MEDIZIN KURZBERICHT
Kornea-Transplantation Grundsätzliche
Betrachtungen zur Immunologie
Gernot Duncker 1 Bernhard Nöllel Nicholaus Zavazava 2
Eckhard VVestphal 2
Stephan Jenische
D
ie Feststellung, daß eine hohe Erfolgsrate bei Hornhaut- Transplantationen des Auges vorliegt und die Wertigkeit der HLA-Gewebeverträglichkeit be- kannt sei (5), besitzt nach unserer Auffassung zum jetzigen Zeitpunkt keine Gültigkeit mehr, da in der Zwi- schenzeit im Bereich der HLA-Gewe- betypisierung neue und wesentlich exaktere Methoden etabliert werden konnten. Hierbei sind insbesondere die postmortale biochemische Be- stimmung der HLA-Klasse-I (4), die molekulargenetische Bestimmung der HLA-Klasse-II sowie der Einsatz der Durchflußzytometrie bei der An- tikörpersuche zu nennen.Die Einführung dieser neuarti- gen Technologien stellt die wissen- schaftlichen Aussagen vieler bisher publizierter Studien (3), insbesondere die amerikanische CCTS-Studie (2), wegen zum Teil erheblicher methodi- scher Schwächen im Bereich der HLA-Gewebetypisierung generell in Frage (1). So ergibt sich erstens aus methodischen Gründen die Notwen- digkeit einer umfassenden Neube- trachtung über die Wertigkeit der HLA-gewebeverträglichen Horn- haut-Transplantation. Zweitens wur- de und wird häufig nicht ausreichend zwischen einer risikolosen und risiko- behafteten Hornhaut-Transplantati- on unterschieden. Bekanntlich ist das immunologische Privileg im Bereich der Kornea dann aufgehoben, wenn entweder das Organ vaskularisiert ist und/oder der Empfänger eine Präsen- sibilisierung gegen HLA-Antigene aufweist (= „Risiko-Patient") (Abbil- dung 1). Bei Risiko-Patienten sind in 40 bis 60 Prozent der Fälle immunolo- gische Transplantatabstoßungen zu verzeichnen, während bei risikoloser
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Ausgangslage nur sehr selten Proble- me auftreten (3).
Die noch immer kontrovers dis- kutierte Frage der Wertigkeit der HLA-Gewebeverträglichkeit bei ei- ner Hornhaut-Transplantation des Auges (3) dürfte unseres Erachtens vor allem auf dem weitverbreiteten Fehler beruhen, die Schlußfolgerun-
1 Klinik für Ophthalmologie (Direktor: Prof.
Dr. med. Rainer Rochels) der Universität Kiel
2 Institut für Immunologie (Direktor: Prof. Dr.
med. Dr. med. dent. Dr. med. h. c. Wolfgang Müller-Ruchholtz) der Universität Kiel
Abbildung a: „Hoch-Risi- kosituation": linkes Auge eines 52jährigen Patien- ten mit vollständiger Hornhaut-Transplantat- eintrübung. Vorgeschich- te: Durchwanderungske- ratitis nach lamellärer Hornhautverletzung vor sieben Jahren, zwei allo- gene Hornhaut-Trans- plantate wurden abge- stoßen, zusätzlich Her- pes-Keratitis. Das Bild zeigt eine abgelaufene Abstoßungsreaktion. Die Wirtshornhaut weist stro- male Gefäßeinsprossun- gen auf, die betont in der oberen Hälfte in das alio- gene Transplantat einge- wachsen sind. b: 13 Mo- nate nach erfolgter perfo- rierender Rekeratoplastik mit dreifach HLA-kompa- tiblem und Crossmatch- negativem Gewebe ist das neue Transplantat klar eingeheilt. Die doppelte Sternnaht liegt reizfrei, keine nennenswerte kor- neale Vaskularisation.
gen aus verschiedenen HLA-Studien eher generalisiert als differenziert zu betrachten, so daß als logische Folge häufig aneinander vorbeigeredet wird. In der Zwischenzeit ließ sich al- lerdings ein weitgehender Konsens darüber erzielen, daß der Effekt der HLA-Gewebeverträglichkeit bei ei- ner Keratoplastik am ehesten bei de- finierten Risikopatienten einschließ- lich einer einheitlichen postoperati- ven immunsuppressiven Therapie überprüft werden kann.
Deshalb konnte am 1. Oktober 1993, unter Federführung unserer Ar-
A-2010 (50) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 28/29, 17. Juli 1995
beitsgruppe (mit Unterstützung der Deutschen Stiftung Organtransplan- tation [DSO], Neu-lsenburg, sowie Eurotransplant/Bio Implant Services [ET/BIS, Leiden/Holland]) eine mul- tizentrische, randomisierte, prospek- tive sowie doppeltmaskierte Studie begonnen werden. Der Einsatz der oben dargestellten methodischen Neuerungen der HLA-Gewebetypi- sierung für Organ-Spender und -Empfänger ist obligate Vorausset- zung. Sämtliche Testungen werden einheitlich im Institut für Immunolo- gie der Universität Kiel durchgeführt oder reproduziert.
Die Studie beruht auf folgenden konzeptualen Gesichtspunkten:
~ Auf der Basis einer maxima- len HLA-Klasse-I-Übereinstimmung soll geklärt werden, ob HLA-Antige- ne der Klasse II (das heißt HLA-DR) einen Einfluß auf den Transplantati- onserfolg ausüben.
~ Durch die Langzeitkonser- vierung von Hornhäuten in der Kor- neabank Kiel (bis zu vier Wochen) er- gibt sich die Möglichkeit einer pro- spektiven Spender-Empfänger-Aus- wahl nach HLA-Kriterien. Die Ran- domisierung der Spender-Empfän- ger-Auswahl wird von ET/BIS in Lei- den/Niederlande vorgenommen.
KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
..,.. Patienten und Organspender stammen aus einer homogenen ethni- schen Population und weisen gut ver- gleichbare HLA-Antigene auf. Da- durch läßt sich eine Störgröße aus- schalten, die die Aussagen der CCTS- Studie mit ihrer ethnisch außeror- dentlich heterogenen Zusammenset- zung erheblich beeinflußt hat (2).
..,.. Mittels Durchflußzytometrie soll die Wertigkeit eines prospektiven Antikörper-Crossmatch auf höch- stem Empfindlichkeitsniveau unter- sucht werden, wobei sich erstens un- ter anderem augezüchtete Retina- Pigment-Epithelzellen des Spenders als Target einsetzen und zweitens auch nichtzytotoxische Antikörper nachweisen lassen.
An der Studie sind bisher neun Universitätskliniken und zahlreiche andere operativ tätige Kliniken betei- ligt. Bis zum 1. April1995 konnten be- reits zwanzig Prozent (122 Patienten) der aus statistischen Gründen erfor- derlichen 600 Patienten transplantiert werden. Eine noch größere Beteili- gung an dieser Studie wird als außer- ordentlich wünschenswert angesehen, um durch die Vergrößerung des Emp- fängerpools den HLA-Matchgrad zu optimieren und die Gesamtdauer der Studie zu verkürzen.
Intensivierte Diabetestherapie verhindert diabetische Polyneuropathie
In emer nordamerikanischen Multicenterstudie wurde von einer Forschungsgruppe überprüft, ob eine intensivierte Insulintherapie, vergli- chen mit einer konventionellen Insu- lintherapie, bei Patienten mit insulin- pflichtigem Diabetes mellitus (IDDM) das Auftreten einer diabeti- schen Neuropathie verhindern kann.
Es wurden 1441 Patienten mit in- sulinpflichtigem Diabetes mellitus randomisiert entweder einer konven- tionellen Insulintherapie mit ein bis zwei subkutanen Insulininjektionen pro Tag oder einer intensivierten In- sulintherapie mit vier oder mehr Blut- zuckermessungen täglich und ent-
sprechend drei bis vier Insulin- injektionen täglich zugeführt. Mit Hil- fe von klinisch-neurologischen Unter- suchungen, einer Messung der Ner- venleitgeschwindigkeit sowie speziel- len Tests zum Nachweis einer autono- men Neuropathie wurde die Inzidenz neu aufgetretener Neuropathien er- mittelt.
Über einen medianen Beobach- tungszeitraum von 6,5 Jahren zeigte sich in der Gruppe der intensivierten Insulintherapie eine 64prozentige Verringerung der Entwicklung einer klinisch nachweisbaren diabetischen Neuropathie (5 Prozent versus 13 Pro- zent). Verzögerungen der Nervenleit-
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl1995; 92: A-2010-2011 [Heft 28-29]
Literatur
1. Hopkins KA, Maguire MG, Fink NE, Bias WB: Reproducibility of HLA-A, B, and DR typing using peripheral blood samples:
Results of retyping in The Collaborative Cornea! Transplantation Studies. Human Immunol1992; 33: 122-128
2. The Collaborative Cornea! Transplantation Studies Research Group: Effectiveness of histocompatibility matehing in higher risk corneal transplantation. Arch Ophthalmol 1992;110:1392-1403
3. Williams KA, Coster DJ: Clinical and expe- rimental aspects of corneal transplantation.
Transplantation Reviews 1993; 7: 44-64.
4. Zavazava N, Halene M, Westphal E et al.:
Expression of MHC dass I and II molecu- les by cadaver retinal pigment epithelium cells: optimization of post-mortem HLA- typing. Clin Exp Immunol 1991; 84:
163-166
5. Zierhut M, Pleyer U, Thiel HJ: Immunolo- gie der Hornhaut-Transplantation. Dt Arz- tebl1994;6:356-360
Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Gernot Duncker Klinik für Ophthalmologie der Universität zu Kiel Hegewischstraße 2 24105 Kiel
geschwindigkeit und pathologische Ergebnisse bei den Tests für das Vor- liegen autonomer Neuropathien wa- ren in der intensivierten Insulinthera- piegruppe um 44 Prozent und 53 Pro- zent vermindert.
Fazit der Untersucher: Mit der intensivierten Insulintherapie läßt sich bei Patienten mit insulinpflichti- gem Diabetes mellitus das Auftreten einer diabetischen Polyneuropathie oder einer autonomen Neuropathie wirksam verhindern oder zumindest
verzögern. acc
Diabetes Control and Complications Trial Re- search Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995; 122:
561-568.
DCCT Research Group, Box NDIC/DCCT, Bethesda, MD 20892, USA.
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 28/29, 17. Juli 1995 (53) A-2011
