% und ei
ner Frühkomplikationsrate von 4 bis 9%, hat sich aufgrund der in den letzten Jahren zuneh
menden Erfahrung in diesem Indikationsbe
reich wesentlich erweitert (18, 19, 47, 48, 49, siehe Abb. 1) und ist angezeigt:
• bei Residual- oder Rezidivkonkrementen nach CCE;
• bei Patienten im höheren Alter sowie bei Risikopatienten, wenn die Gallenblase in situ ist;
• bei jüngeren Patienten mit Cholestasezei
chen oder akuter Pankreatitis, auch wenn die Gallenblase steinfrei ist;
• bei akuter biliärer Pankreatitis;
• bei Billroth-II operierten Patienten, sofern technisch möglich.
Fortbildung;
Etwa 85 bis 90% aller Steine können nach endoskopischer Papillotomie problemlos mit dem Dormiakörbchen oder mit dem Ballonka
theter aus den Gallenwegen entfernt werden (16, 20). Eine chirurgische Intervention wird öfter dann notwenig, wenn die Steine zu groß sind, Strikturen nach vorausgegangenen ope
rativen Manipulationen an den Gallenwegen entstanden sind oder anatomische Varianten des Hauptgallenganges vorliegen (21).
.\bbildung 1: Endoskopische retrograde Cholangiographie eines Choiedochuskonkrementes
Mechanische Lithotripsie
Nach Einführen des Endoskops und Anlegen einer Papillotomie wird das Instrument unter Sicht in den Gallengang vorgeschoben. Hierbei wird dann ein Teflonkörbchen nach äußerer Schienung durch Krafteinwirkung von außen zusammengezogen und so das Fragment zer
teilt (siehe Abb. 2). Die Indikation beschränkt sich auf Tonnenkonkremente im höheren Le
bensalter. Die Fragmentationsraten liegen bei 85%, Nebenwirkungen (z. B. Blutung) treten bei ca. 2% der Patienten auf (26, 27).
Mit steigendem Alter nimmt auch die Letali
tätskurve bei herkömmlicher Operation zu
Chirurgische Intervention, wenn die Steine zu groß sind oder anatomi
sche Varianten des Hauptgal
lenganges vor
liegen
Mechanische Lithotripsie bei Tonnenkonkre
menten im hö
heren Lebens
alter
1636
Nebenwir
kungen wie Koliken und Schmerzen bei 30% der Pati
enten
Fortbildung
Die Spüllösun
gen sollten cholesterin- und kalzium
haltige Steine auflösen kön
nen
Einem Zink
mangel kann man durch exo
gene Substitu
tion Vorbeugen
Die Stoßwellen
behandlung wird in zuneh
mendem Maß auch bei der Choledocholi- thiasis einge
setzt
.\bbildung 2: Mechanische IJthotripsie eines Choledochus- konkrementes
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Nach der erfolgreichen Anwendung der extra
korporalen Stoßwellenlithotripsie an Nieren
steinen hat man versucht, dieses Prinzip auch auf die Zertrümmerung von Gallenblasen- und Gallengangsteinen anzuwenden (22,23). Die Stoßwellen entstehen mittels Unterwasser
funkenentladung. Die ersten tierexperimentel
len Untersuchungen zur Anwendung von Stoß
wellen stammen von Brendel (50). Über die erfolgreiche Anwendung am Menschen sind bisher zahlreiche Berichte erschienen (51).
Mittlerweile wurden Gerätetypen entwickelt, die sich nicht nur in der Art der Stoßwellenge
neration, sondern auch in der Steinortung un
terscheiden. Zunehmend wird die Stoßwellen
behandlung auch bei der Choledocholithiasis eingesetzt. Die Fragmentationsraten liegen bei 91%, komplette Steinfreiheit wird in ca. 86%
erreicht (52).
Die Indikation zur Anwendung beim Gal
lengangstein beschränkt sich auf:
• Tonnenkonkremente im Gallengangsystem, wenn die Steine durch andere Verfahren wie endoskopische Papillotomie oder mechani
sche Lithotripsie nicht geborgen werden können (siehe Abb. 3 und 4)\
• intrahepatische Konkremente.
Choledocholithiasis
Die Nebenwirkungen sind gering und treten bei ca. 30% der Patienten in Form von Koliken und Schmerzen auf (24, 25). Schwere Kompli
kationen wie Hämobilie und septische Tempe
raturen sind selten.
Spülbehandlung mit Glycerolmono- octanoat (GMOC), Gallensalz-EDTA- Lösungen und Äther (MTBE)
In 20% der Fälle von Gallenblasensteinen fin
den sich Gallengangsteine (35). Ca. 2 bis 6%
der Choledochuskonkremente werden bei der Cholezystektomie übersehen (36). Es treten auch Rezidivsteine auf, so daß man bei ca. 2 bis 9% aller cholezystektomierten Patienten mit Gallengangsteinen rechnen muß (37). Bei den Residualsteinen handelt es sich vorwiegend um Cholesterinsteine, Rezidivsteine enthalten ver
mehrt Kalziumbilirubinat (38,39). Die über eine nasobiliäre Sonde applizierten Spüllösun
gen sollten also in der Lage sein, sowohl kalzi
umhaltige als auch cholesterinhaltige Gangkon
kremente aufzulösen (40). Bisher wurden vor allem modifizierte GMOC- und Gallensalz- EDTA-Kombinationen eingesetzt (41). Die Auf
lösungsraten liegen zwischen 68% und 87%
(41,42). Nebenwirkungen sind vor allem ab
dominelle Beschwerden und Übelkeit. Gele
gentlich findet sich auch eine Erniedrigung des Serum-Zinkspiegels (35,37,40). Durch ent
sprechende Substitution können Mangeler
scheinungen und Wundheilungsstörungen ver
hindert werden. Handelt es sich um Residual
steine, die einen im Gegensatz zu den
Rezidiv-Ahhilduiig 3: Drei Gallengangskonkremente, Zustand vor ESWL
Choledocholithiasis
steinen höheren Cholesteringehalt besitzen, sind auch lokale Spülbehandlungen mit Äther
lösungen (z. B. Methyltertiärer-Butyläther) möglich. Nebenwirkungen, die dabei auftreten können, sind vor allem Sedierung bis zur Nar
kose, Übelkeit und Erbrechen sowie eine Duo
denitis, wenn das Lösungsmittel über das Duo
denum abläuft (53).
Die lokale Litholyse ist inzidiert
• bei großen Residual- und Rezidivsteinen (Cholesterin- und pigmenthaltig);
• bei retinierten Steinen nach Papillotomie;
• wenn eine endoskopische Extraktion und Li- thotripsie nicht möglich ist;
• bei älteren Steinträgern mit erhöhtem OP- Risiko.
.Abbildung 4: Multiple Restkonkremente nach ESWL
Experimentelle Methoden
Elektrohydraulische Lithotripsie
Die ersten Versuche, dieses Verfahren anzu
wenden, wurden 1975 von Burhenne durchge
führt (54). Es folgten weitere Untersuchungen an Tieren (55, 56-58). Die Grundlage der elek
trohydraulischen Lithotripsie bildet der Fun
kenüberschlag zwischen zwei Elektroden, der zur Erzeugung der Stoßwelle führt. Der Li- thotripter wird unter Sicht mit Hilfe eines Cho- ledochoskopes transpapillär in den Gallengang eingebracht. Bevor allerdings mit der Stoßwel
lenapplikation begonnen werden kann, muß der Stein mit einem Dormiakörbchen eingefan
gen werden, um Stein- und Fragmentverspren
gungen zu vermeiden, die zu einer Läsion der Gallengangswand führen würden. Das Verfah
Fortbildung
ren wurde bisher nur in wenigen Fällen einge
setzt (28, 29).
Ultraschallgezielte Lithotripsie
Ein weiteres Verfahren, Gallengangsteine lokal mittels Ultraschallwellen zu fragmentieren, wurde vor einigen Jahren entwickelt. Dabei wird die Lithotripsiesonde mittels Endoskop unter Sicht transpapillär in den Ductus chole- dochus eingebracht, um in direkten Kontakt mit dem Gallenstein zu kommen. Die ersten Ergebnisse beziehen sich noch auf tierexperi
mentelle Studien. Die In-vivo-Anwendung bleibt noch abzuwarten (30, 31).
Laserlithotripsie
Vor neun Jahren wurde erstmals über die An
wendung von Laserenergie bei der Behandlung der Choledocholithiasis berichtet (59, 60). Über einen perkutan-transhepatischen Zugang oder über einen liegenden T-Drain nach vorausge
gangener Operation kann ein flexibles Chole- dochoskop bis zum Stein vorgeschoben wer
den. Über das Endoskop wird dann die Laser
sonde plaziert. Eine weitere Möglichkeit be
steht darin, die Sonde im Rahmen einer endoskopischen retrograden Cholangiographie in den Gallengang einzuführen. Zur Anwen
dung kommt vor allem der Neodym-YAG-La- ser. Erfahrungen wurden bisher beim großen Solitärstein gemacht, der durch herkömmliche Verfahren (ERCP, mechanische Lithotripsie, ESWL) nicht extrahiert werden konnte (61, 62).
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Vor neun Jah
ren wurde erst
malig Laser
energie zur Be
handlung der Choledocholi
thiasis einge
setzt
Bisherige Er
fahrungen mit der Laser
lithotripsie be
ziehen sich auf den großen Solitärstein
Fortbildung Choiedocholithiasis
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