Ohrnadelakupunktur zur präoperativen Angstreduktion vor einer Zahnextraktion

(Chefarzt Prof. Dr. med. S. Piepenbrock) der Medizinischen Hochschule Hannover

Ohrnadelakupunktur zur präoperativen Angstreduktion vor einer Zahnextraktion

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Boris Francki

aus Hannover

Hannover 2006

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover

am: 17.10.2006

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Rektor: Prof. Dr. Bitter-Suermann

Betreuer der Arbeit: PD Dr. Karst

Referent/Referentin: PD Dr. Dr. med. Alexander Schramm

Koreferent(en)/Koreferentin(nen): Prof. Dr. med. H.-W. Künsebeck

Tag der mündlichen Prüfung: 17.10.2006

Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Dr. Andre Eckardt PD Dr. Michael Eisenburger PD Dr. Thomas Tschernig

Inhaltsverzeichnis

1 EINLEITUNG

2 EINFÜHRUNG UND LITERATURÜBERSICHT

2.1 Angst 6

2.1.1 Definition 6

2.1.2 Klassifikation 7 2.1.3 Körperliche Reaktionen bei Angst 8 2.1.4 Epidemiologie 9 2.2 Angst im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen 10

2.2.1 Zahnbehandlungsangst/Zahnbehandlungsphobie 10

2.3 Therapiemöglichkeiten von Angstzuständen 11

2.3.1 Pharmakologische Angstbehandlung 12

2.4 Midazolam 13

2.4.1 Geschichte der Benzodiazepine 13

2.4.2 Stoffeigenschaften 14

2.4.3 Applikationsarten, Darreichungen und Dosierungen 15

2.4.4 Dosierung bei intranasaler Anwendung 17

2.5 Hypnose 18

2.5.1 Indikationen der medizinischen Hypnose 19

2.5.2 Zahnärztliche Hypnose 19

2.6 Akupunktur 21

2.6.1 Die Akupunktur und ihre geschichtliche Entwicklung 21

2.6.2 Wissenschaftliche Grundlagen der Akupunktur 23

2.6.2.1 Histologische und anatomische Eigenheiten des 23

Akupunkturpunktes 2.6.2.2 Neurophysiologische Grundlagen der Akupunktur 24

2.7 Ohrakupunktur 27

2.7.1 Grundlagen der Ohrakupunktur 27

2.7.2 Technik der Ohrakupunktur 30

2.8 Akupunkturtherapie bei psychischen Störungen 31

2.9 Zahnärztliche Indikationen und Kontraindikationen 32

3 PATIENTEN UND METHODIK

3.1 Überblick 34

3.1.1 Studiendesign 34

3.1.2 Zielkriterien 34

3.2 Patientenkollektiv 34

3.2.1 Einschlusskriterien 35

3.2.2 Ausschlusskriterien 35

3.3 Methoden 36

3.3.1 State-Trait-Angstinventar (STAI) 36

3.3.1.1 Praktische Durchführung 38

3.3.2 Visuelle Analogskala (VAS) 38

3.3.3 Sedierungsgrad 39

3.3.4 Physiologischer Status 40

3.3.5 Beurteilung des Patientenverhaltens durch den Zahnarzt 40

3.4 Dokumentation 40

3.4.1 Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung 40

3.4.2 Anamnesebogen 41

3.4.3 Dokumentationsdaten 41

3.5 Untersuchungsablauf 41

3.6 Ohrakupunktur und ihre Durchführung 43

3.7 Placeboakupunktur 44

3.8 Midazolamdosierung und Applikation 46

3.8.1 Dosierung 46

3.8.2 Applikation 47

3.8.3 Dosiergenauigkeit 48

3.9 Statistische Auswertung 48

3.10 Patientenüberwachung 49

3.11 Ethikantrag 50

4 ERGEBNISSE

4.1 Geschlechts- und Altersverteilung 51

4.2 Ergebnisse der Angsterfassung 52

5 DISKUSSION

6 ZUSAMMENFASSUNG

7 LITERATURVERZEICHNIS

8 ERKLÄRUNG

9 LEBENSLAUF

ANHANG

Fragebögen

Dokumentation

1 Einleitung

Die Zahnextraktion, ein kleinerer operativer Eingriff, löst bei vielen Patienten Angst aus, die mit körperlichen Stressreaktionen verbunden ist, die subjektiv als belastend erlebt werden und mit messbaren physiologischen Veränderungen einhergehen (erhöhter Blutdruck, erhöhte Herzfrequenz, Reduktion des elektrischen Hautwiderstandes).

Sowohl pharmakologische Interventionen als auch psychologische Vorbereitungsprogramme (z. B. Hypnosesitzungen) werden oft zur Reduktion des Angstniveaus eingesetzt. Allerdings können diese Interventionen mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden sein, viel Zeit beanspruchen oder mit erhöhten Kosten einhergehen. Aus diesem Grund geht die Suche nach einem effektiven, kostengünstigen Verfahren zur perioperativen Angstreduktion weiter.

Ohrakupunktur, die vorallem in der französischen und chinesischen Medizin beschrieben worden ist, wird als Reflextherapie aufgefasst, bei der die Stimulation von Reflexpunkten am Ohr zur Beeinflussung von Symptomen führen kann, die an anderer Stelle bestehen. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass mit Hilfe der Ohrakupunktur sowohl Alltagsangst als auch perioperative Angst reduziert werden kann (Wang et al., 2001). In letzt genannter Untersuchung konnte auch nachgewiesen werden, dass für die Reduktion perioperativer Angst die Auswahl sogenannter Relaxationspunkte gegenüber einer Auswahl beliebiger Punkte am Ohr überlegen ist.

Angst und ihre körperlichen Korrelate lassen sich rasch mit Benzodiazepinen lindern.

Je nach Applikationsweise ist die anxiolytische Wirkung innerhalb von wenigen Minuten erlebbar und je nach Halbwertszeit des eingesetzten Benzodiazepins bis zu mehrere Stunden anhaltend. Für kurzdauernde Eingriffe hat sich der Einsatz von

Midazolam, ein Benzodiazepin mit kurzer Halbwertszeit, bewährt. Hierbei konnte in einer früheren Arbeit gezeigt werden, dass bereits 4 mg intranasal mittels Sprayapplikation verabreichtes Midazolam zu einer effektiven Anxiolyse führen bei größtmöglicher Sicherheit (Hollenhorst et al., 2001).

Zielsetzung und Begründung dieser Studie ist die Untersuchung des Einflusses der Ohrakupunktur auf die präoperative Angstsituation von Patienten vor einer Zahnextraktion im Vergleich zu Placeboakupunktur, pharmakologischer Angstbehandlung mit Midazolam und einer nichtbehandelten Patientengruppe.

Insbesondere befasst sich diese Arbeit dabei mit den folgenden Fragestellungen:

1. Eignet sich die Ohrakupunktur als wirkungsvolle anxiolytische Alternative zur medikamentösen Intervention mit Midazolam und ist sie einer Placebobehandlung überlegen?

2. Beeinflusst die Ohrakupunktur die Zufriedenheit des Zahnarztes bei der Behandlung?

3. Stellt die Ohrakupunktur nicht nur eine anxiolytisch wirkungsvolle, sondern auch eine sichere und einfach durchzuführende Behandlungsmethode dar?

2 Einführung und Literaturübersicht

2.1 Angst

2.1.1 Definition

Der Begriff Angst leitet sich aus den lateinischen Worten angor (Beklemmung) und angustus (eng, knapp, schmal) ab. Folglich lässt sich die etymologische Bedeutung des Wortes Angst interpretieren: Durch die Angst werden die Denkmechanismen auf die Angstbewältigung reduziert und eingeengt.

Sie bezeichnet einen reaktiven, beunruhigenden, quälenden und bedrückenden Gefühlszustand, der durch die Wahrnehmung z.B. eines gefährlichen Gegenstandes oder einer bedrohlichen Situation ausgelöst wird.

Synonym werden Furcht, Grauen, Schrecken, Panik oder Entsetzen verwendet.

Angst ist nicht per se als Zeichen einer Erkrankung anzusehen. Normale und angemessene Angst als integrativer Bestandteil allen bewussten und vorbewussten Lebens ist tief im Biologischen verankert. Angst hat dabei die Funktion eines Warnsignals und dient der Bereitstellung von Aufmerksamkeits- und Handlungspotentialen zur Reaktion auf (mögliche) individuelle oder kollektive Gefährdungen. Sie spielt in der Entwicklung eines jeden Menschen eine große Rolle, wie auch der damit zusammenhängende Erwerb der Fähigkeit, mit Angst umzugehen und sie bewältigen zu können (Beck & Emery, 1985).

Eine Reihe angeborener Angstreaktionen auf entsprechende auslösende Schlüsselreize, die im Tierreich gut untersucht sind (Eibl-Eibesfeld, 1972), kann man rudimentär auch noch beim Menschen nachweisen, z.B. als Abwehr- oder Fluchtreflexe. Erworbene Ängste, wie z.B. Angst vor Tod, Krankheit und bestimmten Untersuchungen, vor Prüfungen, vor Versagen und vor sozialem Abstieg sind lerntheoretisch und tiefenpsychologisch aus der individuellen Lebensgeschichte des

Einzelnen ableitbar und umfangreich untersucht (Bandura, 1976; Beck & Emery, 1985; Ermann, 1984; Lewins & Rosenblum, 1974).

Angst wird krankhaft (pathologische Angst), wenn sie die körperlichen und geistigen Funktionen lähmt bzw. behindert. Sie tritt dabei häufig unbegründet oder mit unange- messener Heftigkeit auf. Aus der Diskrepanz zwischen Intensität und Dauer auf der einen Seite und tatsächlicher Bedrohung oder Gefährdung auf der anderen Seite kann sie zur unvernünftigen, irrationalen und schädlichen Emotion werden, zur Angsterkrankung (Strian, 1983).

2.1.2 Klassifikation

Angsterkrankungen werden nach zwei verschiedenen international anerkannten Klassifikationen eingeteilt: nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3^rd Version (DSM III-R) der Assoziation amerikanischer Psychiater und der International Classification of Diseases 10^th Version (ICD-10) der WHO.

Tabelle 2-1

Klassifikation von Angst- und Panikstörungen im Vergleich ICD-10 und DSM-III

2.1.3 Körperliche Reaktionen bei Angst

Angst geht meist mit bestimmten Vorstellungen und körperlichen Begleit- erscheinungen, je nach Intensität von feuchten Händen bis zu heftigsten Schweißausbrüchen und anderen Reaktionen des vegetativen Nervensystems einher (Birbaumer, 1977). Dabei kann ein aversiver Stimulus, der die Angst auslöst, sowohl exterozeptiver Art (z.B. eine Gefahrensituation) als auch interozeptiver Art ICD-10 DSM-III-R

Agoraphobie (F40.0) - mit Panikstörungen (F40.00) - ohne Panikstörungen (F40.01)

Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte

(300.22)

Soziale Phobien (F40.1) Soziale Phobie (300.23)

Spezifische (isolierte) Phobie (F40.2) Einfache Phobie (300.29)

Panikstörung

(episodisch paroxysmale Angst)(F41.0)

Panikstörung

- mit Agoraphobie (300.21)

- ohne Agoraphobie (300.01)

Generalisierte Angststörung (F41.1) Generalisierte Angststörung (300.02)

Angst und depressive Störung,

gemischt (F41.2) Andere gemischte

Angststörungen (F41.3)

(z.B. körperliches Unwohlsein) sein. Angst stellt also nicht nur ein psychisches Phänomen dar, sondern ist eng mit körperlichen Reaktionen gekoppelt und kann dabei auch das Verhalten beeinflussen, beispielsweise eine Fluchtreaktion auslösen (Schandry, 1983).

Die körperlichen Symptome, die bei Angst auftreten, sind sympathikoton und gleichen denen unter hohem Stress. Dazu zählen Schweißausbrüche, Schwächegefühle, Herzklopfen, Dys- und Tachypnoe, Zittern, Mydriasis, Schwindel und Erstickungsgefühl. Die Intensität dieser psychophysischen Reaktionen wird dabei durch die Stärke und Dauer der Belastung und durch die individualspezifischen Bewältigungsmuster beeinflusst, wobei die psychische Verarbeitung eine wichtige modulierende Komponente darstellt (Birbaumer, 1977).

2.1.4 Epidemiologie

Unbegründete oder mit unangemessener Heftigkeit auftretende Angst kann bei körperlichen und geistig-seelischen Erkrankungen auftreten und ist nicht selten. Die Prävalenz für nichtpsychotische Ängste soll 2-5%, mit zusätzlicher Behinderung des Betroffenen 0,2-3% betragen. Erstmanifestationen gibt es häufiger in der ersten Lebenshälfte. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Leichte phobische Angstzustände sollen bei 7-10%, schwere bei bis zu 0,2% der Bevölkerung vorhanden sein (Marks, 1986).

2.2 Angst im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen

2.2.1 Zahnbehandlungsangst/Zahnbehandlungsphobie

Trotz der in der Zahnmedizin fortgeschrittenen schmerzfreien oder zumindest schmerzarmen Behandlungsmöglichkeiten unter Lokalanästhesie stellt die Zahnbehandlung für viele Patienten eine unangenehme und bedrohliche Situation dar. 60 – 80% der Allgemeinbevölkerung geben ein Angstgefühl vor dem Zahnarztbesuch an, 20 % gelten dabei als hoch ängstlich und 5 % leiden unter einer Zahnbehandlungsphobie und meiden jeglichen Zahnarztbesuch. Diese leiden nach der ICD-10 unter einer Angsterkrankung, die Zahnbehandlungsphobie (F40.2).

Davon abzugrenzen ist die Zahnbehandlungsangst als Sammelbegriff für alle psychologischen und physiologischen Ausprägungen eines mehr oder weniger starken, aber nicht krankhaften Gefühls, das bei vermeintlicher oder tatsächlicher Bedrohung im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung oder damit einhergehender Stimuli auftritt. Die krankhafte Zahnbehandlungsphobie dagegen zählt als spezifische Phobie zu der Gruppe der einfachen Phobien (Jöhren, 1999) und geht mit einem so hohen Angstausmaß einher, dass regelmäßige Zahnarztbesuche vermieden werden. Als Angst auslösende Stimuli können alle Objekte oder Situationen dienen, die mit der Zahnbehandlung assoziiert sind. Wie bei der Entstehung aller anderen Angststörungen kann auch bei der spezifischen Phobie der Übergang von der normalen zur pathologischen Angst fließend sein.

Zahnbehandlungsangst entsteht meistens durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren:

Die häufigste Ursache für die Entwicklung der Zahnbehandlungsangst, -phobie stellen traumatische Erlebnisse während der Zahnbehandlung dar (Lindsay &

Jackson, 1993).

Die Unsicherheit, ob während der Behandlung Schmerzen auftreten werden, kann zu einer Erwartungsangst unterschiedlicher Ausprägung führen. Viele Patienten erwarten in irgendeiner Form Schmerzen während der zahnärztlichen Therapie, auch wenn die Wahrscheinlichkeit, dass Schmerzen auftreten werden, sehr gering ist (Wardle, 1982). Auch neutrale Reize, die in raum-zeitlicher Nähe zu einem schmerzauslösenden Reiz auftreten (z.B eine Injektion), können über klassische Konditionierung selbst als konditionaler Stimulus angstauslösend werden (Jöhren &

Margraf-Striksrud, 2002).

Nicht allein die Zahnbehandlung sondern auch Erzählungen aus dem sozialen Umfeld können zu unterschiedlich stark ausgeprägter Zahnbehandlungsangst führen. Vor allem die Familie ist entscheidend bei der Entwicklung der Angst vor zahnärztlicher Behandlung beteiligt (Kleinknecht, 1973). Der drohende Verlust der Selbstkontrolle und das damit verbundene Gefühl ausgeliefert zu sein, unbekannte und unvorhersehbare Abläufe bei der Zahnbehandlung als auch die biologische Disposition der betroffenen Personen, mit Angst zu reagieren, sind weitere wichtige Bedingungen für die Entstehung von Zahnbehandlungsangst (Jöhren, 1999). Auch Eigenschaften und Verhaltensweisen des Zahnarztes und des gesamten zahnärztlichen Kontextes sind bei Überlegungen zur Entstehung und Vermeidung von Angstgefühlen nicht zu vernachlässigen (Jöhren & Margraf-Striksrud, 2002).

2.3 Therapiemöglichkeiten von Angstzuständen

Anxiolytische Verfahren:

• Pharmakologische Angstbehandlung

• Hypnose

• Akupunktur

2.3.1 Pharmakologische Angstbehandlung

Die pharmakologische Angsttherapie stützt sich im Wesentlichen auf drei Gruppen von Pharmaka: Benzodiazepine, trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva sowie Neuroleptika in niedriger Dosierung. In beschränktem Maße werden auch Betablocker zur Kupierung situationsbedingter neurovegetativer Angstkorrelate (z.B.

Tachykardie in Prüfungssituationen) eingesetzt (Benkert & Hippius, 1992).

Trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva

Sowohl Antidepressiva vom Imipramintyp (z.B. Imipramin, Clomipramin oder Maprotilin) bzw. vom Amitriptylintyp (z.B. Amitriptylin oder Doxepin) als auch Monoaminooxidasehemmer (z.B. Tranylcypromin oder Moclobemid) wirken anxiolytisch. Je höher die initiale Sedierung des jeweiligen Antidepressivums, desto stärker werden auch angstverwandte Zustände innerer Unruhe gedämpft. Da ihre Wirkung erst über einen Zeitraum von ein bis drei Wochen einsetzt, sind die oben genannten Antidepressiva für die Therapie akuter Angstzustände nicht geeignet (Buller & Philipp, 1984).

Neuroleptika

Neuroleptika (z.B. Haloperidol, Fluspirilen oder Flupenthixol) besitzen keine direkte anxiolytische Akutwirkung. Sie wirken zwar auf motorische Unruhezustände rasch dämpfend, die dabei subjektiv erlebbare anxiolytische Wirkung bleibt jedoch erheblich hinter derjenigen der Benzodiazepine und auch hinter der von Antidepressiva zurück (Philipp et al., 1988).

Benzodiazepine

Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Oxazepam, Bromazepam oder Midazolam) können psychische Angst und ihre körperlichen Korrelate lindern. Die anxiolytische

Wirkung einer Einmalgabe kann je nach Halbwertszeit der Stoffklasse bis zu acht Stunden anhalten und ist je nach Applikationsweise innerhalb von wenigen Minuten erlebbar. Besonders Benzodiazepine mit sehr kurzer Halbwertszeit, z.B. Midazolam eignen sich für die kurzfristige Gabe im Rahmen einer angstgetönten abnormen Erlebnisreaktion oder vor angstbesetzten kurzdauernden diagnostischen Eingriffen.

Besonders zu beachten sind dabei die dosisabhängigen sedierenden Effekte der Benzodiazepine, die die kognitive Leistungsfähigkeit stark mindern können. Neben dieser individuell unterschiedlich relevanten sedierenden Begleitwirkung sind als Risiken der längerfristigen Benzodiazepintherapie neben der Toleranzentwicklung (Tachyphylaxie) vor allem die Gefahr der körperlichen Abhängigkeitsentwicklung und des Missbrauchs zu nennen (Philipp & Buller, 1986).

2.4 Midazolam

2.4.1 Geschichte der Benzodiazepine

Chlordiazepoxid, das erste Benzodiazepin wurde Mitte der fünfziger Jahre des letzten Jahrhunderts synthetisiert und 1960 als orales Anxiolytikum auf den Markt gebracht. 1977 wurden spezifische Benzodiazepin-Rezeptoren (BZD-Rezeptoren) im zentralen Nervensystem nachgewiesen, die zusammen mit Rezeptoren für die Gamma-Amino-Buttersäure (GABA-Rezeptor) einen Proteinkomplex bilden, der einen als GABA-BZD-Cl¯ -Kanal-Komplex bezeichneten Chlorid-Ionen-Kanal (Cl¯ - Kanal) enthält (Mohler & Okada, 1977). Seit 1985 ist bekannt, dass ähnliche Rezeptoren im gesamten Körper nachweisbar sind (Mestre et al., 1985; Erdö, 1985).

1982 wurde Midazolam (Dormicum®, Hoffmann-La Roche AG, Grenzach Wyhlen) erstmalig in Großbritannien zugelassen. Es ist das erste wasserlösliche Benzodiazepin und besitzt die kürzeste Wirkdauer aller bislang zum klinischen

Einsatz entwickelten Benzodiazepine. Alle Benzodiazepine sind durch den spezifischen Benzodiazepinantagonisten Flumazenil antagonisierbar, der unter dem Handelsnamen Anexate® (Hoffmann-La Roche AG, Grenzach Wyhlen) seit Mitte der achtziger Jahre auf dem deutschen Markt verfügbar ist (Whitwam, 1995).

2.4.2 Stoffeigenschaften

Midazolam (8-Chlor-6-(2-fluorphenyl)-1-methyl-4H-imidazo[1,5-a][1,4]benzodiazepin) gehört zur Gruppe der 1,4-Benzodiazepine und wirkt wie alle Vertreter dieser Gruppe dosisabhängig anxiolytisch, sedierend, hypnotisch, muskelrelaxierend und antikonvulsiv. Midazolam wird als Midazolamhydrochlorid in wässriger Lösung angeboten; weitere Hilfsstoffe sind Natriumchlorid und Salzsäure. Der pH-Wert der gebrauchsfähigen Lösung beträgt 3,6.

Midazolam besitzt, wie alle Benzodiazepine eine spezifische Bindungsstelle (Benzodiazepin-Rezeptor) am GABA-BZD-Cl¯ -Kanal-Komplex. Von diesem Benzodiazepinrezeptor sind mittlerweile mehrere Subtypen isoliert worden (Luddens

& Wisden, 1991).

Die Bindung von Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) an den Rezeptor-Protein- Komplex bewirkt eine Öffnung des Chloridkanals, so dass Cl¯ -Ionen in die Zelle einströmen können, was zu einer Hyperpolarisation der Membran und damit zu einer verminderten Erregbarkeit des Neurons führt. Benzodiazepine verstärken diese inhibitorische GABA-Wirkung, wirken also indirekt GABA-mimetisch (Sieghart, 1992).

Die Wirkung der Benzodiazepine auf ihre Rezeptoren ist vollständig agonistisch. Sie erhöhen den Cl¯ -Einstrom in die Zellen über den BZD-GABA-Proteinkomplex, wodurch mit steigender Dosis und Rezeptorbesetzung über längere Zeiträume eine Herunterregulierung dieser Rezeptoren mit nachfolgender Toleranz gegenüber der Midazolamwirkung auftreten kann (Luddens & Wisden, 1991). Das allergisierende

Potential aller sich im klinischen Gebrauch befindlichen Benzodiazepine ist als äußerst gering zu beschreiben. Bis auf einen einzelnen Fall aus Australien (Yakel et al., 1992) wurde bisher keine anaphylaktische Reaktion auf Benzodiazepine beschrieben.

2.4.3 Applikationsarten, Darreichungen und Dosierungen

Midazolam ist unter dem Handelsnamen Dormicum® (Hoffmann-La Roche AG, Grenzach-Whylen) als Injektionslösung für die intravenöse bzw. intramuskuläre Applikation und als Lacktablette für die orale Applikation verfügbar. Die einzelnen Applikationsarten haben spezifische Charakteristika, die es jeweils zu beachten gilt:

Orale Applikation

Hierbei setzt die Wirkung nach 5-10 Minuten ein. Das Wirkungsmaximum wird nach 30-60 Minuten erreicht. Die anxiolytische und sedierende Wirkung dauert 20-40 Minuten an (Larsen, 1999). Die Bioverfügbarkeit beträgt auf Grund des ausgeprägten „First-pass-Effektes“ der Leber bei oraler Applikation 44%, so dass gegenüber i.v.- bzw. i.m.-Gabe deutlich höher dosiert werden muss. Desweiteren wird die enterale Resorption von Art und Menge aufgenommener Nahrungsmittel beeinflusst. Bei nicht nüchternen Patienten muss also mit einer verzögerten bzw.

abgeschwächten Wirkung gerechnet werden. Je nach Art und Umfang der aufgenommenen Nahrung ist dieser Effekt schlecht vorhersagbar. Ein weiterer Nachteil der oralen Applikation ist die schlechte Steuerbarkeit.

Intramuskuläre Applikation

Bei dieser Applikationsweise setzt die Wirkung ebenfalls nach 5-10 Minuten ein. Das Wirkungsmaximum wird nach 20-30 Minuten erreicht. Die Dauer der anxiolytischen und sedierenden Wirkung beträgt ebenfalls 20-40 Minuten. Die Bioverfügbarkeit beträgt 90 % (Larsen, 1999). Auch bei dieser Applikationsweise ist die Steuerbarkeit schlecht.

Intravenöse Applikation

Bei intravenöser Applikation setzt die Wirkung ca. 2-3 Minuten nach Injektion ein.

Das Wirkungsmaximum wird nach 10-15 Minuten erreicht. Die Wirkdauer nach i.v.- Gabe beträgt 15-30 Minuten (Larsen, 1999; Hoffmann-La Roche AG, 1995). Die Steuerbarkeit ist aufgrund der kurzen Wirkdauer und dem schnellen Wirkungseintritt gut.

Intranasale Applikation

Bei der intranasalen Applikation von Midazolam kommt ausschließlich die handelsübliche hochkonzentrierte (5 mg/ml) i.v.-Injektionslöung zur Anwendung, da die Aufnahmekapazität der Schleimhaut der Nasenhöhle begrenzt ist. Björkman et al. (1997) geben in ihrer Studie ein maximales Volumen von 2 ml (10 mg), verteilt auf beide Nasenlöcher, bei Erwachsenen an. In einer Studie von Bünz und Gossler (1991) wird 1 ml, ebenfalls verteilt auf beide Nasenlöcher, als obere Grenze des applizierbaren Volumens bei Kindern angegeben. Zu altersspezifischen Maximalvolumina trafen sie keine Aussage, sondern stellten lediglich fest, dass diese Art der Anwendung zur Narkoseprämedikation bei Kindern über 30 kg nur noch schlecht praktikabel ist (bei einer Dosierung von 0,2 mg/kg). Andere Autoren z.B. Burstein et al. (1997) oder Kaufmann et al. (1994) begrenzten das zu applizierende Volumen nicht.

Dormicum^®-Injektionslösung enthält Midazolamhydrochlorid in hydrophiler Form. Um eine ausreichende Stabilität dieser Substanz zu erreichen, wird vom Hersteller Salzsäure als Hilfsstoff zugesetzt. Daraus resultiert ein saurer pH-Wert. Burstein et al. (1997) stellten in ihrer Untersuchung einen pH-Wert von 2 fest. In der Untersuchung von Hollenhorst et al. (2001) wurde ein pH-Wert von 3,6 für die Injektionslösung gemessen. Die Fachinformation Dormicum® (1995) selbst macht keine Angaben zur Salzsäurekonzentration oder zum pH-Wert. Der saure Charakter dieser Injektionslösung ist verantwortlich für Irritationen der Nasenschleimhaut bei der intranasalen Applikation. Die Verträglichkeit wird individuell verschieden von den Patienten empfunden. Eventuelle Irritationen äußern sich vorwiegend als Nasenbrennen, Niesreiz oder Hustenreiz. Schnell verabreichte größere Volumina überschreiten das Absorptionsmaximum der Nasenschleimhaut und ein Teil des verabreichten Volumens läuft über den Nasopharynx in den Hypopharynx. Dieses wird dann entweder heruntergeschluckt und dann enteral resorbiert, oder der Patient verschluckt sich und erleidet eventuell einen Hustenanfall.

2.4.4 Dosierung bei intranasaler Anwendung

Bei der Dosisfindung für intranasales Midazolam ist zu beachten, auf welche Weise Midazolam appliziert wird. Die Bioverfügbarkeit ist nach Sprayapplikation mit ca.

80% (Björkmann et al., 1997) wesentlich höher als nach Spritzenbolusgabe (Nasentropfen) mit ca. 50 % (Burstein et al., 1997). Auch ist die Dosierung natürlich abhängig von der erwünschten Wirkung, die erreicht werden soll. Sehr niedrige Dosierungen mit 0,25-0,5 mg Gesamtdosis, als Nasentropfen verabreicht, wurden zur erfolgreichen Behandlung von Panikattacken bei psychiatrischen Patienten in der Studie von Schweizer et al. (1992) verwendet. Bünz und Gossler (1991) wählten eine Dosierung von 0,2 mg/kg zur Prämedikation bei Kleinkindern. Sie applizierten

Midazolam mit einer raschen Bolusgabe aus einer Spritze intranasal. Eine Sedierung mit erhaltenem Bewußtsein („conscious sedation“) erreichten Burstein et al. (1997) mit einer Dosis von 0,25 mg/kg bei Erwachsenen. Sie applizierten Midazolam mit einer „Naseninfusion“ bei einer Rate von 1ml/min. Björkman et al. (1997) erreichten eine Sedierung bei erhaltenem Bewusstsein mit einer Dosis von 0,15 mg/kg, gegeben als Nasenspray, bei Erwachsenen. In der Studie von Hollenhorst et al.

(2001) wurde eine pauschale Dosierung von 4mg intranasal mittels Sprayapplikator verwendet, welche bei der Anwendung an Patienten bei einem Gewicht von 50-120 kg und einem Alter zwischen 16-65 im Hinblick auf unerwünschte Nebenwirkungen als sicher befunden wurde.

2.5 Hypnose

Die Hypnose wird in der Literatur als ein alltäglicher, vertiefter, durch Suggestibilität verursachter Ruhezustand bezeichnet. Oft wird dieser auch als „dritter Bewusstseinszustand“ apostrophiert, welcher sich hirnphysiologisch mittels EEG vom Schlaf- oder Wachzustand abgrenzen lässt. Hier entsteht ein Zustand, in dem die bewusste Aufmerksamkeit absorbiert und dafür ein Teil der Wahrnehmung unbewusst registriert wird. Handelt man ohne bewusste Aufmerksamkeit, so befindet man sich in Trance (Strünkelnberg, 1999), ein Begriff, der synonym für „Hypnose“

eingesetzt wird.

Der hypnotische Bewussteinszustand lässt sich auch gezielt herbeiführen und therapeutisch nutzen. Der Anwendungsbereich ist dabei sehr umfangreich:

2.5.1 Indikationen der medizinischen Hypnose:

- psychische Störungen (Ängste, Zwänge, Fehlverhalten)

- funktionelle Störungen (Sprachprobleme, sexuelle Störungen etc.) - Suchtkrankeiten (Nikotin, Alkohol, Adipositas, Drogen, Spielsucht etc.)

- Psychosomatische Erkrankungen (Hautkrankheiten, Allergien, Erkrankungen des Immunsystem, Magen-Darm-Erkrankungen)

- Schmerzlinderung (bei Operationen, chronischen Krankheiten, Entbindungen) - Beeinflussung organischer Vorgänge (Drüsenfunktion, Herztätigkeit,

Bluthochdruck, Muskel- und Nerventätigkeit)

- Zahnmedizinische Behandlungen bei Dentalophobie-Patienten

2.5.2 Zahnärztliche Hypnose

Nach Aussagen der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Hypnose (DGZH) ist mit der Hypnose sowohl eine schmerzreduzierte als auch eine angst- bzw.

stressfreie Zahnbehandlung in vielen Fällen möglich. Konkret werden folgende Indikationen zum Einsatz von Hypnose vorgeschlagen:

• Abbau von Ängsten

• angenehme Gestaltung längerer Behandlungen

• schmerzarme oder sogar schmerzfreie Behandlung auch ohne Lokalanästhesie

• als begleitende Maßnahme bei Verspannungen der Kaumuskulatur sowie schmerzhaften Kiefergelenkserkrankungen

• Behandlung von Patienten mit starkem Würgereiz

Therapieform der Wahl ist in den meisten Fällen die moderne klinische Hypnose. Sie hat das Ziel, die Aufmerksamkeit des Patienten auf ein positives und angenehmes Gefühlserleben (z.B. eine schöne Urlaubserinnerung), welches er selbst im Voraus bestimmen kann, zu lenken. Diese Methode ist mit ca. 90% erfolgreich anwendbar, besonders bei Menschen, die eine gute Konzentrationsfähigkeit besitzen und ein bildhaftes Vorstellungsvermögen entwickeln können. Keine Aussicht auf einen Therapieerfolg hat die Anwendung an Patienten, die unter schweren psychischen Störungen leiden, Drogen jedweder Art (auch Psychopharmaka) nehmen und ein mangelhaftes Vorstellungsvermögen haben. Oft sind unter einer Oralophobie leidende Menschen verkrampft und schwer zugänglich. Um auch hier erfolgreich zu hypnotisieren, werden vorab intensive und zeitaufwendige Patientengespräche geführt (Schütz & Freigang, 2000).

Beim Übergang in den Trancezustand kommt es zunächst zu einem körperlichen Entspannungszustand, bei dem Blutdruck, Atem- und Pulsfrequenz abnehmen. In dieser Phase vertiefen die Patienten ihr inneres Erleben und entfernen sich weit von rationalen Gedanken (Schmierer, 1993). Dies führt zu einer starken Einschränkung der äußeren Wahrnehmung und lässt dadurch die zahnärztliche Behandlung in den Hintergrund treten. Dabei ist der Patient dennoch jederzeit ansprechbar und kann aktiv mitarbeiten. Er behält die freie Entscheidung, die Behandlung bewusst mitzuerleben oder sich ganz von ihr zu entfernen. In vielen Fällen bewirkt der Trancezustand eine Verbesserung der Behandlungsqualität. Zum einen lässt sich die Dauer sehr langer Sitzungen subjektiv verkürzen, zum anderen verbessert eine stressarme Behandlungsatmosphäre die Arbeitspräzision und damit das Endergebnis (Schmierer, 1993).

2.6 Akupunktur

2.6.1 Die Akupunktur und ihre geschichtliche Entwicklung

Die Akupunktur ist eine Regulationstherapie und gilt als eine der ältesten und weit verbreitetsten Heilmethoden der gesamten Menschheit. Sie ist ein Behandlungsverfahren, bei dem an bestimmten Punkten des Körpers Nadeln eingestochen werden, und das wahrscheinlich seine Ursprünge in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) hat, in der es als Bestandteil eines umfassenden Behandlungskonzeptes seit mehreren tausend Jahren einen festen Platz in der Therapie verschiedener Symptome und Syndrome einnimmt.

Nach den Vorstellungen der TCM kann es dann zu verschiedenen pathologischen Erscheinungen kommen, wenn die beiden polaren und doch ineinander greifenden Zustandskräfte yin und yang nicht (mehr) ein ausgewogenes Gleichgewicht bilden (Heise, 1996). In ihnen offenbart sich die feinstoffliche Energie qì, die sich aus vorgeburtlichen und nachgeburtlichen Bestandteilen zusammensetzt, wobei die nachgeburtlichen Anteile sich aus Nahrung und Luft speisen. Die aufbauende Energie yíngqì zirkuliert durch die feinenergetischen Meridiane, die als „Leitungen“

oberflächlich am Körper verlaufen, aber spezifisch mit den durch die aufbauende Energie yíngqì genährten Organfunktionskreisen im Innern des Körpers in Verbindung stehen. Während die Funktion der fünf yin-Organe (Herz, Lunge, Milz, Leber, Nieren) im Produzieren, Umwandeln, Regulieren und Speichern der Grundsubstanzen – neben qì auch xùe (Blut), jing („Essenz“), shén (Geist, Vitalität) und jinyè (weitere Körpersäfte) – bestehen, obliegt den fünf yang-Organen (Gallenblase, Magen, Dünndarm, Dickdarm, Harnblase) die Aufgabe, den Teil der Nahrung, der in die Grundsubstanzen umgewandelt werden soll, zu empfangen, aufzuspalten und aufzunehmen, und die unbrauchbaren Anteile zu transportieren

und auszuscheiden (Heise, 1996). Zu den yin-Organen wird auch der Funktionskreis

„Herzbeutel“ gezählt, der zum peripheren Blutkreislauf in Beziehung gesetzt wird. Zu den yang-Organen wird der „Dreifache Erwärmer“ gerechnet, der das Zusammenwirken von Atmung, Verdauung und urogenitalem System regelt. Die energetische Verknüpfung der zwölf organbezogenen Funktionssysteme bildet eine Kette, wobei jeder der zwölf zugehörigen Hauptmeridiane mit seinen Akupunkturpunkten an den nächsten anschließt. Die Interaktionen dieser Organfunktionskreise in Bezug auf ihr qì werden nach der Theorie der fünf elementverbundenen Wandlungsphasen – Holz, Feuer, Erde, Metall und Wasser – geregelt.

Abbildung 2-1

Meridianverlauf am Akupunkturmodell

Äußere und innere sogenannte krankheitsverursachende Faktoren und verschiedene, weder den einen noch den anderen eindeutig zuzuordnende Faktoren, können zu einem Ungleichgewicht von yin und yang führen als Ausdruck

einer Störung der Zirkulation von qì und xùe und damit zu Krankheit. Neben der Patientenbefragung nutzt die TCM vor allem die Inspektion (hauptsächlich der Zunge), Hören und Riechen, und die Palpation (hauptsächlich des Pulses) als Hauptdiagnostikinstrumente. Da so diagnostizierte Störungen in den Organfunktionskreisen sich in den Meridianen (Abb.2-1) widerspiegeln und umgekehrt, kann über die Manipulation an bestimmten auf den Meridianen angeordneten und dort genau lokalisierten Punkten mit Akupunktur und/oder Moxibustion (Hitzeeinwirkung durch das Abbrennen des Beifußgewächses Artemisia vulgaris) das freie Fließen der aufbauenden Energie yíngqì wieder hergestellt und damit die Balance von yin und yang beeinflusst werden. Dabei entscheidet die zugrunde liegende Störung auch über die Art und Weise, wie diese Manipulationen ausgeführt werden: stützend (suppletiv) oder ableitend (dispulsiv).

2.6.2 Wissenschaftliche Grundlagen der Akupunktur

2.6.2.1 Histologische und anatomische Eigenheiten des Akupunkturpunktes In tierexperimentellen Untersuchungen ließen sich im Bereich von klassischen Akupunkturpunkten eine erhöhte Dichte von A- und C-Fasern in Haut und Muskulatur sowie enge Beziehungen zu rezeptiven Feldern nachweisen (Li et al., 2004). In experimentellen Studien am Menschen ließen sich elektrisch (Mayer- Gindner et al., 2004), bildgebend und klinisch durch Schmerzschwellenbestimmung Unterschiede zwischen Akupunkturpunkten und Nicht-Akupunkturpunkten herausarbeiten. Mit bildgebenden Untersuchungen (funktionelle Magnetresonanztomographie) gelang sogar der Nachweis, dass die Stimulation bestimmter Akupunkturpunkte spezifisch die dem Punkt zugeschriebene entsprechende Gehirnregion beeinflusst (Cho et al., 1998). Für die klinische

Wirksamkeit scheint auch die Stimulation der Nadeln von herausragender Bedeutung zu sein (Zaslawski et al., 2003).

2.6.2.2 Neurophysiologische Grundlagen der Akupunktur

Verbunden mit der Öffnung Chinas und dem Besuch des amerikanischen Präsidenten Nixon in China 1972 führten Filme über Akupunktur-Anästhesie zu einem allgemein gesteigerten Interesse an der Akupunktur in den westlichen Ländern. Die damit einhergehende erhöhte Forschungsaktivität offenbarte eine Vielzahl an neurophysiologischen Akupunktureffekten: Beeinflussung des autonomen Nervensystems und der Hypothalamus-Hypophysenachse, Freisetzung verschiedener Neuropeptide und psychoneuroimmunologische Modulation (Filshie &

White, 1998). Insbesondere die Entdeckung, dass Akupunktur Opioidpeptide im Gehirn und auf Rückenmarkebene freisetzen kann (Clement-Jones et al., 1980), hat viel zu ihrer Respektabilität im Westen beigetragen. Wesentliche Voraussetzung für eine Akupunkturwirkung ist die mit dem Einstechen der Nadel erreichte, leicht schmerzhaft empfundene Erregung von A-δ-Fasern und in geringerem Umfang von C-Fasern, wodurch einerseits segmentale und andererseits heterosegmentale Effekte erreicht werden. Hierbei kommt es auf Rückenmarkebene zu einer direkten Aktivierung hemmender enkephalinerger Neurone sowie zu einer indirekten Aktivierung derselben hemmend wirkenden Neuronenpopulation über deszendierende noradrenerge und serotonerge Nervenbahnen, überwiegend ausgehend vom periaquäduktalen Grau (PAG), wo die Ursprungssignale aus dem Tractus spinothalamicus und den A-δ-Fasern umgeschaltet werden. Durch (elektrische) Stimulation des PAG hervorgerufene Analgesie wurde erstmals 1969 von Reynolds beschrieben, was die 1965 von Melzack und Wall aufgestellte „Gate- Control-Theorie“, dass supraspinale Mechanismen Einfluss auf das „Tor“ im

Hinterhorn nehmen können, unterstützt hat. Außerdem kann die Stimulation von A-δ- Fasern zu einer Aktivierung eines Systems führen, das diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) genannt wurde (LeBars et al., 1979), weil es nicht nur in dem Segment, in dem akupunktiert wird, sondern auch in den diesem Segment umgebenden Körperabschnitten zu einem analgetischen Effekt beitragen kann (siehe auch Abb.2-2 auf der nächsten Seite).

Abbildung 2-2

Noradrenerge (NAD), serotonerge (5HT) und opioiderge (diffuse noxious inhibitory controls=DNIC) heterosegmentale Hemmung der durch C-Fasern (C)-aktivierten Substantia gelatinosa (SG) entweder über enkephalinerge (ENK) „stalked cells“ (St) oder direkt; dadurch Hemmung der afferenten Strukturen: „wide dynamic range“- Neurone (WDR), Tractus spinoreticularis, Formatio reticularis (RF), Thalamus und corticaler Projektionsbahnen. Nach Aktivierung von Aδ-Faserafferenzen (Aδ) Verschaltung über „marginal cells“ zum Tractus spinothalamicus. Dort Verschaltung entweder über Thalamus, Cortex, Nucleus arcuatus, Periaqäduktales Grau (PAG) oder Hypothalamus, PAG.

Verschaltung des DNIC auch über Subnucleus reticularis dorsalis (R) und wahrscheinlich Nucleus paragigantocellularis lateralis (nPGC) und Locus coeruleus (LC).

Außerdem Darstellung des wahrscheinlich GABAergen (Gammaaminobuttersäure) Gegenirritationsprinzips: Aktivierung von Aβ-Faserafferenzen durch transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und „dorsal column stimulation“ (DCS). Abbildung aus Bowsher, 1998

2.7 Ohrakupunktur

2.7.1 Grundlagen der Ohrakupunktur

Historischen Untersuchungen zufolge wurde die Ohrakupunktur bereits seit der Antike an Punkten der Ohrmuschel durchgeführt. Schon im Huang Di Nei Jing (das Buch der praktischen Medizin des Gelben Kaisers) wird das Ohr als ein Schnittpunkt konfluierender Meridiane bezeichnet.

Die Grundlage für die Ohrakupunktur bildet die Theorie, dass das Ohr Repräsentationszonen des gesamten Organismus abbildet (Abb. 2-3), wodurch über die Reizung dieser Entsprechungspunkte in einer Art Reflexantwort eine Therapie auch an fern abliegenden Lokalisationen des Körpers möglich wird. Dabei gleicht die Lage der Reflexlokalisationen dieses sogenannten Mikrosystems einem auf den Kopf gestellten Embryo im Uterus. Das Ohrläppchen entspricht somit der Gesichtsregion, der Antitragus der Kopfregion, die Anthelix der Wirbelsäule und das Cavum conchae den inneren Organen. Obere und untere Extremitäten sind zwischen Helix und Anthelix projiziert. Einzelne Punkte mit spezifischer Wirkung sind von diesem Projektionsschema unabhängig lokalisiert, wie z.B. der Punkt Ohr- Shenmen mit sedierender und analgetischer Allgemeinwirkung.

Das Ohrläppchen lässt sich durch 3 horizontale und 2 vertikale Linien in 9 Areale unterteilen, deren Körperrepräsentanz nachfolgend aufgeführt wird:

• Region 1: Unterkieferzähne – Ohrpunkt 1

• Region 2: Zunge in der Mitte dieser Region – Ohrpunkt 4 Gaumen im unteren Anteil – Ohrpunkt 2

Mundboden im oberen Anteil – Ohrpunkt 3

• Region 3: Oberkiefer im unteren Teil – Ohrpunkt 5

Unterkiefer im oberen Teil dieser Region – Ohrpunkt 6

• Region 4: Oberkieferzähne – Ohrpunkt 7

• Region 5: Auge – Ohrpunkt 8; diese Region liegt in der Mitte des Ohrläppchens

• Region 6: Innenohr – Ohrpunkt 9; auch Schwindel und Ohrensausen werden von dieser Region beeinflusst

• Region 8: Tonsillen und Rachen – Ohrpunkt 10

• Region 7 und 9 haben keine spezifische Körperrepräsentanz

Auf der Anthelix ist die Wirbelsäule abgebildet: Die HWS liegt kaudal, an der Grenze zum Ohrläppchen, nach kranial folgt die BWS und die Brustwand, dann vor dem Beginn der Fossa triangularis die LWS. Auf dem nach ventral ziehenden Crus anthelicis inferius liegt die Repräsentanz des Beckens mit dem N.ischiadicus und auf dem nach kranial ziehenden Crus anthelicis superius findet sich die Repräsentanz der Hüftgelenke, Knie und Füße. Zwischen Anthelix und Helix finden sich von kaudal nach kranial die Abbildungsstellen des Schultergürtels, des Ellenbogens und schließlich der Hand. Im Cavum conchae sind die Repräsentationsstellen der inneren Organe halbkreisförmig um das Crus helicis angeordnet. In der Mitte des Cavum conchae unter dem Crus helicis liegt das Herz, umgeben von den Lungenflügeln, und zwar zeigen die Trachea und die Lungenspitzen nach ventral. In der Mitte der Fossa triangularis liegt die Repräsentanz des Uterus und in dem unteren Teil der Punkt Ohr-Shenmen, ein sedierender und analgetischer Punkt.

In tierexperimentellen Studien fanden sich Hinweise über die Spezifität des Projektionsschemas. Nach einer artifiziellen Läsion eines Kaninchenmagens konnte eine Erniedrigung des elektrischen Hautwiderstandes an dem spezifischen

„Magenpunkt“ der Ohrmuschel des Tieres nachgewiesen werden. Nach Abheilung der Magenläsion verschwand auch die Hautwiderstandsänderung. Dieses Phänomen wird in der modernen Ohrakupunktur zur spezifischen Aurikulodiagnostik angewendet, indem bei bestimmten Funktionsstörungen bzw. Erkrankungen der Organe Hautwiderstandsänderungen am Ohr festgestellt werden können (Stux, 2003)

Abbildung 2-3

Repräsentanz der Organe auf der Ohrmuschel (aus Stux 2003)

Auf der Ohrmuschel sind ca. 200 Punkte beschrieben, von denen ca. 50 häufig benutzt werden. Aufgrund der geringen Größe der Ohrmuschel, ist die genaue Lokalisation der Ohrpunkte von großer Bedeutung. Zur genauen Punktelokalisation orientiert man sich neben der Erfassung des Hautwiderstandes an markanten

anatomischen Strukturen der Ohrmuschel: Helix, Anthelix, Fossa triangularis, Tragus, Antitragus, Lobus und Cavum conchae. Das Ohr wird aus den Ästen des N.vagus, N.glossopharyngeus, N.trigeminus und N.facialis sowie des 2. und 3. Astes der Spinalnerven innerviert. Auch Sympathikusfasern erreichen über Gefäße das Ohr.

2.7.2 Technik der Ohrakupunktur

Sowohl nach chinesischer als auch nach französischer Vorstellung sollen im Unterschied zur Körperakupunktur verschiedene Metalle am Ohr unterschiedliche Wirkungen haben, wobei dem Gold tonisierende, Silber und Stahl sedierende Wirkungen zugeschrieben werden. In der Ohrakupunktur finden kürzere und teilweise dickere Nadeln von 0,5 cm Länge und 0,3-1,2 mm Dicke ihre Anwendung.

Die Nadelung ist am Ohr oft schmerzhafter als bei der Körperakupunktur. Die Stichtiefe beträgt meist unter 1 mm und vermeidet damit die Punktion von Knorbelgewebe. Die Nadeln werden ggf. manuell oder elektrisch stimuliert. Die Verweildauer beträgt 15-30 min.

Wie in der Körperakupunktur werden auch bei der Anwendung der Ohrakupunktur neben lokalen Punkten im Bereich der Beschwerden zum Krankheitsbild passende übergeordnete Punkte dazu kombiniert (Bahr, 1999). Die lokalen Punkte entsprechen den schmerzhaften, entzündeten oder funktionsgestörten Zonen des Körpers. Die Auswahl der übergeordneten Punkte kann nach schulmedizinischen Überlegungen erfolgen und berücksichtigt allgemeine analgetisch und antiinflammatorisch wirksame Punkte sowie Punkte zur Spasmolyse oder psychisch wirksame Punkte.

2.8 Akupunkturtherapie bei psychischen Störungen

Sowohl in China als auch in Westeuropa und Nordamerika wird in zunehmendem Maße Akupunkturtherapie bei psychiatrischen Erkrankungen angewandt. Neben und zusammen mit psychotherapeutischem Vorgehen ist die Akupunktur mit ihren vielfältigen psychischen Wirkungen geeignet, die Pharmakotherapie zu ergänzen bzw. zu ersetzen. Akupunktur ist meist mit psychisch harmonisierenden, angstlösenden und entspannenden Effekten verbunden. Bei vielen psychischen Störungen sind auch andere Organsysteme beteiligt. Therapieentscheidend ist hierbei das diagnostische Auffinden der gestörten Organe und deren Störungsmuster.

Über die Körperakupunktur können psychische Erkrankungen wie (reaktive) Depression, psychogene Erschöpfungszustände, Burn-out-Syndrom, Rekonvaleszenz nach chronischen Erkrankungen, Erregungszustände, Schlafstörungen, Suchterkrankungen wie Drogen-, Alkohol- und Zigarettenabhängigkeit, Adipositas etc. behandelt werden (Stux, 2003).

Von Eich et al. (2000) wurde eine Studie über die Wirkung von Körperakupunktur bei Patienten mit leichten Depressionen (ICD 10 F32.0, F32.1) oder generalisierten Angststörungen (ICD 10 F41.1) durchgeführt. Diese Arbeitsgruppe konnte nachweisen, dass die Akupunkturbehandlung eine wesentliche Verbesserung des Patientenwohlbefindens und eine bedeutende Reduktion der für die beiden Erkrankungen typischen Symptome bewirkt.

Sowohl die generalisierte Angststörung als auch akute Situationsangst können mit Akupunktur behandelt werden (Jorm et al., 2004).

Die anxiolytische Wirkung der Ohrakupunktur ist bisher nur in wenigen Studien untersucht worden. Wang et al. (2001) veröffentlichten wissenschaftliche Arbeiten,

die aufzeigten, dass mittels Ohrakupunktur sowohl Alltagsangst als auch perioperative Angst reduziert werden kann. Unter anderem sahen sie den Vorteil der Ohrakupunktur im Kontext einer akuten Angstbehandlung auch darin, dass sie leicht erlernt werden und öfters zur Anwendung kommen kann.

2.9 Zahnärztliche Indikationen und Kontraindikationen

Die Akupunktur wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit langem offiziell in einer provisorischen Liste als Behandlungsoption verschiedener Symptome und Syndrome geführt. In der Zahnheilkunde zeichnet sie sich vor allem durch die gute Wirksamkeit bei den schmerzhaft entzündlichen Erkrankungen und den Funktionsstörungen aus. Die wichtigsten Indikationen aus dem Fachbereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sind der nachfolgenden Zusammenstellung zu entnehmen.

Indikationen der Akupunktur

Schmerztherapie - Schmerzreduktion vor, während und nach zahnärztlichen und chirurgischen Behandlungen und bei Verletzungen

- Therapie von Neuralgien und Neuritiden im Zahn-, Mund- und Kieferbereich

Therapie bei Entzündungen und

Funktionsstörungen - Adjuvante Behandlung aller entzündlichen Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich

- Abwehrstärkung

- Begleittherapie von Funktionsstörungen des stomatognathen Systems (Myoarthropathie, Bruxismus, Kieferklemme)

- Begleittherapie von Funktionsausfällen der Nerven im Zahn-, Mund- und Kieferbereich

Psychosomatische Störungen - Relaxation im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe - Akupunkturtherapie bei Aversion gegen

Zahnersatz und zahnärztlichen Behandlungen (Angst, Würgereiz, vasovagale Synkope)

- Unterstützende Behandlung der psychogenen Causa diverser Krankheitsbilder (Myoarthropathie, Parodontopathie,

Salivationsstörungen, Glossodynie, Globus hystericus)

Störherddiagnostik und Störherdtherapie

- Diagnostik und Therapie von Schadstoff- und Materialbelastungen, Materialtestungen

- Diagnostik und Therapie von Zahnstörherden

Energetische Stabilisierung - Terrainverbesserung bei chronischen und rezidivierenden Erkrankungen

- Energetische Stabilisierung vor, während und nach umfangreicher zahnärztlicher Therapie

Kontraindikationen der Akupunktur

Die Kontraindikationen für eine

Akupunkturtherapie sind dagegen äußerst gering und beziehen sich vorwiegend auf Bereiche außerhalb des Fachgebietes der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

- Schmerzen mit Operationsindikationen - Erbkrankheiten

- Endogene Depression, Schizophrenie - Kontagiöse, venerische Krankheiten

- Degenerative, demyelinisierende Erkrankungen - Hormonaktive Punkte bei Schwangeren - Gerinnungsstörungen (nicht bei der Ohrakupunktur)

- Hautveränderungen im Bereich der Einstichstelle der Akupunkturnadel

3 Patienten und Methoden

3.1 Überblick

3.1.1 Studiendesign

Es handelte sich um eine prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie. Aus methodischen Gründen konnte nur eine Einfachverblindung erreicht werden.

3.1.2 Zielkriterien

Hauptzielkriterium war die akute Zustandsangst, ausgelöst durch den zahnärztlichen Eingriff, für dessen Erfassung der STAI X1 und die VAS eingesetzt wurden. Weitere Zielparameter waren das Ausmaß der Sedierung des Patienten und die Zufriedenheit des zahnärztlichen Behandlers mit dem Patientenverhalten während des Eingriffs. Die Messzeitpunkte (MP) lagen 40 min. vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung (MP 1), 5 min. vor der zahnärztlichen Behandlung (MP 2) und nach der zahnärztlichen Behandlung (MP 3). Zusätzlich wurden kontinuierlich (mit Ausnahme der zahnärztlichen Eingriffszeit) die physiologischen Parameter Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung erfasst.

3.2 Patientenkollektiv

Nach der Zustimmung der lokalen Ethikkomission zu der Studie, wurden alle Patienten der Zahn-, Mund- und Kieferklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, bei denen eine Zahnextraktion durchgeführt werden sollte, angesprochen. Es wurden Patienten mit sehr ähnlichen Extraktionsindikationen ausgewählt, um eine möglichst große Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu erhalten

und störende Untersuchungseinflüsse durch eventuelle Komplikationen auszuschließen.

Es wurden insgesamt 67 Patienten, die den nachfolgend genannten Ein- und Ausschlusskriterien entsprachen, untersucht. Pro Kontrollgruppe wurden 19 Patienten rekrutiert, während an weiteren 10 keine Intervention (Nichtinterventionsgruppe) durchgeführt wurde. Alle Patienten wurden vor Untersuchungsbeginn ausführlich über den Studienablauf aufgeklärt. Nachdem sie ihr schriftliches Einverständnis gegeben hatten, wurden sie randomisiert den Gruppen „Ohrakupunktur“, „Placeboakupunktur“ und „Midazolam“ zugeordnet.

3.2.1 Einschlusskriterien

• Patienten, bei denen eine Zahnextraktion durchgeführt werden sollte

• Alter zwischen 18 und 65 Jahren

• Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie

Weiterhin legten wir großen Wert darauf, dass die zu untersuchenden Patienten über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache verfügten. Damit sollte sichergestellt werden, dass die Patienten die ihnen gestellten diffizilen Fragen zu ihrer persönlichen Angstsituation auch vollinhaltlich verstehen und beantworten konnten.

3.2.2 Ausschlusskriterien

• Körpergewicht unter 50 kg, bzw. über 120 kg

• Eine bestehende oder vermutete Schwangerschaft

• Überempfindlichkeit gegen Benzodiazepin-Derivate

• Myasthenia gravis

• Akute Vergiftung oder Behandlung mit Alkohol, Schlafmitteln, Opioiden, Neuroleptika, Antidepressiva sowie Lithium

• Schizophrenie oder endogene Depression (laut ICD 10 „major Depression“) in der Anamnese

• akutes Engwinkelglaukom

• schwere Leberfunktionsstörung

• Kardiorespiratorische Erkrankungen, insbesondere Bradyarrythmien, instabiler Hypertonus, KHK oder COLD

• angeborene, erworbene oder iatrogene Blutgerinnungsstörungen

• schwere Nierenfunktionsstörungen

• Suchterkrankungen

3.3 Methoden

3.3.1 State-Trait-Angstinventar (STAI)

Beim State-Trait-Angstinventar (STAI) handelt es sich um die deutsche Adaptation des von Spielberger et al. (1970) entwickelten „State-Trait Anxiety Inventory“. Ziel des State-Trait-Angstmodells ist die Beschreibung der Beziehung zwischen Angst als Zustand (state anxiety) und Angst als Eigenschaft (trait anxiety) unter Berücksichtigung von Situationseinflüssen und verschiedenen intrapsychischen Prozessen. Der STAI besteht aus zwei Skalen mit jeweils 20 Items zur Selbstbeschreibung.

Spielberger (1972) definiert State-Angst (Zustandsangst) als einen durch Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innere Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gekennzeichneten Zustand. Angst als vorübergehender emotionaler Zustand variiert in der Intensität über Zeit und Situationen.

Die mit dem STAI-Test ermittelten Trait-Angstwerte (Angst als Eigenschaft) verändern sich im Gegensatz zu der State-Angst über Zeit und Situation kaum. Die Trait-Angst bezieht sich laut Spielberger (1972) auf relativ stabile interindividuelle Differenzen in der Neigung, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Hochängstliche tendieren dazu, mehr Situationen als bedrohlich einzustufen und auf solche Situationen mit einem höheren Angstieg der Zustandsangst zu reagieren als Niedrigängstliche. Die Retest- Reliabilitäten (Stabilitätskoeffizienten) erreichen die für Trait-Tests erforderliche Höhe und sind auch für verschiedene Bevölkerungsgruppen stabil (Bartsch, 1976;

Vossel & Fröhlich, 1979). Auf die Darstellung von Retest-Reliabilitäten für die State- Angstskala verzichtet Spielberger (1972), da die Skala zur Änderungsmessung konstruiert wurde und statische Vergleiche in diesem Zusammenhang wenig sinnvoll erscheinen.

State-Angstskala (STAI X1)

Die State-Angstskala dient der Erfassung von Angst als Zustand (State-Angst / s.Anhang Fragebogen A). Sie besteht aus zwanzig Feststellungen, mit denen der Patient beschreiben soll, wie er sich jetzt, d.h. in diesem Moment fühlt. Zehn Feststellungen sind in Richtung Angst formuliert (z.B. „Ich fühle mich angespannt“,

„Ich bin beunruhigt“, „Ich bin verkrampft“), zehn andere in Richtung Angstfreiheit (z.B. „Ich bin ruhig“, „Ich fühle mich wohl“, „Ich bin entspannt“). Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf einer vierstufigen Skala mit Intensitätsangaben:

Überhaupt nicht (1), Ein wenig (2), Ziemlich (3), Sehr (4).

Trait-Angstskala (STAI X2)

Die Trait-Angstskala zur Erfassung von Angst als Eigenschaft (Trait-Angst s. Anhang Fragebogen B) stützt sich auf zwanzig Feststellungen, mit denen der Patient

beschreiben soll, wie er sich im Allgemeinen fühlt. Dreizehn Feststellungen sind in Richtung Angst formuliert (z.B. „Mir ist zum Weinen zumute“, „Ich glaube, dass mir meine Schwierigkeiten über den Kopf wachsen“, „Unwichtige Gedanken gehen mir durch den Kopf und bedrücken mich“), sieben andere in Richtung Angstfreiheit (z.B.„Ich bin vergnügt“, „Ich bin ruhig und gelassen“, „Ich bin ausgeglichen“). Die Beantwortung erfolgt auf einer vierstufigen Skala mit Häufigkeitsangaben:

Fast nie (1), Manchmal (2), Oft (3), Fast immer (4).

3.3.1.1 Praktische Durchführung

Die Testanweisung von Laux et al. (1981) empfiehlt, falls bei einem Untersuchungszeitpunkt beide Skalen durchgeführt werden sollen, zuerst die State- Angstskala beantworten zu lassen, und danach die Trait-Angstskala. Dies geschieht, weil die Höhe der Zustandsangst (State-Angst) in starkem Maße von der jeweiligen Erhebungssituation abhängt, und es nicht auszuschließen ist, dass eine vorherige Bearbeitung der Trait-Angstskala die nachfolgend erhobenen Zustandswerte systematisch beeinflussen könnte. Demgegenüber liegen empirische Befunde vor, die zeigen, dass die Beantwortung der Trait-Angstskala durch den situativen Kontext kaum beeinflusst wird. Der Zeitbedarf für die Bearbeitung einer Skala wird mit drei bis fünf Minuten angegeben, was sich mit unseren Erfahrungen deckt. Um eine möglichst hohe Vergleichbarkeit der erzielten Ergebnisse zu gewährleisten, führten wir die Befragungen streng nach der Testanweisung in einer ruhigen und entspannten Atmosphäre durch.

3.3.2 Visuelle Analogskala (VAS)

Die visuelle Analogskala (VAS) ist eine Skala zur Selbsteinschätzung, bei der der Patient im Gegensatz zu fixen Intervallskalen (FIS) nicht an feste Intervalle

gebunden ist, sondern seine Aussage innerhalb eines vorgegebenen Rahmens völlig frei gewichten kann. Die VAS beruht auf den Arbeiten von Freyd (1923), Hayes und Peterson (1921) Anfang der zwanziger Jahre des letzten Jahrhunderts. Die VAS wird in der Psychiatrie und in der Schmerzmedizin häufig zur Verlaufsbeschreibung von Stimmungs- und Schmerzzuständen angewendet und ist umfangreich dokumentiert und validiert (Folstein & Luria, 1973; Millar et al., 1995). Der Vorteil einer VAS gegenüber einer FIS ist eine deutlich höhere Sensitivität bei gleicher Reliabilität (Joyce et al., 1975).

In unserer Studie benutzten wir die VAS (s. Anhang Fragebogen C) zur Ermittlung und Quantifizierung des augenblicklichen Angstgefühls des Patienten zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt. Die Patienten wurden gebeten ihre jetzige persönliche Angst, die sie in diesem Augenblick empfanden, auf der nicht unterteilten 10 cm langen Skala mittels eines Kreuzes einzutragen. Die dabei erzielbaren Werte sind absolut zwischen 0 und 10. Die beiden Endpunkte der Skala verbanden wir mit den Aussagen „Ich habe gar keine Angst“ bzw. „Ich habe sehr große Angst“, so dass die Aussage „Ich habe gar keine Angst“ dem Punktwert 0 entspricht und die Aussage

„Ich habe sehr große Angst“ dem Punktwert 10 entspricht. Eine feinere Unterteilung der Skala bzw. eine genauere Auswertung der Ergebnisse bringt offensichtlich keine Vorteile, und ist in der Literatur nicht beschrieben. Markierte der Patient sein Kreuz über ein Skalenende hinaus, so wurde dies sinngemäß mit 0 oder 10 gewertet.

Mehrfachmarkierungen kamen in unserer Studie nicht vor.

3.3.3 Sedierungsgrad

Der Sedierungsgrad der Patienten wurde anhand eines fünfstufigen Punkte-Systems beurteilt: 1 = agitiert, unkooperativ, 2 = wach, unruhig, 3 = ruhig, öffnet spontan die Augen, 4 = schläfrig, reagiert auf einen leichten Reiz, 5 = tief schlafend, erweckbar

nur durch starken Reiz. Diese Skala wurde ursprünglich von Wilton et al. (1988) angewendet, um den präoperativen Sedierungsgrad von Vorschulkindern zu beurteilen.

3.3.4 Physiologischer Status

Herzfrequenz (HF) und Sauerstoffsättigung (SaO2) wurden mittels Pulsoximetrie- und Blutdruckmessgerät der Firma Datex kontinuierlich während des Untersuchungszeitraums erfasst und alle 5 Minuten dokumentiert.

3.3.5 Beurteilung des Patientenverhaltens durch den Zahnarzt

Die Beurteilung des Patientenverhaltens wurde von dem behandelnden Zahnarzt anhand einer 5-Punkte Skala (1 = sehr schlecht, 2 = schlecht, 3 = befriedigend, 4 = gut, 5 = sehr gut) durchgeführt. Dies geschah direkt im Anschluss an die Behandlung und erfolgte ebenfalls einfach blind.

3.4 Dokumentation

3.4.1 Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung

Im Aufklärungsbogen und in der Einverständniserklärung (s. Anhang Dokumentation D) wurden die Patienten ausführlich und umfassend über Ablauf, voraussichtlichem Nutzen und eventuellen Risiken dieser Studie informiert. Zusätzlich erhielten die Patienten einen für ihre Gruppe entsprechenden Aufklärungsbogen „Akupunktur“

oder „intranasales Midazolam“. Desweiteren wurde darüber informiert, dass die Einwilligung zu dieser Studie jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann. Gleichzeitig wurde das Einverständnis der Patienten eingeholt, die erhobenen Daten in anonymer Form für wissenschaftliche Veröffentlichungen zu verwenden.

3.4.2 Anamnesebogen

Mit dem für diese Studie entworfenem Anamnesebogen (s. Anhang Dokumentation E) wurden die Patienten gezielt nach Erkrankungen und Medikamenteneinnahmen befragt, die zu den Ausschlusskriterien (s. 3.2.2 Ausschlusskriterien) gehören.

3.4.3 Dokumentationsdaten

Auf dem Dokumtentationsbogen (Anhang Dokumentation F1/2) wurde Folgendes dokumentiert:

• Untersuchungsbeginn

• Uhrzeit im 5 Minuten Intervall

• Herzfrequenz und art. Sauerstoffsättigung im 5 Minuten Intervall

• Untersuchungsende

3.5 Untersuchungsablauf

Der Untersuchungsablauf gliederte sich im Wesentlichen in vier einzelne Abschnitte (Diagramm 4-1). Um eine möglichst hohe Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu erzielen, wurden alle Patienten in einem abgetrennten Nebenraum in ruhiger Atmosphäre ohne Störeinflüsse befragt. Hier wurden die verschiedenen Interventionen an den entsprechend randomisierten Patienten durchgeführt.

Diagramm 3-1 Untersuchungsablauf

40 min. vor Behandlungsbe- ginn

- Eintreffen des Patienten

- Patientenbegrüßung und Aufklärung - Anamnese

- Durchführung des STAI X1 und X2 - Durchführung der VAS

- Beurteilung des Sedierungsgrades

35 min. vor Behandlungsbe- ginn

Direkt vor Behandlungsbe- ginn

- Beginn der Intervention: Dauer:

1.Ohrakupunktur 30min.

2.Placeboakupunktur 30min.

3.Midazolamgabe

- Durchführung des STAI X1 - Durchführung der VAS

- Beurteilung des Sedierungsgrades

Nach der Behandlung

- Durchführung des STAI X1 und X2 - Durchführung der VAS

- Beurteilung des Sedierungsgrades - Beurteilung des Patientenverhaltens

3.6 Ohrakupunktur und ihre Durchführung

Vor der Nadelung wurde das Ohr gründlich mit Cutasept® F Haut-Antiseptikum desinfiziert. Verwendet wurden sterile Einmalnadeln der Firma Seirin B-type (No. 3;

0,2x0,15 mm), die sich als Stahlnadeln hervorragend für die Ohrakupunktur eignen.

Sie bestehen aus einer Nadelspitze, einem Nadelstiel und einem Nadelgriff aus Kunststoff. Sie wurden mit einer sehr großen Präzision an den Angst reduzierenden Punkten eingestochen. Die Nadeln verblieben ohne weitere Manipulation für 30 Minuten. Wir verwendeten die Chuo-Einstechmethode (Stux, 2003). Dabei wird die Nadel in einer Richtung drehend bis zum fühlbaren Widerstand vorgeschoben.

Bei der Auswahl der Angst reduzierenden Akupunkturpunkte kombinierten wir die schon von Wang et al. (2001) verwendeten Punkte „Relaxation“, „Valium“ und

„Angst,Sorge“ auf der nicht-dominanten Seite. Im Unterschied zu den in der TCM zur Angstreduktion verwendeten Punkten (Niere, Shenmen und Herz), wirkte sich die in den Untersuchungen von Wang et al. (2001) eingesetzte Punktekombination deutlich effektiver auf die präoperative Angstsenkung aus. Beim Aufsuchen der Punkte orientierten wir uns an den anatomischen Strukturen des Ohres. „Relaxation“

liegt auf der oberen, lateralen Wand der Fossa triangularis. In einer Furche lateral des Tragus, knapp unterhalb des Tragusgipfels befindet sich der „Valium“- Punkt.

„Angst, Sorge“ ist an der Anwachsungsstelle des Lobulus an der Ohrvorderseite lokalisiert.

Abbildung 3-1

Lokalisation der anxiolytisch wirkenden Punkte

3.7 Placeboakupunktur

Die Placeboohrakupunktur wurde an dem der dominanten Körperseite gegenüberliegenden Ohr an den Punkten „Fingerglieder“ (kraniale Scapha, kaudal der Helixkrampe) und „Schulter“ (knapp medial der vegetativen Rinne) durchgeführt (Abb. 3-2).

Abbildung 3-2

Lokalisation der Placeboakupunkturpunkte

Verwendet wurden sterile Placebonadeln mit stumpfer und abgerundeter Spitze, die die körperliche Integrität nicht verletzten und trotzdem eine Empfindung in Form eines „dumpfen Gefühls“ auf der Haut erzeugten. Zur Stabilisation dieser Nadel und um das fehlende Eindringen in die Haut zu verbergen, wurde die Nadel durch ein steriles Schaumstoffkissen gestochen; dieses wurde mit Hilfe eines beidseits klebenden Ringes auf der Haut des Probanden direkt über dem Akupunkturpunkt befestigt, so dass durch die vom Klebering ausgesparte Mitte des Kissens die Nadel gestochen werden konnte (Abb.3-3). Somit war es für die Probanden optisch nicht möglich, zwischen den beiden Akupunkturbehandlungen zu unterscheiden. Die Nadeln verblieben ohne weitere Manipulation für 30 Minuten. In einer vorangegangenen Studie von Karst et al. (2000) konnte aufgezeigt werden, dass sich diese Akupunkturplacebomethode durch ein hohes Maß an Glaubwürdigkeit auszeichnet.