Archiv "Rheumatologie: Kongress-Splitter" (25.08.2003)

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ei Arthrose (OA) und Rheumatoider Arthritis (RA) haben sich selekti- ve COX-2-Hemmer in mehre- ren Studien als ebenso anal- getisch und antiphlogistisch wirksam wie die traditionel- len nichtsteroidalen Antirheu- matika (NSAR) erwiesen, sie sind aber besser verträglich.

Die so genannten Coxibe ver- ursachen deutlich weniger Komplikationen des Magen- Darm-Traktes, vor allem Ul- zera, und ziehen dadurch ge- ringere Kosten nach sich.

Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) des britischen Gesundheits- dienstes prüft neue Substan- zen auf ihre Tauglichkeit im klinischen Alltag, vor allem unter Wirtschaftlichkeitsas- pekten. Nach dessen Leitlini- en sind Coxibe immer dann vorzuziehen, wenn der Pati- ent mit OA oder RA älter als 65 Jahre ist, an Begleiterkran- kungen wie zum Beispiel ga- strointestinalen Blutungen, Ulzera oder kardiovaskulä- ren Krankheiten leidet, eine Glucocorticoid- oder Antiko- agulanzien-Komedikation er- hält oder eine Langzeitthera- pie mit hoch dosierten NSAR benötigt.

Um zu eruieren, wie viele der mit Diclofenac behan- delten Patienten in der all- gemeinärztlichen Praxis die NICE-Kriterien erfüllen, wur- de eine bundesweite pharma- ko-epidemiologische Untersu- chung zum Therapieverhalten mit diesem bei uns am häu- figsten verordneten NSAR durchgeführt. Mehr als 2 000 niedergelassene Ärzte nah- men an der Umfrage teil, in die Daten von mehr als 9 000 OA-/RA-Patienten eingingen.

Nach Prof. Henning Zeid- ler (Hannover) haben die

NICE-Leitlinien noch keines- wegs Eingang in den klinischen Alltag gefunden. 81 Prozent der Patienten, die Diclofenac einnahmen, wären Kandida- ten für Coxibe gewesen: 47 Prozent waren älter als 65 Jahre, 61 Prozent litten an Be- gleitkrankheiten, 15 Prozent hatten anamnestische Perfo- rationen, Ulzera oder Blutun- gen im Gastrointestinaltrakt, und 34 Prozent standen seit längerer Zeit unter einer Ta- gesdosis von mehr als 100 mg Diclofenac. Auch Untersu- chungen aus den Jahren 2000 und 2001 weisen auf eine

„Zweiklassenmedizin“ hin:

Nur acht Prozent der gesetz- lich, jedoch 19 Prozent der privat krankenversicherten Rheumapatienten erhielten einen COX-2-Hemmer, er- läuterte Zeidler.

Weiteres Coxib zugelassen Seit einigen Wochen ist in Deutschland mit Valdecoxib ein weiterer Vertreter dieser Substanzklasse zur sympto- matischen Therapie der OA, RA und Dysmenorrhö zuge- lassen. Wie Prof. Klaus Krüger (München) berichtete, konnte Valdecoxib in Vergleichsstudi- en in einer Tagesdosierung von 10, 20 oder 40 mg die Schmerzen, Steifheit und Ge- lenkfunktionen ebenso wie hoch dosierte, stark wirksame NSAR bessern. Der Wirkein- tritt sei innerhalb der ersten 30 Minuten eingetreten.

Wie Sicherheitsdaten von circa 15 000 Patienten aus kontrollierten Studien bele- gen, verursacht das Coxib nicht häufiger schwere ga- strointestinale Nebenwirkun- gen als Placebo; durch die feh- lende Thrombozyten-Hem- mung ist das Blutungsrisiko

nicht erhöht, und auch die Le- berwerte bleiben unverän- dert. Renale unerwünschte Probleme entsprechen denen herkömmlicher NSAR.

Kein erhöhtes

kardiovaskuläres Risiko In letzter Zeit mehren sich nach Prof. Frank Ruschitzka (Zürich) Zweifel, ob die ga- strointestinale Sicherheit von COX-2-Hemmern durch ver- mehrte kardiovaskuläre Ereig- nisse erkauft wird. Indem die Bildung von Prostazyklin ge- hemmt, die von Thromboxan aber nicht beeinflusst wird, könnte sich das Prostaglan- dingleichgewicht in der Ge- fäßwand zugunsten einer pro- thrombotischen Situation ver- schieben. In einer im Doppel- blindversuch durchgeführten, placebokontrollierten Cross- over-Studie untersuchte der Züricher Kardiologe den Ef- fekt einer selektiven COX-2- Hemmung auf das Endothel, die Marker einer chronischen Entzündung und den oxidati- ven Stress bei Patienten mit

schwerer koronarer Herz- krankheit, die Aspirin und Statine erhielten.

Dabei fand er Überein- stimmungen zwischen athero- sklerotisch veränderter Ge- fäßwand und einer RA. In beiden Fällen sind die Makro- phagen, Mastzellen und die T- und B-Zellen aktiviert. Durch die zusätzliche Gabe von Ce- lecoxib, einem COX-2-Hem- mer, für den mehrjährige Er- fahrungen auch in der Lang- zeittherapie und bei Hochrisi- kopatienten vorliegen, konnte die endotheliale Funktion verbessert, die Marker einer Entzündung und der oxidati- ve Stress verringert werden.

NSAR induzieren Schäden nicht nur im Magen und Duo- denum, sondern im gesamten Dünndarm. Wie hoch die Inzi- denz ulzeraähnlicher Läsio- nen in diesem Darmabschnitt unter NSAR im Vergleich zu COX-2-Hemmern ist, interes- sierte Prof. Ingvar Bjarnasson (London) und Kollegen in ei- ner Studie, in der sie die Tech- nik der Kapsel-Endoskopie einsetzten. Hierfür schluckten 338 Erwachsene eine Kapsel, die mit einer kleinen Videoka- mera ausgerüstet war, sodass sich die Dünndarm-Mukosa in allen Abschnitten visualisie- ren ließ. Es zeigte sich, dass die zweiwöchige Gabe von Cele- coxib (zweimal 200 mg täg- lich) mit einer neunmal gerin- geren Inzidenz von Muko- saläsionen verbunden ist als die Kombination von Napro- V A R I A

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 34–3525. August 2003 AA2245

Rheumatologie

Kongress-Splitter

Bei dem europäischen Rheumatologenkongress EULAR in Lissabon standen Leitlinien zum differenzierten Einsatz von COX-2-Hemmern, neue Wirkstoffe sowie therapeutische Möglichkeiten der TNF-Blockade auf dem Programm.

Unternehmen

xen (zweimal täglich 500 mg) und dem Protonenpumpen- hemmer Omeprazol (20 mg pro Tag). Bei einer RA reicht es nicht mehr, nur die Schmer- zen und Entzündung zu bekämpfen, sondern nach neueren Vorstellungen muss die Behandlung auf eine Re- mission oder zumindest das weitgehende Fehlen von Krankheitszeichen zielen. Dies gelingt nur durch eine frühzei- tige und aggressive Therapie.

TNF-Blockade bei RA

70 Prozent der RA-Kranken hätten zwei Jahre nach Dia- gnose Gelenkserosionen, be- richtete Prof. Josef Smolen (Wien). Ein Drittel der Patien- ten werde innerhalb von drei Jahren nach Krankheitsbeginn arbeitsunfähig. Nach einer Umfrage bei deutschen Rheu- matologen warten jedoch die Hälfte der Patienten mit fri- scher RA mindestens drei Mo- nate, bevor sie einen Arzt auf- suchen. Je früher aber mit ei- ner Therapie begonnen wird, desto besser die Prognose.

Der Einstieg in die Thera- pie beginnt mit hohen Dosen von „disease modifying anti- rheumatic drugs“ (DMARD) wie Methotrexat (MTX), Sul- fasalazin oder Gold, entwe- der in Mono- oder Kombina- tionsbehandlung. Drei Viertel der Patienten unter diesen traditionellen Regimes kom- men jedoch nicht in Remissi- on. Daher wurden biologi- sche DMARDs entwickelt, welche den Tumor-Nekrosis- Faktor (TNF) hemmen – ein Zytokin, das in der Pathoge- nese der RA als stärkster pro- inflammatorischer Faktor die entscheidende Rolle spielt.

Konsensus-Richtlinien emp- fehlen TNF-Antagonisten bei aktiver RA entweder allein oder in Kombination mit MTX immer dann, wenn mit den herkömmlichen DMARDs keine adäquate Antwort er- zielt werden konnte. Inzwi- schen gibt es drei Vertreter:

Infliximab muss alle vier Wo- chen intravenös unter ärztli- cher Aufsicht appliziert wer- den, Etanercept zweimal wö- chentlich subkutan, und bei

dem jüngsten Vertreter Ada- limumab reicht eine subkuta- ne Injektion alle zwei Wo- chen. Die beiden letzteren TNF-Hemmer können die Patienten sich selbst spritzen.

Bei einem Viertel der RA- Patienten sei schon nach einer Woche ein therapeutischer Effekt bemerkbar, nach drei Monaten habe über die Hälf- te auf die Behandlung ange- sprochen, berichtete Prof. Ed- ward Keystone (Toronto). Mit allen drei TNF-Antagonisten in Kombination mit MTX er- reichen ungefähr 60 Prozent der Patienten einen ACR 20, 40 Prozent einen ACR 50 und 20 Prozent ein ACR 70, der ei- ner Remission entspricht. Die ACR-Scores geben die pro- zentuale Besserung der befal- lenen Gelenke wieder.

Wie mehrere Studien bele- gen konnten, gewinnen die Pa- tienten unter TNF-Blockade an Lebensqualität, da ihre Be- hinderungen abnehmen, die Schmerzen schwinden, die mit der RA einhergehende Müdig- keit nachlässt und die Lebens- kraft und Vitalität zurückkehrt.

Hinzu kommt noch, dass unter allen drei TNF-Antagonisten eine röntgenologisch nach- weisbare Gelenkdestruktion gestoppt wird. Knochenerosio- nen und die Breite des Gelenk- spalts verändern sich unter der Therapie nur geringfügig. Dies bedeutet, unter TNF-Blockade wird kaum mehr Knorpel oder Knochen abgebaut. Diese posi- tiven Wirkungen bleiben für mehrere Jahre bestehen.

Unter Adalimumab plus MTX konnte in einer Lang- zeitstudie über vier Jahre so- gar bei 50 Prozent der Patien- ten ein ACR 50 und bei einem von vier ein ACR 70 erreicht werden. In einer Erhebung über 52 Wochen an 619 RA- Patienten lagen unter Adali- mumab plus MTX die Verän- derungen im modifizierten Sharp-Score, mit dem sich Ge- lenkveränderungen röntge- nologisch am besten beurtei- len lassen, bei 0,1, verglichen mit 2,7 Punkten unter MTX allein. In den USA zur Thera- pie der RA bereits 2002 zuge- lassen, wurde im Mai dieses Jahres Adalimumab durch die European Agency for the Evaluation of Medical Pro- ducts positiv beurteilt, es wird mit der Markteinführung in 2003 gerechnet.

Die in Lissabon vorgestell- ten Daten der ASPIRE-Stu- die (Active Controlled Study of Patients Receiving Inflixi- mab for Treatment of Rheu- matoid Arthritis of Early On- set) bestätigen den Nutzen ei- ner frühzeitigen TNF-antago- nistischen Therapie bei RA.

In dieser doppelblinden, ran- domisierten und placebokon- trollierten Erhebung wurden 1 049 Patienten, deren RA- Diagnose höchstens sieben Monate zurücklag, für 54 Wochen entweder mit 3 oder 6 mg Infliximab plus MTX behandelt oder mit MTX al- lein. Zu Studienende erreich- ten mehr als 60 Prozent in den Infliximab-Gruppen einen

ACR 20, nahezu 50 Prozent ei- nen ACR 50 und mehr als ein Drittel einen ACR 70. Einer von sieben Patienten erreich- te sogar einen ACR 90.

Bei den meisten Inflixi- mab-Patienten blieb der ein- gangs erhobene röntgenolo- gische Befund unverändert, während die Gelenkdestruk- tion unter MTX allein konti- nuierlich fortschritt (modifi- zierter Sharp-Score 0,42 be- ziehungsweise 0,51 unter In- fliximab plus MTX versus 3,7 Punkte nur unter MTX). Da- durch waren die mit dem TNF- Antagonisten behandelten Pa- tienten deutlich weniger be- hindert und konnten ihren All- tagsaktivitäten besser nachge- hen. Dr. med. Karin Kreutzberg

Eular-Kongress in Lissabon vom 18. bis zum 21. Juni 2003 sowie Satellitensympo- sien der Firmen Pharmacia/Pfizer, Abbott V A R I A

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A2246 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 34–3525. August 2003

HIV-Therapie

Das Unternehmen GlaxoSmithKline (GSK) gibt bekannt, dass im Rahmen einer Studie mit therapienaiven HIV-Patienten eine hohe Rate an Nichtansprechen bei der Kombinati- on mit Lamivudin (Epivir^®, GSK), Abacavir (Ziagen^®, GSK) und Tenofovir (Viread^®, TDF, Gilead Sciences) beobachtet wurde.

Aufgrund dieser Ergebnisse, deren Ursache unbekannt sind, wurde der Studienarm ge- stoppt.

Patienten, die diese Dreifach-Kombinati- onstherapie erhalten, sollten hinsichtlich ei- nes Therapieversagens engmaschig über- wacht werden. Bei Anzeichen eines Anstiegs

der Viruslast sollte eine Modifikation der Therapie in Erwägung gezogen werden. Die Studienärzte ändern derzeit in Absprache mit den Patienten deren Behandlungssche- mata unter Berücksichtigung des klinischen Urteils und der genotypischen Analyse.

Demgegenüber zeigt der Studienarm, in dem die Kombination Efavirenz, Lamivudin und Abacavir einmal täglich verabreicht wird, gute Ergebnisse und wird in dieser Stu- die unverändert fortgeführt.

Sollten Sie weitere Fragen haben oder zu- sätzliche medizinische Informationen benö- tigen, setzen Sie sich bitte in Verbindung mit:

GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 80700 München, Servicenummer 08 00/1 22 33 55.EB

Kurz informiert Lacteol^® als Kapseln – Das Antidiarrhoikum Lacteol (Pohl Boskamp), welches be- reits bei Kleinkindern und Säuglingen im Alter unter zwei Jahren angewendet wer- den kann, ist nun auch als Kapseln erhältlich. Diese Darreichungsform enthält – wie das Pulver – ein Lyophili- sat aus inaktivierten Milch- säurebakterien vom Typ Lac- tobacillus acidophilus in ihrem Kulturmedium. Lac- teol-Kapseln wirken schnell und müssen nicht kühl gela-

gert werden. EB