Archiv "Umsetzung der Mindestmengenvorgaben – Analyse der DRG-Daten" (18.08.2014)

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ORIGINALARBEIT

Umsetzung der Mindestmengenvorgaben:

Analyse der DRG-Daten

Eine retrospektive Studie der Jahre 2005 bis 2011 Dirk Peschke, Ulrike Nimptsch, Thomas Mansky

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung verabschiedete der Ge- meinsame Bundesausschuss Mindestmengenregelungen. Seit 2004 gelten diese für fünf chirurgische Eingriffe, seit 2006 für Kniegelenk-Totalendoprothesen und seit 2010 auch für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht <1 250 g.

Methode: Ausgewertet wurden die Daten der bundesweiten DRG-Statistik (DRG, Diagnosis Related Groups; diagnosebezogene Fallgruppen) aus den Jahren 2005 bis 2011. Die Prozeduren wurden anhand der Operationen- und Prozedu- renschlüssel identifiziert und die Früh- und Neugeborenen anhand ihres Ge- burtsgewichts und ihres Alters. Die behandelnden Einrichtungen wurden über das Institutionskennzeichen im Datensatz voneinander abgegrenzt.

Ergebnisse: 2011 gab es 172 838 Krankenhausfälle, auf die die Mindestmen- genregelungen anzuwenden waren. Davon wurden 4,5 % in Einheiten behandelt, die die Mindestmenge für die jeweilige Prozedur nicht erreichten. Der An- teil der Einheiten, die die Vorgaben der Mindestmengenregelung zu komplexen Pankreaseingriffen nicht erfüllten, ging signifikant zurück von 64,6 % im Jahr 2006 auf 48,7 % im Jahr 2011. Der Anteil der dort behandelten Fälle verringer- te sich in diesem Zeitraum von 19,0 % auf 11,4 %. Bei Früh- und Neugebore- nen ist ein signifikanter Rückgang der Zahl der behandelnden Einheiten, allerdings lange vor Einführung einer Mindestmengenregelung, zu erkennen. In den anderen Leistungsbereichen veränderten sich weder der Anteil der Einheiten, die die Mindestmengenvorgaben erreichten, signifikant, noch die Anteile der dort behandelten Fälle.

Schlussfolgerung: Unter Berücksichtigung möglicher Verzerrungen aufgrund der auf Institutionskennzeichen basierten Klinikabgrenzung zeigten die Min- destmengenregelungen, abgesehen von einem möglichen geringen Effekt bei Pankreaseingriffen, über den Betrachtungszeitraum von sieben Jahren keinen erkennbaren Einfluss auf die Versorgungsstrukturen.

►Zitierweise

Peschke D, Nimptsch U, Mansky T: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from 2005–2011.

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 556–63. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0556

F

ür eine Reihe von operativen Eingriffen ist in zahlreichen Beobachtungsstudien gezeigt worden, dass eine Assoziation zwischen der erbrachten Leis- tungsmenge und dem Behandlungsergebnis besteht (1–10). Vor diesem Hintergrund verabschiedete der Ge- meinsame Bundesausschuss (G-BA) Mindestmengen- regelungen (Mm-R) für planbare Leistungen, bei denen ein solcher Zusammenhang besteht. Für Leber- und Nierentransplantationen, komplexe Eingriffe an den Organsystemen Ösophagus und Pankreas sowie Stammzelltransplantationen traten die Mm-R erstmalig 2004 in Kraft. Seit 2006 unterliegen auch die Implanta- tion von Kniegelenk-Totalendoprothesen und seit 2010 die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1 250 Gramm einer Mm-R (11, 12). Damit bestehen derzeit für sieben Leistungs- bereiche Mm-R.

Aufgrund gerichtlicher Auseinandersetzungen ist allerdings die Mindestmengenregelung für Kniegelenk- Totalendoprothesen seit 2011 außer Vollzug gesetzt (13). Für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen ist die für 2011 vorgesehene Mengenerhöhung von 14 auf 30 Fälle pro Jahr außer Vollzug gesetzt, so dass die Mindestmengenvorgabe von 14 Fällen pro Jahr weiter gilt (14). Die Mindestmengenregelungen sind für alle Krankenhäuser, die mit den gesetzlichen Krankenkas- sen abrechnen dürfen, formal verbindlich. „Wird die er- forderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht, dürfen ab dem Jahr des jeweiligen Inkrafttretens der Mindestmenge entsprechende Leistungen nicht erbracht werden“ (§ 5 Mm-R).

Die Mm-R beinhalten auch allgemeine Ausnahmetat- bestände: Bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche werden Fristen von zwei Jahren bis zum Erreichen der jeweiligen Mindestmengenvorgaben gewährt, beim Aufbau neuer Leistungsbereiche sind es drei Jahre. Ferner muss auch eine flächendeckende Ver- sorgung der Bevölkerung gewährleistet sein (15).

In der bisherigen Begleitforschung wurde die Verän- derung der Versorgungssituation von 2004 bis 2006 untersucht, mit dem Ergebnis, dass sich die Anzahl der an der Versorgung beteiligten Krankenhäuser insgesamt nicht wesentlich verändert hat und dass je nach Leis- tungsbereich 1 bis 31 % der Patienten in Krankenhäu- sern operiert wurden, die die Mindestmengenvorgaben nicht erfüllen (16).

Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin: Dr. rer. medic. Peschke, Nimptsch, Prof. Dr. med. Mansky

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TABELLE 1

Leistungsbereiche mit vorgegebenen Mindestmengen (MM) und deren Entwicklung von 2005 bis 2011

*¹ Einheiten, die ausschließlich postmortale Organentnahmen durchführten, sind hier ausgeschlossen. Sofern in den hier eingeschlossenen Einheiten auch Fälle mit postmortalen Organentnahmen vorkommen, werden sie für die Mengenermittlung berücksichtigt.

*²Mengenwirksame Änderung der OPS-Definition von 2005 auf 2006 (OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel)

*³ Von den 31 behandelnden Einheiten führten 24 Transplantationen durch. 7 Einheiten führten nur Leberteilresektionen zur Lebend-Organspende oder Entfernungen von Transplantat- oder Eigenleber als selbstständigen Eingriff durch, die auch in der Mm-R enthalten sind.

*⁴Mindestmengenvorgaben 2006 eingeführt, für 2005 Vergleichsberechnung mit Menge 50

*⁵Die Mindestmengenregelung ist ab 2011 außer Vollzug gesetzt.

*⁶Mindestmengenvorgaben 2010 eingeführt, für 2005 bis 2009 Vergleichsberechnung mit Menge 14 Leistungsbereiche

Lebertransplantation

(inklusive Teilleber-Lebendspende)*¹

Nierentransplantation

komplexe Ösophaguseingriffe

komplexe Pankreaseingriffe*¹

Stammzelltransplantation

Kniegelenk-Totalendoprothesen

Versorgung von Früh- und Neugeborenen

vorgegebene Mindestmenge Anzahl Fälle

behandelnde Einheiten mittlere Fallzahl Anteil Einheiten, die die MM erreichen vorgegebene Mindestmenge Anzahl Fälle

behandelnde Einheiten mittlere Fallzahl Anteil Einheiten, die die MM erreichen

2005 10 5 799*²

519 *² 11,2 22 % 20 2 639

50 52,78 78 % 5 3 186

445 7,2 42 %

5 8 904

760 11,7 55 % 12+-2 5 537 97 57,1 69 % keine*⁴ 118 243 1 041 113,6 68 % keine*⁶

6 035 465 13,0 32 %

2006 20 1020

35 29,1 46 % 25 2 747

51 53,86 75 % 10 3 248

399 8,1 30 %

10 8 327

697 11,9 35 % 25 6 178

96 64,4 65 % 50 124 682

999 124,8 79 % keine*⁶

5 801 433 13,4 33 %

2007 20 1 131

31 36,5 55 % 25 2 909

47 61,89 81 % 10 3 358

426 7,9 27 %

10 9 149

673 13,6 44 % 25 5 733

97 59,1 65 % 50 134 767

985 136,8 85 % keine*⁶

5 981 403 14,8 36 %

2008 20 1 091

37 29,5 43 % 25 2 740

47 58,30 74 % 10 3 524

426 8,3 28 %

10 9 299

667 13,9 45 % 25 5 954

96 62,0 64 % 50 141 876

996 142,5 86 % keine*⁶

5 646 370 15,3 38 %

2009 20 1 079

28 38,5 61 % 25 2 769

47 58,91 74 % 10 3 588

411 8,7 32 %

10 9 714

699 13,9 46 % 25 6 064

97 62,5 58 % 50 145 116

1 004 144,5 87 % keine*⁶

5 732 369 15,5 40 %

2010 20 1 231

33 37,3 58 % 25 2 892

42 68,86 88 % 10 3 618

427 8,5 30 %

10 10 005

680 14,7 47 % 25 6 367

96 66,3 65 % 50 143 495

1 015 141,4 87 % 14 6 378

371 17,2 41 %

2011 20 1 172

31*³ 37,8 55 % 25 2 877

49 58,71 73 % 10 3 673

411 8,9 32 %

10 10 577

678 15,6 51 % 25 6 725

91 73,9 65 % 50*⁵ 141 928

1 024 138,6 84 % 14 5 886

347 17,0 44 %

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Unklar ist, wie sich die Versorgungssituation in den darauf folgenden Jahren verändert hat. Die Autoren untersuchten daher die Entwicklung in den betroffe- nen Leistungsbereichen für die Jahre 2005 bis 2011.

Die Untersuchung basiert auf den Abrechnungsdaten der Krankenhäuser, in denen die behandelnden Ein- heiten auf der Basis der von den Krankenhäusern für die Abrechnung verwendeten Institutionskennzeichen identifiziert werden.

Material und Methoden

Für diese Arbeit wurden die Einzelfalldaten der DRG-Statistik (DRG, Diagnosis Related Groups;

diagnosebezogene Fallgruppen) der Forschungsdaten- zentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder auf dem Weg der kontrollierten Datenfern- verarbeitung ausgewertet (17). Die DRG-Statistik enthält die Daten aller stationären Fälle, die nach dem DRG-System abgerechnet werden. Mit diesen Daten ist jeder der rund 17 Millionen Behandlungs- fälle pro Berichtsjahr auswertbar. Nicht enthalten sind vor allem die psychiatrischen und psychosomatischen Fälle, die allerdings bei den Mm-R keine Rolle spielen (Näheres im eMethodenteil). Für alle Fälle liegen kodierte Haupt- und Nebendiagnosen, durchgeführte Prozeduren (nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS), Entlassungsgrund und das anonymisierte Institutionskennzeichen der Kliniken vor (18–21) (weitere Details im eMetho- denteil).

Behandlungsfälle, die den Mindestmengenregelun- gen unterliegen, werden in diesen Daten fallweise mittels der OPS-Schlüssel identifiziert, die der G-BA für den jeweiligen Prozedurenbereich und das jeweilige Jahr festgelegt hat. Für die Leistungsbereiche Le- bertransplantationen und Pankreaseingriffe sind in der G-BA-Definition auch die OPS-Schlüssel für postmortale Organentnahmen enthalten („5–503.0 Hepa- tektomie, postmortal“ und „5–525.4 Pankreatektomie postmortal [zur Transplantation]“). Diese wurden zur Klärung der Frage nach dem Erreichen der Mindest- mengenvorgaben gemäß G-BA-Vorgabe berücksich- tigt. Behandelnde Einheiten, die ausschließlich postmortale Leber- und Pankreasentnahmen durchführten, blieben jedoch bei den Analysen unberücksichtigt, weil eine Reduzierung dieser wichtigen Organspen- den nicht mit der Mindestmengenregelung intendiert sein kann. Der Leistungsbereich Lebertransplantation enthält in der OPS-Definition neben postmortalen Spenden auch Lebendorganspenden. Diese wurden gemäß Vorgabe bei der Menge berücksichtigt. Einhei- ten, die nur Lebendorganspenden (ohne kodierte Transplantationen) erbringen, werden als eigenständi- ge Einheiten mitgezählt.

Früh- und Neugeborene mit einem Geburtsgewicht von < 1 250 g Gramm wurden anhand ihres Geburts- gewichtes und eines Alters von 28 Tagen oder jünger im Datensatz identifiziert (22).

Behandelnde beziehungsweise genauer gesagt abrechnende Einheiten werden über das Institutions-

kennzeichen (sogenannte IK-Nummer) voneinander abgegrenzt. Auf dieser Basis werden die jeweiligen Fallzahlen für diese Einheiten berechnet. Das Statisti- sche Bundesamt bezeichnet die abrechnenden Einhei- ten gemäß DRG-Statistik als „Krankenhäuser mit vollstationären Krankenhausleistungen im DRG-Ent- geltbereich (Krankenhäuser, die über mehrere Stand- orte verfügen und über ein einheitliches Institutions- kennzeichen abrechnen, werden nur einmal gezählt)“

(23). Diese Abrechnungseinheiten weichen leicht von der in der Statistik der „Grunddaten der Krankenhäu- ser“ (24) angegebenen Zahl der Häuser ab, auf die in der Regel bei der offiziellen Zählung der Krankenhäu- ser Bezug genommen wird.

Im Jahr 2011 wurden in letztgenannter Statistik 2 045 Krankenhäuser gezählt, davon 1 736 sogenannte „allgemeine Krankenhäuser“. Die verbleibenden 309 Krankenhäuser entfallen auf „Krankenhäuser mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychiatrischen, psychotherapeutischen und neurologischen Betten“ oder „reine Tages- oder Nachtkliniken“, auf die die Mindestmengenregelun- gen und weitgehend auch die DRG-Abrechnung nicht zutreffen.

Die DRG-Statistik weist für 2011 insgesamt 1 601 abrechnende Einheiten im Sinne unterscheidbarer IK- Nummern auf. Diese Anzahl ist tendenziell etwas niedriger als die Anzahl der Krankenhäuser in den Grunddaten, wobei zu beachten ist, dass nicht alle all- gemeinen Krankenhäuser nach dem DRG-System abrechnen. Aus Datenschutzgründen kann nicht untersucht werden, auf welche Kliniken die Abweichungen zwischen beiden Statistiken entfallen, da Einzelklini- ken nicht identifiziert werden dürfen.

In beiden Statistiken nimmt im Laufe des Unter - suchungszeitraumes die Zahl der Krankenhäuser (Grunddaten 2005/2011: 1 846/1 736 allgemeine Kran- kenhäuser) beziehungsweise der abrechnenden Ein- heiten (DRG-Statistik 2005/2011: 1 725/1 601 gemäß IK-Nummern) ab. Die vorliegende Untersuchung beruht auf den „abrechnenden Einheiten“ im Sinne der DRG-Statistik. Hier ist zu beachten, dass ein Krankenhaus sowohl mehrere IK-Nummern verwen- den als auch mehrere Standorte unter einer IK-Num- mer abrechnen kann.

Generalisierte lineare Regressionsmodelle mit einer Gewichtung um die jährliche Gesamtanzahl an abrechnenden Einheiten beziehungsweise der Fälle wurden eingesetzt, um das Vorliegen von linearen Trends bezüglich der Anzahl an behandelnden Ein- heiten pro Jahr, des Anteils derjenigen Einheiten, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe nicht erreichen, und des Anteils der dort behandelten Fälle zu ermitteln. Für diese Trendberechnung werden nur die Jahre ab 2006 berücksichtigt, da 2005 überwiegend andere Mengengrenzen beziehungsweise Definitio- nen galten.

Im eMethodenteil werden für die Leistungsbereiche der Mm-R zusätzliche Untergruppen bezüglich der Mindestmengenerreichung dargestellt (eTabelle 1).

(4)

TABELLE 2

Merkmale von Patienten und behandelnden Einheiten, differenziert nach dem Erreichen der Mindestmengenvorgaben

*Einheiten, die nur postmortale Organentnahmen durchführten, sind hier ausgeschlossen Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende)*

behandelnde Einheiten Fälle

mittlere Fallzahl miittleres Alter Anteil weiblich Nierentransplantation behandelnde Einheiten Fälle

mittlere Fallzahl mittleres Alter Anteil weiblich

komplexe Ösophaguseingriffe behandelnde Einheiten Fälle

komplexe Pankreaseingriffe*

behandelnde Einheiten Fälle

Stammzelltransplantation behandelnde Einheiten Fälle

Kniegelenk-Totalendoprothesen behandelnde Einheiten Fälle

Versorgung von Früh- und Neugeborenen behandelnde Einheiten

Fälle mittlere Fallzahl mittleres Geburtsgewicht (g) Anteil weiblich

Mindestmenge erreicht 2005

116 4 462

38 57 44 %

39 2 611

67 49 39 %

186 2 677

14 62 20 %

420 8 208

20 61 42 %

67 5 380

80 47 38 %

703 110 535

157 70 69 %

147 4 958

34 882 49 %

2006

16 922

58 46 36 %

38 2 717

72 50 38 %

118 2 251

19 62 24 %

247 6 748

27 61 42 %

62 5 796

93 48 38 %

794 120 321

152 70 69 %

145 4 864

34 884 49 %

2007

17 1 058

62 48 36 %

38 2 861

75 50 38 %

116 2 323

20 62 23 %

297 7 816

26 62 43 %

63 5 405

86 48 38 %

837 131 576

157 70 68 %

145 5 113

35 883 49 %

2008

16 1 019

64 48 39 %

35 2 645

76 49 37 %

121 2 455

20 63 23 %

302 7 979

26 62 44 %

61 5 587

92 48 38 %

861 138 774

161 70 67 %

140 4 878

35 878 49 %

2009

17 1 036

61 48 35 %

35 2 693

77 50 36 %

131 2 615

20 63 22 %

322 8 444

26 62 43 %

56 5 609

100 49 37 %

874 141 739

162 70 67 %

147 5 014

34 884 49 %

2010

19 1 186

62 47 36 %

37 2 862

77 50 37 %

127 2 589

20 63 22 %

320 8 658

27 63 45 %

62 6 036

97 50 38 %

879 140 018

159 69 66 %

151 5 692

37 891 48 %

2011

17 1 078

63 48 33 %

36 2 817

78 50 37 %

130 2 634

20 63 22 %

348 9 369

27 63 44 %

59 6 359

108 50 38 %

859 137 502

160 69 65 %

152 5 301

35 885 49 %

Mindestmenge nicht erreicht 2005

403 1 337

3 63 47 %

11 28 3 44 18 %

259 509 2 64 25 %

340 696 2 61 40 %

30 157 5 53 29 %

338 7 708

23 70 70 %

318 1 077

3 897 50 %

2006

19 98 5 51 49 %

13 30 2 42 47 %

281 997 4 65 27 %

450 1 579

4 63 44 %

34 382 11 55 38 %

205 4 361

21 70 67 %

288 937 3 921 49 %

2007

14 73 5 52 33 %

9 48

5 55 35 %

310 1 035

3 65 27 %

376 1 333

4 63 43 %

34 328

10 50 39 %

148 3 191

22 70 68 %

258 868 3 901 49 %

2008

21 72 3 54 35 %

12 95 8 49 35 %

305 1 069

4 66 28 %

365 1 320

4 63 43 %

35 367 10 52 36 %

135 3 102

23 70 68 %

230 768 3 920 50 %

2009

11 43 4 55 45 %

12 76 6 53 28 %

280 973 3 66 25 %

347 1 270

4 64 46 %

41 455 11 52 40 %

130 3 377

26 70 67 %

222 718 3 925 50 %

2010

14 45 3 53 48 %

5 30

6 50 40 %

300 1 029

3 66 27 %

360 1 347

4 64 43 %

34 331 10 53 38 %

136 3 477

26 70 65 %

220 686 3 936 50 %

2011

14 94 7 55 28 %

13 60 5 54 27 %

281 1 039

4 65 22 %

330 1 208

4 64 43 %

32 366 11 56 34 %

165 4 426

27 70 67 %

195 585 3 930 49 %

(5)

griffen (p = 0,012) (Grafik 1). Der Anteil der Fälle, der in Einheiten behandelt wird, die die Mindestmen- genvorgaben nicht erfüllen, verringert sich nur bei den Frühgeborenen und bei den Pankreaseingriffen signifikant (Grafik 2).

Der Anteil der Einheiten mit Fallzahlen über der Mindestmengenvorgabe ist jeweils von 2006 bis 2011 signifikant bei den Pankreaseingriffen von 35,4 % auf 51,3 % und bei der Versorgung von Früh- und Neuge- borenen von 33 % auf 44 % gestiegen. In den fünf weiteren Leistungsbereichen findet sich kein signifikanter Anstieg des Anteils der Einheiten, die die Min- destmengenvorgaben erreichen. Die Anteile in 2006 beziehungsweise in 2011 betrugen für Lebertransplan- tationen 45,7 % beziehungsweise 54,8 %, für Nieren- transplantationen 74,5 % beziehungsweise 73,5 %, für Ösophaguseingriffe 29,6 % beziehungsweise 31,6 %, für Stammzelltransplantationen 64,6 % beziehungsweise 64,8 % und für Kniegelenk-Totalendopro- thesen 79,5 % beziehungsweise 83,9 % (Tabelle 1).

Ein systematischer Unterschied im Geschlechter- verhältnis zwischen Einheiten, die die jeweilige Min- destmengenvorgabe erfüllen beziehungsweise nicht erfüllen, findet sich nicht. Anders verhält es sich beim Alter. So zeigen die Ergebnisse, dass bei Lebertrans- plantationen, Ösophaguseingriffen und Stammzell- transplantationen in den Einheiten, die die vorgegebenen Mindestmengen nicht erreichten, im Mittel ver- gleichsweise ältere Patienten versorgt wurden (Tabel- le 2).

Diskussion

Die Stärke der vorliegenden Studie liegt in der Voll- ständigkeit der Datengrundlage. Die Auswertungen basieren auf den für die betrachteten Versorgungsbe- Ergebnisse

Im Jahr 2011 betrafen die Mm-R 1,0 % aller Kranken- hausfälle in der DRG-Statistik. Je nach Leistungsbe- reich haben 16,1 % bis 68,4 % der die jeweilige Be- handlung durchführenden Einheiten die Mindestmen- genvorgaben nicht erreicht. Wegen der in diesen Ein- heiten kleineren Fallzahlen bedeutet dies, dass von den insgesamt 172 838 Fällen, auf die die Mm-R anzuwenden sind, 4,5 % in Einheiten behandelt wurden, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe nicht erreichten.

Die Anzahl der Fälle pro Jahr ist für alle untersuchten Leistungsbereiche mit Ausnahme der Versorgung von Früh- und Neugeborenen angestiegen (Tabelle 1).

Eine kontinuierliche, signifikante Abnahme der an der Versorgung beteiligten Einheiten ist nur bei der Be- handlung von Früh- und Neugeborenen zu beobachten (von 465 auf 347). In diesem Versorgungsbereich steigt dementsprechend der Anteil der Einheiten, die die Mindestmengenvorgabe von 14 Fällen erbringen, im Zeitraum 2005 bis 2011 signifikant von 31,6 % auf 43,8 % an (p < 0,0001).

In den anderen Bereichen variiert die Anzahl der beteiligten Einheiten im Zeitverlauf nur geringfügig ohne signifikanten Trend (Tabelle 1). Eine Konzentra- tion der Leistungserbringung auf eine geringere An- zahl von Einheiten ist nicht zu verzeichnen. Die beob- achteten Anstiege in der mittleren Jahresfallzahl pro Einheit erklären sich (abgesehen von den Früh- und Neugeborenen) vor allem aus der Zunahme der behandelten Fälle bei einer in etwa gleichbleibenden Zahl beteiligter Einheiten. Zu einer signifikanten Verringe- rung des Anteils an Einheiten mit Jahresfallzahlen unter der vorgegebenen Mindestmenge führt dieser Mehrleistungseffekt jedoch lediglich bei Pankreasein-

GRAFIK 1 Anteil der behan-

delnden Einheiten, der die jeweilige Mindestmengenvor- gabe nicht erreicht, im Zeitverlauf;

*¹Einheiten, die nur postmortale Organentnahmen durchführten, sind hier aus - geschlossen;

*²zweiseitiger p-Wert für linearen Trend (2006–2011)

< 0,05

Prozent

Lebertransplantation*¹ Nierentransplantation Ösophaguseingriffe Pankreaseingriffe*¹ Stammzelltransplantation Kniegelenk-Totalendoprothese Versorgung von Früh- und Neugeborenen

100

75

50

25

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Jahr

*²

(6)

reiche vollständigen Abrechnungsdaten, das heißt es wird die Grundgesamtheit aller entsprechenden Be- handlungsfälle ausgewertet. Die Auswertung erfolgt somit unabhängig von den Krankenhäusern und ist nicht davon abhängig, ob – wie zum Beispiel in den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichten der Krankenhäuser – anbieterseitig die Einhaltung der Mindestmengenvorgaben festgestellt beziehungsweise deklariert wurde.

Andererseits ergibt sich aus der Verwendung dieses Datenbestandes eine wesentliche Limitation: Die Ab- grenzung der Einheiten orientiert sich in der DRG- Statistik des Statistischen Bundesamtes an der IK- Nummer, das heißt an der Abrechnungseinheit. Sie entspricht damit nicht immer den zugelassenen Kran- kenhäusern, die in anderen Statistiken ausgewiesen werden.

Innerhalb des DRG-Datenbestandes kann es durch die Abgrenzung nach IK-Nummern sowohl dazu kom- men, dass die abrechnenden Einheiten kleiner als das Krankenhaus sind (was zu einer Unterschätzung der Zahl der Einheiten, die die Mindestmengenvorgabe erreichen, führen kann), als auch dazu, dass mehrere gemeinsam abrechnende Krankenhausstandorte unter einer IK-Nummer gezählt werden (was zu einer Über- schätzung der Zahl der Einheiten, die die Mindest- mengenvorgabe erreichen, führen kann).

In der Summe ist die Zahl der abrechnenden Ein- heiten in der DRG-Statistik allerdings etwas geringer als die Zahl der Krankenhäuser in den Grunddaten. Im Zeitverlauf nimmt ferner die Anzahl der abrechnenden Einheiten in der DRG-Statistik, aber auch in den Grunddaten der Krankenhäuser ab. Dies kann an Fu- sionen oder am Ausscheiden vor allem kleinerer An- bieter liegen. Beide Einflussfaktoren würden tenden-

ziell dazu führen, dass die Anzahl der Einheiten, die die Mindestmengenvorgaben erreichen, in dieser Ar- beit überschätzt wird.

Da der Krankenhausbegriff je nach verwendeter Datenquelle unterschiedlich definiert ist, kann die An- zahl der Kliniken insgesamt, aber auch der Anteil der Kliniken, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe erreichen, in Studien auf der Grundlage anderer Da- tenquellen (wie zum Beispiel in der Arbeit von de Cruppé et al. in diesem Heft [25]) abweichen.

Bei der Ergebnisinterpretation sind außerdem sowohl mengenwirksame Änderungen der vom G-BA eingeschlossenen Prozeduren (bei Lebertransplantati- on zwischen 2005 und 2006) als auch Anhebungen der Mindestmengenvorgaben zwischen 2005 und 2006 zu beachten sowie der Ausschluss von Krankenhäusern, die Pankreas- und Ösophaguseingriffe ausschließlich an Kindern erbringen. Dem wurde in der vorliegenden Arbeit Rechnung getragen.

Mit dieser Methodik findet sich bei der Untersu- chung der sieben Leistungsbereiche, die zwischen 2005 und 2011 einer Mindestmengenregelung unterla- gen, nur bei den komplexen Pankreaseingriffen eine signifikante Reduktion des Patientenanteils, der in Einheiten, die die Mindestmengenvorgaben nicht erreichen, behandelt wird. Bei den Frühgeborenen ist zwar auch ein signifikanter Rückgang zu verzeichnen, der sich gleichmäßig über die Jahre 2005 bis 2011 verteilt. Dieser kann aber nicht in Zusammenhang mit der Einführung der Mindestmengenregelung stehen, da diese erst im Jahr 2010 wirksam wurde.

Die Zahl der Einheiten, die in den jeweiligen Leis- tungsbereichen an der Versorgung beteiligt sind, steigt bei den Kniegelenk-Totalendoprothesen leicht an (von 999 im Jahr 2006 auf 1 024 im Jahr 2011), obwohl im

GRAFIK 2 Fallanteil der in Ein-

heiten behandelt wird, die die Min- destmengenvorgaben nicht erreichen, im Zeitverlauf;

*¹Einheiten, die nur postmortale Organentnahmen durchführten, sind hier aus - geschlossen;

*²zweiseitiger p-Wert für linearen Trend (2006–2011)

< 0,05 Prozent

Lebertransplantationen*¹ Nierentransplantationen Ösophaguseingriffe Pankreaseingriffe*¹ Stammzelltransplantationen Kniegelenk-Totalendoprothese Versorgung von Früh- und Neugeborenen

40

30

20

10

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Jahr

*²

(7)

Jahr 2011 in 16,1 % der Einheiten die Mindestmen- genvorgabe nicht erreicht wurde. Bei den Frühgebore- nen geht die Zahl der behandelnden Einheiten (auch ohne Mindestmengenregelung) von 2006 bis 2011 von 433 auf 347 zurück. In den anderen fünf Leis- tungsbereichen ist kein klarer Trend erkennbar.

Die in der Begleitforschung zur Umsetzung der Mm-R in den Jahren 2004–2006 veröffentlichten Er- gebnisse decken sich mit den hier vorgestellten. Gera- edts et al. zogen damals die Schlussfolgerung, dass der Beobachtungszeitraum zu kurz gewesen sei, um wissenschaftlich fundierte Aussagen zur Wirkung der Mindestmengenregelungen zu treffen (16). Die eige- nen hier vorgestellten Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Mm-R, abgesehen von einem möglichen geringen Effekt bei Pankreaseingriffen, bezogen auf die behandelnden beziehungsweise abrechnenden Einhei- ten, auch über einen Zeitraum von sieben Jahren keinen erkennbaren Einfluss auf die Versorgungsstruktu- ren hatten. Die Veränderungen bei der Frühgebore- nenversorgung sind nicht auf die Mindestmengenre- gelung zurückführbar, weil diese erst 2010 in Kraft trat und die Veränderungen überwiegend bereits davor stattfanden. In den anderen Bereichen ist insbesonde- re die Zahl der an der Versorgung beteiligten Einhei- ten nicht zurückgegangen, obwohl dies intendiert war und zu erwarten gewesen wäre. Über die Gründe für den geringen Einfluss der Mindestmengenregelungen kann nur spekuliert werden.

Die Auswertung nach abrechnenden Einheiten (IK- Nummern) stellt zwar eine mögliche Schwäche dieser Untersuchung dar. Da es aber in den letzten Jahren eher zu Fusionen als zu Auftrennungen von Kranken- häusern gekommen ist, wäre als möglicher Fehler ein Rückgang der Einheiten zu erwarten, die im Zeitver- lauf die vorgegebenen Mindestmengen nicht erreichen. Denkbar wäre auch, dass für die Einheiten, die die vorgegebenen Mindestmengen nicht erreichen, Ausnahmetatbestände der Mm-R anzuwenden sind.

Dies müsste dann allerdings für die nicht reagierenden Leistungsbereiche durchgehend über den gesamten Untersuchungszeitraum angenommen werden, was mittelbar bedeuteten würde, dass die Mm-R hier letzt- lich nicht erforderlich war.

Es ist allerdings auch denkbar, dass die Kontroll- und Durchsetzungsmechanismen zur Umsetzung der Mm-R im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen beziehungsweise auch auf der Ebene der Länderbehör- den nicht ausreichend sind.

Wenn eine Mindestmengenregelung gewollt ist, müsste sie auch umgesetzt werden. Die jetzige Rege- lung erfüllt diesen Anspruch möglicherweise nicht.

Die Ursachen der Nichterreichung der vorgegebenen Mindestmengen sollten in den betreffenden Einheiten beziehungsweise einer Stichprobe geklärt werden, um daraus gegebenenefalls Schlussfolgerungen hinsichtlich der Kontrollmechanismen, der juristischen Aus- gestaltung der Mm-R sowie möglicherweise auch einer zutreffenderen Definition der einbezogenen Leis- tungen ziehen zu können.

Interessenkonflikt

Das Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesund- heitswesen, in dem die Autoren tätig sind, ist eine Stiftungsprofessur der Helios Kliniken GmbH.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 12. 2013, revidierte Fassung angenommen: 2. 7. 2014

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3. Wouters MW, Gooiker GA, van Sandick JW, Tollenaar RA: The volume-outcome relation in the surgical treatment of esophageal can- KERNAUSSAGEN

●

Verbindliche Mindestmengenregelungen gibt es seit 2004 für Leber-, Nieren- und Stammzelltransplantationen und für komplexe Eingriffe an den Organsystemen Pan- kreas (zum Beispiel Pankreatektomie) und Ösophagus (zum Beispiel Ösophagektomie mit Wiederherstellung der Kontinuität), seit 2006 für Kniegelenk-Totalendopro- thesen und seit 2010 auch für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1 250 g.

Im jahr 2011 betrafen die von diesen Mindestmengen - regelungen erfassten Leistungsbereiche 172 838 der 17 708 910 untersuchten Krankenhausfälle der DRG- Statistik.

●

Auf der Basis der abrechnenden Einheiten der Kran- kenhäuser zeigt sich über den Untersuchungszeitraum von sechs Jahren, abgesehen von einem geringen signifikanten Rückgang bei Pankreaseingriffen, keine Reduktion des Anteils der Einheiten, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe nicht erreichen. Der Rückgang bei der Frühgeborenenversorgung steht nicht im Zu- sammenhang mit der Mindestmengenregelung.

●

Der Fallzahlanteil, der 2011 in Einheiten behandelt wurde, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe nicht erreichten, ist überwiegend niedrig. Er betrug bei Leber- transplantationen 8 % von 1 172, bei Nierentransplanta- tionen 2 % von 2 877, bei Ösophaguseingriffen 28 % von 3 673, bei Pankreaseingriffen 11 % von 10 577, bei Stammzelltransplantationen 5 % von 6 725, bei Kniege- lenk-Totalendoprothesen 3 % von 141 928 und bei der Frühgeborenenversorgung 10 % von 5 886.

●

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Mindest- mengenregelungen in Deutschland – einheitlich gemes- sen anhand der abrechnenden Einheiten der DRG-Sta- tistik – nur einen geringen Einfluss auf das Versor- gungsgeschehen haben. Dies kann daran liegen, dass auf die Einheiten, die unterhalb der Mindestmengenvor- gaben liegen, Ausnahmeregelungen anzuwenden sind.

Es sind aber auch Schwächen hinsichtlich der Umset- zungskontrollen denkbar.

(8)

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4. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, Low DE: Volume- outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000–2011. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1055–63.

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12. Gemeinsamer Bundesausschuss: Bekanntmachung eines Be- schlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen. Köln: Bundesanzeiger Verlag 2009.

13. Gemeinsamer Bundesausschuss: Bekanntmachung eines Be- schlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine befris- tete Außervollzugsetzung einer Regelung der Mindestmengenver- einbarung: Mindestmenge für Kniegelenk-Totalendoprothesen. Köln:

Bundesanzeiger Verlag 2011.

14. Gemeinsamer Bundesausschuss: Bekanntmachung eines Be- schlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine befris- tete Außervollzugsetzung einer Änderung der Mindestmengenrege- lungen: Mindestmenge für Früh- und Neugeborene Perinatalzentren Level 1. Köln: Bundesanzeiger Verlag 2012.

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20. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus: Datenlieferung ge- mäß § 21 KHEntgG. Dokumente zur Datenlieferung. www.g-drg.de/

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Handbuch Sekundärdatenanalyse: Grundlagen, Methoden und Perspektiven. Bern: Verlag Hans Huber 2014; in press.

27. Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO): Organ Donation and Transplantation in Germany. Annual Report 2011. Frankfurt am Main: Deutsche Stiftung Organtransplantation 2012.

28. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH: Qualitätsreport 2011. Göttingen:

AQUA-Institut GmbH 2012.

Anschrift für die Verfasser Dr. rer. medic. Dirk Peschke Technische Universität Berlin Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Steinplatz 2

10623 Berlin dirk.peschke@tu-berlin.de

Zitierweise

Peschke D, Nimptsch U, Mansky T: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from 2005–2011.

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 556–63.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0556

@

eMethodenteil, eTabelle:

www.aerzteblatt.de/14m0556 oder über QR-Code The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Berichtigung

Zu dem Beitrag „Diagnostik und Stufentherapie der Neurodermitis“ von Thomas Werfel et al. wurde im Inhaltsverzeichnis des Deutschen Ärzteblattes vom 21. 7. 2014 (Heft 29–30) auf der Seite 1 273 versehentlich ein falscher Befund abgebildet.

Das Foto zeigt das Erscheinungsbild einer Psoriasis und nicht das einer Neurodermitis. MWR

(9)

ORIGINALARBEIT – E-METHODENTEIL

Umsetzung der Mindestmengenvorgaben:

Analyse der DRG-Daten

Eine retrospektive Studie der Jahre 2005 bis 2011 Dirk Peschke, Ulrike Nimptsch, Thomas Mansky

Ausführliche Beschreibung von Material und Methoden

Für diese Arbeit wurden die Daten der DRG-Statistik der Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder über die kontrollierte Da- tenfernverarbeitung ausgewertet (17). Die DRG-Statis- tik enthält die Einzelfalldaten aller stationären Fälle, die nach dem DRG-System abgerechnet werden. Diese Daten werden einmal jährlich von den Krankenhäusern an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelt. Ein ausgewähltes Merkmalspektrum wird an das Statistische Bundesamt weitergeleitet. Über die Forschungsdatenzentren der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder steht diese Datenbasis ab dem Datenjahr 2005 für wissenschaftliche Auswertungen zur Verfügung (17). Die Auswertungen erfolgen mittels vom wissenschaftlichen Nutzer selbst erstellter SAS- Programme, die beim Statistischen Bundesamt auf den dort vorgehaltenen Datenbeständen ablaufen.

In den Daten ist jeder der ungefähr 17 Mio. DRG- Behandlungsfälle pro Berichtsjahr auswertbar. Nicht in diesen Daten enthalten sind vor allem die Fälle der psychiatrischen und psychosomatischen Fachabteilungen, die nicht nach DRG abgerechnet wurden. Dies spielt für die Mindestmengenbetrachtung keine Rolle, da die Mindestmengenregelungen diese Fälle nicht betreffen.

Ferner sind zum Beispiel Fälle der Bundeswehrkran- kenhäuser (soweit sie nicht im DRG-Bereich abgerechnet werden) und Krankenhäuser im Maßregelvollzug nicht berücksichtigt. Auch diese Ausnahmen können hinsichtlich der Mindestmengenregelungen vernachläs- sigt werden, weil sie auf diese Bereiche ebenfalls nicht anzuwenden sind.

Für alle Fälle liegen in der DRG-Statistik Haupt- und Nebendiagnosen, durchgeführte Prozeduren (OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel), Entlassungs- grund und die abrechnende Einheit, identifiziert über das Institutionskennzeichen (siehe Methodenteil im Printteil) vor (18–21). Aus diesem Grund kann das Er- reichen der Mindestmengenvorgaben für alle abrechnenden Einheiten einheitlich auf der gleichen Fallda- tenbasis aller deutschen Krankenhausfälle berechnet werden. Eine Zusammenführung verschiedener Daten- bestände ist dazu nicht erforderlich. Alle Analysen wur-

den mit der Statistiksoftware SAS-Version 9.3 durchge- führt.

Behandlungsfälle, die den Mindestmengenregelun- gen (Mm-R) gemäß § 137 SGB V unterliegen, werden mittels der OPS-Schlüssel identifiziert, die der G-BA für den jeweiligen Prozedurenbereich und das jeweilige Jahr eingeschlossen hat, und die in der Anlage 1 der Mm-R veröffentlicht sind. Bedingt durch kontinuierliche Veränderungen des OPS und durch inhaltliche An- passungen haben sich die zu berücksichtigenden OPS zwischen 2005 und 2011 für alle Prozedurenbereiche, mit Ausnahme der Nierentransplantation, geringfügig verändert. Stark mengenwirksam war nur eine Verän- derung bei Lebertransplantationen, bei denen der G-BA seit 2006 den Kode 5–502 (anatomische [typische] Le- berresektion) ausgeschlossen hat (4 779 weniger Fälle im Jahr 2006, damit verblieben lediglich 17,6 % der Fallzahl von 2005) (11).

Früh- und Neugeborene mit einem Geburtsgewicht von < 1 250 g Gramm wurden anhand ihres Geburtsge- wichts und eines Alters von 28 Tagen oder jünger, entsprechend der WHO-Definition von Neugeborenen (22), im Datensatz identifiziert. Die Mengenentwick- lung bei der Versorgung von Neu- und Frühgeborenen wird zur Ermittlung der zeitlichen Tendenz auch rück- wirkend unter Zugrundelegung einer Mindestmengen- vorgabe von 14 Fällen pro Jahr ab 2005 dargestellt, obwohl die Mindestmengenregelung für diesen Leis- tungsbereich erst im Jahr 2010 in Kraft trat. Die Men- genentwicklung der implantierten Kniegelenk-Totalen- doprothesen wird ebenfalls ab 2005 dargestellt, obwohl die entsprechende Mm-R erst 2006 in Kraft trat (11).

Von der Mindestmengenregelung bei komplexen Ösophaguseingriffen und bei Stammzelltransplantatio- nen sind Einheiten ausgenommen, die ausschließlich Kinder behandeln (15). Mangels einer genauen Defini- tion des Begriffs „Kind“ vonseiten des G-BA werden in dieser Arbeit Einheiten nicht berücksichtigt, die aus- schließlich Personen mit den genannten Leistungen versorgen, die jünger als 20 Jahre sind.

Behandelnde Einheiten im Sinne dieser Auswertung sind Einrichtungen, die über das Institutionskennzei- chen (so genannte IK-Nummer) abgrenzbar sind. Fall- datensätze mit gleicher IK-Nummer werden jeweils ei-

(10)

ner Einheit zugeordnet. Bestimmte Konstellationen können hierbei zu Verzerrungen führen:

Krankenhäuser, die über mehrere Standorte verfügen und über ein einheitliches Institutionskennzeichen abrechnen, werden (wie auch in der amtlichen DRG-Sta- tistik) nur einmal gezählt. Dies kann zu einer Über- schätzung der Fallzahlen auf der Klinikebene und damit zu einer Unterschätzung der Zahl der Einheiten, die die vorgegebenen Mindestmengen nicht erreichen, füh- ren.

Krankenhäuser mit einem Standort, die über mehrere IK-Nummern abrechnen, können als mehrere Einheiten gezählt werden. In diesen Fällen könnten Fallzahlen auf der Klinikebene unterschätzt werden, das heißt die Zahl der Einheiten, die die vorgegebenen Mindestmen- gen nicht erreichen, würde überschätzt (26).

Beide Konstellationen sind nicht die Regel wie auch der Vergleich der Zählung der Krankenhäuser auf Basis der IK-Nummern in der DRG-Statistik des Statisti- schen Bundesamtes mit der Krankenhauszahl in den dort ermittelten Grunddaten der Krankenhäuser zeigt (23, 24). In der Praxis kommt vor allem die erstgenann- te Konstellation vor. Dies würde allerdings in der Ten- denz dazu führen, dass es in der Auswertung zu einer Überschätzung des Anteils der Häuser kommt, die die Mindestmengenvorgabe erreichen, das heißt die zentra- len Aussagen dieser Arbeit würden dadurch nicht be- einträchtigt.

Dargestellt werden in Tabelle 1 jahresweise die An- teile der Einheiten, die die Mindestmengenvorgaben erreichen. Ergänzend wird in eTabelle 1 angegeben, wie viele Einheiten nur die Hälfte beziehungsweise das Doppelte der vorgegebenen Mindestmenge erreichen.

Ergänzungen zu den Ergebnissen

Bei Lebertransplantationen und komplexen Pankreas- eingriffen werden gemäß der Mindestmengendefinition des G-BA auch postmortale Organentnahmen bei der Mengenermittlung berücksichtigt. Bei Lebertransplan- tationen gab es je nach Beobachtungsjahr 27 bis 63 Einheiten, die ausschließlich solche postmortalen Ent- nahmen durchführten, bei Pankreaseingriffen betraf dies 2 bis 3 Einheiten pro Jahr. Die Jahresmengen dieser postmortalen Organentnahmen betragen jeweils ein bis zwei Fälle pro Einheit. Diese Einheiten mit ausschließlich postmortalen Eingriffen wurden in der vorliegenden Auswertung nicht berücksichtigt, da für solche reinen „Spenderkliniken“ eine Mindestmengen- regelung nicht intendiert sein kann. Ferner ist bei postmortalen Entnahmen zu beachten, dass sie aufgrund anderer Abrechnungswege im DRG-Datensatz nicht vollständig kodiert sein müssen.

In den in die Untersuchung eingegangenen Einheiten, die sowohl an Lebenden als auch an Verstorbenen Ein-

griffe vornahmen, beträgt der Anteil postmortaler Ent- nahmen im Mittel 2,11 % bei Lebertransplantationen und 0,17 % bei komplexen Pankreaseingriffen.

Die Mindestmengendefinition für den Leistungsbe- reich Lebertransplantation schließt auch Leberteilre- sektionen zur Lebendorganspende mit ein (OPS- Schlüssel 5–503.*). Einheiten, die diese Eingriffe durchführten, wurden in dieser Arbeit entsprechend der Mm-R mitgezählt. Damit ergaben sich für das Jahr 2011 31 Einheiten mit Transplantationen und/oder Le- bendentnahmen. Eine weitere Analyse zeigt, dass von diesen 31 Einheiten 24 Transplantationen (OPS- Schlüssel 5–504.*) durchführten. Sieben haben nur Le- berteilresektionen zur Lebend-Organspende oder Ent- fernungen von Transplantat- oder Eigenleber als selbst- ständigen Eingriff durchgeführt (OPS-Schlüssel 5–503.1 bis 5–503.y).

Die auf der Basis der DRG-Daten ermittelten 24 Einheiten mit Lebertransplantationen entsprechen der Anzahl der Zentren, die im Jahresbericht 2011 der Deutschen Stiftung Organtransplantation genannt werden (27). Die gleiche Zahl wird auch im Qualitätsreport 2011 des AQUA-Instituts angegeben (28).

Bei den Nierentransplantationen finden sich in den DRG-Daten 49 abrechnende Einheiten. Das AQUA- Institut berichtet für 2011 über 43 Krankenhäuser, die DSO über 41 Zentren. Dies liegt anders als bei den Lebertransplantationen nicht an reinen Entnahme - kliniken, da die Entnahmen hier nicht in der Mindest- mengendefinition enthalten sind. Die genauen Ur - sachen dieser Diskrepanz ließen sich nur mit einer Deanonymisierung der IK-Nummern klären, die nicht zulässig ist. Es wäre aber möglich, dass Nierentrans- plantationen im Falle von engen Kooperationen in einigen Fällen in getrennt abrechnenden Einheiten durchgeführt werden.

Zur Vertiefung der Mengenproblematik wurden auch Einheiten mit weniger als der Hälfte der jeweiligen Min- destmenge sowie mit mehr als der doppelten Mindest- mengenfallzahl untersucht. Der Anteil Einheiten, die weniger als die Hälfte der festgelegten Mindestmenge pro Jahr erbringen, ist bei allen untersuchten Leistungs- bereichen im Jahr 2011 niedriger als in 2006. Um eine signifikante Veränderung handelt es sich dabei jedoch nur bei Pankreaseingriffen (p = 0,012) und bei der Ver- sorgung von Früh- und Neugeborenen (p = 0,0057). Der Anteil der Einheiten, die mehr als die doppelte Mindest- menge erbringen, stieg signifikant bei Lebertransplanta- tionen (p = 0,011), Ösophaguseingriffen (p = 0,015), Pankreaseingriffen (p = 0,0072) und bei der Versorgung von Früh- und Neugeborenen (p = 0,021) an. Der höchs- te Anteil dieser Einheiten fand sich im Jahr 2011 bei Kniegelenk-Totalendoprothesen (50,8 %) und bei Nie- rentransplantationen (49,0 %) (eTabelle 1).

(11)

eTABELLE 1

Behandelnde Einheiten, unterschieden nach ihrer Jahresfallzahl im Verhältnis zur jeweiligen vorgegebenen Mindestmenge (MM) Leistungsbereiche

Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Le- bendspende)

Nierentransplantation

komplexe Ösophaguseingriffe

komplexe Pankreaseingriffe

Stammzelltransplantationen

vorgegebene Mindestmenge behandelnde Einheiten

*¹ davon mit Fallzahlen von über MM×2

*² davon mit Fallzahlen von MM bis MM×2

*³ davon mit Fallzahlen von MM/2 bis unter MM

*⁴ davon mit Fallzahlen von unter MM/2

2005 10 519

20 50 52 % 26 % Xxx*⁵ Xxx*⁵ 5 445 21 % 21 % 16 % 42 % 5 760 34 % 21 % 15 % 30 % 12+-2 97 53 % 16 % 14 % 16 %

2006 20 35 29 % 17 % 11 % 43 % 25 51 41 % 33 % 0 % 25 %

10 399 8 % 22 % 24 % 47 % 10 697 16 % 19 % 21 % 44 % 25 96 36 % 28 % 14 % 22 %

2007 20 31 35 % 19 % 13 % 32 % 25 47 47 % 34 % Xxx*⁵ Xxx*⁵ 10 426 9 % 19 % 21 % 52 % 10 673 18 % 27 % 18 % 38 % 25 97 37 % 28 % 14 % 21 %

2008 20 37 32 % 11 % 5 % 51 % 25 47 47 % 28 % 9 % 17 % 10 426 9 % 19 % 22 % 49 % 10 667 19 % 26 % 19 % 36 % 25 96 36 % 27 % 17 % 20 %

2009 20 28 39 % 21 % 4 % 36 % 25 47 49 % 26 % 6 % 19 % 10 411 10 % 21 % 20 % 48 % 10 699 18 % 28 % 17 % 33 % 25 97 37 % 21 % 18 % 25 %

2010 20 33 42 % 15 % 6 % 36 %

25 42 57 % 31 % Xxx*⁵ Xxx*⁵ 10 427 10 % 20 % 22 % 48 % 10 680 20 % 27 % 19 % 34 % 25 96 38 % 27 % 15 % 21 %

2011 20 31 42 % 13 % 16 % 29 % 25 49 49 % 24 % Xxx*⁵ Xxx*⁵ 10 411 10 % 21 % 24 % 44 % 10 678 22 % 30 % 17 % 31 % 25 91 42 % 23 % 15 % 20 %