Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Martin E. Kreis, Franz Edler v. Koch, Karl-Walter Jauch, Klaus Friese
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Für den rechtsseitigen Unterbauchschmerz gibt es viele Differenzialdiagnosen. Hinzu kommt, dass sich schmerzhafte Erkrankungen des rechten Unterbau- ches sehr variabel präsentieren können. Methode: Über- sichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literatur- aufarbeitung. Ergebnisse/Diskussion: Die häufigsten Differenzialdiagnosen, die zugrunde liegen, sind die Appendizitis und Affektionen des weiblichen Genitale.
Aber auch eine Vielzahl von selteneren Störungen auf unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten können diese Beschwerden verursachen. Während für die akute Appendizitis relativ einfache diagnostische Maßnahmen zur OP-Indikationsstellung ausreichen, dient die aufwen- digere apparative Diagnostik vor allem dazu, bei atypischen Beschwerden andere Ursachen für den rechtsseitigen Unterbauchschmerz korrekt zu identifizieren. Der engen interdisziplinären Interaktion kommt beim Management der akuten rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden eine zentrale Bedeutung zu.
Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3114–21 Schlüsselwörter: akutes Abdomen, Appendizitis, Differenzial- diagnose, pelvic inflammatory disease, rechtsseitiger Unter- bauchschmerz
SUMMARY
The Differential Diagnosis of Right Lower Quadrant Pain
Introduction: There are numerous differential diagnoses for right lower quadrant pain, which can present in a variety of ways. Methods: Selective literature review.
Results/Discussion: The most frequent differential diagnoses are acute appendicitis and diseases of the female genital tract. However, a variety of rarer diseases involving several medical subspecialties can also underlie this symptom. While acute appendicitis may be diagnosed relatively simply, sophisticated diagnostic tests may be needed to identify other disorders, particularly where the clinical presentation is atypical. Close interdisciplinary cooperation with other specialties is of major importance for the optimal management of right sided lower abdominal pain.
Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3114–21 Key words: acute abdomen, appendicitis, differential dia- gnosis, pelvic inflammatory disease, right lower quadrant
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Rechtsseitiger Unterbauchschmerz Die diagnostische Abklärung ist anspruchsvoll, weil je nach Alter und Geschlecht
unterschiedliche Ursachen dominieren.
A
kute rechtsseitige Unterbauchschmerzen stellen die häufigste Form des akuten Abdomens dar (e1). Hinter diesen Beschwerden können sich – insbe- sondere bei Patientinnen – eine Vielzahl von Differenzi- aldiagnosen verbergen, wobei die akute Appendizitis die häufigste operationspflichtige Ursache darstellt (e1, e2). Die diagnostische Abklärung ist nicht nur aufgrund der mannigfaltigen Störungen anspruchsvoll, die diesen Beschwerden zugrunde liegen können, sondern auch, weil je nach Alter und Geschlecht ganz unterschiedliche Ursachen auschlaggebend sind (1, 2, e3). Immunsuppri- mierte Patienten mit akuten Abdomen haben häufig eine geringe klinische Symptomatik, selbst wenn schwer- wiegende Erkrankungen vorliegen (1, 3).Da sich die Patienten oftmals im Bereitschaftsdienst vorstellen, ist eine zielführende und effiziente Ab- klärung mit meist begrenzten apparativen Möglichkei- ten erforderlich, um sie zeitnah einer Therapie zuzu- führen. Insbesondere der zeitliche Faktor ist nicht zu un- terschätzen, beispielsweise kann der verzögerte Be- handlungsbeginn Patienten mit perforiertem Hohlorgan erheblich gefährden (e4).
Im Folgenden werden die wichtigsten Störungen, die dem rechtsseitigen Unterbauchschmerz zugrunde liegen können, besprochen. Vorgeschlagen wird ein Algorithmus für die stringente und zeitnahe Abklärung unter Berück- sichtigung der oftmals begrenzten apparativen diagnosti- schen Möglichkeiten. Im Gegensatz zu früheren cme- Beiträgen im Deutschen Ärzteblatt, die das akute Abdo- men primär aus Sicht einer Fachrichtung (e5) oder spezi- ell die Differenzialdiagnose des Oberbauchschmerzes be- inhalten (e6), konzentriert sich der vorliegende Beitrag auf Diagnostik und Management des rechtsseitigen Unter- bauchschmerzes. Dabei wird nicht im Detail auf die The- rapie eingegangen. Dieser Arbeit liegt eine selektive Lite- raturaufarbeitung mithilfe der Datenbank Pubmed zu- grunde Suchworte waren: „acute abdomen“, „appendi- citis“, „right-sided lower abdominal pain“, „right-lower quadrant pain“, „pelvic-inflammatory disease“.
Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Großhadern, München:
PD Dr. med. Kreis, Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jauch Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe, Klinikum Großhadern, München: PD Dr. med.
Anamnese und Befund: wichtigste Bausteine zur Stratifizierung
Die Anamnese und der klinische Befund sind von ent- scheidender Bedeutung, um die Diagnose zu stellen und das weitere Vorgehen festzulegen (4, e7). Neben allge- meinen Fragen zu Beginn, Dauer, Art und Intensität der Schmerzen, sollte in der Anamnese weitergehend erho- ben werden:
Stuhlgang: Liegen Auffälligkeiten vor?
Leidet der Patient an Übelkeit, Brechreiz und Alg- oder Dysurie (schmerzhafte und anderweitig ge- störte Miktion)?
Bei Frauen ist eine gynäkologische Anamnese obli- gat und häufig zielführend. Grundsätzlich sollte durch die Anamnese versucht werden, differenzialdiagnosti- sche Informationen zu gewinnen, sodass festgelegt werden kann, welche weiteren apparativen Untersu- chungen erfolgen sollten. Den gleichen Zweck ver- folgt die körperliche Untersuchung. Zu dieser gehören neben der Inspektion, Auskultation und Palpation des Abdomens die Suche nach einer Abwehrspannung/Pe- ritonismus sowie die Prüfung der Bruchpforten, der Nierenlager und die rektale Untersuchung. Bei Patien- tinnen erfolgt die vaginale Untersuchung im Rahmen der gynäkologischen Vorstellung (e8).
Apparative Diagnostik: Unterstützung der klinischen Untersuchung
Die apparative Diagnostik sollte immer erst dann ein- gesetzt werden, wenn die Ergebnisse der Anamnese und klinischen Untersuchung vorliegen. Sie hilft dabei, die Verdachtsdiagnose aus der Reihe der mögli- chen Differenzialdiagnosen zu sichern und auszu- schließen (Kasten). Steht der Verdacht einer Appendi- zitis im Vordergrund, sind eine Blutabnahme und Laboruntersuchung (e9, 5) sowie eine Abdomensono- grafie sinnvoll (e10, 6), weil sie schnell und ohne nen- nenswerte Belastung für den Patienten durchgeführt werden können.
Es ist allerdings zu beachten, dass die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchungen begrenzt ist.
Aufgrund der häufigen Erkrankungen des weiblichen Genitale, wie Adnexitis, symptomatische Ovarialzys- te oder Extrauteringravidität, empfiehlt sich die regel- hafte Durchführung einer gynäkologischen Untersu- chung mit einer endovaginalen Ultraschalluntersu- chung, sofern dies logistisch zeitnah möglich ist (7, 8). Erfolgte die Vorstellung mit rechtsseitigen Unter- bauchschmerzen zunächst beim Gynäkologen und
liegt die Ursache der Beschwerden nicht eindeutig auf gynäkologischem Fachgebiet, sollte eine chirurgische Konsiliaruntersuchung erfolgen.
Das gleiche Vorgehen gilt entsprechend bei zusätzli- chen Symptomen oder Befunden im urologischen Be- reich, beispielsweise bei einem klopfschmerzhaften Nierenlager, bei einer Algurie/Dysurie, Makrohämatu- rie oder im orthopädisch-neurologischen Fachgebiet, zum Beispiel bei bewegungsabhängigen Schmerzen, zusätzlicher (pseudo-)radikuläre Symptomatik und klopfschmerzhafter Wirbelsäule.
Die entsprechenden Fachkollegen werden je nach Symptomatik weitere apparative Untersuchungen fest-
legen wie:
KASTEN
Häufige Differenzialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Chirurgie/Gastroenterologie – akute Appendizits
– Gastroenteritis (bakteriell/viral)
– Lymphadenitis mesenterialis (Yersinia-enterocolitica-Infektion) – perforierter/entzündeter Zökalpoldivertikel
– Sigmadivertikulitis/-perforation – Morbus Crohn/Colitis ulcerosa – Kolonkarzinom
– Ileus
– Meckelsches Divertikel Gynäkologie
– Adnexitis/Tuboovarialabszess – extrauterine Gravidität – stielgedrehte Ovarialzyste Urologie
– Zystitis/Pyelonephritis – Urolithiasis
– Tumoren der ableitenden Harnwege Neurologie/Orthopädie
– radikuläre/pseudoradikuläre Symptomatik bei Bandscheibenprolaps/
-protrusio – Koxarthrose – Sakroileitis – Herpes zoster
Anamnese
Bei Frauen mit rechtsseitigem Unterbauch- schmerz ist eine gynäkologische Befunderhebung häufig zielführend.
Systematik der Anamnese
Erfolgt die Vorstellung der Patientin zunächst beim Gynäkologen und liegt die Ursache der Beschwerden nicht eindeutig auf
gynäkologischem Fachgebiet, sollte eine
chirurgische Konsiliaruntersuchung erfolgen.
erweiterte Urinuntersuchung Ausscheidungsurogramm (AUG) Röntgen von Becken und Wirbelsäule Computertomografie der Wirbelsäule.
Sofern sich Beschwerden im rechten Unterbauch ma- nifestieren, die an eine Perforation wie die rechtsseitige Divertikulitis oder den Ileus denken lassen, sind die Ab- domenleeraufnahme und Röntgenthoraxuntersuchung zum Nachweis von freier Luft oder stehenden Schlingen erforderlich (Abbildung 1).
Die Abdomenleeraufnahme als Routineuntersuchung bei rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden ohne geziel- te Fragestellung einzusetzen, ist aufgrund ihrer begrenz- ten Aussagekraft nicht sinnvoll (9, e11). Sofern die Basisdiagnostik keinen Verdacht oder eine Diagnose er- geben hat, erscheint es hier vernünftiger, je nach Schwe- re der Symptomatik entweder abzuwarten und eine eng- maschige Reevaluation des Patienten vorzunehmen oder eine Computertomografie durchzuführen ([10, 11]
siehe auch Algorithmus der Diagnostik [Grafik 1]).
Differenzialdiagnosen: Typische Ursachen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Während bisher das grundsätzliche Vorgehen bei rechts- seitigen Unterbauchschmerzen diskutiert wurde, werden nun nach Fachgebieten untergliedert typische und häufi- ge Ursachen dargestellt und charakterisiert. Zu beachten ist, dass die Beschwerden häufig atypisch sind und einer erheblichen Variabilität unterliegen, wodurch die Dia- gnosestellung oftmals erschwert wird. Des Weiteren existieren in allen Fachgebieten seltene Ursachen, die hier nicht alle vollständig aufgeführt werden können.
Chirurgie/Gastroenterologie
Die Appendizitis stellt wahrscheinlich die häufigste Ur- sache der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden dar.
Typischerweise beginnen die abdominalen Schmerzen zunächst diffus und sind schwer lokalisierbar, bevor sie sich im rechten Unterbauch fokussieren (e9). Klassisch ist Übelkeit und Brechreiz sowie das Sistieren des Stuhlgangs. Bei Vorstellung des Patienten existieren die Schmerzen meistens erst seit 1 bis 2 Tagen.
Bei der Untersuchung findet sich typischerweise ein lokalisierter Unterbauchschmerz und Peritonismus am Mc- Burney- oder Lanz-Punkt, der durch Klopfschmerz, Los- lass-Schmerz und lokale Abwehrspannung gekennzeichnet ist (Grafik 2). Mitunter zeigen die untersuchten Patienten:
Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslass- Schmerz (e9, 5).
Psoas-Zeichen: Schmerzen bei Anheben des ge- streckten rechten Beins gegen Widerstand; klas- sisch bei retrozökaler Lage
Rovsing-Zeichen: Schmerz beim retrograden Aus- streichen des Colon ascendens.
Fieber kann begleitend auftreten. In Studien konnte jedoch für die axillo-rektale Temperaturdifferenz keine Bedeutung für die Diagnosestellung herausgearbeitet werden (12, e12). Das Gleiche gilt für die rektale Unter- suchung (e12, 13), wobei aber diese Untersuchung grundsätzlich zu einem kompletten abdominalen und körperlichen Untersuchungsstatus gehört.
Weitere Informationen können durch Sonografie (pa- thologische Kokarde freie Flüssigkeit) und Laborunter- suchung (Leukozytose) gewonnen werden (e10, 6, 12).
Die moderne CT-Diagnostik ermöglicht die Diagnose der Appendizitis mit einer hohen Sensitivität und Spezi- fität (11, 14, e13). Dennoch erscheint es aufgrund von strahlenhygienischen und ökonomischen Gründen kaum zu rechtfertigen, dieses Untersuchungsverfahren bei allen Patienten mit akuten rechtsseitigen Unter- bauchschmerzen einzusetzen. Liegt nämlich eine ganz typische Symptomatik vor, kann die Diagnose und Indi- kation zur Operation rein klinisch gestellt werden.
Eine allgemeingültige Anleitung, wann operiert werden muss, kann bei der Vielgestaltigkeit des Krankheitsbildes Appendizitis nicht gegeben werden.
Grundsätzlich gilt jedoch, dass bei einem konkreten Verdacht auf eine Appendizitis operiert werden sollte.
Dieser Verdacht gründet sich meistens auf den kli- nischen Befund (lokaler Peritonismus/Abwehrspan- nung), kann jedoch auch durch die apparative Diagnos- tik begründet sein. Nach Kenntnis der Autoren ist es in den meisten Kliniken üblich, im Zweifel der klini-
Abbildung 1:
Röntgenbild einer 53-jährigen Patien- tin, die sich mit ei- nem akuten Abdo- men vorstellt. Es liegt das typische klinische Bild eines Ileus vor, das in der Abdomenleerauf- nahme durch die stehenden Dünn- darmschlingen und Spiegel auffällt.
Abdomenleeraufnahme
Die Abdomenleeraufnahme als Routineuntersu- chung bei rechtsseitigen Unterbauchbeschwer- den ohne gezielte Fragestellung einzusetzen, ist aufgrund ihrer begrenzten Aussagekraft nicht sinnvoll.
Diagnostik
Die Appendizitis stellt die
häufigste Ursache der rechtsseitigen
Unterbauchbeschwerden dar.
schen Symptomatik die entscheidende Bedeutung ein- zuräumen.
Die Abgrenzung der Appendizitis zur bakteriellen oder viralen Gastroenteritis gelingt ebenfalls in der Regel durch die entsprechende Berücksichtigung der klinischen Symptomatik (Diätfehler, Erbrechen, Diarrhö, kein Peri- tonismus, keine Abwehrspannung, hyperperistaltische Darmgeräusche, [12]). Eine der akuten Gastroenteritis ähnliche Anamnese und Symptomatik kann durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen bedingt sein (M. Crohn, Colitis ulcerosa), die zusätzlich durch chro- nisch rezidivierende Diarrhö, Gewichtsabnahme, frühere perianale Fisteln sowie stattgehabte Appendektomien ge- kennzeichnet sein kann. Insbesondere bei Befall des ter- minalen Ileums sind rechtsseitige Unterbauchschmerzen typisch (e14). Sofern keine Perforation aufgetreten ist, führt jedoch normalerweise weder die Gastroenteritis, noch der Morbus Crohn oder die Colitis ulcerosa zu einem Peritonismus oder einer Abwehrspannung. Die Abgren- zung zur Appendizitis gelingt häufig auch durch Sonogra- fie oder CT (e10, 6, e13). Eine Koloskopie kann dann die chronisch entzündliche Darmerkrankung definitiv identi- fizieren, ist allerdings nicht im Rahmen der Notfalldia- gnostik sinnvoll, weil für diese Untersuchung der Darm mit entsprechenden Spüllösungen vorbereitet sein sollte.
Die apparativen Verfahren wie die Röntgenaufnahme des Abdomens mit geleertem Gastrointestinaltrakt und Computertomografie sollten bei atypischen Konstella- tionen erfolgen, wenn beispielsweise weitere Erkran- kungen differenzialdiagnostisch infrage kommen (e13).
Hierzu gehört auf chirurgisch-gastroenterologischem Gebiet die Divertikulitis (e15), die insbesondere bei Pa- tienten asiatischer Herkunft im rechten Hemikolon auf- treten kann (15). Aber auch bei einer großen Sigma- schleife kann bei einer Sigmadivertikulitis die Sympto- matik im rechten Unterbauch im Vordergrund stehen.
Eine Sonderform der Divertikulitis stellt eine Entzün- dung des Meckelschen Divertikels dar. Man kann sie jedoch nur selten präoperativ diagnostizieren (e16).
Weitere Erkrankungen, die im rechten Unterbauch zu Schmerzen führen, zeichnen sich meist durch zusätzli- che Symptome aus. Sie können bei der differenzialdia- gnostischen Abgrenzung helfen, beispielsweise liegt bei einem Tumor im rechten Hemikolon in der Regel ein langdauernder Verlauf vor. Die betroffenen Patienten können auch unter Gewichtsabnahme, veränderten Stuhlgewohnheiten und Blut im Stuhl leiden. Andere Erkrankungen, die mit Schmerzen im rechten Unter- bauch, aber ohne Peritonismus, einhergehen, sind:
Algorithmus zur differenzierten Diagnostik bei rechtsseitigem Unterbauchschmerz
*1 Sofern zeitnah möglich, sollte bei Patientinnen mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz regelhaft eine fachgynäkologische Konsiliaruntersuchung erfolgen.
GRAFIK 1
Die 3 nach den Ärzten Blumberg, McBurney und Lanz benannten Druck- punkte GRAFIK 2
Dreischritt der Diagnostik Anamnese
Basisdiagnostik
Verdacht auf Appendizitis?
Appendizitis
Liegt eine ganz typische Symptomatik für eine
Appendizitis vor, kann die Diagnose und Indikation
zur Operation rein klinisch gestellt werden.
die Lymphadenitis mesenterialis, hervorgerufen durch eine Yersinia-enterocolitica-Infektion (16) die Leistenhernie (tastbar, Schmerzen oft verstärkt
beim Pressen)
der Bridenileus (Ileussymptomatik, Passagestörung) sonstige Schmerzen durch Verwachsungen, die
klassischerweise nach stattgehabter Appendekto- mie auftreten können (17).
Ergibt die klinische und apparative Diagnostik kein klares Bild und kann aufgrund der abdominalen Sym- ptomatik eine vitale Gefährdung des Patienten nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, ist eine diagnosti- sche Laparoskopie sinnvoll (e17).
Die diagnostische Laparoskopie kann aber auch anstel- le der Laparotomie eingesetzt werden, wenn durch die vorangegangenen klinischen, laborchemischen und bild- gebenden Verfahren ein akutes Krankheitsbild im Abdo- men bestätigt wurde. Die Laparoskopie erlaubt es in vie- len Fällen, die Störung auch gleich zu beheben, das heißt zum Beispiel eine laparoskopische Appendektomie durchzuführen. Die bekannten Kontraindikationen für ei- ne Laparoskopie sind jedoch zu beachten, wie zum Bei- spiel ausgedehnte abdominale Voroperationen (18).
Gynäkologie
Bei Frauen liegt die Rate an Operationen unter dem Ver- dacht auf Entzündung der Appendix, die sich dann aber als nicht entzündet erweist, höher als bei Männern (14, e18).
Das weist darauf hin, welche große Bedeutung gynäkolo- gische Differenzialdiagnosen haben (7). Von entzündli- chen Veränderungen, die als „pelvic inflammatory dis- eases – PID“ zusammengefasst werden können, dürfte die
akute Adnexitis/Salpingitis als Differenzialdiagnose zur Appendizitis neben Abszessen in der Adnexregion und der Parametritis wohl die größte Rolle spielen (e19). Die aku- te Adnexitis ist wie die Appendizitis oft uncharakteristisch und eindeutig nur mithilfe der Laparoskopie zu diagnosti- zieren. Typischerweise tritt sie bei sexuell aktiven Frauen auf, ist oft beidseits und geht mitunter mit Ausfluss oder Schmierblutung einher.
Anamnestisch lässt sich in manchen Fällen ein Zu- sammenhang mit der Anwendung intrauteriner Verhü- tungsmittel (IUD, Spirale) erheben (19). Die Palpation erbringt meist keinen eindeutigen Befund. Die Tuben sind bei fehlender Abszessbildung oft nur wenig ver- dickt und somit meistens nicht zu tasten. Neben einer Abwehrspannung im Unterbauch können ein Portio- schiebeschmerz und eine Druckdolenz des Uterus vor- liegen. Die Laboruntersuchungen zeigen nur erhöhte Entzündungsparameter. Im vaginalen Ultraschall kann eine Diagnosestellung dann erfolgen, wenn eine Pyo- oder Hämatosalpinx zu einer starken Auftreibung der Tuben geführt hat (e20). Eine weitere gynäkologische Erkrankung, die akute rechtsseitige Unterbauchschmer- zen zur Folge haben kann, ist die Extrauteringravidität (Abbildung 2). Symptome für die Extrauteringravidität können sein:
sekundäre Amenorrhö positiver Schwangerschaftstest unauffällige Entzündungszeichen vaginale Schmierblutung.
Die Extrauteringravidität wird häufig dann symptoma- tisch, wenn eine Perforation mit intraabdominaler Blutung auftritt, die lebensbedrohlich sein kann (e21). Anamne- stisch finden sich manchmal abgelaufene Adnexitiden oder eine vorausgegangene Extrauteringravidität. Hier kann eine Diagnose häufig mit endovaginalem Ultraschall gestellt werden (20). Bei der Sonografie findet sich eine Raumforderung im Adnexbereich, in seltenen Fällen kann man kindliche Herzaktionen nachweisen. Das Cavum ute- ri ist meist leer bei gleichzeitig hoch aufgebautem Endo- metrium. Der manchmal im Cavum uteri sonografisch dar- stellbare sogenannte „Pseudo-Gestationssack“ erschwert den Ausschluss einer intrauterinen Gravidität. Häufige Lokalisation der Extrauteringravidität ist die Tube. Sie kann jedoch auch am Ovar oder in der freien Bauchhöhle auftreten. Ein stielgedrehter Ovarialtumor oder die Stiel- drehung oder Ruptur einer Ovarialzyste gehen auch mit akuten rechtsseitgen Unterbauchschmerzen einher. Sono- grafisch findet sich bei der Stieldrehung meist eine größe- re Ovarialzyste (> 5 cm). Dopplersonografisch kann in Abbildung 2:Extrauteringravidität
Mit freundlicher Genehmigung von K.Jundt
Weiterführende Diagnostik
Insbesondere bei Befall des terminalen Ileums sind rechtsseitige Unterbauchschmerzen typisch.
CT und/oder Röntgenleeraufnahme des Abdo- mens sollte bei atypischen Konstellationen erfol- gen.
Diagnostische Laparoskopie
Sie kann eingesetzt werden, um die Diagnose zu
stellen, wenn durch die vorangegangenen klini-
schen, laborchemischen und bildgebenden Ver-
fahren ein akutes Krankheitsbild im Abdomen be-
stätigt wurde.
vielen Fällen ein reduzierter oder fehlender Blutfluss im betroffenen Ovar festgestellt werden (21). Die bei diesem Ereignis sehr starken Schmerzen treten meist schlagartig auf, zum Beispiel im Zusammenhang mit körperlicher Be- wegung wie Sport oder Tanzen.
Bei prämenopausalen Frauen kann für einen akuten Unterbauchschmerz in einigen Fällen auch bei regelmäßi- gem Menstruationszyklus nur die Ovulation verantwort- lich sein. Hier kann die sorgfältige Anamnese (letzte Peri- ode, vorausgegangene Schmerzereignisse in Zyklusmitte) wichtige Hinweise liefern (2). Bei allen unklaren Befun- den und insbesondere, wenn bei jungen Frauen die Diffe- renzierung zwischen Appendizitis und Adnexitis nicht möglich ist, bietet es sich an, eine Laparoskopie durchzu- führen (e19). Dies ist dann zu erwägen, wenn der Wunsch besteht, die Strahlenbelastung, die die CT-Untersuchung mit sich bringt, zu vermeiden.
Urologie
Selten steht der rechtsseitige Unterbauchschmerz bei einer urologischen Erkrankung im Vordergrund. Dies ist jedoch der Fall bei Pyelonephritis, Harnleiterstein, Zystitis oder einem Tumor der ableitenden Harnwege. In aller Regel ist in diesen Fällen die Symptomatik begleitet von anderen Beschwerden oder Befunden, die eine urologische Diffe- renzialdiagnose sehr wahrscheinlich machen (22). Hierzu gehören die Makro- oder Mikrohämaturie, das klopf- schmerzhafte Nierenlager sowie die Dys- und Algurie. Bei Erkrankungen, die mit einer Abflussbehinderung einher- gehen, ist darüber hinaus sonografisch häufig ein Harn- stau bereits bei der Notfalldiagnostik erkennbar. Finden sich derartige Symptome bei einem Patienten, der sich mit rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden vorstellt, ist eine urologische Konsiliaruntersuchung herbeizuführen. Er- härtet sich der Verdacht auf eine urologische Erkrankung kann die weitere Diagnostik mithilfe einer kontrastmittel- gestützten Computertomografie oder einem Ausschei- dungsurogramm komplettiert werden (e22).
Orthopädie/Neurologie
Erkrankungen aus dem orthopädischen oder neurologi- schen Fachgebiet sind ebenso wie urologische Erkran- kungen kaum mit einem isolierten rechtsseitigen Unter- bauchschmerz assoziiert. Vielmehr ist es typisch, dass der rechtsseitige Unterbauchschmerz zusammen mit an- deren Symptomen auftritt, keine Leukozytose vorhan- den ist und der abdominale Ultraschall einen unauffälli- gen Befund ergibt. Klassischerweise sind die Beschwer- den bewegungsabhängig und lassen sich gezielt in der
Region ihrer Entstehung manuell provozieren (e8) bei- spielsweise als Folge:
einer Koxarthose einer Sakroileitis
eines Bandscheibenprolapses einer Lumbago.
Die Abgrenzung zu akut entzündlichen Prozessen im Abdomen kann auch durch das Fehlen von Fieber und laborchemischen Veränderungen im Sinne einer Ent- zündungsreaktion vorgenommen werden.
Seltene Ursachen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Bei den seltenen Ursachen der rechtsseitigen Unter- bauchschmerzen gibt es eine Vielzahl von Störungen.
Dazu gehören: Aneurysma der Arteria iliaca communis (23), ischämische Coecalpolnekrose (24), Volvulus des Zökums (25) und intestinale Invagination (19). Diese Erkrankungen lassen sich meist mit der CT- Diagnostik oder einer Laparoskopie erkennen.
Eine Rarität sind abdominale Schmerzen, die durch ei- ne systemische Stoffwechselerkrankung oder Stoffwech- selentgleisung auftreten. Diabetes mellitus (Ketoazidose) oder eine Entzündungssymptomatik kann man bereits durch die Anamnese oder einfache Laboruntersuchungen eingrenzen. Die akute intermittierende Porphyrie ist äußerst selten und oft schwierig zu erkennen, weil die ab- dominale Symptomatik mit psychischen Veränderungen und einer variablen neurologischen Symptomatik assozi- iert ist. Der Farbumschlag des Urins unter Lichteinwir- kung ins Dunkelrote ist das klassische Diagnosekriterium.
Liegt eine systemische Stoffwechselstörung vor, muss sie nicht zwingend Grund der Unterbauchschmerzen sein, weil auch gleichzeitig andere intraabdominale Ursachen vorliegen können. Deshalb sollte der behandelnde Arzt auch weitere mögliche Gründe diagnostisch auschließen.
Weitere systemische Erkrankungen, die eine lokale abdo- minale Störung vortäuschen können, sind Schwermetall- vergiftungen (Blei, Thallium, Arsen) sowie familiäre Hy- perlipoproteinämien mit Hypertriglyzeridämie. Während bei Vergiftungen nach einer entsprechenden Exposition zu fahnden ist, sollte bei Fettstoffwechselstörungen nach weiteren Manifestationen der Erkrankung gesucht wer- den, wie Xanthomatose oder lipämische Retinitis (e23).
Fazit
Dem rechtsseitigen Unterbauchschmerz können eine Vielzahl von Störungen zugrunde liegen, deren Ursa- chen interdisziplinär diagnostiziert und therapiert wer-
Urologische Ursachen
Die Unterbauchschmerzen können auch urologisch bedingt sein, beispielsweise Makro- oder Mikro- hämaturie, klopfschmerzhaftes Nierenlager sowie Dys- und Algurie.
Seltene Ursachen
Eine Rarität sind abdominale Schmerzen, die
durch eine systemische Stoffwechselerkrankung
oder Stoffwechselentgleisung auftreten.
den müssen. Sofern eine typische Konstellation vor- liegt, kann auf zusätzliche aufwendige Diagnostik ver- zichtet werden. Bei unklaren Befunden sollten aller- dings moderne radiologische Verfahren zeitnah zum Einsatz kommen, weil diese mit großer Genauigkeit eine Abklärung erlauben. Insbesondere bei unklarer Ursache der akuten rechtsseitigen Unterbauschschmerzen ist eine zeitnahe und interdisziplinäre Abklärung obligat, weil eine verschleppte Behandlung in vielen Fällen eine rele- vante Morbidität und Letalität zu Folge haben können.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 4. 9. 2007
LITERATUR
1. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U: Acute abdominal pain among elderly patients. Gerontology 2006; 52: 339–44.
2. O´Byrne JM, Dempsey CB, O`Malley MK, O´Connel FX: Non-specific abdominal pain in pre-menopausal women. Ir Med Sci 1991; 160:
344–6.
3. Menegaux F: Acute abdominal pain in immunodepressed patients.
Rev Prat 2001; 51: 1665–9.
4. Bohner H, Yang Q, Franke K, Ohmann C: Significance of anamnesis and clinical findings for diagnosis of acute appendicitis. Acute Abdo- minal Pain Study Group. Z Gastroenterol 1994; 32: 579–83.
5. Andersson REB: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagno- sis of appendicits. British J Surg 2004; 91: 28–37.
6. Lehmann D, Uebel P, Weiss H, Fiedler L, Bersch W: Sonographic re- presentation of the normal and acutely inflamed appendix in patients with right sided abdominal pain. Ultraschall Med 2000; 21: 101–6.
7. Bonqard F, Landers DV, Lewis F: Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease. A prospective analysis. Am J Surg 1985; 150: 90–6.
8. Sivyer P: Pelvic ultrasound in women. World J Surg 2000; 24:
188–97.
9. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, Denet C, Mariani P, Valleur P: Plain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the right lower quadrant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23: 262–4.
10. Mackersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, Claypool HA, Keenan S, Katz DS, Trucker J: Nontraumtic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal series. Radiology 2005;
237: 114–22.
11. Macari M, Balthazar EJ: The acute right lower quadrant: CT evaluation.
Radiol Clin North Am. 2003; 41: 1117–36.
12. Putzki H, Reichert B: Does measuring axillo-rectal temperature diffe- rence help in the diagnosis of acute appendicitis? Langenbecks Arch Chir 1988; 373: 310–2.
13. Dixon JM, Elton RA, Rainey JB, MacLeod DAD: Rectal examination in patients with pain in the right lower quadrant of the abdomen. BMJ 1991; 302: 386–8.
14. Morse BC, Roettger RH, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Hines WB Jr:
Abdominal CT scanning in reproductive-age women with right lower quadrant abdominal pain: does its use reduce negative appendec- tomy rates and healthcare costs? Am Surg 2007; 73: 580–4.
15. Chan CC, Lo KK, Chung EC, Lo SS, Hon TY: Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical significance. Clin Radiol 1998; 53: 842–4.
16. Perdikogianni C, Galanakis E, Michalakis M, Giannoussi E, Maraki S, Tselentis Y, Charissis G: Yersinia enterocolitica infection mimicking surgical conditions. Ped Surgery Int 2006; 22: 589–92.
18. Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP: Diagnos- tische Laparoskopie beim akuten Abdomen. Chirurg 2006; 77:
981–5.
19. Matsuba, Y, Mizuiri H, Murata T, Nimi K: Adult intussusception due to lymphangioma of the colon. J Gastroenterol 2003; 38: 181–5.
20. Gurel S, Sarikaya B, Gurel K, Akata D: Role of sonography in the dia- gnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 2007 13 Aug e-pub ahead of print.
21. Willms AB, Schlund JF, Meyer WR: Endovaginal Doppler ultrasound in ovarian torsion: a case series. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;
5: 129–32.
22. Paajanen H, Tainio H, Laato M: A chance of misdiagnosis between acute appendicitis and renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996; 30:
363–6.
23. Tsatalpas P, Butters M: Aneurysms of the iliac artery in fibromuscu- lar dysplasia as differential diagnostic consideration in acute lower abdominal pain. Zentralbl Chir 1997; 122: 413–7.
24. Schuler JG, Hudlin MM: Cecal necrosis: infrequent variant of ische- mic colitis. Report of five cases. Dis Colon Rectum 2000; 43:
708–12.
25. Kokoska ER, Herndon CD, Carney DE, Lerner M, Grosfeld JL, Rink RC, West KW: Cecal volvulus: a report of two cases occurring after antegrade colonic enema procedure. J Pediatr Surg 39: 916–9.
Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Martin E. Kreis
Ludwig-Maximilians Universität München Chirurgische Klinik Großhadern Marchioninistraße 15 81377 München
E-Mail: martin.kreis@med.uni-muenchen.de
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte kön- nen mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
W
Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
w
wwwww..aaeerrzztteebbllaatttt..ddee//ccmmee
Einsendeschluss ist der 21. 12. 2007.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2008 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Meldeplicht für Infektionskrankheiten“ (Heft 41/2007) kann noch bis zum 23. 11. 2007 bearbeitet werden.
Für Heft 49/2007 ist das Thema „Der ungewollte Gewichtsverlust“ vorgesehen.
LLöössuunnggeenn zzuurr ccmmee--EEiinnhheeiitt iinn HHeefftt 3377//22000077::
Wojtecki L, Südmeyer M, Schnitzler A: Therapie des idiopathischen Parkinson- Syndroms: 1/d, 2/b, 3/b, 4/c, 5/a, 6/d, 7/e, 8/e, 9/c, 10/b
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Eine Kasuistik steht im Internet zur Verfügung:
www.aerzteblatt.de/cme/0712
@
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort
c) führt in vielen Fällen zu einem Portio-Schiebeschmerz.
d) ist bei Männern eine wichtige Differenzialdiagnose zur Appendizitis.
e) geht meistens mit extremen Gewichtsverlust einher.
Frage Nr. 6
Was weist auf einen akuten Schub eines Morbus Crohn als Ursache rechtsseitiger Unterbauchschmerzen hin?
a) Obstipation b) Gewichtszunahme
c) frühere perianale Fisteln oder Abszesse d) verstärktes Hungergefühl
e) Abwehrspannung im rechten Unterbauch
Frage Nr. 7
Die Gastroenteritis ist charakterisiert durch:
a) eine abdominale Symptomatik ausschließlich im rechten Unterbauch
b) Obstipation c) diffusen Peritonismus
d) hyperperistaltische Darmgeräusche e) Fehlen von Befindlichkeitsstörungen
Frage Nr. 8
Bei urologischen Erkrankungen, die mit rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden einhergehen, kann Folgendes zusätzlich auftreten:
a) Dysurie/Algurie
b) Makro- oder Mikrohämaturie c) klopfschmerzhaftes Nierenlager d) Harnstau im Ultraschall e) Alle Ausagen sind richtig
Frage Nr. 9
Orthopädisch-neurologische Erkrankungen mit
Symptomatik im rechten Unterbauch sind typischerweise charakterisiert durch:
a) bewegungsunabhängige Schmerzen b) hohes Fieber
c) manuelle Auslösbarkeit der Schmerzen d) Vorliegen einer Leukozytose
e) auffällige Abdomensonografie
Frage Nr. 10
Welche Aussage trifft zu?
Rechtsseitige Unterbauchschmerzen bei systemischen Stoffwechselerkrankungen oder -entgleisungen a) sind häufig.
b) treten nach Berührung von Schwermetallen regelhaft auf.
c) gibt es bei Ketoazidose wegen entgleistem Diabetes mellitus.
d) sind im Falle einer intermittierenden akuten Porphyrie nie mit einer neurologischen Symptomatik vergesellschaftet.
Frage Nr. 1
Welche Aussage ist richtig?
a) Der rechtsseitige Unterbauchschmerz ist bei Patienten eher selten, die sich mit abdominalen Beschwerden vorstellen.
b) Erbrechen und Übelkeit sind eher untypisch für eine Appendizitis.
c) Bei Fehlen einer Leukozytose lässt sich eine Appendizitis ausschließen.
d) Bei retrozökaler Lage der Appendix ist das Psoas-Zeichen bei Appendizitis typischerweise positiv.
e) Ein Loslass-Schmerz im linken Unterbauch passt nicht zu einer Appendizitis.
Frage Nr. 2
Welche Aussage ist richtig?
a) Der Lanz-Punkt ist definiert als der Druckpunkt, der 2 Handbreit über dem Nabel liegt.
b) Das Blumberg-Zeichen wird durch retrogrades Ausstrei- chen ausgelöst.
c) Das Rovsing-Zeichen des linken Hemikolons ist positiv, wenn kontralateral ein Loslass-Schmerz vorliegt.
d) Am McBurney-Punkt findet sich bei akuter Appendizitis ty- pischerweise ein Druckschmerz mit lokalem Peritonismus.
e) Die Appendizitis kündigt sich immer mit schwerer Obstipa- tion an.
Frage Nr. 3
Bei welcher Erkrankung ist ein Peritonismus im rechten Unterbauch typischerweise zu erwarten?
a) Leistenhernie b) Bridenileus c) akute Appendizitis
d) Lymphadenitis mesenterialis
e) Verwachsungen, die nach stattgehabter Appendektomie auftreten können
Frage Nr. 4
Welche Aussage zur rupturierten Tubargravidität trifft zu?
a) Die Patientinnen sind häufig durch die begleitende akute Blutung gefährdet.
b) Sie tritt so früh auf, dass der Schwangerschaftstest in der Regel noch nicht positiv ist.
c) Die Schmerzen sind ausschließlich rechtsseitig zu erwarten.
d) Sie kann im vaginalen Ultraschall nicht diagnostiziert wer- den, weil die Tuben zu weit vom Schallkopf entfernt sind.
e) Bei der Verdachtsdiagnose einer rupturierten Tubargravidität kann zunächst bedenkenlos konservativ behandelt werden.
Frage Nr. 5
Welche Aussage trifft zu?
Die akute Adnexitis
a) tritt nur bei sexuell inaktiven Frauen auf.
LITERATUR INTERNET
e1. Reifferscheid M, Weller S: Chirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1986; 153–62.
e2. Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E: Acute abdominal pain in adults. Ann Chir Gynaecol 1996; 85: 5–9.
e3. Quan M: Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management.
J Am Board Fam Pract 1994; 7: 110–23.
e4. Svanes C: Trends in perforated peptic ulcerr: incidence, etiology, treatment, and prognosis. Word J Surg 2000; 24: 277–83.
e5. Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H: Das akute Abdomen aus inter- nistischer Sicht. Dtsch Arztebl 2006; 103(33): A2179–88.
e6. Niedergethmann M, Post S: Differenzialdiagnose des Oberbauch- schmerzes. Dtsch Arztebl 2006; 103(13): A 862–71.
e7. Joppich I et al.: S1-AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie 2002.
e8. Bates B: A guide to physical examination and history taking. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Company 1987; 333–50.
e9. Amman R: Schmerzen im Bereich des Abdomens. In: Siegenthaler W (Hrsg.): Diagnose innerer Krankheiten. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1988; S. 20.1–20.19
e10. Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K, Hovendal CP, Bellstrom T, Gottrup F: Comparison of clinical judgment and diagnostic ultraso- nography in the diagnosis of acute appendicits: experience with a score-aided diagnosis. Eur J Surg 1997; 163: 433–43.
e11. Rao PM, Rhea JT, Rao JA, Conn AK: Plain abdominal radiography in clinically suspected sppendicitis: diagnostic yield, resource use, and comparison with CT. Am J Emerg Med 1999; 17: 325–8.
e12. John H, Neff U, Kelemen M: Appendicitis diagnosis today: clinical and ultra-sonic deductions. World J Surg 1993; 17: 243–9.
e13. Hof K H, van Lankeren W, Krestin GP, Bonjer HJ, Lange JF, Becking WB, Kazemeier G: Surgical validation of unenhanced helical com- puted tomography in acute appendicits. British J Surg 2004; 91:
1641–5.
e14. Starlinger M: Chirurgische Therapie des Morbus Crohn. In: Adler G (Hrsg.): Morbus Crohn – Colitis ulcerosa. Berlin: Springer Verlag 1996; 263–93.
e15. Neff CC, van Sonnenberg E: CT of diverticulitis. Diagnosis and treatment. Radiol Clin North Am 1989; 27: 743–52.
e16. McKay R: High incidence of symptomatic Meckel´s diverticulum in patients less than fifty years of age: an indication for resection. Am Surg 2007; 73: 271–5.
e17. Schietroma M, Cappelli S, Carlei F, Pescosolido A, Lygidakis NJ, Amicucci G: "Acute abdomen": early laparoscopy or active laparo- tomic-laparoscopic observation? Hepatogastroenterology 2007;
54: 1137–41.
e18. McDonald GP, Pendarvis DP, Wilmoth R, Daley BJ: Influence of preoperative computed tomography on patients undergoing appen- dectomy. Am Surg 2001; 67: 1017–21.
e19. Crossman SH: The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician 2006; 73: 859–64.
e20. Horrow MM: Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound
e21. Lozea AM, Potter B: Diagnosis and management of ectopic preg- nancy. Am Fam Physician 2005; 72: 1707–14.
e22. Miller NL, Lingemann JE: Management of kidney stones. BMJ 2007; 334: 468–72.
e23. Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nyström PO, Olaison G: Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and in-flammatory parameters of appendicits. World J Surg 1999; 23: 133–40.
Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Martin E. Kreis, Franz Edler v. Koch, Karl-Walter Jauch, Klaus Friese
