A 368 Deutsches Ärzteblatt
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1. März 2013 zureichend; kein Wunder bei derAufregung, berichtet Klewer. Alles perfekt also?
Auch im Lahn-Dill-Kreis nicht.
„Die älteren Kollegen tun sich schwer, eine ganze Nacht lang hier zu sitzen“, sagt Saar. Dazu kommen Debatten übers Geld. In den ersten zehn Jahren übernahmen die Kran- kenkassen sämtliche Kosten; jähr- lich etwa 650 000 Euro. Mittlerwei- le tragen sie nur noch ein Drittel di- rekt. Ein weiteres Drittel finanzie- ren die Vertragsärzte über eine mo- natliche Umlage von 50 Euro, ein Drittel über die Abrechnung einer telefonischen Beratung pro Anrufer.
Der A.N.R. hat zwar berechnen lassen, was die Kassen an Kranken- hauseinweisungen und Rettungs- dienstfahrten sparen. Heege ist sich auch sicher, dass er ohne die ärztli- chen Telefonkoordinatoren mehr Fahrzeuge vorhalten und mehr Not- ärzte einsetzen müsste. Doch es blieb immer schwierig, alle Kran- kenkassen von der Effizienz der Leitstelle zu überzeugen. Immerhin:
Ende 2012 haben sie den Vertrag mit dem A.N.R. unbefristet verlängert.
Anfangsdebatte um Struktur Und warum hat das Modell bislang keine Nachahmer gefunden? Man müsse es schon miteinander kön- nen, heißt es in Wetzlar. Heege und Saar verleugnen nicht, dass es an- fangs Schwierigkeiten gab. „Wir ar- beiten extrem strukturiert“, betont der Kreisbrandinspektor. „Die Ein- satzzeiten, die wir einhalten müs- sen, sind ja gesetzlich vorgegeben.“
Die Ärzte mit ihrem Bereitschafts- dienst fand er anfangs nicht sehr gut organisiert. Ob sie mit der Technik und den Abläufen in der Leitstelle perfekt und zügig klarkommen würden, bezweifelte er. „Dieses Durchorganisierte des Rettungs- dienstes und der Feuerwehr war vielen Ärzten ein Gräuel“, bestätigt Saar lächelnd.
Grundsätzlich muss, wer in der Leitstelle koordinieren will, längere ärztliche Erfahrung mitbringen und sich technisch schulen lassen.
Längst läuft es gut. Das klingt bei Heege so: „Wir sind technisch und kommunikativ auf einer Ebene.“
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Sabine Rieser
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as Thema Notdienstordnung wird nirgendwo auf Gottes Erden konfliktfrei behandelt“, hat Dr. med. Peter Potthoff unlängst festgestellt. Die Diskussionen dar - über während der jüngsten Vertreter- versammlung (VV) der Kassenärzt- lichen Vereinigung (KV) Nordrhein, deren Vorstandsvorsitzender Pott- hoff ist, verleiteten ihn zu dieser Feststellung. Das Reformkonzeptder KV-Führung für den ambulanten ärztlichen Bereitschaftsdienst sieht als oberstes Ziel eine möglichst ein- heitliche Dienstbelastung vor. Auch ein einheitlicher Beitrag je Arzt zur Finanzierung der künftigen Dienst- strukturen soll erhoben werden.
Grundlage ist ein Beschluss der VV von November 2012.
Häufig: Vielfalt – oder Chaos Dennoch hat das Konzept Kritiker, unter anderem im Hausärztever- band Nordrhein. „Der Laborarzt mit einer Million Euro Jahresum- satz zahlt denselben Beitrag wie der Hausarzt“, beschreibt Dr. med. Jens Wasserberg auf der Homepage des Verbandes eine Befürchtung. Es könne auch nicht sein, dass die Ver- tragsärzte von ihrem geringen Ho- norar noch eine Umlage für den Be- reitschaftsdienst bezahlen müssten.
Schnelle Umsetzung des Konzepts?
Nein. Erst soll der Notfalldienstaus- schuss, erweitert um einige Ärzte, das Ganze prüfen.
Dass Reformen des Bereit- schaftsdienstes keine Selbstläufer sind, muss derzeit auch die KV Hessen feststellen: Am letzten Fe - bruarwochenende diskutierte deren Vertreterversammlung ein Konzept zur Neuordnung. Beschlossen wur- de es aber noch nicht.
Auch in Baden-Württemberg er- regt die Neuordnung der Bereit- schaftsdienstbezirke sowie weitere Änderungen noch die Gemüter. Die KV steckt mitten in der Umstruktu- rierung, bislang herrschte Vielfalt oder Chaos – je nach Sichtweise. In 380 Bezirken regelten die Vertrags- ärzte jahrelang selbstständig die Dienstpläne für die Nächte und das Wochenende. Nun werden daraus AMBULANTER ÄRZTLICHER BEREITSCHAFTSDIENST
Allzeit bereit sein – das will keiner mehr
Der Bereitschaftsdienst verändert sich: größere Bezirke, weniger Dienste, Anlaufpraxen, moderne Telefon -
leitstellen. Doch es gibt Streit – nicht zuletzt ums Geld.
Gut erkennbar:
Die KV Berlin organisiert ihren
Fahrdienst zentral. Die Autos
fallen in der Stadt auf.
Mit ihnen ist regelmäßig Lisa Martin unterwegs.
Fotos: Georg J. Lopata
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1. März 2013 70 größere Bezirke, und die KVübernimmt die Organisation des ge- samten Bereitschaftsdienstes.
Demnächst ist sie also zuständig für geplante 95 Notfallpraxen, ex- terne Fahrdienste, die Bezahlung für alle, die dort im Süden in Bereit- schaft sind. Die Neuerungen kosten Geld. Die Krankenkassen, finden manche Ärzte, würden sich an den Kosten nicht ausreichend beteili- gen, auch wenn sie beispielsweise in den Notfallpraxen Baden-Würt- tembergs 5,45 Euro je Fall dazuge- ben. Die Folge: Debatten über die Kosten und die geplante Umlage.
Allzeit bereit – das ist heute nur noch die deutsche Grußformel der Pfadfinder. Die Arbeitseinstellung der ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte ist es nicht mehr. Das liegt nicht nur daran, dass die Vereinbar- keit von Familie und Beruf für den medizinischen Nachwuchs wichtig ist und für die Älteren zunehmend bedeutsamer wird. Es liegt auch dar - an, dass viele keine Lust mehr haben auf Patienten, die anspruchsvoller und gedankenloser als früher Ärzte zur Unzeit in Anspruch nehmen.
Die Last ist ungleich verteilt Dazu kommt, dass die Last der Be- reitschaftsdienste an manchen Or- ten mit den Jahren immer größer geworden ist – und immer unge- rechter verteilt. Die KV Baden- Württemberg weist darauf hin, dass es beispielsweise einen Bereit- schaftsdienstbezirk im Land gibt, in dem sich nur vier Ärzte abwechseln können. Sie haben jedes zweite Wo- chenende Dienst. Im Bezirk Stutt- gart teilen sich hingegen mehr als 600 Ärzte die Arbeit außerhalb der Praxissprechzeiten. Dort, wie in an- deren Städten, findet man zudem viel leichter Vertreter, die gegen Bezahlung einspringen.
Der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen-Anhalt, Dr. med.
Burkhard John, hat unlängst ange- merkt, dass man in seinem Land zwar schon in den 90er Jahren die Zahl der Bereitschaftsdienstbezirke von mehr als 180 auf 80 verringert habe. Aber: „Noch immer gibt es Bereiche mit drei bis zehn meist äl- teren Ärzten und entsprechend häu- figen Einsätzen“, so John in der
„Ärzte Zeitung“. Die Belastung ist nicht nur ein Problem für die, die noch praktizieren.
„Dort, wo die Dienstbelastung hoch ist, vor allem in den länd - lichen Räumen, wird es umso schwerer werden, Nachfolger für eine Praxis zu finden“, betont der stellvertretende KV-Vorstand für Baden-Württemberg, Dr. med. Jo- hannes Fechner. „Daher benötigen wir eine Gebietsreform, um die Dienstbelastung auszugleichen.“
Man bekomme dafür breite Unter- stützung aus der Ärzteschaft, sagt Fechner. Aber natürlich gebe es auch Skeptiker.
In Sachsen-Anhalt sollen die Ärzte in Zukunft nur noch in 40 bis 50 Bezirken Bereitschaftsdienste übernehmen, unterstützt von einem Fahrdienst oder gleich in einer Bereitschaftsdienstpraxis. Die KV Sachsen hat vor kurzem einen Anreiz gesetzt, damit sich die Kollegen in größeren Bezirken organisieren:
Pro Stunde im Bereitschaftsdienst werden zehn Euro gezahlt – voraus- gesetzt, den Bezirk teilen sich min- destens 20 Ärztinnen und Ärzte.
Sonst gibt es Abschläge bei der Stundenpauschale.
Dass fast überall Debatten statt- finden, wenn die alten Bereit- schaftsdienstordnungen überarbeitet werden sollen, ist nachvollziehbar.
Die Interessen gehen eben aus - einander. Viele Landärzte plädieren für größere Bereiche, weil sie dann seltener Dienst hätten. Stadtärzte wären deshalb öfters im Einsatz, und das wollen sie verhindern. Ein anderer Streitpunkt: die Bereit- schaftsdienstpraxen. Manche Ärzte halten sie, vor allem, wenn sie an Krankenhäusern angesiedelt sind, für eine gute und weitsichtige Idee.
Andere versorgen Patienten lieber in der eigenen Praxis und fürchten, die Anlaufstellen an den Kliniken könnten zur Konkurrenz werden.
Dr. med. Udo Frank Gundel kennt als Kreisnotfalldienstbeauftragter die Diskussion. „Mein Ziel war es über 14 Jahre lang, den Bereit- schaftsdienst in einer Praxis am Krankenhaus anzusiedeln“, erzählt der im baden-württembergischen Reutlingen niedergelassene Haus- arzt. „Das hat einfach nicht geklappt, Der Druck auf die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen),
den ambulanten ärztlichen Bereitschaftsdienst zu refor- mieren, ist hoch. Sie haben unterschiedliche Maßnahmen ergriffen, um den Problemen zu begegnen:
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Notdienstbezirke werden zusammengefasst: Die meisten KVen nutzen Reformen, um größere Bezirke zu bilden. Dadurch stehen mehr Ärzte für den Bereit- schaftsdienst zur Verfügung. Allerdings müssen Ärzte wie Patienten längere Wege in Kauf nehmen.●
Zusätzliche Arztgruppen werden beteiligt: In Bayern sollen künftig alle niedergelassenen Ärzte am Bereit- schaftsdienst teilnehmen – auch Pathologen, Radiolo- gen oder Laborärzte. Fortbildungsangebote dafür gibt es. Die KV plant zudem, auch Privatärzte an den Diens- ten zu beteiligen.●
Kein Notdienst mehr für alte Kollegen: Mit 62 Jah- ren sind bayerische Ärzte nicht mehr verpflichtet, am Notdienst teilzunehmen. Auch das soll die Akzeptanz erhöhen. Eine freiwillige Teilnahme ist möglich.●
Mehr Bereitschaftsdienstpraxen: Viele KVen oder Bezirke richten sie in Eigenregie ein, häufig an Kran- kenhäusern. Die KV Schleswig-Holstein war mit ihren Anlaufpraxen Vorreiter. Sie sind Anlaufstelle für Patien- ten außerhalb der üblichen Praxissprechzeiten. Teilwei- se entlasten sie die Ambulanzen der Krankenhäuser.●
Externe Fahrdienste: Mehrere KVen lassen Ärzte im Bereitschaftsdienst durch externe Fahrer begleiten. Das entlastet bei langen Diensten in großen Gebieten.Teilweise besitzen die Fahrer, wie in Thüringen, eine rettungsdienstliche Qualifikation. Diese Teams können in dünn besiedelten Gegenden eine Hilfe sein, wenn die Notärzte überlastet sind.
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Bessere Organisation des Bereitschaftsdiensts:Vielerorts koordinieren die KVen zentral den Bereit- schaftsdienst, um Ärzte zu entlasten, die bisher in Ei- genregie die Notdienste in ihrem Bezirk organisieren mussten. Dazu zählen auch zentrale Callcenter.
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Bessere Bezahlung: Um die Dienste attraktiver zu machen, zahlen einige KVen einen Notfallaufschlag oder honorieren sie mit einer Pauschale. Die KV Baden- Württemberg gibt für Wochenenddienste in den dorti- gen Notfallpraxen eine Umsatzgarantie.DIE REFORMPAKETE
Foto: dapd
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wegen des Widerstands aus dem städtischen Bereich.“ In Gundels Landkreis ist die Arbeit ungleich verteilt: Reutlingen und Metzingen sind gut versorgt, auf der Alb herrscht Hausärztemangel, weshalb die Kollegen dort ständig Bereit- schaftsdienst haben. Nun wurden die Vorgaben geändert. Seit kurzem wer- den die Albärzte am Wochenende durch die städtischen Kollegen aus Reutlingen entlastet. Diese überneh- men den Dienst in der Notfallpraxis Münsingen an der dortigen Albkli- nik. Außerdem helfen die Reutlinger auch den Kollegen in der Notfallpra- xis Bad Urach an der dortigen Erms- talklinik aus, damit diese nicht zu viele Dienste leisten müssen.
Der Norden hat es geschafft An Gundels Schilderung lässt sich er- kennen, warum mancher basisdemo- kratischen Abstimmung über neue Bereitschaftsdienstregeln Grenzen gesetzt werden müssen. Verbesserun- gen für die Landärzte habe man mit Hilfe von Mehrheitsbeschlüssen nicht durchsetzen können, stellt Gun- del klar: „Die von der Alb wurden immer untergemacht.“
„Zum Glück haben wir diese Pro- bleme nicht mehr“, betont Marco Dethlefsen, Pressesprecher der KV Schleswig-Holstein. Dort wurden die Weichen für den Bereitschafts- dienst schon 2007 anders gestellt.
Seitdem gibt es übers Land verteilt 30 Anlaufpraxen, wie sie im Norden heißen, fast alle an Krankenhäusern angesiedelt. Nur wer nicht dorthin kommen kann, erhält einen Hausbe- such. Neben dem allgemeinen orga- nisiert die KV noch eigene kinder- ärztliche, augenärztliche und HNO- Bereitschaftsdienste. Koordiniert wird alles von einer Leitstelle aus.
Auch in Schleswig-Holstein gab es Kritik an der Neuordnung; in alten Ausgaben des KV-Magazins „Nord- licht“ kann man das nachlesen.
Doch die Ungleichgewichte bei der Verteilung der Notdienste waren da- mals Druckmittel genug. „Wir muss- ten etwas tun“, sagt Dethlefsen.
Bereitschaftsdienst- oder Anlauf- praxen sind aber nicht billig, genau- so wenig wie externe Fahrdienste und Telefonleitstellen. Die Kosten dafür spielen bei den Diskussionen um neue Bereitschaftsdienstord-
nungen eine wichtige Rolle. Man- che Ärzte finden: Man sollte end- lich Strukturen schaffen, die die Be- lastungen verringern und gleichmä- ßiger auf alle Ärzte verteilen – auch im Sinne des Nachwuchses. Andere sehen höhere Kosten für den Bereit- schaftsdienst kritisch, so wie der rheinische Hausarzt Wasserberg:
„In den Augen des Hausärztever- bands sollte die Ärzteschaft diesen auf eine Basisversorgung reduzie- ren, die nur die Überbrückung bis zum nächsten Praxistag ermöglicht.
Ein luxuriöser Fahrdienst muss ebenso verhindert werden wie der Missbrauch des Bereitschaftsdiens- tes als Geschäftsmodell.“
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Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser
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Weitere Infos zu den Reformen in den einzelnen Bundesländern:www.aerzteblatt.de/13366
Eine ambulante Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten ist nicht umsonst zu ha- ben. Grundsätzlich gilt: Behandlungsfälle im Bereitschaftsdienst rechnen Ärzte über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab.
Einige erhalten zusätzlich (Stunden-)Pauscha- len für Dienste. Hinzu können Kosten für Fahr- zeuge, Bereitschaftsdienstpraxen, Callcenter kommen. Wie all dies finanziert wird, variiert.
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Ärzte finanzieren die Dienste selbst:Wird der Bereitschaftsdienst nicht direkt von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) organisiert, übernehmen die Ärzte eines Bezirks das selbst – auch die Finanzierung, allerdings nicht die EBM-Honorare. Be- schränkt sich die Organisation auf einen Dienstplan, in den sich jeder eintragen muss, sind die Kosten gering. Organisieren
die Ärzte im Bezirk einen externen Fahr- dienst oder eine Bereitschaftsdienstpraxis, ist dies teurer. Häufig wird dann eine Umla- ge erhoben. Das kann dazu führen, dass die Nebenkosten für den Bereitschafts- dienst selbst in einer Stadt von Bezirk zu Bezirk variieren. Beispiel Köln: Ein Teil der Ärzte zahlt eine monatliche Umlage von 40 Euro, ein Teil von 200.
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Entnahme aus der Gesamtvergütung: In einigen KVen wird ein Teil der morbiditäts- orientierten Gesamtvergütung für den Not- fallfonds reserviert. Daraus werden alle für Bereitschaftsdienste anfallenden Kosten – auch die Honorare – bezahlt. Für die Ärzte entstehen zwar keine weiteren Kosten. Aber die Honorartöpfe für Haus- und Fachärzte werden kleiner.●
Umlage: In manchen KVen zahlen alle Niedergelassenen, die am Bereitschafts- dienst teilnehmen, eine Umlage, aus der der Bereitschaftsdienst finanziert wird. Die KV Baden-Württemberg plant unter anderem, diese Umlage auch auf Gruppen auszuweiten, die dort nicht verpflichtet sind, am Bereitschafts- dienst teilzunehmen, wie Psychologische Psychotherapeuten und ermächtigte Ärzte.●
Krankenkassen zahlen mit: In einigen KVen beteiligen sich die Krankenkassen an den Organisationskosten des Bereitschafts- dienstes. Sie finanzieren entweder einen Teil der Nebenkosten, wie im Lahn-Dill- Kreis, oder zahlen pro Fall im Bereitschafts- dienst einen Honorarzuschlag.FINANZIERUNG DER DIENSTE
Gut versorgt:
Lisa Martin beim Hausbesuch in der Hauptstadt
