A3230 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 48⏐⏐1. Dezember 2006
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artz IV war schon zwölf Mo- nate in Kraft, als das Hes- sische Landessozialgericht Anfang dieses Jahres für Rechtssicherheit in einer lange drängenden Streitfrage sorgte: Am 10. Januar lehnten die Richter in Darmstadt den Antrag ei- nes Langzeitarbeitslosen ab, der sei- ne Wiederaufnahme in die gesetzli- che Krankenversicherung gericht- lich erzwingen wollte. Dem Antrag- steller war am 1. August 2005 eine Verlängerung der Grundsicherung durch das sogenannte Arbeitslosen- geld II (ALG II) aberkannt worden.Nach Ansicht des Sozialamtes ver- diente seine Lebensgefährtin genug, um auch den Lebensunterhalt ihres Partners langfristig zu bestreiten.
Frist von drei Monaten
Der so Abgewiesene hatte damit aber nicht nur die staatliche Unterstüt- zung verloren, sondern auch seine Kranken- und Pflegeversicherung.
Den Antrag, sich bei der AOK, bei der er zuvor Mitglied war, freiwil- lig weiterzuversichern, lehnte diese noch am selben Tag ab. Das Gesuch war am 11. November eingegangen –
zehn Tage zu spät. Denn: Verliert man die ALG-II-Förderung, bleiben bislang genau drei Monate, um den freiwilligen Wiedereinstieg zu bean- tragen. Das Gericht in Darmstadt hat den negativen Bescheid der AOK deswegen in zweiter Instanz bestätigt – auch wenn der Antragsteller angab, von der Frist nichts gewusst zu ha- ben. Erfahrungen der Krankenkassen zeigen, dass dies kein Einzelfall ist.
Zu viele Betroffene wurden von den Arbeitsagenturen über ihre Selbst- versicherungspflicht offenbar nur un- zureichend aufgeklärt.
Inzwischen wird die Zahl der nichtversicherten Staatsangehörigen auf 300 000 geschätzt, genaue Zah- len existieren nicht. Die steigende Zahl führen ärztliche Interessengrup- pen wie der NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärz- te, ebenso wie die Kassen neben der allgemein schlechten Wirtschaftsent- wicklung auch auf die Hartz-IV-Re- form zurück. Zwar, das erkennen alle Experten übereinstimmend an, sind durch die neue Regelung ab 2005 wieder alle versichert, die ALG II er- halten. Also auch jene, die zuvor Mit-
glied in einer privaten Krankenversi- cherung waren und sich den Beitrag nicht mehr leisten konnten. Zu dieser Gruppe zählen vor allem ehemalige Selbstständige, unter ihnen viele ge- scheiterte „Ich-AGs“. Zudem wurde der gesetzliche Versicherungsschutz auch auf diejenigen ausgeweitet, die in der Vergangenheit in keiner Kasse waren. Dieser Trend war beabsichtigt und wird gemeinhin positiv bewertet.
Doch zugleich taten sich an ande- ren Stellen Lücken auf. Vor einem Jahr bereits wies die Gesundheitsex- pertin der AOK Sachsen, Sabine Horn, in der ARD darauf hin, dass je- ne Sozialhilfeempfänger, die nicht er- werbsfähig sind, durch das neu ge- strickte Sozialnetz zu fallen drohen.
„Das ist der kleinere, aber auch der hilflosere Teil“, sagte Horn damals.
Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt erläuterte sie dieses auch weiterhin bestehende Problem. Wer die vom Gesetzgeber vorgegebene Erwerbstätigkeit von drei Stunden am Tag nicht erbringen könne, erhal- te nach dem geltenden Sozialgesetz (SGB XII)1eine monatliche Grund- sicherung wegen Erwerbsminderung vom Träger der Sozialhilfe. Dies führt zugleich zu einer Meldung bei der zuständigen gesetzlichen Kran- kenkasse und somit auch zur Ausstel- lung einer Krankenversichertenkarte.
Allerdings gelten sie nicht als Pflichtversicherte wie ALG-II-Emp- fänger, sondern werden in einem Sonderstatus als „Betreute“ im Auf- trag des Trägers der Sozialhilfe ge- führt. Zu Folgeproblemen führte das bislang immer dann, wenn sich die persönliche und gesundheitliche Si- tuation wieder verbessert und die Be-
1Im SGB XII, § 41, heißt es dazu: „Zur Sicherung des Lebensunterhaltes im Alter und bei dauerhafter Er- werbsminderung können Personen mit gewöhnli- chem Aufenthalt im Inland, die das 65. Lebensjahr vollendet haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben, unabhängig von der jeweiligen Arbeits- marktlage voll erwerbsgemindert im Sinne des
§ 43 Abs. 2 des Sechsten Buches sind und bei de- nen unwahrscheinlich ist, dass die volle Erwerbs- minderung behoben werden kann, auf Antrag die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach diesem Kapitel erhalten.“
FOLGEN VON HARTZ IV
Flickschusterei
Arbeitsmarktreformen gefährden den Versicherungsschutz vieler Patienten.
Was kann die Gesundheitsreform ändern?
Die Krankenversicherten- karte, ein begehrtes Gut:
Inzwischen wird die Zahl der Nichtversicherten in Deutsch- land auf 300 000 geschätzt.
Foto:Vario Images
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troffenen erneut freiwillig in die ge- setzliche Krankenversicherung ein- treten wollen. Wegen des Sondersta- tus konnten sie in diesem Fall oft nicht mehr die notwendige Vorversi- cherungszeit vorweisen. Überdies hat der Gesetzgeber eine neu beginnende Pflichtversicherung mit Vollendung des 55. Lebensjahrs für Arbeitnehmer und Bezieher des Arbeitslosengel- des I, das bei Arbeitsverlust als maxi- mal einjährige Überbrückung von der Arbeitslosenversicherung ausgezahlt wird, explizit ausgeschlossen. Ur- sprünglich sollte auf diese Weise ver-
hindert werden, dass privat Versi- cherte kurz vor der Rente auf Kos- ten des Solidarsystems wieder in die gesetzliche Kasse wechseln. Dieser Missbrauch wurde unterbunden, zu- gleich entstanden neue Probleme.
Der vor dem Hessischen Landes- sozialgericht verhandelte Streit be- legte diese gesetzlichen Mängel.
Durch sie waren die Richter Anfang des Jahres zu einer ethisch fragwür- digen Entscheidung gezwungen.
Der Antragsteller argumentierte mit sozialer Härte: Er sei krank und benötige deswegen dringend Medi- kamente. Trotzdem lehnten die Juris- ten in zweiter Instanz ab, denn der Gesetzgeber nimmt die Lebenspart- nerin bislang in die volle Versor- gungspflicht, auch auf die Gefahr hin, dass in Anbetracht der nun selbst zu tragenden medizinischen Versorgungsausgaben beide – An- tragsteller und Lebensgefährtin – in die Förderungsbedürftigkeit ab- rutschen. Besonders paradox: Der Staat sieht diese Pflicht, wie im vor- liegenden Fall, auch bei „eheähnli- chen Gemeinschaften“, die er, um Kosten zu sparen, als „Bedarfsge- meinschaft“ umdeutet. In Deutsch- land gibt es immerhin eine halbe Million dieser Haushalte. Die Kran- kenkassen dürfen die Partner von Mitgliedern aber erst dann in die kos- tenfreie Familienversicherung auf- nehmen, wenn eine Ehe auch for- mell geschlossen wurde.
In einer Expertise für die gewerk- schaftsnahe Hans-Böckler-Stiftung hatte ein Autorenteam vom Lehr- stuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen Ende 2005 auf das zentrale politische Di- lemma hingewiesen: „Beim Versuch, Sozialmissbrauch zu vermeiden, hat der Staat viele aus der Solidarge- meinschaft gedrängt, die den Schutz dringend benötigen“, heißt es in der Studie über „Nichtversicherte Per- sonen im Krankenversicherungssys- tem der Bundesrepublik Deutsch- land“2. Die Opfer dieser Fehlent- wicklung finden sich an beiden Enden der Alters- pyramide.
Wer älter als 55 Jahre ist, kommt von der priva- ten nur dann in die ge- setzliche Krankenversi- cherung zurück, wenn er entweder als ALG-II-Bezieher pflichtversi- chert wird – hier gilt keine Alters- grenze – oder als Rentner in der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens zu mindestens 90 Prozent in die ge- setzliche Kasse eingezahlt hat, um sich den Schutz im Solidarsystem so zu sichern. Das kommt jedoch nur in wenigen Fällen vor. Und im Einzel- fall fragt niemand etwa danach, ob der Antragsteller über Jahre hinweg versucht hat, seinen Lebensunterhalt mit (schein-)selbstständigen Klein- jobs zu bestreiten und sich eventu- ell auch aus Kostengründen und in Unwissenheit der Folgen in dieser Zeit für die Privatkasse entschieden hat. Hier wird grundsätzlich So- zialschmarotzertum unterstellt. Doch gerade dies halten die Verfasser der Studie für problematisch, weil „im- mer weniger Biografien gradlinig verlaufen“. Das gilt auch für jüngere Leute. Wer mehr als 14 Fachsemes- ter oder 30 Lebensjahre auf dem Buckel hat, muss in der gesetzlichen Krankenversicherung unter anderem mit höheren Sätzen rechnen.
Die Wissenschaftler von der Uni- versität Duisburg-Essen konstatieren zwar, dass „99 Prozent der Bevölke- rung in Deutschland“ noch kranken- versichert sind. Eben das könnte sich
aber bald ändern. 1995 waren, soweit die raren Angaben des Statistischen Bundesamtes oder anderer Bundes- stellen rückschließen lassen, noch 105 000 Menschen ohne Kranken- versicherung. 2003 waren es bereits 188 000. Inzwischen sind es bis zu 300 000. Überdurchschnittlich be- troffen sind vor allem Ärmere mit ei- nem Haushaltsnettoeinkommen von monatlich unter 1 100 Euro. Ihnen bleibt nur der Weg in die private Ver- sicherung. Weil diese aber auf der Basis von Risikokriterien über die Beitragssätze entscheidet, zahlt, wer alt ist oder eine lange Kranken- geschichte hat, viel, oder wird gar nicht genommen. Die Untersuchung von der Universität Duisburg-Essen schlussfolgert, dass immer mehr Menschen deswegen auf einen Kran- kenversicherungsschutz verzichten.
Der soziale Rückstoßeffekt ist abseh- bar. Wer nicht versichert ist, zögert eine Behandlung so weit wie mög- lich hinaus, mitunter bis zum Notfall.
Die Behandlung darf spätestens dann kein Arzt mehr ablehnen, selbst wenn er auf den Kosten sitzen bleibt.
Bislang nur Behelfslösungen Dass diese Perspektive nicht vom Zukunftspessimismus geleitet, son- dern durchaus realistisch ist, be- stätigt Klaus Greppmeier, Haupt- geschäftsführer des NAV-Virchow- Bundes. Immer häufiger berichteten niedergelassene Ärzte über Proble- me mit Nichtversicherten, sagte der Verbandssprecher gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt: „Die Patien- ten erklären sich gegenüber ihrem Arzt erst nach einem langen Prozess der Vertrauensbildung.“ Gemeinhin aber stellten sich Nichtversicherte in den Praxen als Privatpatienten vor und beglichen dann die Rech- nungen nicht. Auch Greppmeier sieht hier Nachbesserungsbedarf beim Gesetzgeber: „Es kann nicht sein, dass die niedergelassenen Ärz- te für ein gesellschaftliches Problem aufkommen müssen.“
Wie der Ärztevertreter hält auch Stefan Gress, Mitverfasser der Böck- ler-Studie, eine Problemevaluation für notwendig. Da es bislang nur
„Behelfslösungen“ für das Problem der Nichtversicherten gebe, plädiert der Wirtschaftswissenschaftler für
2Die Studie ist im Internet einzusehen:
http://www.uni-essen.de/medizin-management/
Lehrstuhl/Forschung/Berichte/Diskussionspapier_
147.pdf
Sozialhilfeempfänger, die nicht
erwerbsfähig sind, drohen durch das
neu gestrickte Sozialnetz zu fallen.
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die Einführung einer Versicherungs- pflicht für die gesamte Wohnbevöl- kerung. Kurzfristig, so Gress, sei es unabdingbar, die Hürden für die Wie- deraufnahme der Betroffenen in ihre letzte Versicherung zu senken. Bei den gesetzlichen Kassen könnte das vergleichsweise einfach vorgeschrie- ben werden. Konflikte im Umgang mit den privaten Kassen hätten sich schon in der frühen Phase der Re- formdebatte abgezeichnet.
In der aktuellen Debatte um die Gesundheitsreform versuchen sich beide Seiten daher in Flickschuste- rei. Mit der Reform von § 5 Sozial- gesetzbuch V (Versicherungspflicht) soll den gegenwärtig Nichtversicher- ten grundsätzlich die Rückkehr in ih- re letzte Kasse zu einem Basistarif wieder ermöglicht werden. Das be- träfe Fälle wie den eingangs geschil- derten. Umstritten aber ist schon die Kostenregelung. Nach dem derzeit im Bundestag diskutierten Entwurf sollen etwa arbeitslos gewordene Selbstständige zu Bedingungen der gesetzlichen Kassen in private Kran- kenversicherungen zurückkehren können. Können sie sich die Prämie nicht leisten, weil sie dadurch un- ter die Bedarfsgrenze gerieten, soll die private Krankenversicherung die Hälfte tragen. Genügt diese Entlas- tung nicht, tragen die Sozialbehör- den wiederum die Hälfte des Restbe- trages. Bei immer noch unzureichen- der Kostenübernahme treten entwe- der wieder das PKV-System oder der Staat in die Pflicht. Trotz dieser ver- gleichsweise zurückhaltenden Lö- sung scheint sich Gress’ Konflikt- prognose zu erfüllen: Der Verband der privaten Krankenversicherungen läuft gegen die Regelung Sturm.
Unklarheit bei Zusatzbeitrag Unklarheit besteht auch bei der möglichen Belastung von ALG-II- Beziehern durch Zusatzbeiträge der Krankenkassen im Rahmen der geplanten Gesundheitsreform. Der Caritasverband hat bereits bemän- gelt, dass Leistungsbezieher davon nicht grundsätzlich befreit sind.
Und schließlich bleibt auch die strit- tige 55-Jahre-Hürde zur Rückkehr in die vormalige Kasse nach dem aktuellen Entwurf in Kraft. I Harald Neuber
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er 9. DPT stellt mit großer Sorge fest, dass mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) die Einnahmeproble- me der gesetzlichen Krankenversi- cherung nicht gelöst werden. Gleich- zeitig werden so viele Struktur- veränderungen geplant, dass in der Summe fraglich ist, ob sie dem an- gestrebten Ziel ,Qualität und Wirt- schaftlichkeit‘ dienlich sind.“ So heißt es in einer Resolution, die der Psychotherapeutentag am 18. No- vember in Köln beschloss. Und wei- ter: Die Abschaffung der Finanz- autonomie der Krankenkassen ber- ge die Gefahr, dass die GKV-Fi- nanzlage zunehmend von politi- schen Entscheidungen abhängt. Ein Blick über die Grenzen zeige, dass politische Einflussnahme letztlich in Unterfinanzierung münde.Realistisch schätzten die DPT- Teilnehmer die Chancen ein, die Umsetzung des Gesetzentwurfs ins- gesamt noch verhindern zu können.
Man könne davon ausgehen, dass das Gesetz am 1. April 2007 in Kraft treten werde. Wer bis dahin noch Änderungen herbeiführen wolle, könne mit sachlicher Argumentati- on sicherlich mehr bewirken als mit Polemik, betonte der Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), Prof. Dr. Rainer Richter.
„Wir müssen uns unterscheiden von solchen Äußerungen der Ärzte.“
Gleichzeitig kritisierte Richter Be- strebungen bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die BPtK aus der gesundheitspolitischen Diskus- sion heraushalten und wieder wie früher an den Katzentisch verban- nen zu wollen. Dies sei „ein merk- würdiges Verhalten, wenn man be- denkt, dass zehn Prozent der Dele- gierten in der KBV-Vertreterver-
sammlung Psychologische Psycho- therapeuten und Kinder- und Ju- gendlichenpsychotherapeuten sind“.
Gerade das Gesetzgebungsver- fahren zur Gesundheitsreform zei- ge, wie wichtig eine einheitlich agierende Vertretung der eigenen Profession auf Bundesebene sei – so die BPtK-Vizepräsidentin Monika Konitzer. „Wer, wenn nicht wir, setzt sich bei den Beratungen zur Gesundheitsreform für die Belange psychisch Kranker ein?“, fragte sie.
Dr. Christina Tophoven, Geschäfts- führerin der BPtK, verwies auf die Möglichkeiten, im laufenden Ge- setzgebungsverfahren noch Ände- rungen im Interesse psychisch kran- ker Menschen und der Profession zu bewirken. Sie merkte an, dass die BPtK und die Länderkammern ihre Bedenken bereits in einigen Punk- ten den Landesregierungen erfolg- reich hätten vermitteln können. Vor- stellbar seien noch Neuregelungen bei der Beratung im Bundesrat.
Tophoven prognostizierte einen stärker werdenden Trend zum Selektivvertragssystem nach In- krafttreten der Gesundheitsreform.
Die wettbewerbliche Umgestaltung des Systems werde weiter vorange- trieben. Beim Wettbewerb um gute Risiken würden die Krankenkassen die psychisch Kranken „meiden wie die Pest“. Programmiert sei der Konflikt mit den im Kollektivver- tragssystem verbliebenen Ärzten.
Mit Blick auf die vorgesehene Ver- gütung pro Zeiteinheit befürchtet Tophoven eine finanzielle Schiefla- ge für die Psychologischen Psycho- therapeuten, vergleichbar mit der vor dem Bundessozialgerichtsurteil zu festen Punktwerten für psycho- therapeutische Leistungen. I Thomas Gerst
PSYCHOTHERAPEUTEN ZUR GESUNDHEITSREFORM
