Ich melde mich für folgende Sportcamps im 2021 an

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Ich melde mich für folgende Sportcamps im 2021 an

Nr.:019 Ort: Fiesch mitenand fürenand Lager Datum: 17. - 23. Oktober 2021

Nr.: Ort: Datum:

Alle vier Seiten des Anmeldeformulars sind wahrheitsgetreu in Druckschri� auszufüllen und zu unterzeichnen. Unvollständig ausgefüllte oder nicht unterzeichnete Anmeldungen können nicht berücksich�gt werden.

Personalien

Geschlecht:

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_weiblich

�

_männlich

Name: Vorname:

Strasse: PLZ/Ort:

Wohnsituation:

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_alleine

�

_Familie

�

Institution

Geburtsdatum: Sozialversicherungs-Nr.:756.

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Tel.P: Handy: Tel.Heim:

Tel. G: E-Mail:

Name der Betreuungsperson und/oder Institution:

Korrespondenzadresse:

Rechnungsadresse:

Kontaktperson, die während des Camps erreichbar ist und den TeilnehmerimNotfall abholt (obligatorisch):

Name: Vorname: Tel.–Nr.:

Adresse:

Krankenkasse/Unfallversicherung:

Arzt/Ärztin: Tel.–Nr.:

Behinderungsart

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ohne Behinderung

Geis�ge Behinderung

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_leicht

�

_mittel

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_schwer

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_Trisomie21

Lernbehinderung

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_Details:

Au�smus

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_leicht

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_mittel

�

_schwer

Psychische Behinderung

�

_Details:

Körperbehinderung

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_CP

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_Hemiplegie

�

_Diplegie

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_Spastik

�

Amputation,wo:

�

_Lähmung

�

Tetraplegie

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_Paraplegie

�

imRollstuhl

�

_Polio

�

Spina Bifida

�

Assistenzhund

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imE-Rollstuhl

�

Ich nehme den E-Rollstuhl mitins Camp

Hörbehinderung

�

_gehörlos

�

_Hörrest

�

_Hörgerät

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64

Sportcamps 2021

64 Anmeldeformular

Sehbehinderung

�

_blind

�

geringer Sehrest ✏Art derSehbehinderung:

✏HilfsmittelimCamp:

�

_Hund

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_Stock

✏Kommunikation:

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_Braille

�

Kurzschrift

�

Vollschrift

�

Schwarzschrift

�

_E-Mail

Kommunika�on

�

schwere Verständlichkeit

�

unverständlich

�

_stumm

�

Hilfsmittel zurKommunikation(bitte angeben):

Verstehen Sie verbale Informationen?

�

_ja

�

_nein

Krankheiten / Störungen

Letzte Starrkrampfimpfung(Tetanus) ✏Datum:

�

_Epilepsie ✏letzterAnfall: ✏Symptome vor/bei Anfall:

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_Diabetes

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TypI (Insulinspritze)

�

TypII (Medikamente)

�

_Herzfehler _✏Details:

�

_{ADS / ADHS} _✏Details:

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Wahrnehmungsstörung ✏Details:

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_Allergie _✏Details:

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_Asthma _✏Details:

�

sonstige Krankheiten / Störungen ✏Details:

Medikamente (inkl. Naturheilmi�el) per Anmeldedatum

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keine Medikamente

�

regelmässige Einnahme von Medikamenten

�

Abgabe/Kontrolle durchLeiterIn

�

selbstständigeEinnahme/Anwendung/Unten aufführen Name des Medikamentes / No�allmedika�on (welcher Zweck?) Bi�e auflisten

Der Teilnehmer/gesetzliche Vertreter trägt die Verantwortung,dass die Medikamentenabgabe vor OrtdurchLaien erfolgen kann.

Mit den Campunterlagen erhält der Teilnehmerein Formular «Medikamenten-Liste»,welches ausgefüllt mitden aktuellsten Angaben (Medikamente, Dosierung, Abgabezeitpunkt,Ersatzmedikamente, wichtige Hinweise des Arztes,Verhalten in Notfällen etc.)

zwingend ins Camp mitgebracht werden muss.

Relevante Informationen bzgl.Gesundheitszustand, Medikation und Betreuung, welche sich bis zumZeitpunkt des Camps ändern, sind PluSport bis spätestens zwei Wochen vor Camp-Beginn mitzuteilen.

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Unterstützungsbedarf während des Camps Bemerkungen / Art der Hilfestellung

Essen

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_ja

�

_nein

�

_teilweise

Mobilität im Haus

�

_ja

�

_nein

�

_teilweise

Mobilität imFreien

�

_ja

�

_nein

�

_teilweise

An-/Auskleiden

�

_ja

�

_nein

�

_teilweise

Duschen

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_ja

�

_nein

�

_teilweise

Waschen/Zähneputzen

�

_ja

�

_nein

�

_teilweise

WC/Inkontinenz

�

_ja

�

_nein

�

_teilweise

Nachts/Schlafen

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ja

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nein

�

teilweise

Weitere wichtige Infos für Sportprogramm,Rahmenprogramm,Betreuung:

Was kann Verhaltensauffälligkeiten auslösen (z.B. Angstzustände,Aggressivität, Tätlichkeiten,Selbstverletzungen)?

Bitte genau vermerken:

Was benötigen Sie in Krisensituationen, umsich wohl zufühlen und wie können Sie sich beruhigen (z.B. Gegenstand, Beschäftigung, Musik etc.)?

Allgemeine Fragen (Angaben obligatorisch) Körpergrösse: Körpergewicht:

T-Shirt-Grösse:

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_XS

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_S

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_M

�

_L

�

_XL

�

_XXL

�

kein T-Shirt

Bei Etagenbetten: Können Sie oben schlafen?

�

_ja

�

_nein

Dürfen Sie Alkohol trinken?

�

_ja

�

_nein

Rauchen Sie?

�

_ja

�

_nein

�

_Vegetarier

�

Spezielle Ernährung/Diät ✏Details:

Können Sie ohne Hilfsmittel schwimmen?

�

_ja

�

_nein Dürfen Sie tauchen?

�

_ja

�

_nein

Welche TätigkeitendürfenSie nicht ausüben?:

Niveau in der campspezifischen Sportart

(bei mehreren Sportangeboten oder Campanmeldungen bi�e jeweilige Sportart angeben):

�

Fortgeschritten

�

Grundkenntnisse

�

_AnfängerIn

Sportmaterial bei entsprechenden Camps/Bestellung

Ski alpin

�

Eigene Ausrüstung

�

Ski Alpinstehend(vor OrtSkimiete;falls gem.Ausschreibungmöglich)

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Dualski(geführt,CHF 100.–/Woche)

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Monoski(selbständig,CHF 100.–/Woche)

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66

Sportcamps 2021

66 Anmeldeformular

Angaben zu Wintercamps

In Winter-Campsmitmehreren Sportarten bitte ankreuzen,welche Sportart(en) Sie ausüben möchten:

�

_{Ski alpin}

�

_Snowboard

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Schneeschuhlaufen

�

Langlaufen Skaten

�

Langlaufen klassisch

�

Winterwandern

An- / Rückreise & Ausweise

Welchen Ausweis und/oder welches Abo nehmen Sie mitins Camp?

�

Identitätskarte

�

Begleiter-Karte

�

General-Abo

�

Halbtax-Abo

Für die Anreise zurUnterkunft des Sportcamps sowie die Rückreise sind Eltern/Betreuungsperson/Vormund des Teilnehmers verantwortlich.Bei Mündigkeit des Teilnehmersliegt die An-und Rückreise in der eigenen Verantwortung.

Mitgliedscha�en Wo sind Sie Mitglied?

�

PluSport Sportclub

�

SportgruppeProcap Sport

�

PluSport-Individualmitglied2021*

*Die PluSport-Individualmitgliedschaft(CHF 60.–/Jahr) ist per Anmeldeschlussdes Camps zubegleichen.

Ein Einzahlungsschein ist in der Mitte eingeheftet. Nachträgliche Einzahlungen können nicht mehrberücksichtigt werden.

Wie sind Sie auf PluSport aufmerksamgeworden?

Fotos

Fotos /Videos von PluSport-Camps werden für Publikationen von PluSport und seinen Partnern verwendet (Zeitschriften, Sponso- renbriefe, Website, Soziale Medien wie Facebook usw.).Ich bin mitder Veröffentlichung von Fotos/Videos, bei denen ich abgebildet bin,einverstanden:

�

Ja

�

Nein

Das Anmeldeformular wurde wahrheitsgetreu ausgefüllt und ist verbindlich. Mit der Unterschri� wird bestä�gt, dass die Anfor- derungen für das jeweilige Camp erfüllt werden und die Allgemeinen Bedingungen im Campprogramm zur Kenntnis genommen wurden. Mit meiner Anmeldung nehme ich zur Kenntnis, dass die Einteilung der Leiter / Begleiter durch die Hauptleitung erfolgt.

Ort und Datum:

Unterschri�en

Teilnehmer: Gesetzl. VertreterIn:

Name in Druckschrift:

Innert 14 Tagennach Anmeldung wird eine Campbestätigung verschickt.

Nach Versand des neuen Kataloges (ca. Mitte September) kann es zuVerzögerungenkommen.

Bi�e einsenden an:

PluSport Behindertensport Schweiz, Sportcamps,Chriesbaumstrasse 6, 8604 Volketswil Fax: 044 908 45 01, E-Mail: sportcamps@plusport.ch

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Bitte alle Felder ausfüllen.

(Änderung z.B. der Reise, Medikamente usw. sind notfalls kurzfristig möglich. Bitte mit der Lagerleitung absprechen) Fragebogen bis 30. Juli 2021 einsenden an:

PluSport, Jelle van Waardenburg, Sportcamps, Chriesbaumstrasse 6, 8604 Volketswil – Besten Dank!

Personalien

Name O männlich O weiblich

Vorname

Bitte aktuelles Passfoto oder sonst ein Foto bei dem das Gesicht gross und deutlich ist

hier einkleben Strasse

PLZ / Ort Telefon Eltern Geburtsdatum

SVA

Sozialversicherungsnr.

.

Handy TeilnehmerIn E-Mail TeilnehmerIn Handy Eltern

^während

dem Lager

E-Mail Eltern

Reise

Abonnement

q Während Lager unter 16J. q SBB Halbtax q SBB GA

Reise ab und bis

q Zürich q Bern q ohne Zug nach Fiesch

Medikament / Rauchen / Lager - T-Shirt

q TeilnehmerIn braucht Medikamente / hat Reservemedikamente (müssen abgegeben werden) q TeilnehmerIn braucht keine Medikamente

q ich rauche nicht q Ich darf rauchen (Rauchen ist nur in den Pausen erlaubt)

Lager-T-Shirt (gratis) Grösse

q S / q M / q L / q XL / q XXL

Essen

q TeilnehmerIn braucht Spezialessen wegen:

Details wenn nötig in einem separaten Brief beilegen.

q VegetarierIn

Sportgruppen Wunsch

Kreuze bitte deine drei Wunsch-Sportfächer an. Die Leitung wird dich in eines dieser Sportfächer einteilen.

q Schwimmen q Klettern q Tanzen q Judo q Sportmix q Ballsport

TeilnehmerIn darf einmal den Seilpark unter professioneller Leitung nutzen. qJA q NEIN

Ich melde mich für folgende Sportcamps im 2021 an

Ich melde mich für folgende Sportcamps im 2021 an

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