Die erste Kontrazeptionsberatung bei weiblichen Jugendlichen ist besonders anspruchsvoll und ent- sprechend zeitintensiv. Dieser Artikel thematisiert die Vor- und Nachteile hormonaler Kontrazeptiva für Jugendliche sowie die speziellen Aspekte im Beratungsgespräch allgemein und vor der Verschrei - bung von Kombinationspräparaten.
GABRIELE S. MERKI-FELD
Die Vorkenntnisse von Jugendlichen in Bezug auf die Vor- gänge während des Zyklus und die Effekte der verfügbaren Verhütungsmethoden variieren stark. Informationen aus Medien und Internet können falsch verstanden worden sein und reflektieren nicht immer die Meinung und das Wissen der Fachpersonen.
Anamnese
Die gynäkologische Anamnese umfasst Menarche, Zyklus- rhythmus und Beschwerden im Zusammenhang mit der
Menstruation. Bei der allgemeinen Anamnese geht es darum, Erkrankungen zu erfassen und Risikofaktoren für die An- wendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (KHK) und für sexuell übertragbare Erkrankungen auszuschliessen.
Die Frage nach Medikamenten klärt ab, ob eventuell eine Enzyminduktion vorliegen könnte. Die Familienanamnese (FA) ist vielen Jugendlichen nicht so genau bekannt. Da Erst- anwenderinnen von KHK ein besonders hohes Risiko für ein thromboembolisches Ereignis haben, sollten die Jugend - lichen unbedingt vor dem Start mit einem KHK die Frage der FA klären und den Verschreiber informieren (1).
Die soziale Anamnese und die Frage nach bisheriger Erfah- rung mit Partnerschaften sowie der Dauer der aktuellen Part- nerschaft sind hilfreich für die Kontrazeptionsempfehlung.
Diese wichtige Eingangsfrage kann für die Jugendliche den Einstieg bieten, solche Fragen zur Sexualität zu stellen, die sonst nicht zur Sprache gekommen wären. Besonders bei sehr jungen Teenagern mit älteren Partnern ist es wichtig, dass die Entscheidung zum meist ersten Geschlechtsverkehr gleichbe- rechtigt erfolgt. Im Verlauf des Gesprächs sollte der Arzt/die Ärztin beurteilen und dokumentieren, ob die Jugendliche in Bezug auf die Entscheidung zur Verhütung und die damit verbundenen Risiken urteilsfähig ist (Tabelle 1und 2).
Untersuchung
Eine gynäkologische Untersuchung vor Erstverschreibung eines Hormonpräparates ist bei unauffälliger Anamnese nicht unbedingt erforderlich, besonders dann nicht, wenn noch kein Geschlechtsverkehr stattgefunden hat. Bei Zwi- schenblutungen in der Anamnese ist ein Chlamydienabstrich indiziert. Eine Kontrolle von Blutdruck, Grösse und Gewicht ist sinnvoll.
Im Folgenden werden die Vor- und Nachteile kombinierter hormonaler Kontrazeptiva in verschiedenen Dosierungen be- züglich ihres Einflusses auf die Knochendichte, das thrombo- embolische Risiko und positive Begleitwirkungen vorgestellt.
Kombinierte hormonale Kontrazeptiva (KHK) Präparate mit Ethinylestradiol (EE)
Bestehen keine Risikofaktoren und keine absoluten Kontra- indikationen (Tabelle 3), sind diese Präparate aufgrund ihrer hohen Effizienz, geringer Nebenwirkungen und von Begleit- effekten, die zu guter Zyklusstabilität führen, die Verhü- tungsmethode der ersten Wahl in der Adoleszenz. Sie bieten keinen Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten (STD), sodass jungen Frauen die gleichzeitige Anwendung des Kon- doms empfohlen werden sollte.
FORTBILDUNG
Kontrazeption in der Adoleszenz
Spezielle Aspekte bei der Beratung und der Präparatewahl
Merksätze
❖Die erste Kontrazeptionsberatung bei weiblichen Jugendlichen ist besonders anspruchsvoll und entsprechend zeitintensiv. Wesent - liche Punkte, die bei der Beratung angesprochen werden sollten, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
❖Vor der Verschreibung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva sind Kontraindikationen auszuschliessen, und es sollte eine voll- ständige Familienanamnese für thromboembolische oder kardio- vaskuläre Ereignisse erhoben worden sein.
❖Gestagenmethoden, besonders das Etonogestrel-freisetzende Implantat, sind eine wichtige Alternative zu kombinierten Hor- monpräparaten und mit wenig Risiken verbunden. Über unregel- mässige Blutungen mit diesen Methoden sollte unbedingt vorab informiert werden.
❖Adoleszentinnen sind eine Risikopopulation für PID. Deshalb wird die IUP-Einlage in dieser Altersgruppe weiterhin kontrovers diskutiert. Nutzen und Risiko müssen bei Anwendung dieser Methode gut abgewogen werden.
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ARS MEDICI 7 ■2014Das Spektrum an Anwendungsmöglichkeiten von der Pille über das Pflaster bis zum Vaginalring erlaubt es auch Frauen, die mit der täglichen Tabletteneinnahme Schwierigkeiten haben, mit einer kombinierten Methode zu verhüten. Eine breite Information über das Spektrum der Methoden ist bei jungen Frauen wichtig. Eine Schweizer Studie belegt, dass viele junge Frauen den Vaginalring oder den Patch anwenden würden, wenn sie über diese Methoden im Beratungs - gespräch informiert würden (2).
Aspekte Knochendichte, Thromboembolierisiko, Applikationsweise
In den ersten Jahren nach der Menarche bis etwa zum 20. Le- bensjahr kommt es zu einem enormen Zuwachs an Kno- chendichte. Einige wenn auch kontrovers diskutierte Studien deuten darauf hin, dass Pillen mit einer Dosis unter 30 µg EE diese Zunahme an Knochendichte beeinträchtigen könnten (3–6). Auch die jahrelange Anwendung von Kombinations- präparaten in der Adoleszenz beeinträchtigt in geringem Mass die Zunahme der Knochendichte (3). Deshalb ist es wichtig, solche Präparate mit sehr geringer EE-Dosierung nur bei klarem Bedarf für eine sichere Verhütung an Jugend- liche zu verschreiben.
Noch wichtiger als das Problem der Knochendichte unter kombinierter hormoneller Kontrazeption bei Jugendlichen ist, dass mit diesen modernen Mikropillen das thromboem- bolische Risiko 2- bis 4-mal höher ist als bei Frauen, die keine KHK einnehmen. Pillen mit dem Gestagen Levonorgestrel sind nach heutigem Wissen mit dem geringsten Risiko für thromboembolische Ereignisse assoziiert (7, 8).
Falls aber Gründe für die Verschreibung eines Präparates mit einem Gestagen der dritten Generation (Desogestrel/Gesto- gen) sprechen, für eine andere Applikationsweise (Vaginal- ring/Pflaster) oder für ein Präparat mit einem antiandrogenen Gestagen, muss die Patientin auf die Unterschiede bezüglich des thromboembolischen Risikos hingewiesen werden.
Tabelle 2gibt eine Übersicht über wichtige Informationen, die die Patientin im Beratungsgespräch erhalten sollte.
Informationsformulare für Patientinnen sind auf der Home- page der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) aufgeschaltet.
Präparate mit Estradiol und Estradiolvalerat
Die Idee, ein Verhütungspräparat mit dem natürlichen Östrogen Estradiol zu entwickeln, liess sich über Jahrzehnte nicht umsetzen, da Estradiol (E2) ein Substrat der 17--De- hydrogenase im Endometrium ist. Die schnelle Metabolisie- rung von E2 im Endometrium führte zu Zwischenblutungen und verhindert eine ähnliche Zyklusstabilität, wie sie mit EE erreicht werden kann.
Inzwischen sind zwei Verhütungspillen mit natürlichen Östrogenen auf dem Markt. Sie unterscheiden sich in dem Östrogen, in dem Gestagen und im Anwendungsschema.
Qlaira®(EV/DNG) enthält Estradiolvalerat und Dienogest in einem 4-Phasen-Schema, welches über die Dauer von 26 Tagen eingenommen wird, danch folgen 2 Tage mit einer Plazebotablette. Zoely®(E2/Nomac) ist eine monophasische Pille mit Estradiol 1,5 mg und Nomegestrol 2,5 mg. Sowohl EV/DNG als auch E2/Nomac habe eine hohe Verhütungs - sicherheit mit einem Pearl-Index von 0,73 (bei korrekter Pilleneinnahme 0,34) und 0,38 (9, 10). Zoely®ist in der Schweiz im Gegensatz zu anderen Ländern nur zugelassen für die Verschreibung an Frauen ab einem Alter von 18 Jahren.
Das Blutungsmuster der Pillen mit Estradiol und Estradiol- valerat unterscheidet sich von dem der ethinylestradiolhal - tigen Präparate. Zwischenblutungen sind besonders in den ersten Anwendungsmonaten gehäuft; die Abbruchblutung bleibt bei 20 bis 30 Prozent der Zyklen aus (10, 11).
Therapeutisch kann Qlaira®zur Therapie der Hypermenor- rhö oder auch menstruationsabhängiger Beschwerden einge- setzt werden (12).
Das hämostatische Profil besonders von Zoely®lässt hoffen, dass das thromboembolische Risiko mit diesem neuen Pillen- typ geringer sein wird (13). Bis genaue epidemiologische Daten vorliegen, gelten die gleichen Vorsichtsmassnahmen und Kontraindikationen wie bei den anderen Kombinations- präparaten.
Gestagenpräparate (POP):
Cerazette®, Depo-Provera®, Implanon®
Gestagenpräparate werden kontinuierlich (ohne «Hormon- pause») eingenommen und führen daher nicht zu regelmässi- gen Abbruchblutungen. Zwischenblutungen und das völlige
FORTBILDUNG
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ARS MEDICI 7 ■2014 Tabelle 1:Kontrazeptionsberatung bei Adoleszentinnen
Folgende Themen sollten angesprochen werden:
Generell:
❖Informationen zum Schutz vor STD
❖Informationen zur HPV-Impfung, falls noch nicht erfolgt
❖Informationen zur Notfallkontrazeption (wo und wie)
Falls eine hormonale Methode gewünscht/angezeigt ist:
❖Welche Anwendungsweise ist am ehesten gewünscht?
❖Wie erfolgt die Anwendung?
❖Wie kann man sich nach Anwenderfehlern schützen?
Bei allen kontrazeptiven Methoden:
❖Welche Nebenwirkungen sind harmlos?
❖Welche Nebenwirkungen sind gefährlich?
❖Wie sind die Symptome gefährlicher Nebenwirkungen (VTE, LE, Migräne mit Aura)?
❖Wie kann ich bei Fragen zu Nebenwirkungen Kontakt aufnehmen?
Tabelle 2:
Spezielle Anforderungen in der Kontrazeption im Adoleszentenalter
❖hohe Effizienz
❖geringes Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen
❖stabiles Blutungsmuster
❖unkomplizierte, einfache Anwendung (subjektive Wünsche berücksichtigen)
❖gleichzeitiger Schutz vor STD
(nicht verfügbar mit hormoneller Kontrazeption)
❖möglichst geringer Einfluss auf die Entwicklung der Peak-Bone-Mass
FORTBILDUNG
Ausbleiben der Blutung werden von jungen Frauen weniger gut akzeptiert. Deshalb werden Gestagene, trotz ihrer vielen Vorteile, selten als Methode der ersten Wahl bei Adoleszen- tinnen angewandt.
Der wichtigste Vorteil dieses Präparatetyps liegt aber darin, dass die Hormondosis sehr niedrig und das thromboemboli- sche Risiko nicht erhöht ist. Frauen mit Übergewicht, Niko- tinabusus, Migräne, Immobilität, positiver Familienana - mnese oder einer Thrombophilie profitieren hiervon sehr (14).
Die oben genannten Gestagenmethoden sind alle ovulations- hemmend und somit sehr sichere Verhütungsmittel. Cera- zette®(Desogestrel) hat den speziellen Vorteil, dass es auch auf Erkrankungen wie Migräne oder Endometriose einen po- sitiven Einfluss hat (14). Ein grosser Vorteil des Implanon® (Etonogestrel) liegt darin, dass die Anwenderin nicht an eine tägliche Einnahme denken muss.
Auch Depo-Provera® (Medroxyprogesteronacetat) oder Sayana® s.c. (Medroxyprogesteronacetat) sind für Frauen geeignet:
❖die nicht an eine tägliche Hormoneinnahme denken kön- nen;
❖die enzyminduzierende Medikamente einnehmen müssen;
❖bei denen aus unterschiedlichen Gründen eine Amenorrhö induziert werden soll.
Depo-Provera®hat einen stärkeren negativen Einfluss auf die Peak-Bone-Mass bei Adoleszentinnen als andere Gestagen- oder Kombinationspräparate. Nach Absetzen des Präparates kann ein Teil dieses Verlustes wieder aufgeholt werden (3, 15).
Intrauterinpessare
Intrauterinpessare (IUP) werden in der Adoleszenz aus ver- schiedenen Gründen zurückhaltend eingesetzt, denn:
❖Adoleszentinnen sind eine Risikopopulation für Infektio- nen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD);
❖die Einlage bei nulliparen Frauen mit kleiner Gebärmutter ist sehr belastend;
❖Dislokationshäufigkeit und Expulsionshäufigkeit sind er - höht.
Bei älteren Adoleszentinnen ist diese Verhütungsmethode bei stabiler Partnerschaft nach sorgfältiger Abwägung von Risiko und Nutzen dagegen möglich. Da die Erhaltung der Fertilität ein wichtiges Ziel ist, sollten vor der Einlage vagi- nale und zervikale Infektionen (vor allem mit den in der Schweiz weitverbreiteten Chlamydien) ausgeschlossen wer- den (16). Weiterhin sind zervikale Dysplasien und Fehl - bildungen der Gebärmutter (sonografisch) auszuschliessen.
Die Einlage selbst erfolgt unter sterilen Bedingungen. Eine sonografische Lagekontrolle erfolgt direkt nach der Einlage
und 6 Wochen später. ❖
PD Dr. med. Gabriele S. Merki-Feld Leiterin Kontrazeption und Adoleszenz Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich. 8091 Zürich E-Mail: gabriele.merki@usz.ch
Literatur unter www.arsmedici.ch Erstpublikation in GYNÄKOLOGIE 4/13.
Tabelle 3:
Absolute Kontraindikationen
für kombinierte orale Kontrazeptiva
❖Status nach tiefer Venenthrombose oder thromboembolischem Ereignis; bekannte oder vermutete Thrombophilie
❖Status nach Herzinfarkt; bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen
❖Status nach zerebrovaskulärem Ereignis
❖Migräne mit Aura
❖unbehandelte oder nicht gut eingestellte arterielle Hypertonie
❖frühere arterielle Hypertonie im Rahmen der Einnahme eines Ovulationshemmers
❖schwere Hypercholesterinämie oder Hypertriglyzeridämie
❖Diabetes mit Angiopathie
❖eingeschränkte Leberfunktion oder Lebererkrankungen, solange die Leberwerte abnormal sind
❖bestehende gutartige oder bösartige Lebertumoren
❖Dubin-Johnson-Syndrom
❖akute Porphyrie
❖hämolytisch-urämisches Syndrom
❖thrombozytisch-thrombozytopenische Purpura
❖nicht abgeklärte, abnorme vaginale Blutungen
❖bestehender oder vermuteter Brustkrebs
❖vorgesehene Immobilisierung im Rahmen operativer Eingriffe
❖Vorliegen von mehreren relativen Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen
❖gut eingestellte arterielle Hypertonie
❖Migräne ohne Aura
❖Diabetes mellitus ohne Angiopathie
❖leichte Hyperlipidämie
❖Lupus erythematodes mit Gefässbeteiligung (Rücksprache mit Rheumatologen)
❖Epilepsie
❖Gallenblasenerkrankungen
❖Cholestase in der Schwangerschaft
❖Mitralklappenprolaps
❖Rauchen
❖Alter über 35 Jahre
❖Adipositas (definiert als ein Body-Mass-Index über 30 kg/m2) gemäss Fachinformationen für KHK der Swissmedic;
Speroff: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7. Ausgabe; Expertenbrief der SGGG.
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Quellen:
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