Archiv "Umsetzung der Mindestmengenvorgaben – Analyse der Krankenhausqualitätsberichte" (18.08.2014)

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ORIGINALARBEIT

Umsetzung der Mindestmengenvorgaben:

Analyse der Krankenhausqualitätsberichte

Eine retrospektive Studie der Jahre 2004–2010 Werner de Cruppé, Marc Malik, Max Geraedts

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Deutsche Krankenhäuser unterliegen seit dem Jahr 2004 Mindestmengenvorgaben für einige operative Eingriffe wie Pankreatektomien, Ösophagektomien oder einige Organtransplantationen. Damit wird bezweckt, dass Patienten nur noch in Krankenhäusern mit der entsprechenden Mindest- fallzahl behandelt und dadurch besser versorgt werden. Ob Krankenhäuser die Mindestmengenvorgaben tatsächlich umsetzen, wird anhand der Fallzahlen untersucht, die in den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichten ver - öffentlicht werden.

Methode: Es erfolgte eine Sekundärdatenanalyse der Krankenhausangaben in den Qualitätsberichten der Jahre 2004, 2006, 2008 und 2010 zu 6 Mindestmen- gen: komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus und Pankreas, Knie-Total - endoprothese und Leber-, Nieren- und Stammzelltransplantation.

Ergebnisse: Die Fallzahl der 6 Mindestmengeneingriffe stieg von 22 064 (0,1 %) im Jahr 2004 auf 170 801 (0,9 %) im Jahr 2010. Seit dem Jahr 2006 werden in der Hälfte aller Krankenhäuser Eingriffe durchgeführt, die der Mindestmengen- regelung unterliegen. Diese Eingriffe machen 0,9 % aller jährlichen vollstatio- nären Fälle in Deutschland aus. Der Anteil an Krankenhäusern, die trotz Unter- schreitens der Mindestmengen die jeweiligen Eingriffe durchführen, liegt je nach Mindestmenge zwischen 5 % und 45 % und der Anteil dort behandelter Fälle zwischen 1 % bis 15 %. Die Werte sind innerhalb der einzelnen 6 betrach- teten Mindestmengen über die 4 Berichtsjahre weitgehend konstant.

Schlussfolgerungen: Die Mindestmengenverordnung hat über den Zeitraum von 2004 bis 2010 die Anzahl behandelter Fälle in Krankenhäusern mit einer Fall- zahl unterhalb der Mindestmengenvorgabe nicht vermindert.

►Zitierweise

de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital quality control reports from 2004–2010.

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 549–55. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0549

M

indestmengen gelten in der Medizin als ein In- strument, um die Qualität von Behandlungsein- griffen zu sichern und zu verbessern. Die empirischen Belege für diese förderliche Wirkung sind jedoch nicht einheitlich. Probleme, die empirischen Belege zu be- werten, entstehen insbesondere durch unterschiedliche Erhebungsmethoden und Berechnungen (1–4). In der Diskussion stehen hierbei

●

die Art der verwendeten Daten (5)

●

die Verwendung valider Indikatoren, um die Ergeb- nisqualität zu messen (6, 7)

●

umfassende Adjustierungsverfahren, um die behan- delten Patientenpopulationen zu vergleichen (8–11)

●

die statistische Aussagekraft seltener Ereignisse (12)

●

die Bestimmung eines konkreten Fallzahlgrenzwer- tes (13–15).

Daneben gibt es auch zahlreiche Untersuchungen, die sich mit der Frage beschäftigen, welche strukturel- len und prozessualen Faktoren hinter dem Proxy „Leis- tungsmenge einer Einrichtung“ eigentlich stehen könn- ten (16–23).

Gleichwohl setzte der Gemeinsame Bundesaus- schuss (G-BA) die Aufforderung des Gesetzgebers um und legte im Konsens, unter Beachtung soweit vorhan- dener wissenschaftlicher Erkenntnisse, „einen Katalog planbarer Leistungen [...], bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist [...] so- wie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände“

(§ 137 SGB V) fest. Seit 2004 gelten für 5 stationäre operative Eingriffe, seit 2005 für 6 und seit 2010 für 2 weitere Operationen sogenannte Mindestmengenvorga- ben. Die Mindestmenge zu herzchirurgischen Eingrif- fen ist bisher nicht mit einem Grenzwert hinterlegt (24). Die genaue Art der Mindestmengeneingriffe und die Mengenvorgaben sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Die vorliegende Untersuchung berücksichtigt die seit dem Jahr 2004 und 2006 geltenden 6 Mindestmengenvor- gaben. Die seit 2010 eingeführte Mindestmenge zur Neu- geborenenbehandlung wird nicht miteinbezogen – obwohl dieses Thema derzeit stark diskutiert wird (25, 26) –, da für sie nur zum Jahr 2010 Zahlen verfügbar sind.

Zeitgleich mit Einführung der Mindestmengenregelung wurden die Krankenhäuser in Deutschland verpflichtet, zweijährig einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröf-

Universität Witten/Herdecke: Dr. med. de Cruppé, MPH, Dipl.-Inform. Malik, Prof. Dr. med. Geraedts M.San.

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fentlichen, in dem sie gemäß Mindestmengenregelungen die Zahl der von ihnen durchgeführten Eingriffe, die mit Mindestmengen belegt sind, mitteilen müssen. Zudem sollen eventuell bestehende Ausnahmegründe bei Unter- schreiten der Mindestmengenvorgaben berichtet werden.

Die Qualitätsberichte sind öffentlich im Internet einsehbar und können als computerlesbare Datei über den G-BA bezogen werden. Mit den Qualitätsberichtsdaten können Aussagen zu Mindestmengeneingriffen hinsichtlich Kran- kenhäusern, Fallzahlen und Ausnahmetatbeständen ge- troffen werden. Vor diesem Hintergrund wird in diesem Artikel über die Umsetzung von 6 Mindestmengenvorga- ben im Zeitraum 2004 bis 2010 berichtet.

Methode

Das Studiendesign entspricht einer retrospektiven, quer- schnittlichen Beobachtungsstudie, die die Qualitätsbe- richtsdaten der Jahre 2004, 2006, 2008 und 2010 als Se- kundärdatenquelle umfasst. Die Daten liegen als xml-Da- teien vor, die Auswertung wurde mit exportierten Daten in Excel und SPSS vorgenommen. Die Auswertung ist

rein deskriptiv. Die Daten wurden für jeden einzelnen Jahrgang ausgewertet. Bei der Mindestmenge zur Leber- transplantation sind nur die Qualitätsberichtsangaben der Lebertransplantationszentren gemäß Deutscher Stiftung Organtransplantation berücksichtigt, wie bereits in der Evaluation des Jahres 2004 ausführlich dargestellt (27), und nicht die anderer Krankenhäuser, die vereinzelt Sub- stitutionseingriffe oder andere Lebereingriffe aufführen.

Die Krankenhausangaben zu Mindestmengeneingriffen sind auf Plausibilität geprüft. Ein Krankenhaus ist in einem Jahr wegen einer unplausiblen sechsstelligen Ein- griffszahl aus der Studie ausgeschlossen worden. Über- zählige Qualitätsberichte von 12 Krankenhäusern sind aus dem Datensatz entfernt worden, ebenso wie Quali- tätsberichte von 34 Krankenhausverbünden mit 76 Kran- kenhausstandorten, in denen verbundweit die gleichen Fallzahlen für einen Mindestmengeneingriff stehen und nicht entschieden werden kann, welchem Standort sie zu- zuordnen sind. Damit bleiben 2,2 % aller Krankenhäuser mit Mindestmengenangaben und 2 815 Eingriffsfälle (0,6 %) aller Mindestmengenfälle der Berichtsjahre un- berücksichtigt.

Ergebnisse

Ausgewertete Krankenhäuser und Fälle

Von den 1 983 Krankenhäusern mit veröffentlichtem Qualitätsbericht im Jahr 2004 weisen 481 Krankenhäuser (24 %) mindestens eine Mindestmengeneingriffsart aus.

Dieser Prozentsatz steigt nach der Einführung der Min- destmenge zur Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) im Jahr 2006 auf 52 % und in den Berichtsjahren 2008 und 2010 auf 54 % beziehungsweise auf 56 %. Die Fallzah- len aller Mindestmengeneingriffe nehmen mit Einfüh- rung der Mindestmenge zur Knie-TEP-Operation deutlich zu, und zwar von 22 064 im Jahr 2004 auf 143 058 im Jahr 2006, und steigen dann in den beiden Folgebe- richtsjahren auf 170 850 an. Im Vergleich zu allen voll- stationären Fällen in deutschen Krankenhäusern betreffen die Mindestmengeneingriffe im Jahr 2004 0,1 % und im Jahr 2010 0,9 % aller Krankenhausfälle (Tabelle 2).

Die Zunahme aller vollstationären Fälle von 2004 bis 2010 beträgt nach Angaben des Statistischen Bundesam- tes 7 % (28).

TABELLE 1

Mengenvorgaben der Mindestmengenverordnungen 2004 bis 2012:

Mindestmengen je Krankenhaus und Jahr

*für das Jahr 2012 ausgesetzt Eingriffsart

komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus

komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Nierentransplantation Lebertransplantation Stammzelltransplantation Knie-Totalendoprothese Herzchirurgie Früh- und Neugeborene

mit einem Geburtsgewicht von < 1 250 g 2004

5 5

20 10 12 – – –

2006 10 10

25 20 25 50 – –

2008 10 10

25 20 25 50 – –

2010 10 10

25 20 25 50 – 14

2012 10 10

25 20 25 50*

- 14

TABELLE 2

Anzahl Krankenhäuser mit Qualitätsberichten und Anzahl Krankenhäuser mit Eingriffen zu mindestens 1 der 6 untersuch- ten Mindestmengenvorgaben von 2004 bis 2010

KH, Krankenhaus; MM, Mindestmengen KH mit Qualitätsbericht

KH mit mindestens 1 MM-Art unkorrigiert KH mit mindestens 1 MM-Art korrigiert (% aller KH mit Qualitätsberichte) vollstationäre Aufnahmen in Deutschland Fallzahl der 6 Mindestmengeneingriffe laut Qualitätsberichten (% aller Fälle im Jahr)

2004 1 983 485 481 (24 %)

16 801 649 22 064 (0,1 %)

2006 1 940 1 018 1 007 (52 %)

16 832 883 143 012 (0,8 %)

2008 1 922 1 047 1 032 (54 %)

17 519 579 166 361 (0,9 %)

2010 1 871 1 071 1 055 (56 %)

18 026 451 170 801 (0,9 %)

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Zahl der Krankenhäuser und Fallzahlen je Mindestmenge und Berichtsjahr

Die Anzahl der Krankenhäuser, die von 2004 bis 2010 Eingriffszahlen berichten, verändert sich bei den einzelnen Mindestmengen kaum (Tabelle 3). Bei komplexen Eingriffen am Ösophagus und Pankreas nimmt sie vom Jahr 2004 auf 2006 zunächst ab, steigt seitdem jedoch wieder an. Bei den Transplantationseingriffen an Leber, Niere und Stammzellen ändert sich die Krankenhauszahl noch weniger.

Die Anzahl der Krankenhäuser, die einen Knie-TEP- Eingriff durchführen, hat vom Jahr 2006 bis 2010 jeweils um circa 30 Fälle zum nächsten Berichtsjahr zugenommen. Die Fallzahlen sind bei allen Mindestmengen vom Jahr 2004 bis 2010 gestiegen. Im Vergleich mit der um 7 % zugenommenen Zahl aller vollstationären Fälle in Deutschland im gleichen Zeitraum (28), liegt die Fallzahl- änderung der Lebertransplantationen leicht darunter (6 %) und bei komplexen Eingriffen am Organsystem Öso - phagus leicht darüber (9 %). Komplexe Eingriffe am

Organsystem Pankreas liegen mit einer Zunahme um 12 % – wie auch die der Nierentransplantationseingriffe mit 13 % – deutlich darüber. Noch stärker ist die Eingriffs- zahl bei Stammzelltransplantationen und Knie-TEP gestiegen, je um 22 %.

Zahl der Krankenhäuser unterhalb der Mindestmengenvorgabe Die Zahl der Krankenhäuser, die die Mindestmengen- vorgaben je Berichtsjahr nicht erfüllen, unterscheidet sich je nach Mindestmenge, ist innerhalb der Eingriffs- art aber weitgehend konstant.

Vom Jahr 2004 auf 2006 hat die Zahl der Kranken- häuser, die unterhalb der Mindestmengenvorgabe liegen, bei Ösophagus- und Pankreaseingriffen mit Ver- doppelung der Vorgabe von 5 auf 10 Eingriffe pro Jahr deutlich zugenommen. Sie liegt seitdem bei Ösopha- guseingriffen um 45 % und bei Pankreaseingriffen um 30 %. Bei Nierentransplantationen schwankt sie zwischen 5 % und 10 % und bei Lebertransplantationen zwischen 0 % und 13 %. Bei Stammzelltransplantatio- TABELLE 3

Anzahl Mindestmengeneingriffe durchführender Krankenhäuser und Fallzahlen je Mindestmenge und Berichtsjahr

*¹in Klammern prozentuale Zunahme über den Berichtszeitraum, *²Angaben der Lebertransplantationszentren; MM, Mindestmenge; KH, Krankenhäuser komplexe Eingriffe am

Ösophagus

komplexe Eingriffe am Pankreas

Nierentransplantation

Lebertransplantation*²

Stammzelltransplantation

Knie-Totalendoprothese Jahr

2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2006 2008 2010

GrenzwertMM-

5 10 10 10 5 10 10 10 20 25 25 25 10 20 20 20 12 25 25 25 50 50 50

KH mit MM-Angaben

297 279 283 289 456 453 457 471 43 40 40 37 24 23 23 23 82 82 74 84 900 936 969

unter der KH MM-Vorgabe 86 (29 %) 119 (43 %) 134 (47 %) 128 (44 %) 84 (18 %) 163 (36 %) 139 (30 %) 136 (29 %) 4 (9 %) 2 (5 %) 4 (10 %)

2 (5 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 3 (13 %)

1 (4 %) 13 (16 %) 18 (22 %) 19 (26 %) 22 (26 %) 118 (13 %) 76 (8 %) 81 (8 %)

KH unter MM-Vorgabe ohne Ausnahmetatbestand

– 47 (39 %) 23 (17 %) 34 (27 %)

– 56 (34 %) 28 (20 %) 29 (21 %)

– 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

– 7 (39 %) 4 (21 %) 6 (27 %) 45 (38%) 19 (25 %) 19 (23 %)

Fallzahl*¹

3 302 3 450 3 459 3 610 (+9 %)

8 417 8 643 9 161 9 440 (+12 %)

2 528 2 784 2 784 2 856 (+13 %)

2 639 1 381 1 386 1 464 (+6 %)

5 178 6 206 5 564 6 320 (+22 %)

120 548 144 007 147 111 (+22 %)

Fallzahl in KH unter MM-Vorgabe

179 (5 %) 515 (15 %) 573 (17 %) 534 (15 %) 200 (2 %) 741 (9 %) 631 (7 %) 626 (7 %) 39 (2 %) 15 (1 %) 63 (2 %) 32 (1 %) 0 (0 %) 16 (1 %) 37 (3 %) 17 (1 %) 77 (1 %) 254 (4 %) 274 (5 %) 290 (5 %) 2 705 (2 %) 1 842 (1 %) 2 048 (1 %)

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nen ist die Zahl der Krankenhäuser, die unterhalb der Mindestmengenvorgabe liegen, mit der Erhöhung der Vorgabe von 12 auf 25 pro Jahr angestiegen und liegt seitdem um 25 %. Bei Knie-TEP-Eingriffen ist die Zahl der Krankenhäuser unter Mindestmengenvorgabe von 13 % auf 8 % gefallen.

Die Fallzahlen dieser Krankenhäuser mit unterzähligen Eingriffen unterscheiden sich ebenfalls deutlich nach Mindestmengenart und sind innerhalb der Mindestmen- genvorgaben über die Jahre recht konstant. Leber- und Nierentransplantationen weisen mit 1–3 % und absolut 15–63 Fällen die niedrigsten Fallzahlen auf, gefolgt von den Stammzelltransplantationen mit 5 % und absolut 250–290 Fällen. Niedrig liegt die Fallzahl prozentual mit 1 % der Fälle in den letzten beiden Berichtsjahren auch bei den Knie-TEPs, die absolut jedoch ungefähr 2 000 Pa- tienten bedeuten. Prozentual deutlich höher liegen diese Fallzahlen bei den komplexen Eingriffen am Organsystem Pankreas mit 7–9 %, was 626–741 Fälle umfasst, und bei 15–17 % mit über 500 Fällen bei komplexen Eingriffen am Ösophagus.

Krankenhäuser, die unter den Mindestmengenvorga- ben liegen, sind gehalten, im Qualitätsbericht Ausnah- metatbestände gemäß der Mindestmengenregelung auf- zuführen. Hierzu zählen seit 2010

●

Notfalleingriffe

●

der Aufbau eines neuen Leistungsbereichs

●

eine personelle Neuausrichtung

●

das Votum der Landesbehörde (die für die Kran- kenhausplanung zuständig ist) wegen Sicherstel- lung einer flächendeckenden Versorgung.

Die vormaligen Gründe „kurativ begonnene, pallia- tiv oder explorativ beendete Eingriffe“ und „Lehr-As- sistenz“ gelten nicht mehr.

Über die Jahre geben bei allen Eingriffsarten 20–40 % der Krankenhäuser keine Ausnahmetatbestän- de an, obwohl sie unterhalb der Mindestmengenvorga- be liegen (Tabelle 3). Für das Jahr 2004 kann die Zahl der Krankenhäuser unter Mindestmengenvor gaben und ohne Angabe eines Ausnahmetatbestandes wegen einer anderen Berichtsweise nicht vergleichbar angegeben werden.

TABELLE 4

Durchschnittliche Anzahl der Eingriffe je Krankenhaus nach Mindestmenge und Berichtsjahr

*Angaben der Lebertransplantationszentren komplexe Eingriffe am Ösophagus

komplexe Eingriffe am Pankreas

Nierentransplantation

Lebertransplantation*

Stammzelltransplantation

Knie-Totalendoprothese

Jahr 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2004 2006 2008 2010 2006 2008 2010

Minimum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 9 12

– 16 11 17 1 1 1 1 1 1 1

Maximum 236 150 124 112 362 384 395 427 192 251 255 264 – 143 146 160 370 349 306 320 979 1 329 1 367

Median 6 10 10 10 10 11 13 13 48 57,5 60,5 69

– 51 47 60 37 39 39 38,5

93 109 108

Mittelwert 11,1 12,3 12,2 12,5 18,5 19,1 20,1 20,0 58,8 69,6 69,9 77,2 – 60,0 60,3 63,7 64,0 75,7 75,2 75,2 134,3 153,9 151,8

Standardabweichung 17,8 13,8 14,0 14,1 28,8 31,7 29,8 29,8 36,9 48,4 48,7 51,7 – 36,7 37,9 35,7 69,9 78,6 74,7 77,5 126,0 143,3 140,2

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achtung von Mindestmengen in unterschiedlicher Weise gefördert wurde, zeigte Learn (29) an einer nationalen Stichprobe Zentralisierungstendenzen für zahlreiche Eingriffe: Wurden bei Pankreatektomien 1997–1999 noch 67 % der Patienten in Krankenhäusern mit weniger als 10 Fällen im Jahr operiert, waren es 2004–2006 nur noch 51 %. Im gleichen Zeitraum fiel bei Ösophagekto- mien der Patientenanteil von 69 % auf 53 %, bezogen allerdings auf Krankenhäuser mit weniger als 6 Fällen im Jahr. Diese beschriebene Zentralisierung erreicht nicht annähernd die deutsche Versorgungssituation. Dagegen zeigt ein Vergleich mit den Niederlanden Versorgungs- werte wie in Deutschland auf: Hier wurde 2006 eine Mindestmengenvorgabe von 10 Eingriffen für Pankreat- ektomien eingeführt und eine Abnahme von 47,2 % Fäl- len in Krankenhäusern unter 10 Eingriffen im Jahr 2004 auf 9 % im Jahr 2009 festgestellt (30).

Wie sich der Anteil der Fälle in unterzähligen Kran- kenhäusern künftig entwickelt, bleibt offen. Drei Vier- tel dieser Krankenhäuser geben Ausnahmetatbestände an. „Notfalleingriffe“ als Grund werden auch weiterhin auftreten und die Ausnahmegründe „Aufbau eines neuen Leistungsbereiches“ und eine „personelle Neuaus- richtung“ sind Zeichen der stetigen Weiterentwicklung des Krankenhausbereiches. Die „Sicherung der flä- chendeckenden Versorgung“ ist als Ausnahmegrund bisher praktisch irrelevant. In Bezug auf den nicht genau quantifizierbaren Anteil unterzähliger Krankenhäu- ser ohne diese Ausnahmegründe sollte untersucht werden, welche Möglichkeiten und Hinderungsgründe für regionale Kooperationen bei den nur vereinzelt durch- geführten Eingriffen existieren.

Durchschnittliche Eingriffszahlen je Krankenhaus

Die durchschnittliche Anzahl an Mindestmengenein- griffen je Krankenhaus und Jahr wird in Tabelle 4 mit den statistischen Lagemaßen aufgeschlüsselt nach Min- destmengenart aufgeführt. Betrachtet man je nach Min- destmenge die Anzahl der Eingriffe jedes einzelnen Krankenhauses, fällt auf, dass genau am Mindestmen- gengrenzwert die Anzahl der Krankenhäuser hin zum punktgenauen Einhalten der Mindestmenge stark an- steigt. Bei den komplexen Eingriffen am Ösophagus ist dies beispielhaft in der Grafik dargestellt.

Im Jahr 2004 steigt die Anzahl Krankenhäuser von 9 Krankenhäusern mit 4 Eingriffen auf 49 Krankenhäuser mit 5 Eingriffen um das 5,4-fache an. Ab dem Jahr 2006 mit der Erhöhung der Mindestmengenvorgabe von 5 auf 10 Eingriffe, nimmt die Anzahl Krankenhäu- ser mit 9 Eingriffen hin zu denen mit genau 10 Eingrif- fen um das 2,3- bis 3,8-fache zu. Vergleichbar hoch ist diese Zunahme der Krankenhäuser genau am Grenz- wert über alle Berichtsjahre bei den Knie-TEP-Eingrif- fen mit einem Anstieg zwischen dem 3,3-fachen und 5,0-fachen, etwas weniger bei komplexen Eingriffen am Pankreas (2,4-fach bis 3,2-fach) und Stammzell- transplantationen (2,0-fach bis 4,0-fach). Bei Leber- und Nierentransplantationen tritt dieser Anstieg nicht auf.

Diskussion

Die Fallzahlvorgaben zu den untersuchten 6 Mindest- mengenvorgaben, die über die Hälfte aller Kranken- häuser in Deutschland, allerdings nur knapp 1 % aller vollstationären Aufnahmen, betreffen, werden nicht umfassend eingehalten. Das Ziel der Mindestmengen- vorgabe, die festgelegten Eingriffe nur in Krankenhäu- sern durchzuführen, die oberhalb der Mindestmengen- vorgaben liegen, ist damit umfänglich nicht erreicht.

So bleibt die Zahl der Krankenhäuser, die solche Eingriffe durchführen, obwohl sie die Mindestmengen- vorgaben unterschreiten, über die Jahre konstant, mit einem ebenfalls recht konstanten Anteil dort behandelter Fälle. Die über die Jahre zumeist überdurchschnitt- lich hohe Fallzahlsteigerung bei den Mindestmengen- eingriffen im Vergleich zum gesamten Fallzahlanstieg in Deutschland hat darauf keinen Einfluss genommen.

Eine zunehmende Zentralisierung ist bei den Mindest- mengeneingriffen also nicht festzustellen. Der bestehende Grad der Zentralisierung kann beschrieben werden als Anteil der Fälle, die in Krankenhäusern behandelt werden, die unter der Mindestmengenvorgabe liegen.

Hieran gemessen besteht bei Nieren- und Lebertrans- plantationen, aber auch bei den Knie-TEP-Eingriffen mit 1–2 % ein hoher Grad erfüllter Mindestmengenvor- gaben und damit Zentralisierung. Bei den Pankreas- und Ösophaguseingriffen liegt dieser Fallanteil mit 7 % und 15 % deutlich höher und mit 5 % nehmen die Stammzelltransplantationen eine Mittelposition ein.

Wie stellen sich diese Versorgungsdaten im internatio- nalen Vergleich dar? Zu den besonders interessierenden Ösophagus- und Pankreaseingriffen liegen Vergleichsda- ten vor. Für die USA, wo seit den 1990er Jahren die Be-

GRAFIK

Komplexe Eingriffe am Ösophagus, Anzahl Krankenhäuser nach Anzahl Eingriffen im Jahr, Mindestmengenvorgabe 2004: 5 Eingriffe, ab 2006: 10 Eingriffe

60

50

40

30

20

10

0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 51–100

Anzahl Eingriffe je Krankenhaus Anzahl Krankenhäuser

Jahr 2004 Jahr 2006 Jahr 2008 Jahr 2010

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Die Auswirkung der deutschen Mindestmengenre- gelungen auf die Versorgungsqualität kann mit dieser Studie nicht beantwortet werden. Da bisher keine deutliche Fallverlagerung festzustellen ist, erscheint ein solcher Einfluss jedoch wenig wahrscheinlich.

Qualitätsveränderungen konkret für die Behandlungen in Deutschland zu belegen, ist unverändert schwierig, wie es die frühe Evaluation aufgezeigt hat (28, 31).

Perspektivisch könnte sich dies ändern. Seit 2006 sind Krankenhäuser verpflichtet, einen Teil der Qualitätsin- dikatorergebnisse der externen Qualitätssicherung in den Qualitätsberichten zu dokumentieren, so auch zu Knie-TEP-Eingriffen und zu Leber- und Nierentrans- plantationen. Wesentlich für den Vergleich über die Jahre wird hierbei die Konstanz der Indikatordefinitio- nen sein. Da die Berichts pflicht den Patientendaten- schutz berücksichtigt und Qualitätsindikatordaten erst ab 5 Fällen angegeben werden, kann die Qualitätsbe- wertung jedoch bei den besonders interessierenden kleinen Fallzahlen teilweise eingeschränkt bleiben.

Limitationen

Methodenkritisch stellt sich die Frage nach der Daten- qualität der Qualitätsberichte als selbstberichtete An- gaben. So erstaunen die Fallzahlen bei den Wertespit- zen der „Punktlandungen“ der Nicht-Transplantations- eingriffe, die genau den Mindestmengengrenzwert angegeben haben. Die Angaben in diesem Fallzahlenbe- reich könnten auf Verzerrung durch Falschangaben in den Qualitätsberichten hinweisen oder auf eine besonders kritisch zu bewertende Ausweitung der Indikati- onsstellung. Zur Klärung der Ursache müsste beides aber gesondert empirisch untersucht werden. Die Krankenhäuser selber geben an, die Qualitätsberichte sowohl für den Vergleich mit anderen Krankenhäusern und das interne Qualitätsmanagement zu nutzen als auch für die Außendarstellung (32). Unter letzterem Aspekt könnte die öffentliche Mitteilung, eine Min- destmengenvorgabe erreicht oder nicht erreicht zu haben, durchaus von Bedeutung sein, wenn auch aus Pa- tientensicht diese Informationen praktisch nicht ge- nutzt werden (33). Ebenfalls zum Adressatenkreis der Qualitätsberichte gehören die Kostenträger. Analysen aus dem Jahr 2008 zufolge gibt es jedoch keine Hin- weise darauf, dass sie die Mindestmengenangaben systematisch für die Budgetverhandlungen verwendeten (34). Ob die Kostenträger ihr Verhalten inzwischen verändert haben, sollte überprüft werden.

Ausblick

Weitere Forschungen sollten auf der Basis von über die Jahre verknüpften Qualitätsberichten eine vertief- te Verlaufsanalyse auf Krankenhausebene durchfüh- ren, um zu sehen, wie konstant Krankenhäuser Min- destmengenvorgaben einhalten. Zudem könnte Fra- gen zur regionalen Erreichbarkeit aus Patientenper- spektive durch geografische Analysen nachgegangen werden (35–39). Darüber hinaus könnten die Ergeb- nisse Anlass geben, Bedeutung und Wirkung der Min- destmengenverordnung mit anderen Initiativen der

strukturbezogenen Qualitätsförderung wie der Brust- zentrenentwicklung in Nordrhein-Westfalen zu vergleichen (40).

Resümee

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die Versorgungsfor- schung auch künftig die Umsetzung der gesundheitspo- litisch stark präferierten Vorgabe von Mindestmengen evaluieren sollte, um potenziell positive, aber auch ne- gative Auswirkungen dieser Maßnahme frühzeitig er- fassen zu können. Dabei sollte es darum gehen, den Einfluss der Mindestmengenvorgaben auf die Gesund- heitsergebnisse der Patienten auch im Vergleich zu anderen Maßnahmen zu untersuchen, die in der Versor- gungsroutine tatsächlich umgesetzt werden und die Qualität der Versorgung damit möglicherweise nach- haltiger beeinflussen.

KERNAUSSAGEN

●

Seit 2004 gelten 5 Mindestmengenvorgaben für deutsche Krankenhäuser (komplexe Eingriffe am Ösophagus und Pankreas, Leber-, Nieren- und Stammzelltrans- plantationen), 2006 kam die zu Knie-TEP-Eingriffen und seit 2010 eine zu Neuge- borenen hinzu. In den Qualitätsberichten müssen die Krankenhäuser ihre Eingriffs- zahlen zu den Mindestmengenvorgaben veröffentlichen.

●

Die seit dem Jahr 2004 bzw. 2006 geltenden Mindestmengenvorgaben betreffen die Hälfte aller deutschen Krankenhäuser, aber nur 0,9 % aller vollstationären Fälle.

●

Je nach Eingriffsart unterschreiten 5–45 % der berichtenden Krankenhäuser die Mindestmengenvorgabe.

●

Die Anzahl der Patientenfälle, die in Krankenhäusern behandelt werden, die die Mindestmengenvorgabe nicht erfüllen, liegt je nach Eingriffsart zwischen 1 % und 15 %, ist jedoch innerhalb der Eingriffsart über die Jahre weitgehend konstant.

●

Der markante Spitzenwert bei der Anzahl der Krankenhäuser, die die Mindestmen- ge punktgenau erreichen, ist bei den Nicht-Transplantationseingriffen auffallend und wirft Fragen zur Daten- und/oder Indikationsqualität zumindest in diesem Fall- zahlbereich auf.

Interessenkonflikt

Prof. Geraedts wurde honoriert für Gutachterätigkeit zu Mindestmengen von der Bundesärztekammer. Er bekam Honorare für Vorträge zum Thema Mindestmengen und Reisekostenerstattung vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Studien- unterstützung zum Thema Mindestmengen wurde ihm zuteil vom Bundesgesund- heitsministerium.

Die beiden übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 12. 2013, revidierte Fassung angenommen: 26. 3. 2014

LITERATUR

1. Kozower BD, Stukenborg GJ: Lung cancer resection volume: is proce- dure volume really an indicator of quality? Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012; 24: 93–8.

2. Hogan AM, Winter DC: Does practice make perfect? Ann Surg Oncol 2008; 15: 1267–70.

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Werner de Cruppé, MPH Institut für Gesundheitssystemforschung Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Straße 50 58448 Witten

Werner.deCruppe@uni-wh.de

Zitierweise

de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: de Cruppé W, Malik M, Geraedts M:

Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital quality control reports from 2004–2010. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 549–55.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0549

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The English version of this article is available online:

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