Doch auch der Nachweis einer aku- ten Hepatitis-Infektion des Organspen- ders wird unter gewissen Bedingun- gen toleriert: In Abwägung der Dring- lichkeit der Transplantation und der Möglichkeit einer antiviralen Thera- pie kann ein überlebenswichtiges Or- gan (wie Herz, Lunge oder Leber) für einen individuellen Patienten akzep- tiert werden.
Nach abgelaufenen Hepatitis-Infek- tionen des Spenders wird seine Organ- spende nur für Empfänger akzeptiert, die entweder gegen HBV geimpft sind oder bereits eine HBV- oder HCV-In- fektion durchgemacht haben. Die Ent- scheidung hierfür liegt dabei in der Ver- antwortung der Ärzte, die den potenzi- ellen Organempfänger behandeln.
Die häufigsten Komplikationen nach Transplantationen waren lange Zeit auf eine Infektion mit Cytomegalieviren zurückzuführen – zumal die Durchseu- chung in Mitteleuropa etwa 60 Prozent beträgt. Mit dem Routinescreening wer- den die Antiköper gegen CMV erfasst.
Bei entsprechender Konstellation (Emp- fänger CMV-negativ, Spender CMV- positiv) wird eine prophylaktische an- tivirale Behandlung des Organempfän- gers vorgenommen. Die früher häufi- ger beobachteten Komplikationen nach CMV-Transmission sind dadurch selten geworden.
Ergeben sich aus der Vorgeschich- te Hinweise auf Risikokonstellationen, kürzliche Reisen in Endemiegebiete oder Impfkontakte, werden weitergehende Untersuchungen eingeleitet. Dazu ge- hören zum Beispiel:Treponema pallidum (Syphilis), Toxoplasmose, Epstein-Barr- Virus (EBV), Human-T-Cell-Lympho- tropic-Virus (HTLV), Malaria (Plasmo- dium falciparum), das West-Nile- und das Pocken-Virus. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Literatur
Lauchart W, Wachsmuth Ch: Intensivmedizin 2004; 41:
207–215.
T H E M E N D E R Z E I T
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A486 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 8⏐⏐25. Februar 2005
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ie mit Beginn des Jahres 2005 ge- startete so genannte Konvergenz- phase bei der Umstellung der bis- her tagesgleichen Pflegesätze auf dia- gnosebasierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) bewirkt gra- vierende Umstrukturierungen in der Krankenhauswirtschaft und führt zu spürbaren Umverteilungen zwischen den einzelnen Leistungs- und Versor- gungsstufen – in der Regel zulasten der Universitätskliniken, der Krankenhäu- ser der Maximalversorgungsstufe und spezialisierten Krankenhäusern zu den übrigen Krankenhäusern in der Grund- und Regelversorgung und der Zentral- versorgung. Weitere Gründe dieser finanziellen Umverteilung „von oben nach unten“ sind der auch noch nicht ausreichend differenzierte Fallpauscha- lenkatalog und die noch nicht hinrei- chend kostengerecht abgebildeten Lei- stungen im Maximalversorgerbereich.„Segelanweisung“
Mit dem am 1. Januar in Kraft getrete- nen 2. Fallpauschalenänderungsgesetz greifen allerdings einige Regulative, die den „Verlierer“-Krankenhäusern mehr Zeit geben sollen, um die Kostenstruk- turen rasch auf mehr Effizienz auszu- richten, Kooperationen zu erleichtern und den Umstellungseffekt bis zur vol- len Kostenwirksamkeit positiver zu ge- stalten. In einer Art „Segelanweisung“
zur Umsetzung der neuen Rahmenbedin- gungen hat kürzlich die Leitung des Refe- rats „Wirtschaftliche Fragen der Kran- kenhäuser“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, Bonn, wichtige Eckpunkte umrissen.
Um die Wucht der Kostenwirksam- keit abzumildern, hat der Bundesgesetz-
geber verschiedene Regulative zu Beginn der Konvergenzphase installiert, um in einem gleitenden Übergang die meisten Akutkrankenhäuser bis zum 1. Januar 2001 mit ihren Individualbudgets bezie- hungsweise -preisen an das einheitliche, landesweite Preisniveau (Basisfallwert) anzugleichen. So wurde die ursprünglich auf drei Jahre befristete Angleichungs- phase (Konvergenz) um zwei Jahre bis zum 31. Dezember 2009 verlängert, und die Konvergenzquoten wurden so verän- dert, dass nahezu ein fast linearer Anglei- chungsprozess bewirkt wird.
Im Jahr 2005 werden 15 Prozent, in den Jahren 2006 bis 2008 jeweils 20 Pro- zent und im Jahr 2009 25 Prozent der jährlich neu zu berechnenden Differenz zwischen dem derzeit vereinbarten Budget (verändertes Ausgangsbudget nach § 4 Abs. 4 Krankenhausentgelt- gesetz) und dem künftigen DRG-Erlös- volumen (Zielbudget am Ende der Konvergenzphase) abgebaut.
Zugleich wurde erstmals eine Ober- grenze („Kappungsgrenze“) eingeführt.
Diese begrenzt die jährlichen Budget- minderungen, die sich andernfalls aus den Konvergenzquoten ergeben hätten.
Dies begünstigt vor allem Universitäts- kliniken, Krankenhäuser der Maximal- versorgung und Spezialkrankenhäuser, die nach den derzeitigen Entgeltkata- logen zum Teil mehr als 20 Prozent Ab- weichung vom landesweiten Basisfall- wert aufweisen. Durch den im Vermitt- lungsausschuss getroffenen Kompromiss zugunsten der Hochschulmedizin und der Maximalversorger und durch die Weiterentwicklung des Fallpauschalen- katalogs soll bewirkt werden, dass die Umverteilung von Budgetmitteln zwi- schen konkurrierenden Krankenhäusern und unterschiedlichen Versorgungsstufen dosiert und fair erfolgt.
Krankenhäuser
Veränderungen in dosierten Schritten
Die Konvergenzphase seit 1. Januar 2005 bringt gravierende Änderungen für die Krankenhäuser.
Epidemiologisches Bulletin 7/2005: Zu Tollwuterkran- kungen nach Organtransplantation
http://www.rki.de/cln_012/nn_225576/DE/Content/Infekt/
Epid__Bull/Archiv/2005/07__05.html
Ratgeber Infektionskrankheiten – Tollwut (Rabies, Lyssa):
http://www.rki.de/cln_027/nn_225576/DE/Content/Inf_
_A-Z/T/Tollwut/Tollwut.html
Die umverteilungspflichtigen Kran- kenhäuser verlieren höchstens folgen- de, jährlich steigende Anteile ihres Ge- samtbudgets (jeweils veränderter Aus- gangswert nach § 4 Abs. 4 Krankenhaus- entgeltgesetz): ein Prozent im Jahr 2005, 1,5 Prozent im Jahr 2006, zwei Prozent im Jahr 2007, 2,5 Prozent im Jahr 2008 und drei Prozent im Jahr 2009.
Die verlängerte Konvergenzphase mit reduzierten Konvergenzquoten ei- nerseits und die steigenden Kappungs- prozentsätze bewirken zweierlei: Wäh- rend die Konvergenzphase dazu führt, dass die meisten Krankenhäuser bis zum 1. Januar 2009 an das einheitliche landesweite Preisniveau angeglichen werden, bewirkt die Obergrenze, dass die dadurch begünstigten Krankenhäu- ser im Jahr 2009 noch geschützt werden.
Somit gilt der Anpassungszeitraum für diese ein Jahr länger. Allerdings wird die heute übliche Budgetvereinbarung nicht verlängert. Für den Routinelauf und für die volle Kostenwirksamkeit des DRG-Systems soll ab dem 1. Januar 2009 ein durch ein entsprechendes Ge- setz abgesteckter neuer ordnungspoliti- scher Rahmen gelten.
Zurzeit sind bereits rund 1 600 Kran- kenhäuser (87 Prozent) in das DRG- System eingebunden. Der von Experten vor allem aus der Hochschulmedizin kri- tisierte so genannte 100-Prozent-Ansatz wird insofern gemildert, als der Bereich der psychiatrischen Einrichtungen, der
Psychosomatik und psychotherapeuti- schen Medizin ausgenommen ist und für bestimmte Behandlungen auch länger- fristig in begrenztem Umfang weitere Ausnahmen möglich sind. Die Selbst- verwaltungspartner oder ersatzweise das Bundesgesundheitsministerium können bestimmen, dass für bestimmte Leistun- gen krankenhausindividuelle Entgelte zugelassen werden. Die Befristung dieser Möglichkeit wird aufgehoben.
Selbstverwaltung am Zuge
Gleichwohl sind die Selbstverwal- tungskontrahenten auf Bundesebene verpflichtet, für eine weitgehend exakte Abbildung der Leistungen innerhalb des DRG-Systems und der Zusatzent- gelte zu sorgen. Das Bundesministeri- um für Gesundheit und Soziale Siche- rung schätzt, dass bei etwa fünf Pro- zent der Fälle von Krankenhäusern der Maximalversorgung noch erhebli- che Probleme der leistungsgerechten Abbildung und kostenmäßigen Er- fassung im DRG-System bestehen (so genannte Kostenausreißer). Politisch vorgegeben ist es, den Entgeltkatalog weiter zu differenzieren und möglichst nur sehr wenige Ausnahmeregelungen (regelhaft) zuzulassen.
Neue Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden können, solange sie nicht im DRG-Fallpauschalensystem
berücksichtigt sind, mit krankenhaus- individuellen Entgelten finanziert wer- den, die außerhalb des Krankenhaus- budgets gezahlt werden.
Ab 2005 gilt eine neue, geänderte Verhandlungssystematik.Wie bereits im Fallpauschalengesetz 2002 festgelegt, wird ab Beginn dieses Jahres nicht mehr über Kosten, sondern leistungsorientiert über die Art und Menge der voraus- sichtlich zu erbringenden vollstatio- nären Krankenhausleistungen verhan- delt. Die Verhandlungspartner müssen sich zunächst über das Leistungsspek- trum einigen. Das DRG-Erlösvolumen (Zielbudget) errechnet sich aus der Grundformel „Menge × Preis“. Dabei sind die tatsächlichen Bewertungsre- lationen der Fallpauschalen einschließ- lich der Vergütungen bei Überschrei- tung der oberen Grenzverweildauer und der Abschläge bei Verlegungen oder Unterschreitungen der unteren Grenzverweildauer sowie die im bun- deseinheitlichen Entgeltkatalog mit Eurobeträgen vorgesehenen Zusatz- entgelte einzubeziehen.
Die Begrenzung des einzelnen Kran- kenhausbudgets durch den gesetzlich festgelegten Grundsatz der Beitragssatz- stabilität wird für das Erlösbudget auf- gehoben. Falls sich die Verhandlungs- partner nicht einigen, entscheidet die Schiedsstelle ab 2005 auch wieder über Leistungsveränderungen. Insgesamt soll das DRG-System zu einer Optimierung des Leistungsspektrums, zu einer Ände- rung der Schwerpunkte und zur Über- nahme von Leistungen anderer Kran- kenhäuser führen. Das Entgeltsystem soll den Grundsatz „Geld folgt der Leistung“ unterstützen. Der Grundsatz der Leistungsorientierung wird ergänzt durch Regeln zur Finanzierung zusätz- licher Leistungen und durch Vorgaben zum Mehrerlösausgleich.
Neue Öffnungsklauseln sollen gemäß
§ 6 Abs. 2 a Entgeltgesetz ermöglichen, dass Zusatzentgelte für hoch speziali- sierte vollstationäre Leistungen verein- bart werden können, soweit diese mit den Fallpauschalen nicht sachgerecht vergütet werden können. Dadurch sol- len besonders aufwendige Speziallei- stungen fachgerecht finanziert werden, die auch mit den Schweregraden der Fallpauschalen nicht genügend abgebil- det werden. Dr. rer. pol. Harald Clade T H E M E N D E R Z E I T
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A488 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 8⏐⏐25. Februar 2005
Krankenhäuser in Deutschland (2002): Gesamtstatistik
Anzahl der Einrichtungen 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000
Stationäre Einrichtungen insgesamt Krankenhäuser insgesamt Öffentliche Krankenhäuser Freigemeinnützige Krankenhäuser Private Krankenhäuser Sonstige Krankenhäuser Krankenhäuser mit ausschließlich psychatr. oder psychatr. und neurol. Betten Reine Tages- oder Nachtkliniken Vorsorge- oder Rehabilitations- einrichtungen insgesamt nachrichtlich:
Bundeswehrkrankenhäuser
3 564 2 221
712 758 428 323 274 49
1 343 8
Quelle:Statistisches Bundesamt:Gesundheitsberichterstattung des Bundes
