Archiv "Ultraschall in der Gynäkologie" (02.03.1984)

Donald's richtungsweisende Ar- beit von 1959 handelte von „abdo- minal masses', betraf also gynä- kologische Fragestellungen.

Die Entwicklung verlief aber so, daß noch 1976 etwa 95 Prozent der Ultraschallpublikationen in unserem Fach die Geburtshilfe und nur etwa 5 Prozent die Frau- enkrankheiten betrafen.

Zwar liegt der Schwerpunkt auch heute noch bei der Geburtsmedi- zin, aber das Verhältnis hat sich zugunsten der gynäkologischen Fragen inklusive Mamma deutlich verbessert.

Wir haben inzwischen gelernt, mit einer Reihe von modernen Gerä- ten die richtigen Indikationen frühzeitiger zu stellen, und dem Ultraschall auch neue Gebiete er- öffnet.

Indikationen

Allgemeine Indikationen: Adiposi- tas, Abwehrhaltung, Schmerzen im Unterbauch, Tumorverdacht und Tumorausschluß, Feststel- lung von Anomalitäten.

Spezielle Indikationen: Follikel- und Endometriumdarstellung im Rahmen der Fertilitäts-Sprech- stunde, IUP-Kontrolle, Verlaufs- beobachtungen unter Endome- triose- oder Karzinomtherapie.

Irrtumsquellen der gynäkologischen Sonographie

Grundfehler: Nicht ausreichend gefüllte Harnblase, aber auch übervolle Blase und gefüllter Darm. Vortäuschung retrouteriner Tumoren (Cave retroflexio) oder von Adnextumoren.

„Falsche" Adnextumoren: Die Bäuche des Musculus ileopsoas, Anschnitte der Ossa coxae, gefüll- te Sigmaschlinge, Adnexvarikosis, Beckenniere.

Die richtige Geräteauswahl ist für die diagnostische Ausbeute von größter Bedeutung. Der recht- eckige Bildausschnitt der Parallel- (linear-array) Real-Time-Scanner kann Adnexbefunde im Dunklen lassen. Der Compound-Scanner ermöglicht ein Höchstmaß an In- formation, aber fast gleichzeitig entwickeln sich Sector-Real- Time-Scanner zu optimalen Un- tersuchungsgeräten.

Darstellung des

Uterus und der Adnexe

Das Wichtigste war lange Zeit auch das Schwerste: die Darstel- lung von Normalbefunden und die Vermeidung von Fehlinterpreta- tionen. Inzwischen zeigt unsere Erfahrung, daß auch bei guten Un- tersuchungsbedingungen die gy-

Die gynäkologische Sonogra- phie stand in ihrer Bedeutung lange im Schatten der ge- burtshilflichen Ultraschalldia- gnostik. Die Entwicklung er- schloß ihr aber auch in der Gynäkologie Bereiche, in de- nen — außerhalb von For- schungsaufgaben — der in der Praxis tätige Gynäkologe kaum mehr auf die Sonogra- phie verzichtet. Sie stellt als

„sehender Finger" die ideale Ergänzung zur Palpation dar.

näkologische Tastuntersuchung als Einzeluntersuchung der Ultra- schall-Darstellung unterlegen ist.

Obwohl mit beiden Methoden Fehler vorkommen, ist die Sono- graphie sowohl in Größenbestim- mung als auch in der Organzuord- nung von Genitaltumoren genau- er. Jedoch fallen große Unter- schiede zwischen den Ergebnis- sen einzelner Untersucher und zwischen den Bildern verschiede- ner Gerätetypen auf. Die Lösung ist sicher die Kombination von Palpation und Ultraschall, so daß man heute akzeptieren sollte, daß die sonographische Untersu- chung immer mehr zur Kontrolle der unklaren Tastuntersuchung eingesetzt wird, wodurch zwangs-

läufig deren Häufigkeit steigt, und sie in den Rang einer additiven Routineuntersuchung gelangt.

Der Uterus kann im Längsschnitt und im Querschnitt mit den Adne- xen dargestellt werden (Abbil- dung 1), auch Abnormalitäten wie Uterus bicornis oder Duplex (Ab- bildung 2) können registriert wer- den. Zervixbereich und Endome- trium können gesondert beurteilt werden. Eine Parametrienbeurtei- lung ist immer wieder versucht worden, jedoch bisher wenig er- folgreich. Zyklusdynamische Ver- änderungen an Uterus und Adne- xen lassen sich gut mit der auf- grund ihrer Ungefährlichkeit häu- fig wiederholbaren Ultraschallun- tersuchung darstellen.

SONOGRAPHIE-SERIE

Ultraschall in der Gynäkologie

Bernhard-Joachim Hackelöer und Manfred Hansmann

Aus der Universitäts-Frauenklinik Marburg

(Geschäftsführender Direktor: Professor Dr. med. Klaus-Dieter Schulz) und der Universitäts-Frauenklinik Bonn

(Kommissarischer Direktor: Professor Dr. med. Norbert Lang)

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Fertilitäts-Sprechstunde

Mit der Follikeldarstellung ist die Ultraschall-Diagnostik in eine Do- mäne eingebrochen, die vorher den Hormonuntersuchungen al- leine vorbehalten war. Man kann sogar sagen, daß heute mit der Sonographie eine regelrechte Zyklusdiagnostik betrieben wer- den kann. Eigene Untersuchun- gen konnten bereits 1979 sicher nachweisen, daß zwischen den Follikeldurchmessern, gemessen mit Ultraschall und Hormonpara- metern, wie z. B. Östradiol oder LH, eine enge gute Korrelation besteht; ja daß bei multifollikulä-

ren Entwicklungen die Ultra- schallaussage über das Follikel- wachstum sogar einen höheren Stellenwert besitzt als die hormo- nellen Parameter.

Im Follikelbereich ist mit Ultra- schall generell folgendes möglich:

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© Die Beobachtung intrafolliku- lärer Strukturen (Cumulus oopho- rus) als Beurteilungskriterium ei- nes kompetenten Follikels (Abbil- dung 3).

© Die Beurteilung periovulatori- scher Veränderungen am Follikel (Einsprießen solider Anteile als Zeichen des Corpus luteum, oder Kollaps der zystischen Struktur), ebenso auch am Uterus (Endome- triumdickenveränderung, Darstel- lung einer intrauterinen Ring- struktur, Abbildung 4).

® Die Darstellung des Corpus lu- teum.

C) Ovarielle und iliakale Gefäß- darstellungen zunächst als Orien- tierungshilfe dienend, aber auch, um unter Einbindung des Dop- pler-Ultraschallverfahrens Flow-

Abbildung 1: Sector-Scan, Uterus und Ovarien im Querschnitt Abbildung 2: Uterusduplex im Längsschnitt

Abbildung 3: Follikel mit Cumulus oophorus (-+) Abbildung 4: Darstellung der Arteria und Vena ovarica (-+)

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (75) 613

messungen vornehmen zu kön- nen (Abbildungen 5 und 6).

Mit Hilfe dieser Methoden lassen sich nicht nur im Normalzyklus, sondern vor allem auch im hor- monstimulierten Zyklus der Ovula- tionszeitpunkt besser bestimmen, Überstimulierung und Mehrling- schwangerschaften vermeiden und damit die Effizienz der Hor- monbehandlung zur Ovulations- auslösung (z. 8. Clomiphen, HMG-HCG) erheblich verbessern.

Ferner lassen sich die Zeitpunkte der lnseminierung und der Eient-

nahme im Rahmen der extrakor- poralen Fertilisation optimieren. Einige Gruppen, z. B. in Göteburg und Kopenhagen, haben damit begonnen, unter Ultraschallsicht Follikel zu punktieren und die Ei- entnahme unter Vermeidung oder Verminderung der Laparoskopie vorzunehmen.

Direkte ovulatorisehe Verände- rungen, wie das Abfließen der Fol- likelflüssigkeit in den Douglas, können im Einzelfall beobachtet werden (Abbildung 7).

Genitalpathologie

Die wichtigsten darstellbaren Be- funde am Uterus sind ohne Zwei- fel Myome, wobei sich die subse- rösen Myome am ehesten erken- nen lassen. Eine Differenzierung intramuraler und submuköser Myome gelingt selten. Gesagt soll aber auch werden, daß bei unkla- ren Tastbefunden die Zuordnung, ob es sich um ein Myom oder ein Ovarialtumor handelt, mittels Ul- traschall auch nicht immer ein- deutig getroffen werden kann. Dies gilt vor allem für solide Ova-

Abbildung 5: Darstellung des Ovars mit der darunter verlaufen- Abbildung 6: Uterus im Längsschnitt mit einem typischen den Arteria iliaca interna-+ Ringzeichen (-+)zum Zeitpunkt der Ovulation

Abbildung 7 (links): Uterus und Ovarien im Querschnitt. Im Bereich der rechten Adnexe befindet sich eine "Fiüssigkeitsstraße"

zum Douglas bei postovulatorischen Verhältnissen- Abbildung 8 (rechts): Uterus im Querschnitt. Linksseitige Hydrosalpinx

Abbildung 9 a: Typische Struktur eines zystisch soliden Ova- Abbildung 9 b: Fingerförmiger Darm in Aszites schwimmend rialkarzinoms

rialtumören. Entzündliche oder postentzüridliche Veränderungen der Tube können sonographisch erfaßt werden. ;'Untersucht man ein Kollektiv von Adnexitiden, so findet man in über 50 Prozent der akuten Adnexitiden leichte Flüs- sigkeitsansammlungen im Tuben- bereich, die auch ohne direkte la- borchemische und klinische Kor- relation größere Ausmaße errei- chen können. Daneben handelt es sich in etwa 20 Prozent der Fälle um eine Sacto- oder Hydrosal- pinx, von der auch nach Ver- schwinden der klinischen Be- schwerden mittels Ultraschall durchaus noch Anteile nachge- wiesen werden können (Abbil- dung 8). Die Differentialdiagnose zur Extrauteringravidität und zu physiologischen Veränderungen im Ovarbereich kann schwierig oder fast unmöglich sein.

Die Ultraschallmessung von Ova- rialtumoren (Abbildung 9 a) kommt — das haben umfangreiche Studien an unserer Klinik erwie- sen — dem tatsächlichen Opera- tionsbefund viel näher als die Palpationsuntersuchung. Die

Schwankungen der Größenbe- stimmung durch Palpation seitens mehrerer Untersucher lagen zwi- schen 20 und 200 Prozent der Größe des tatsächlichen Opera- tionsbefundes, während die Ultra- schalluntersuchung nur eine Schwankung von 80 bis 120 Pro- zent aufwies.

Auch Größenabnahme oder Zu- nahme der Tumoren unter der Zy- tostase können durch Ultraschall festgestellt und so auch eine Kon- trolle der Therapie ermöglicht werden. In einigen Fällen schein- barer Remission konnte festge- stellt werden, daß sich ausschließ- lich zystische Anteile des Tumors verringert hatten, während die so- liden Anteile des Tumors zuge- nommen hatten.

Anstelle einer klinischen Remis- sion ließ sich so eine tatsächliche Progression des Tumorbefundes nachweisen. Vordringen eines malignen Ovarialtumors in Blase oder Darm kann festgestellt wer- den, bevor sich beim Patienten klinische oder subjektive Sympto- me zeigen. Die in solchen Fällen

mögliche Aszitesdarstellung ist mit Ultraschall genauso möglich, wie sich die als begleitende Un- tersuchung notwendige Aszites- punktion unter Ultraschallsicht vornehmen läßt, ebenso kann es für den Gynäkologen sinnvoll sein, in solchen Fällen eine Leber- Ultraschalluntersuchung vorzu- nehmen (Abbildung 9 b).

Ähnliche Verlaufsuntersuchungen können auch bei der Endometrio- setherapie sinnvoll sein. Ansätze von Screening-Untersuchungen des Ovars zur Früherkennung von malignen Veränderungen wurden von Campbell schon 1982 vorge- stellt, wobei mit normalen Real- Time-Scannern das Ovarvolumen bestimmt wird in der Hoffnung, daß durch einen Vergleich der beiden Ovarien frühzeitig einseiti- ge Veränderungen festgestellt werden können. Bei höherem Auf- lösungsvermögen der Geräte ge- lingt es auch, schon frühzeitig kleinere zystische Areale darzu- stellen. Das ist insofern wichtig, als etwa 94 Prozent aller Karzino- me zystische Anteile haben und die meisten Epithelialtumoren (et- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (79) 617

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wa 85 Prozent aller malignen Ova- rialtumoren) direkt zystisch sind.

Ob frühe solide Tumoren, die die Ovarialkapsel durchbrechen, ent- deckt werden können, bleibt ab- zuwarten. Man kann sich aber vor- stellen, daß Volumenverschiebun- gen, die zu einer Asymmetrie zwi- schen beiden Ovarien führen, frühzeitig erkannt werden. Neben der reinen Tumordiagnostik kann die Ultraschalluntersuchung auch bei Streßinkontinenzen einge- setzt werden. Es gelingt mit Ultra- schall, den Urethrablasen-Winkel darzustellen und typische Verän- derungen der Urethra in Inkonti- nenzfällen sichtbar zu machen.

Angegeben wird, daß die Ultra- schalldiagnostik in der Darstel- lung des hinteren Vesiko-Ure- thralwinkels die gleiche Genauig-

keit wie das Röntgenverfahren aufweist, gleichzeitig aber noch weitere anatomische Besonder- heiten wie Myome oder ähnliches darstellt. Vorstellbar ist, daß die Ultraschalluntersuchung in Zu- kunft bei der Auswahl bestimmter Inkontinenzoperationen eine Ent- scheidungshilfe darstellen kann.

Intrauterinpessar

Der Nachweis von Intrauterinspi- ralen gelingt mit Real-Time- und Compound-Scanner in gleicher Weise. Ihr korrekter Sitz kann leicht bestätigt werden. Eine Per- foration kann nur dann direkt nachgewiesen werden, wenn noch ein Teil der Spirale intraute- rin liegt. Nach unserer Erfahrung kann bei gleichzeitig eingetrete-

ner Schwangerschaft die Spirale nur bis etwa Mens IV sicher nach- gewiesen werden. Da ein großer Prozentsatz der bei liegenden In- trauterinspiralen eingetretenen Schwangerschaften auf inkorrek- ten Sitz zurückzuführen ist, kon- trollieren wir bei jeder unserer Pa- tientinnen unmittelbar nach dem Einlegen und dann nach der näch- sten oder übernächsten Perioden- blutung die Lage des IUP. Die typi- sche Indikation für die Ultraschall- untersuchung im Fall eines einge- legten IUP ist das Fehlen des IUP- Bändchens bei der vaginalen Kon- trolle. Bei der Lagebeurteilung des IUP müssen natürlich auch die Wanddicke und Gesamtgröße des Uterus mitberücksichtigt wer- den. Als Faustregel kann betrach- tet werden, daß die Spirale in ihrer Länge zum größten Teil intraute-

Abbildung 10: Serienaufnahmen Immersions-Scan einer Brust mit kleinen Fibroadenomen

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N: 2 2 3: 3 S F:50 D=005trm

Abbildung 11:

Real-Time-Scan der Brust.

5 MHz. Normale Bruststruktur mit 5 mm großer Zyste rin dargestellt sein muß und

gleichzeitig der Fundus-Spiralen- spitzenabstand nicht größer als 2 Zentimeter sein sollte.

Mammadiagnostik

Immersions-Scanner und Real- Time-Scanner erlauben eine suffi- ziente Darstellung der Brust. Mit den erstgenannten Gerätetypen (ca. 300 000 bis 400 000 DM) ge- lingt eine volle Strukturdarstel- lung der Mamma, verbunden mit dem Versuch der Gewebecharak- terisierung. Jedoch ist bisher auch mit diesen Geräten eine Kar- zinomfrüherkennung nicht mög- lich, vor allem nicht im Screening- betrieb. Bei diesen Geräten liegt die Brust frei im Wasserbad, wird nicht imprimiert, und somit ist ei- ne gute Darstellung der gesamten Brust mit der Axilla möglich. Trotz der hohen Auflösung muß betont werden, daß zwar Mikrokalzifika- tionen im Ultraschall nicht erkannt werden können, andere Struktu- ren wie subkutane Venen, Milch- gänge und Coopersche Ligamen- te jedoch durchaus. Differenzie- rungen können durch Anwendung verschiedener Scan-Arten vorge-

nommen werden (Kombination von 1 bis 8 Schallköpfen, Abbil- dung 10). Diese Methode ist zeit-, kosten- und personalaufwendig, so daß sie nur von großen Zentren und vor allem auch nur im Zusam- menwirken mit der Radiologie und unter Einbeziehung der klini- schen Befundung betrieben wer- den kann. Die modernen Real-Ti- me-Scanner erlauben auch — das aber nur ausschnittsweise — eine gute Darstellung der Brust.

Schwerpunkte sind die Differen- zierung palpabler Befunde nach zystisch und solide und die ultra- schallgeführte Feinnadel-Biopsie.

Jedoch gilt auch hier, daß eine Früherkennung des Mammakarzi- noms nicht erwartet werden kann, schon gar nicht im Rahmen einer Suchuntersuchung. Kein Gynäko- loge oder Radiologe sollte sich von der Angst der Patientin vor Röntgenstrahlen dazu verleiten lassen, der Patientin aufgrund ei-

ner schnell durchgeführten Ultra- schalluntersuchung zu versi- chern, daß sie kein Karzinom ha- be. Die Karzinomerkennung mit Hilfe der Sonographie erfordert sehr viel Erfahrung. Karzinome unter 4 mm können überhaupt nicht dargestellt werden. Trotz- dem gibt es auch heute schon etablierte Anwendungsbereiche des Ultraschalls in der Mamma- diagnostik:

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C) Diagnostisch bei röntgenolo- gisch dichtem Drüsenkörper.

C) Kurzfristige Kontrolle beni- gner Veränderungen sowie Lang- zeitkontrolle von bekannten Zy- stenmammae.

Diese Punkte alleine reichen aus, um die Sonographie auch in der Mammadiagnostik zu einer wichti- gen additiven Methode werden zu lassen.

(Die Arbeit ist von den Autoren Professor Dr. Dr. Emil Heinz Graul gewidmet.)

Literatur

Campbell, S.; Goessens, L.; Goswamy, R.;

Whitehead, M.: Real-Time ultrasonography for determination of ovarian morphology and vo- lume, Lancet (1982) 425-427 Eik-Nes, S. H., et al.: Measurement of human fetal blood flow, Br. Med. J. 280 (1980) 283 — Graul, E. H.: Piezo- elektrizität — molekulare Kräfte im Dienste der Menschen! Ultraschall Riebeck-Blatt (1936) — Jellins, J.; Kossoff, G.; Buddee, F. W.; Reeve, T. S.: Ultrasonic Visualization of the Breast, Medical Journal of Australia 1 (1971) 305-307 — Hackelöer B. J.; Fleming, R., R.; Robinson, H.

P.,et al.: Correlation of ultrasonic and endo- crinological assessment of human follicular development, Am. J. Obstet. Gynecol. 135 (1979) 122

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med.

Bernhard-Joachim Hackelöer Medizinisches Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der

Philipps-Universität Marburg Pilgrimstein 3

3550 Marburg/Lahn Professor Dr. med.

Manfred Hansmann Klinik und Poliklinik für

Geburtshilfe und Frauenheilkunde der Universität Bonn

Abteilung für Pränatale Diagnostik Sigmund-Freud-Straße 25

5300 Bonn

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (87) 621