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hecklisten als Werkzeuge und zur Prävention von Eingriffs- verwechslungen haben in den letz- ten Jahren zunehmend an Bedeu- tung gewonnen. Unter Eingriffs - verwechslungen versteht man die Verwechslung von Patienten oder von dem durchzuführenden Ein - griff – darunter fallen die falsche Körperstelle wie auch die falsche Eingriffsart. Aus theoretischer Sicht sind Eingriffsverwechslungen ver- meidbar (1). Der prä- und periope- rative Versorgungsprozess ist je-doch hochkomplex und zeichnet sich durch die Beteiligung vieler Berufsgruppen und mehrerer Hier - ar chieebenen aus. Diese Umstände tragen zu einem erhöhten Verwechs- lungsrisiko bei.
Zwar deuten Studien darauf hin, dass Eingriffsverwechslungen in Bezug auf alle durchgeführten ope - ra tiven Eingriffe selten sind (2–4).
Wenn sie aber vorkommen, sind die Auswirkungen für den Patienten und auch für die am Versorgungsprozess beteiligten Personen folgenschwer.
Dem Krankenhaus kann außerdem ein Imageverlust drohen, der oftmals durch die Presse angeheizt wird, mit Überschriften wie „Ärztepfusch:
Patienten verwechselt – Fett abge- saugt statt Leistenoperation“ (5) oder „Patienten-Alptraum! Arzt ope- riert Frau am falschen Fuß“ (6).
Diese Zwischenfälle sind größten- teils eine Folge von Fehlkommuni- kation und nicht verfügbaren oder falschen Informationen über mehre- re Schnittstellen hinweg.
Zur Verringerung des Verwechs- lungsrisikos und anderer periope - rativer Risiken werden bereits in vielen Krankenhäusern Checklisten eingesetzt. Checklisten dienen als Echtzeit-Leitfaden für die Standar- disierung der Schritte eines klini- schen Prozesses und stellen damit ein simples, aber wichtiges Werk- zeug für die Sicherung einer qualita- tiven Versorgung im Krankenhaus dar. Sie bieten Mitarbeitern mehr Sicherheit, da Zuständigkeiten und Abläufe klar definiert werden. In ei- ner bundesweiten Befragung zum Stand des klinischen Risikomanage- ments in Deutschland gaben 44 Pro- zent der teilnehmenden Kranken- häuser an, dass sie Checklisten bei Operationen systematisch einsetzen (7). Zudem wurde in internationalen Studien nachgewiesen, dass sich durch die Verwendung der „Surgical Safety Checklist“ der Weltgesund- heitsorganisation (WHO) die Kom- plikations- und Mortalitätsrate sen- ken lassen (8, 9).
Auch in der gesundheitspoliti- schen Debatte findet dieses The- ma vermehrt Beachtung. So wurde beim Deutschen Bundestag eine Pe- tition eingereicht, um „OP-Check-
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Renner, Fishman Institut für Patientensi- cherheit der Universität Bonn (IfPS): Dr. Lessing
*Unter Beteiligung von Christina Gunkel, Dr.
med. Christian Tho- meczek (ÄZQ) und Hel- ga Diedenhofen (IfPS)
PATIENTENSICHERHEIT
Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern
Im internationalen Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ engagieren sich 16 deutsche Krankenhäuser für die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen.
Daniela Renner,Liat Fishman, Constanze Lessing*
Mit einfachen Mitteln lässt sich die Patienten - sicherheit erhö- hen, beispielsweise durch ein Identifika- tionsarmband für den Patienten und durch die Kenn- zeichnung des zu operierenden Beins.
Foto: picture allianceFoto: AOK-Mediendienst
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18. Mai 2012 A 1017 listen (. . .) in allen OP-Sälen derRepublik vorzuschreiben“. Für den Petitionsausschuss des Bundestages ist die „Gewährleistung der Patien- tensicherheit von überragender Be- deutung“ – er überwies das Mate - rial an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Fraktio- nen des Bundestages (10).
Im Rahmen des von der WHO ini- tiierten Modellprojekts „High 5s“
(Kasten) engagieren sich deutsche Krankenhäuser für die Verbesserung der Patientensicherheit. 16 Projekt- krankenhäuser implementieren eine Verfahrensanleitung zur Prävention von Eingriffsverwechslungen unter Verwendung einer Checkliste in den prä- und perioperativen Versor- gungsprozessen. Das international angelegte High-5s-Projekt wird nach einer Vorbereitungsphase seit 2009 in Deutschland umgesetzt. Es hat zum Ziel, in einer Lerngemeinschaft aus mehreren Ländern standardisier- te Handlungsempfehlungen (= Stan- dard Operating Procedure, SOP) zur Minimierung klinischer Risiken in jeweils mindestens zehn Kranken- häusern der beteiligten Staaten zu implementieren und zu evaluieren.
Man erhofft sich dabei, Informatio- nen über mögliche Hürden, Proble- me, fördernde Faktoren und nicht zu- letzt über die Wirksamkeit dieser Si- cherheitsinstrumente zu gewinnen.
Die SOP „Vermeidung von Ein- griffsverwechslungen“ wurde in den USA auf Grundlage des Uni- versal Protocols der Joint Commis- sion, der größten Zertifizierungs - organisation von Gesundheitsein- richtungen, entwickelt (11). Durch Standardisierung folgender drei sich ergänzender Prozessschritte soll das Risiko für Eingriffsver- wechslungen verringert werden:
●
präoperativer Verifikations- prozess●
Markierung des Eingriffsortes●
Team-Time-out unmittelbar vor Beginn des Eingriffs Anhand dieser Komponenten soll sichergestellt werden, dass der rich- tige Eingriff am richtigen Ein - griffs ort beim richtigen Patienten durchgeführt wird. Die einzelnen Bestandteile werden dabei in Form einer Checkliste von allen am Ver- sorgungsprozess Beteiligten doku-mentiert. Dabei wird die Checkliste bei Patientenaufnahme, auf Station, bei der Prämedikation, an der OP- Schleuse, gegebenenfalls vor der Narkoseeinleitung und in jedem Fall direkt vor dem Hautschnitt vom gesamten OP-Team abgearbei- tet. Der Patient soll bis auf das Team-Time-out aktiv in die Verifi- kationsschritte einbezogen werden.
Eine klare Regelung der Zuständig- keiten für die einzelnen Prozess- schritte ist dabei unabdingbar.
Die High-5s-Checkliste dient da- bei nicht allein der Implementierung der Handlungsempfehlung, sondern gleichzeitig als Evaluationsinstru- ment. Alle beteiligten Krankenhäu- ser füllen Checklisten für jeden Pa- tienten aus. Anonymisierte Kopien davon werden an das Institut für Patientensicherheit (IfPS) der Uni- versität Bonn übermittelt, das nach internationalen Vorgaben Prozess- und Ergebnisparameter für jedes Krankenhaus erhebt. Anhand die- ser Messgrößen können die Kran- kenhäuser ihre Implementierungs- ergebnisse verfolgen und nationale und internationale Vergleiche an- stellen. Das Evaluationskonzept um- fasst darüber hinaus die Erfassung qualitativer Daten bezüglich kran- kenhausindividueller Implementie- rungserfahrungen. Zudem ist im Rahmen des internationalen Pro- jekts die Durchführung und Do - kumentation von Analysen bei Zwi- schenfällen oder Beinahe-Verwechs- lungen vorgesehen.
Implementierung der SOP in Deutschland
Die 16 deutschen Projektkranken- häuser, die sich im Rahmen des High-5s-Projekts aktiv für die Si- cherheit ihrer Patienten engagie- ren, haben unterschiedliche Versor- gungsstufen: Acht Krankenhäuser sind Grund- und Regelversorger, und acht bieten eine Schwerpunkt- beziehungsweise Maximalversor- gung an. Vor Projektbeginn ver - fügten die operativen Abteilungen der Krankenhäuser bereits über un- terschiedliche Vorerfahrungen mit Checklisten. So hatten neun Kran- kenhäuser selbst entwickelte Check- listen oder eine deutsche Version der WHO-„Surgical Safety Checklist“
im Einsatz. Um den verschiedenen Ansprüchen gerecht zu werden, wurden die nationalen und lokalen Anforderungen an die SOP bezie- hungsweise die OP-Checkliste suk- zessive gemeinsam in drei Work- shopveranstaltungen erarbeitet.
Einbettung in konkrete organisatorische Abläufe Die ursprüngliche OP-Checkliste von „High 5s“ wurde zunächst über- setzt, sprachlich und inhaltlich überarbeitet und an den deutschen Kontext angepasst. Kulturelle Un- terschiede führten beispielsweise zu Inkongruenzen zwischen der Handlungsempfehlung und der na- tionalen Empfehlung zur Vermei- dung von Eingriffsverwechslungen, die aber durch nationale Anpassun- gen ausgeräumt werden konnten.
Es zeigte sich ferner, dass ein „Local Tailor ing“ erforderlich war, das heißt, die OP-Checkliste von
„High 5s“ musste in die bestehen- den präoperativen beziehungsweise organisatorischen Prozesse der je- weiligen Krankenhäuser eingebettet werden. Einige der Checklisten ent- halten zum Beispiel zusätzliche Elemente der WHO-„Surgical Safety Checklist“. Insgesamt wurden zehn unterschiedliche Checklisten entwi- ckelt, die unter Wahrung der Min- destkriterien von „High 5s“ je nach Bedarf der Krankenhäuser weitere inhaltliche und formale Elemente aufweisen.
Vor Beginn der allgemeinen Im- plementierung wurde ein Prätest in zwei Krankenhäusern durchgeführt, um die Instrumente hinsichtlich ihrer Praktikabilität im klinischen Alltag zu erproben. Die restlichen Projektkrankenhäuser begannen ab Ende 2010 mit der Implementie- rung, einige davon zunächst mit einer Pilotabteilung oder -station, wobei die Implementierung schritt- weise auf die anderen Abteilungen ausgeweitet wurde. Begleitet wird die Projektumsetzung durch na - tionale Workshoptreffen und inter- nationale Telefonkonferenzen mit Webpräsentation, den „Webinars“.
Anfang 2012 nahmen die Koor- dinatoren der Projektkrankenhäuser an einer strukturierten Befragung zu ihren Implementierungserfah-
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Fördernde und hindernde Faktoren
Obwohl die Befragung noch nicht vollständig ausgewertet ist, zeichnen sich erste fördernde und hindern- de Faktoren für die SOP-Umset- zung ab. Als größte Herausforderun- gen wurden der Widerstand von Mit- arbeitern gegenüber Veränderungen, ein Mangel an Ressourcen so- wie Kommunikationsschwierigkeiten genannt. Durch die Unterstützung der Führungsebene, Nachschulun- gen, aktive Überzeugungsarbeit und gezielte Einbeziehung der Mitarbei- ter wurde diesen Barrieren begegnet.
Als fördernde Faktoren wurden eine interdisziplinäre, hierarchieübergrei- fende Besetzung des Projektteams im Krankenhaus und die Prozessver- einheitlichung über mehrere Abtei- lungen hinweg beschrieben.
Darüber hinaus berichten die High-5s-Projektkoordinatoren von einer Sensibilisierung der Kranken- hausmitarbeiter, nicht nur beim The- ma Eingriffsverwechslungen, son-
dern vielmehr im Hinblick auf Pa- tientensicherheit im Allgemeinen.
Die Neustrukturierung und Stan - dardisierung des komplexen prä- operativen Versorgungsprozesses hat weiter reichende Auswirkungen, oder, wie der Koordinator eines Projektkrankenhauses es formulier- te: „Es ist nicht nur eine Checkliste – durch die Implementierung von High 5s wurden viele Prozesse grundlegend anders betrachtet.“
Das Ziel von „High 5s“ ist es, die Machbarkeit einer Implementierung von standardisierten Prozessen zur Verbesserung der Patientensicher- heit in mehreren Ländern mit unter- schiedlichen Gesundheitssystemen zu überprüfen. Als wesentliches Ergebnis kann dabei festgehalten werden, dass eine Standardprozedur, die in den USA entwickelt wurde, nicht eins zu eins ohne Adaptatio- nen übertragen werden kann. Außer- dem war es für die Implementierung von entscheidender Bedeutung, dass lokal etablierte und funktionierende Verfahren in den vorgeschriebenen Standardprozess integriert wurden und Krankenhäuser mit einer „eige- nen“ Checkliste arbeiten können.
Die bisherigen Ergebnisse lassen hinsichtlich der genannten Herausfor- derungen bei der Umsetzung erken-
nen, dass diese mit gezielten, lokal angepassten Maßnahmen adressiert werden können. Die Evaluationser- gebnisse werden zum Projekt ende veröffentlicht und können unter Berücksichtigung krankenhausindi- vidueller Besonderheiten für andere Krankenhäuser, welche die Einfüh- rung einer ähnlichen SOP planen, hilfreich sein.
Die Teilnahme an dem internatio- nalen High-5s-Projekt wird von den Projektkoordinatoren der 16 Kran- kenhäuser sehr positiv betrachtet.
Insbesondere der Erfahrungsaus- tausch auf nationaler und internatio- naler Ebene wird als Bereicherung wahrgenommen. Last but not least:
In einigen Fällen wurden durch den Einsatz der High-5s-OP-Checkliste fehlende Dokumente oder sogar po- tenzielle Eingriffsverwechslungen rechtzeitig entdeckt.
█Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2012; 109(20): A 1016–8
Anschrift für die Verfasser Daniela Renner MScN
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106–108 10623 Berlin, High5s_Germany@azq.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit2012
Internationales Projekt der Weltgesund- heitsorganisation (WHO) „Action on Patient Safety: High 5s“
Die Bezeichnung „High 5s“ leitet sich aus der ursprünglichen Intention des von der WHO ini- tiierten Projekts ab, fünf schwerwiegende Pa- tientensicherheitsprobleme in fünf Ländern über fünf Jahre hinweg zu verringern. Zu- nächst stand jedoch die Entwicklung von stan- dardisierten Prozessen zu drei relevanten The- men im Zentrum:
1. Vermeidung von Eingriffsverwechslungen 2. Sicherstellung der richtigen Medikation bei
Übergaben im Behandlungsprozess (Medi- cation Reconciliation)
3. Management von konzentrierten injizierba- ren Medikamenten
In sieben teilnehmenden Ländern werden die standardisierten Prozesse zur Minimierung klinischer Risiken in Projektkrankenhäusern
implementiert und evaluiert: Australien, Deutschland, Frankreich, den Niederlanden, Singapur, Trinidad und Tobago und den USA.
Auf internationaler Ebene koordiniert das WHO Collaborating Center for Patient Safety, die Joint Commission International, das Projekt.
In Deutschland fördert das Bundesministe- rium für Gesundheit das Projekt. Koordiniert wird die Umsetzung vom ÄZQ – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin und vom APS – Aktionsbündnis Patientensicherheit. Das APS hat das Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn mit der operativen Umsetzung beauftragt.
Informationen im Internet:
WHO: www.who.int/patientsafety/implementa tion/solutions/high5s/en/
High-5s-Seiten: www.high5s.org
High-5s-Projektkrankenhäuser, SOP „Eingriffsverwechslungen“
Allgemeines Krankenhaus Celle Altmark-Klinikum Gardelegen Altmark-Klinikum Salzwedel Evangelische Elisabeth-Klinik, Berlin Evangelische Lungenklinik, Berlin Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin Evangelisches Krankenhaus Paul Gerhardt Stift, Lutherstadt Wittenberg
Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau, Berlin
GRN-Klinik Sinsheim
Herzogin Elisabeth-Hospital, Braunschweig Klinikum Chemnitz
Klinikum Coburg
Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin Städtisches Klinikum Solingen Universitätsklinikum Aachen Universitätsklinikum Freiburg
HIGH 5S: ACTION ON PATIENT SAFETY
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18. Mai 2012 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 20/2012, ZU:PATIENTENSICHERHEIT
Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern
Im internationalen Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ engagieren sich 16 deutsche Krankenhäuser für die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen.
Daniela Renner,Liat Fishman, Constanze Lessing*
LITERATUR
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2. Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, Ga- wande AA: Incidence, patterns, and pre- vention of wrong-site surgery. Arch Surg 2006; 141(4): 353–7.
3. Seiden SC, Barach P: Wrong-side/wrong- site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable?
Arch Surg 2006;141(9): 931–9.
4. Schrewe M: Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. BDC, Berufsverband deut- scher Chirurgen. Safety Clip Oktober 2010, BDC Online. Available: www.bdc.
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5. Eickhoff O: Ärztepfusch: Patienten ver- wechselt – Fett abgesaugt statt Leisten- operation. Der Westen, 23. 2. 2012.
Available: www.derwesten.de/staedte/
nachrichten-aus-meschede-eslohe-best wig-und-schmallenberg/patienten-ver wechselt-fett-abgesaugt-statt-leistenope ration-id6394545.html (Zugang 15. 3. 2012)
6. Engelberg M, Imöhl D: Patienten-Alp- traum! Arzt operiert Frau am falschen Fuß.
Bild, Regional: Ruhrgebiet. Available:
www.bild.de/regional/ruhrgebiet/euro/
arzt-verwechselt-fuesse-8932040.
bild.html (Zugang 15. 3. 2012).
7. Lauterberg J, Blum K, Briner M, Lessing C: Befragung zum Einführungsstand von klinischem Risiko-Management (kRM) in deutschen Krankenhäusern, Abschlussbe- richt. Institut für Patientensicherheit (Hrsg.), 2012.
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