Archiv "Das Nebenniereninzidentalom: Die Kunst der Beschränkung in Diagnostik und Therapie" (17.03.1995)

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MEDIZIN DIE UBERSICHT

Das Nebenniereninzidentalom

Martin Reincke Bruno Allolio

V

or der Einführung moderner bildgebender Verfahren in die klinische Praxis Ende der 70er Jahre wurden Tumoren der Nebenniere nur nachgewiesen, wenn eine entsprechende klinische Sympto- matik (Cushing-Syndrom, endokrine Hypertonie, Androgenexzess) auf einen Nebennierenprozeß hinwies.

Durch die Entwicklung von Sonogra- phie, Computertomographie (CT) und Kernspintomographie ist die Ne- bennierendiagnostik revolutioniert worden. Eine Folge dieser Entwick- lung ist der Nachweis von Raumfor- derungen im Bereich der Nebenniere als Zufallsbefund. Hierüber wurde das erste Mal 1982 von Prinz et al. (22) berichtet. Die zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere wird als Inzidentalom bezeichnet und stellt die häufigste pathologische Verände- rung der Nebennieren dar. Trotz einer Vielzahl von Publikationen zu diesem Thema (2, 6-10, 13-15, 19, 20, 22-25, 27, 30) ist das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Nach- weis eines Nebenniereninzidentaloms noch nicht standardisiert. Hierbei ist zu berücksichtigen, daß die Frühdia- gnostik für manche Patienten eine ef- fektive Therapie (wie beim Phäochro- mozytom und beim Nebennierenrin- denkarzinom) ermöglicht, aber auch zu teurer und überflüssiger Diagno- stik verleiten kann. Eine chirurgische Therapie ist nur bei einer Minderheit der Patienten erforderlich und bedarf der genauen Indikation.

Häufigkeit des

Nebenniereninzidentaloms

Im unselektierten Sektionsgut finden sich klinisch unerkannte Ne-

Die Kunst

der Beschränkung in Diagnostik und Therapie

Das Inzidentalom der Nebenniere ist sehr häufig und hat nur ausnahmswei- se Krankheitswert. Eine zurückhalten- de Diagnostik und Therapie sind not- wendig. Die endokrine Diagnostik kon- zentriert sich auf den Ausschluß oder Nachweis eines Phäochromozytoms und eines cortisolproduzierenden Ne- bennierenadenoms. Nur bei Hypoka- liämie und arterieller Hypertonie muß ein Aldosteronom ausgeschlossen wer- den. Die Dignität des Tumors ist am zu- verlässigsten aus seiner Größe ableit- bar. Bei Tumoren mit einem Durchmes- ser von über 5 cm ist wegen des Mali- gnitätsrisikos eine Operation indiziert.

Bei kleineren endokrin inaktiven Tu- moren ist eine Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt. Nur bei eindeutiger Größenzunahme muß operiert werden.

In Zweifelsfällen kann die Kernspinto- mographie zur Differenzierung zwi- schen Adenom einerseits und Mali- gnom, Phäochromozytom andererseits herangezogen werden.

bennierenadenome in 1,41 bis maxi- mal 8,7 Prozent der Fälle (4, 12, 16, 26, 29). Russi et al. (26) fanden bei 9 000 Autopsien in 1,45 Prozent der Fälle Nebennierenadenome, Shamma et al.

(29) 1,8 Prozent bei 220, Kokko et al.

(16) 1,41 Prozent bei 2 000 Autopsien, und Commons et al. (4) 2,86 Prozent Adenome bei 7 437 Autopsien. In der einzigen prospektiven Untersuchung lagen klinisch stumme Nebennieren- adenome bei 8,7 Prozent von 739 Au- topsien vor (12). Die meisten Adeno-

me im Sektionsgut sind klein, aber die Prävalenz von Adenomen, die größer als 1,5 cm sind, betrug in einer Publi- kation immer noch 1,8 Prozent.

Raumforderungen mit einem Durch- messer von 6 cm und mehr wurden im Sektionsgut mit einer Häufigkeit von 0,025 Prozent gefunden (5). Dies be- deutet, daß über 1 Million Bundes- bürger Träger einer im CT sicher nachweisbaren adrenalen Raumfor- derung sind. Diese Berechnung wird durch computertomographische Un- tersuchungen gestützt. Hier schwan- ken die Angaben über die Prävalenz zufällig entdeckter Nebennierentu- moren zwischen 0,6 und 4,4 Prozent (15, 25). Am häufigsten sind kleine Tumoren mit einem Durchmesser, der kleiner oder gleich 1 cm ist, und 79 Prozent aller computertomogra- phisch nachgewiesenen Raumforde- rungen sind kleiner als 2 cm (15). Der außerordentlichen Häufigkeit eines adrenalen Inzidentaloms muß das sel- tene Auftreten des Nebennieren- rindenkarzinoms gegenüber gestellt werden. Man rechnet auf 1,7 Millio- nen Einwohner mit einer Neuerkran- kung pro Jahr (3, 21). Bei Diagnose- stellung ist das Nebennierenrinden- karzinom typischerweise bereits sehr groß und hat fast ausnahmslos einen Durchmesser von über 6 cm (1, 5, 25).

Damit ist klar, daß der Nachweis einer adrenalen Raumforderung alleine niemals einen operativen Eingriff rechtfertigt. Bei einer geschätzten Mortalität von 1 Prozent für eine uni- laterale Adrenalektomie (28) würden für jedes frühzeitig entfernte Neben- nierenrindenkarzinom mehr als 100 Patienten mit gutartigem Nebennie- rentumor an den Operationsfolgen versterben (25). Nicht berücksichtigt in einer solchen Rechnung sind die hohe Morbidität des operativen Ein- Medizinische Universitätsklinik (Direktor:

Prof. Dr. med. Kurt Kochsiek) Würzburg

A-764 (48) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 11, 17. März 1995

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i

I, I

griffs und die erheblichen Kosten der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Eigenes Patientenkollektiv

Seit 1981 wurden 68 Patienten mit zufällig diagnostizierter adrenaler Raumforderung von uns an den Me- dizinischen Universitätskliniken Köln und Würzburg betreut (46 Frauen, 22 Männer, Tumordurchmesser 1,0 bis 15 cm). Der mit bildgebenden Verfahren (Ultraschall, CT) nachgewiesene ad- renale Tumor wurde dann als Inziden- talom eingestuft, wenn vor der Durchführung der bildgebenden Un- tersuchung ein entsprechender Ver- dacht nicht geäußert wurde. Der Nachweis von Nebennierenmetasta- sen im Rahmen von Staging-Untersu- chungen erlaubte deshalb nicht die Einordnung als Inzidentalom. Abbil- dung 1 zeigt die Alters- und Ge- schlechtsverteilung der untersuchten Patienten. Der Vergleich mit Autop- siedaten zeigt, daß sich sowohl in unserer Serie, als auch im Sektionsgut, Nebenniereninzidentalome selten in der Altersgruppe unter 40 Jahren fin-

den, und die Häufigkeit mit höherem

Tabelle 1: Differenlialdiagnoslik des Nebenniereninzidenlaloms

Nebennierenrinden-Adenom - endokrin inaktiv

- cortisolproduzierendes Adenom - Aldosteronom

- androgen produzierendes Adenom

- östrogen produzierendes Adenom

Nebennierenrinden-Karzinom Phäochromozytom

knotige Nebennierenrinden-Hyper- plasie

Nebennierenzyste Ganglioneurom Neurilemmom Neuroblastom Myelolipom Metastasen malignes Lymphom fibröse Histiozytome Nierenzellkarzinom Leiomyom des Magens retroperitoneale Sarkome Hämatom

DIE ÜBERSICHT

Abbildung 1: Altersver- teilung von Patienten mit Inzidentalomen a) in der eigenen Serie und im Sektionsgut (b) (26)

a) Attersverteilung von Inzidentalompatienten (n

=

⁶⁸⁾

20,--- -- - - ,

o

Männer (33 %)

• Frauen (67 %)

10

0 - 1 - - - - -

<~ ~-~ ~-~ ~-~ ~-~ m-N ~OO Jahre

b) Altersverteilung von 131 Adenomen im Sektionsgut (n

=

⁹⁰⁰⁰⁾

50~---_.

40

30

20

10

< 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ~ 80

Jahre

Alter zunimmt. Die geringe Häufigkeit von Inzidentalomen bei den über 80jährigen ist mit der geringen Untersu- chungsfrequenz im Senium zu erklären.

Auffällig ist ein leichtes Überwiegen des weiblichen Geschlechts im Kollek- tiv. Auch in einer großen Sektionsstudie fand sich ein Verhältnis von Männern zu Frauen von 2:3 (26).

Differentialdiagnose

Eine Übersicht über die Diffe- rentialdiagnose des Nebennierenin- zidentaloms gibt Tabelle 1. Wichtig ist die Tatsache, daß größere extraadre- nale Raumforderungen gelegentlich als von der Nebenniere ausgehend eingeordnet werden. Dies betrifft insbesondere retroperitoneale mesen- chymale Tumoren und Nierenzellkar- zinome (Abbildung 2).

Bei aUen Inzidentalompatienten wurde als Basisprogramm neben klinischen Informationen wie Größe, Gewicht und Blutdruck die Elektro- lyte Natrium und Kalium i.S., die Ka- techolamine im 24-Stunden-Sam- melurin und das Serum-Cortisol im (niedrig-dosierten) Dexamethason- Hemmtest gemessen.

Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die pathologisch-anatomischen Dia- gnosen von operierten Nebennieren- inzidentalomen. Am häufigsteri sind kleine, endokrin inaktive Nebennie- renrindenadenome. Da nur ein Teil der Inzidentalome - nach variablen Kriterien - operativ €ntfernt wurde, spiegelt die Tabelle nicht die tatsächli- che Prävalenz der einzelnen Diagno- sen bei der zufällig entdeckten Ne- bennierenraumforderung wider.

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Klinik

Ein Patient mit zufällig entdeck- tem Nebennierentumor sollte per de- finitionem keine richtungsweisenden Symptome erkennen lassen. Über- durchschnittlich häufig fanden sich bei unseren Patienten aber Hyperto- nie (55,8 Prozent), Hyperlipidämie (51,6 Prozent), Übergewicht (33 Pro- zent, Abbildung 3), und ein Diabetes mellitus Typ-II (27,7 Prozent). Häufig liegt auch eine Kombination mehre- rer dieser kardiovaskulären Risiko- faktoren im Sinne eines metaboli- schen Syndroms vor. Es ist deshalb nicht überraschend, daß sieben unserer Patienten (10,4 Prozent) im Beob- achtungszeitraum von drei bis fünf Jahren an kardiovaskulären Erkran- kungen verstarben.

Der das metabolische Syndrom begleitende Hyperinsulinismus stellt bei solchen Patienten ein mögliches pathogenetisches Prinzip in der Ent- stehung von Nebenniereninzidentalo- men dar.

Es kann aber derzeit nicht sicher entschieden werden, ob Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil häufi- ger Inzidentalome tragen oder lediglich in diesen Fällen häufiger eine ab- dominelle Lokalisationsdiagnostik durchgeführt wird.

Allerdings findet sich auch im Sektionsgut eine Assoziation zwischen Hypertonie und Diabetes auf der einen Seite und asymptomati- schen Nebennierenadenomen auf der anderen Seite (12, 26, 29).

Abbildung 2: Computer- tomographisches (oben) und kernspintomogra- phisches Bild (unten) eines 10 cm großen Tu- mors mit Projektion auf die linke Nebenniere.

Die 49jährige Patientin war komplett asympto- matisch. Operationssitus:

Extraadrenaler Tumor.

Histologie: Neurilem- mom mit angrenzender druckatrophischer nor- maler Nebenniere

Ist ein Nebennierentumor nachgewiesen worden, muß man natürlich sorgfältig nach Hinweisen einer endo- krinen Aktivität suchen. Keinesfalls darf bei Fehlen klinischer Zeichen oder entsprechender anamnestischer

Angaben ohne biochemische Analyse eine endokrine Aktivität des Tumors verneint werden, da symptomarme Phäochromozytome und cortisolse- zernierende Adenome nicht unge- wöhnlich sind (13, 14, 18, 23).

Endokrinologische Diagnostik

In unserem Kollektiv fand sich eine deutliche Abhängigkeit der en- dokrinen Aktivität von der Größe der adrenalen Raumforderung. Mit zu- nehmendem Durchmesser steigt die Wahrscheinlichkeit einer klinisch-in- apparenten Hormonsekretion an. Bei Raumforderungen größer 6 cm liegt diese bei 40 Prozent (Abbildung 4).

In unserer Erfahrung bedarf jede Raumforderung mit einem Durch- messer von mehr als 1 cm oder mit su- spekter Klinik einer endokrinologi- schen Abklärung. Ausgenommen sind selbstverständlich Patienten, bei Tabelle 2: Pathologisch anatomische Diagnosen bei 172 Inzidentalomen (Prozent in

Klammern)

Endokrin inaktive Nebennierenrinden-Adenome*) 134 (77,9)

Cortisolproduzierende Adenome 14 (8,1)

Aldosteronom 1

Nebennierenkarzinom (aldosteronbildend) ¹ knotige Nebennierenrinden-Hyperplasie 1

Phäochromozytom 5 (2,9)

Nebennierenzyste*) 5 (2,9)

Myelolipom*) 6 (3,5)

Ganglioneurom 2

Neurilemmom 1

Hypernephrom 1

Metastase (Schilddrüsenkarzinom) 1

Zusammengestellt aus der Literatur (6, 7, 13, 20, 22) und aus dem eigenen Patientengut.

*) Diagnose zum Teil ohne Operation allein durch bildgebende Verfahren oder Verlaufs- kontrollen gesichert

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 11, 17. März 1995 (53) A-767

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BM I BM 1 von Inzidentalompatienten

40

•

35

30

• • •

20 -

25

O sis

• g .• • •

• 8 8 •

• • •

• • • • • • • •

^••

• • •

15 —

Abbildung 3: Body-Mass- Index (kg/m2) bei Pati- enten mit Nebennieren- inzidentalom. Die gestri- chelte Linie entspricht dem oberen Normbe- reich.

Abbildung 4: Tumor- größe und endokrine Aktivität bei Patienten mit Nebenniereninziden- talom

Tumorgröße und endokrine Aktivität bei Nebenniereninzidentalomen 30

14 %

❑ Endokrin aktiv Endokrin inaktiv

20 -

18%

0%

27 % 10 -

40 %

< 2.0 2.0 - 2.9 3.0 - 3.9 4.0 - 5.9 6.0 Tumorgröße (cm)

denen aufgrund von Begleiterkran- kungen oder Alter primär Inoperabi- lität besteht. In allen anderen Fällen ist die Bestimmung der Katecholami- ne Adrenalin und Noradrenalin im 24-Stunden-Urin erforderlich. Da cortisolproduzierende Tumoren bei fünf bis zwölf Prozent aller Inzidenta- lom-Patienten vorliegen, muß das Se- rum-Cortisol im Dexamethason- Kurztest gemessen werden (13, 14, 19, 23). Dabei erfolgt die morgendliche Blutentnahme zur Cortisolbestim- mung nach Gabe von 2 mg Dexame- thason um 23.00 Uhr des Vortages. Ei- ne Serum-Cortisolkonzentration unter 3 µg/dl schließt eine signifikante

Nicht sinnvoll sind die Bestim- mungen der 17-Hydroxysteroide und der 17-Ketosteroide im 24-Stunden- Urin sowie des Plasma-ACTH wegen ihrer ungenügenden diagnostischen Spezifität und Sensitivität. Nicht an- gemessen ist darüber hinaus die Mes- sung von Testosteron, Östradiol oder Dehydroepiandrosteronsulfat. An- drogen- oder östrogenproduzierende Nebennierenadenome sind außeror- dentlich selten und erzeugen fast stets richtungsweisende klinische Stigmata wie Hirsutismus, Virilisierung oder Gynäkomastie. Isoliert androgen- oder östrogensezernierende Inziden- talome sind bisher nicht beschrieben worden.

Die Messung der Vanillinman- delsäure im 24-Stunden-Urin oder die Bestimmung der Plasma-Katechol- amine ist der Urin-Katecholaminbe- Cortisolproduktion durch den Tumor

aus. Konzentrationen zwischen 3 und 5 pg/d1 weisen möglicherweise auf ein cortisolproduzierendes Adenom hin, das in Analogie zum warmen Knoten der Schilddrüse weniger als den Corti- soltagesbedarf sezerniert. Eine De- maskierung dieser Autonomie ist noch sicherer durch hochdosiertes Dexamethason (beispielsweise je 8 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) möglich, da in diesem Falle ebenfalls keine Suppression unter 314/d1 gelingt.

Muß eine Cortisolproduktion durch den Tumor angenommen werden, ist eine Bestimmung des freien Cortisols im 24-Stunden-Urin und die Durchführung eines CRH-Stimulati-

onstestes (100 lig Corticotropin-Relea- sing-Hormon als Bolus i.v.) sinnvoll, um das Ausmaß des Cortisolexzesses sicherer beurteilen zu können. Bleibt ein Cortisol- und ACTH-Anstieg im CRH-Test aus, ist nach operativer Entfernung eines solchen Adenoms mit einem postoperativen passageren Hypocortisolismus zu rechnen, der adäquat substituiert werden muß, um eine krisenhafte Nebennierenrinden- insuffizienz zu vermeiden (14, 19, 24).

Nur bei arterieller Hypertonie und gleichzeitiger spontaner Hypo- kaliämie sollte eine Bestimmung von Plasma-Aldosteron und Plasma-Re- ninaktivität nach 30 minütiger Ruhe- phase zum Ausschluß eines Conn- Syndroms durchgeführt werden.

Tobelle 3: Fehler in der Inzidentalom- dirnpostlic.. Falldarstellung 2

1. 23jähriger männlicher Patient mit Gynäkomastie

2. CT-Abdomen:

Nebennierentumor, 1,8 cm links 3. Phlebographie

Mit Blutentnahme aus der Nebennierenvene links Bestim- mung von Cortisol und Aldoste- ron: Sehr hohe Konzentration 4. Diagnose

Cortisol- und Aldosteron- sezernierendes Adenom Überweisung zur Operation

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Computertomographische Verlaufskontrollen bei Patienten mit Inzidentalomen

Tumordurchmesser (cm)

I 1

1 2 3 4 5

Jahre nach Diagnosestellung 5 -

4 -

3 -

2 -

1

— 0 8

O 0

o_

•

-^{8 ---}7"°

8 -53-;:i" ---

§MeZ - o 0

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---

_---_-

^{- 0}

-0

>5

Abbildung 5: Computer- tomographische Ver- laufskontrollen bei Pati- enten mit Nebennieren- inzidentalomen (n = 30)

Inzidentalom I

< 5 cm

Verlaufskontrolle nach drei bis sechs Monaten (Sonographie,

gegebenenfalls Cl)

1 cm

Endokrine Diagnostik:

- Katecholamine im 24h-Urin - Cortisol nach Dexa

- e, RR, (PRA)

No mal 4 I 1 Pathologisch

Adrenalektomie

<1 cm

5 cm

Malignomverdacht —›

Abbildung 6: Flußdia- gramm zur Abklärung und Therapie des Neben- niereninzidentalonns MEDIZIN

DIE ÜBERSICHT

stimmung in der Diagnostik des Phäo- chromozytoms unterlegen und hat keinen Platz in der Inzidentalomab- klärung.

Bildgebende Verfahren

Je nachdem, mit welcher Taktik das Inzidentalom primär nachgewiesen wurde und welche klinischen Ver- dachtsmomente vorliegen, kann der Einsatz weiterer bildgebender Ver- fahren sinnvoll sein. Die Sonographie ist im Nachweis adrenaler Raumfor- derungen der Computertomographie bei kleinen Tumoren unterlegen. Hier

kann daher die Computertomogra- phie zur besseren anatomischen Dar- stellung ergänzend erforderlich werden. Eine differentialdiagnostische Klärung mittels Sonographie und Computertomographie gelingt in der Regel nicht. Ausnahmen hiervon sind cystische Veränderungen und das Myelolipom, das durch seine typische Echotextur sicher diagnostiziert werden kann.

Eine Inhomogenität des Tumors im CT und eine unregelmäßige Be- grenzung können für Malignität spre- chen und müssen weiter abgeklärt werden.

Für Verlaufsuntersuchungen zur Frage einer Größenzunahme der Raumforderung ist die Sonographie

bei Tumoren größer 1,5 cm in der Re- gel ausreichend (11). Unsere Unter- suchungen zeigen, daß sich bei länger- fristigen Verlaufskontrollen nur selten ein Größenwachstum nachweisen läßt (Abbildung 5). Dies spricht für ei- ne generell niedrige Wachstumsrate von Inzidentalomen und ist Ausdruck ihrer benignen Grundnatur. Verlaufs- kontrollen, die über einen Zeitraum von einem Jahr hinausgehen, sind deshalb nicht sinnvoll und sollten un- terbleiben.

Einen Fortschritt stellt die Ent- wicklung der Kernspintomographie dar, durch die zur Dignität der Raum- forderung in gewissem Umfang Aus- sagen möglich geworden sind. Mit T2- betonten Sequenzen ist die relative,

auf das Fettgewebe bezogene Signal- intensität der meisten gutartigen Raumforderungen zwichen 0,6 und 1,4 zu finden, während Malignome und Phäochromozytome überwie- gend Signalintensitätswerte über 2,0 aufweisen. Durch dynamische Kon- trastmitteluntersuchungen mit Gado- linium-DTPA gelingt darüber hinaus oft noch die Differenzierung unklar gebliebener Fälle, da Malignome und Phäochromozytome einen deut- lich stärkeren Signalintensitätsanstieg und eine länger anhaltende Anreiche- rung nach Kontrastmittel zeigen (17).

Ausnahmen hiervon sind bei Mela- nommetastasen, die eine Adenom- typische Signalintensität aufweisen können, und bei stark vaskulari- sierten Nebennierenadenomen mit malignom-typischem Signalverhalten möglich. Limitiert wird der Einsatz der Kernspintomographie durch die hohen Untersuchungskosten und die apparative Ausrüstung, da möglichst schnelle Gradientensequenzen zur Anwendung kommen sollten (17).

Andere bildgebende Verfahren sind in der Regel überflüssig. Dies gilt insbesondere für die Szintigraphie der Nebenniere, die von einigen Autoren befürwortet wird (9).

Sie ist für das therapeutische Vor- gehen selten hilfreich, kostenaufwen- dig und mit einer signifikanten Strah- lenbelastung verbunden.

Eine Ausnahme bildet natürlich die szintigraphische Diagnostik mit J125^-Metajodbenzylguanidin beim biochemisch gesicherten Phäochro- mozytom zur Frage einer Metastasie- rung.

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 11, 17. März 1995 (55) A-769

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AKTUELL

Pollenassoziierte

Nahrungsmittelallergien Tabelle 1: Epidemiologische Studien aus der Schweiz zur Häufigkeit der Pollinose

Häufig finden sich bei PoIlen- _Jahr _Ort Zahl der Stichproben Häufigkeit allergikern sogenannte poIlenassozi-

ierte Nahrungsmittelallergien (4). So zeigen sich etwa bei Birken-(und Ha- sel-/Erlenpollen- )Allergikern gehäuft vor allem oropharyngiale Beschwer- den wie Pruritus oder Schwellung bei Genuß von rohem Stein- oder Kern- obst (vor allem Apfel) sowie beim Schälen von Kartoffeln und Karotten Symptome wie Rhinitis, Asthma oder auch Kontakt-Urtikaria der Finger.

Diese Beschwerden sind bedingt durch thermolabile, gemeinsame Epi- tope (Allergiedeterminierende Prote- instrukturen) auf Pollen und auf die entsprechenden Nahrungsmitteln, welche beim Kochen zerstört werden.

Anders ist die Konstellation bei den Beifußpollen-assoziierten Nahrungs- mittelallergien, wobei auch gekochter Sellerie und Gewürze für oft, schwere allergische Reaktionen verantwort- lich sind (Abbildung 1).

Pathophysiologie der allergischen Rhinitis

Die Pollinose stellt die klassische Form einer SOfo11typ-Allergie (Typ-I nach Coombs und Gell) dar, welche durch Immunglobuline der Klasse IgE vermittelt wird. Sie gehört zum Formenkreis der atopischen Erkran- kungen (Atopien), welchen weiter das allergische Asthma, die perennia- le Rhinokonjunktivitis sowie die ato-

1926 Nord-und Ostschweiz Stadtbevölkerung Landbevölkerung 1958 Zürich Stadt 1981 Genf

15jährige 1985 Schweiz 1989 Grabs

Schulkinder (6-bis 15jährig) 1993 Acht Regionen der

Schweiz (Erwachsene) (SAPALDIA -S tudie)

pische Dermatitis (Neurodermitis atopica) angehören. Unter Atopie versteht man eine erhöhte genetisch prädisponierende Bereitschaft zur Entwicklung von Sofort typ-Allergien auf natürliche Konzentrationen von Umweltallergenen aus der Nahrung und aus der Luft. Für die Manifestati- on der atopischen Erkrankung müs- sen jedoch, nach erfolgter Sensibili- sierung, andere Kofaktoren verant- wortlich sein (Abbildung 2). Für die Zunahme der Pollinose werden ver- schiedene Faktoren, unter anderem veränderte Pollen belastungen sowie eine Vermehrung der Luftschadstoffe

Tabelle 2: Einteilung der Pollinose-Perioden und auslösende Pollen

Frühjahrspollinose Baumpollen Ende Januar-Februar Hasel (Corylus)

Erle (Ainus)

März-April Birke (Betula verrucosa)

Esche (Fraxinus excelsior) Frühsommerpollinose Gräser-und Getreidepollen Mai-Mitte Juli diverse Gräser wie

Lolch (Lolium perenne), Knäuelgras (Dactylis glomerata), Lieschgras (Phleum pratense), Wiesen Rispengras (Poa pratense) sowie viele andere Roggen (Secale cereale)

Spätsommerpollinose Kräuter und Sträucher Ende Juli-August Beifuß (Artemisia vulgaris)

in Prozent

77000 0,82

1,20 0,13

8224 4,80

3500 6,11

2542 9,60

1117 10,00

8357 11,10

als Schleimhautirritanzien und Adju- vanzien für die IgE-Synthese, disku- tiert.

Die durch IgE-Antikörper ver- mittelte allergische Reaktion mit Mastzelldegranulation und Histamin- freisetzung stellt bei der allergischen Rhinitis lediglich einen Teil des Ge- schehens dar. Das Histamin bindet an H₁- und H₂-Rezeptoren der Gefäße und Schleimdrüsen und bewirkt so die akute allergische Reaktion, wie Nies- attacken, Rhinorrhoe und nasale Ob- struktion im Sinne des Schleimhaut- ödems. Im Rahmen der Spätphasen- reaktion wandern T-Zellen und vor allem eosinophile Granulozyten aus dem Blut ins Nasenschleimhautge- webe und erreichen schließlich auch die Oberfläche der Nasenschleim- haut. Ihre Einwanderung wird begün- stigt durch Zytokine, welche ZeIlad- häsion und Zellaktivierung bewirken.

Aktivierte eosinophile Granulozyten sezernieren eine ganze Reihe ba- sischer Proteine, wie ECP (Epsino- philes Cationisches Protein), MBP (Major Basic Protein) und EPO (Eo- sinophilic Peroxydase), die als zeIlto- xische Mediatoren wirken. Dies führt zur chronischen Ehtzündung der Schleimhaut, vermehrten nasalen Ob- struktion und Hyperreagibilität. So klagen Pollen allergiker während der Heuschnupfenzeit auch über die Aus-