Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose.

Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose.

V o n

D r . m'ed. et phil. H e r m a n n y o n H a y e k ,

lettender Arzt der Lnn~enh~ilst~ttte in Srhloss Mentelher~ b~i l n n s b r , e k tXI. Abt~ des k. u. k.

Reservespttales lnnsbruvk, in V e r w a l t u n g des ~Roten Kreuzesl.)

Durch mechanische oder elektrische Reizung der wiirmeregulierenden Zentren im Gebirn (Gehirnstiehversnch) tiisst sich eine starke, vielo Stunden dauernde Erh6hung der KSrpertemperatur hervo~rut'en. In analoger Weise muss auch das Fieber bei Infektionskrankheiten auf eine t,,xische Reizung dieser W~trmeregulier,ngszentr~n dur,.h Bakterien- gifte und giftige Abbaup~odukte w,n Bakterien- und KSrpereiweiss zuriickg~fiihrt werden. Versuche yon K r e h l , M a t t h e s . G e i g e l , K r z u s u. a. hahen n~mllch gezeigt, dass die Steigerung tier WErme- pr.duktion wiihrend des Fiebers nut 20--30 ~ betriigt, wiihrend der {3esunde seine Wiirmeproduktion'-durch iiberreichliche Nahrungszufuhr oder starke Muskelarbeit urn mehr als 60 % steigern kann, ohne class es zu einer ErhShung der KSrpertemperatur kommt.

Das Fieber kommt demnach nicht so sehr d~durch zustande, dass inf-lge des gesteigerten Eiwei~szerfalles zu viel Wiirme produzier~

wird, sor~dera di~ eigenttich~ Ursa.cb.~ der erhSt~ten K6rpertemperatur muss in erster Linie eine Einschriinkung der W/~rmeabgabe sein. Der Organismus verhS.lt sich so, als ob er WKrme sparen wollte. Das Fieber ist die Einstellung auf eine erhShte KSrpertemperatur unter dem Einttu~s einer Giftwirkung auf die ner~Ssen W~trmeregulierungs- zentren. Fieber ist eine Reaktion auf Giftstoffe, die durch die Krankheitsursache erzeugt wer,len.

D,tbei hab~n die w~irmeregu!ierendeu Zentren ihre gerrsehaft fiber die peripheren Apparate der Wiirmeabgabe keineswegs verloren.

Auch der fiebernde Organismus reagiert aaf kiinstliche Abkiihlung mit Steigerung der Vi~rmeproduktion und auf kiinstliche ~rberer- wS~rmung mit gesleigerter W~irmeabgabe, und zwar sind diese Reak- tionen beim Fieber bedeutend empfindlicher als bei normaler Tem- peratur. Es han,lelt sich also um einen Zustand pathoiogisch gesteigerter Erregbarkeit der w~rmeregulierenden Zentren.

Beitr~.ee zur Klinik der Tuberkulosv, Bd. 40. H. 1 u. 2, 9

130 Hermann yon Hayek. [2

Hiilt sich die St~rke der Toxinwirkung in gewissen Grenzen, so

~assert sie sich als Reiz, steigert sich aber die Giftwirkung welter, so kommt es zu einer L ~ h m u n g tier w~rmeregulierenden Zentren.

Ihre T~ttigkeit f~oltt mehr oder minder vollkommen aus, und die nun einsetzende iiberm~ssige W~irmeabgabe fiihrt zu KollapstemperatureJ~.

So finden wit beim schweren septischen Fiebertyp den Wechsel yon exzessi~ ~ hohen Temperaturen mit kollapsartigem Absturz der Tem- peratur als Ausdruck des bin und her schwankenden Kampfes der Abwehrstoffe gegen die Toxine. Erlangen die Toxine endgiiltig die Oberhand, so kommt es zu einer dauernden L~thmung der w~rme- regulierenden Zentren. die Temperatur geht iiberhaupt nicht mehr ~n die HShe - - der prKinortale Kollaps ist eingetreten.

Die Erkenntnis, dass das Fieber nicht an sich eine Krankheit.

sondern nur die Reaktion des KSrpers auf eine Krankheitsursache ist, hat auch unser therapeutisches Handeln in grundlegender Weise beeinflusst. WKhrend man frfiher das Fieber als besonders hervor- tretende Krankheitserscheinung prinzipiell bek~mpfen zu miissen glaubte, wissen wir heute, dass mit der symptomatischen BekKmpfung des Fiebers nur dann auch etwas gegen die Krankheit getan ist, wenn das Mittel, welches wir gegen das Fieber anwenden, zugleich auch gegen die Krankheitsursache wirkt, wie z. B. das Chinin gegen die Malariaparasiten. Wir wissen ferner aus den Erfahrungen an fiebernden Kranken, dass wit durch eine schem~tisch durchgefiihrt~

Fieberunterdrfickung in vielen F~illen dem erkrankten Organismus nizhts n[itzen, sondern nut insoferne schaden, als wit den natiirlichen Reaktionsverlauf gewaltsam ~ndern und so dem l~ranken KSrper nut neue Arbeitsleistungen zumuten. Eine symptomatische Bekampfung des Fiebers ist nut dann berechtigt, wenn es nStig wird, den Kranken yon den l~istigen subjekti~'en Begleiterscheinungen des Fiebers flit.

kurze Zeit zu befreien oder ex-zessiv hohe Temperaturen, die gef~,i:hrlich werden kSnnten, zu kupieren.

Vielfach wird aber auch heute noch eine schematische, anti- pyretische Scheintherapie betrieben, und merkwtirdigerweise xielleicht am h~tufigsten bei jener Infektionskrankheit, bei der diese symptomatische Fieberunterdr~ickung am wenigsten Zweck hat - - bei der Tuberkulose.

Man macht bier vielfach noch immer den grossen Trugsehluss, dass die phthisische Kensumption, der Verbrauch und toxische Zerfall ~on KSrper- eiweiss aufgehalten werden kSnne, wenn man die Temper~tur fiir wenige Stunden herabdriickt. In Wirklichkeit aber verh~lt es sich gerade umgekehrt : nicht durch das Fieber wird KSrpereiweiss zerstSrt.

sondern infolge der (]ifte. die bei der ZerstSrung yon Kiirpereiwei.~s und beim Abbau der Bazillenbestandteile gebildet werden, entstebt das Fieber. Dazu kommt noch. dass die erhShte Temperatureinstellung bei der Tuberkulose Wochen u n d Monate hindurch bestehen kann.

L'nd dies nicht etwa nut" in vorgeschrittenen Krankheitsstadien. Wit werden sehen, dass das Fieber bei Tuberkulose in vielen Fiillen nichts anderes ist ats eine Folge der Immunit:~itsreaktionen - - also eine Folge yon Heilungsvorg~ngen. In allen diesen Fi~llen ist es niciJt nur zwecklos, sondern direkt fehlerhaft, das Fieber symptomatisch zu hel~impfen, denn wit stSren dadurch einerseits eine Abwehrreaktion

31 Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei del' 'l'u]~erkulost,. 131 des yon der Tuberkulose befallenen Organismus und berauben uns andererseits fiir unser therapeutisches Handeln eines ungemein wichtigen S.)mptoms, das fiir die Beurteilung der komplizierten Immunititts- reaktionen eine der wichtigsten Richtlinien darstellt.

W i r m i i s s e n a u c h bei d e r T u b e r k u l o s e t r a c h t e n , d a s F i e b e r so zu b e k i ~ m p f e n , d a s s w i r g l e i c h z e i t i g a u c h (tie l ( r a n k h e i t s u r s a c h e t r e f f e n .

Ich habe diese Behandlung eingangs eine hiologische genannt, weil ihr Wesen nur darin bestehen kann, in die Immunit~itsreaktionen zwischen K(irperzellen und Tuberkulosegiften zugunsten des Kiirpers einzugreifen, und dies ist wieder nut mSglich, wenn wir gegen die Tuberkelbazillen und deren Gifte spezifisch vorgehen. Und doch deeken sich diese M(iglichkeiten des therapeutischen Handelns nicht vollkommen mit dem, was wit

,,spezifische

Therapie" zu nennen gewohnt sind, wobei wit an die kiinstliche Einverleibung yon Sub- stanzen denken, die.spezifisch gegen die Tuberkelbazillen und deren Gifte wirken. Es gibt auch eine ,spezifische Behandlung" o hne kiinst- liche Einverleibung spezifisch wirkender Substanzen, niimlich alle jene Massnahmen, die fiber Herdreaktionen zu einer Autotuberkulinisation des tuberkuliisen Kiirpers fiihren. So ist es besser, yon einer ,,biologischen"

Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose zu sprechen, wenn aucl~

die kiinstliche Einverleihung spezifisch wirkender Substanzen eine fiihrende Stellung einnimmt.

Bevor ich an die Frage herantrete, wie Fieber bei der Tuber- kulose entstehen kann, und woher die Substanzen stammen, die zu einer toxischen Reizung cler wi~rmeregulierenden Zentren fiihren, ist es nStig, aus dem Chaos der widerstreitenden theoretischen An- schauungen fiber das Wesen der Tuberkuloseimmunititt Richtlinien zu gewinnen, d i e m i t u n s e r e n E r i ' a h r u n g e n am t u b e r k u l S s e n M e n s c h e n i i b e r e i n s t i m m e n .

Das beste und konsequenteste Beispiel dafiir, dass solehe Richt- linien heute schon mSglich sind, scheint mir K r a e m e r gegeben zu haben. Diese Richtlinien sind welt genug, um das Wesen der Im- munit/itsvorgiinge bei der Tuberkulose zu erfassen, und sie vermeiden es, giinstige therapeutische Erfahrungen flit bestimmte Formen tuber- kulSser Erkrankungen als Schema der Tuberkulosebehandlung hinzu- stellen. Sie decken sich mit den Erfahrungen am kranken Menschen.

wenigstens mit den meinigen, die ich ~tn einem Krankenmaterial yon mehr als 1500 ]:'allen gewonnen habe.

K r a e m e r verfiigt iiber eine ganze Reihe vielj:,ihriger Dauer- erfolge und steht in seinem therapeutischen Handeln l e s t und kon- sequent auf dem Boden allgemein anerkannter und aut' vielen Gebieten der Medizin mit Erfolg praktisch verwerteter Theorien. Seine Grund- lagen sind : die Eh rli ch sche Seitenkettentheorie und die Anaphyla- toxintheorie nach F r i e d b e r g e r . Wenn wit an dieser Grundlage festhalten, dann gelingt es, in die verschiedenen Erscheinungsformen der Tuberkulose, die bisher wie ein paradoxes Riitsel schienen , Licht zu bringen. Und wenn wit konsequent nach diesen Richtlinien handeln, dann lassen sich auch in einer grossen Zahl yon F~llen t a t s it c h I ic b e Erfolge erzielen.

132 }-lermann von Hayek. [-1 Indem ieh die E h r l i c h s c b e Seitenkettentheorie als bekannt voraussetze, gelangen wit zu fol~enden leitenden Vorstellun,.,en:

Sobald die (;ifte der Tuberkelbazillen (Antigene) ira befallenen Kiirper frei werden, bilden die gel~brdeten Zellen des Krankheits- herdes Schutzstoffe (sessile Seitenketten), welche die Toxine binden, um sie fiir den Zellkern unschi~dlich zu machen. Die mit Toxinen bele~ten Seitenketten werden fiir die Zellen unbrauchhar und werden abgestoss~-n, l)urch diesen Reiz erfi,lgt, solange die Zellen noch ab- wehrf~hig bleiben, ein Ersatz der Seitenketten im L'berschuss (Luxus- produktion) und Abstossung der iiberschiissigen Seitenkctten ins Blur (freie S~itenketten, AnlikOrper). Dringen nun wieder yon neuc;n~

Tuberkulosegifte in den KSrper ein, so werden sie von den freien Antikiirpern gebunden und abgebaut (ruhende oder ]atente Tuber- kulo~e); gcniigen (lie freien AntikSrper abet nicht, so werden neue Kiirperzellen angef'allen und zerstSrt (progrediente Tuberkulose). Unter Mitwirkung yon Komplement, das yon den Wanderzellen des Kiirpers geliefert wird, werden die Endotoxine fiber intermediis gebildetes Afiaphylatoxin abgebaut. Erfolgt dieser Abbau zu langsam, w~.il das Kr~ifteverhiiltnis der Antikiirper zu den Endotoxinen nicht gfinstig genug steht, so kommt es zu einer anaphylatoxischen Vergiftung, da das intermedi~re Anaphylatoxin zur Wirkung gelangt. Wir miissen also trachten, die Bildung freier Seitenketten mSglichst anzuregen.

Dies kSnnen wir durch eine Zufuhr entsprechend grosset Antigen- mengen (Autotuberkulinisation, Injektion spezifischer Antigenc) erzielen.

I)iese werden ebenfalls fiber Anaphylatoxin ahgebaut, fiihren daher zuni~chst o:t zu einer vorfibergehenden Anaphylatoxinwirkung (Tuber- kulinreaktion), dann aber - - Reaktionsfi~higkeit der Zellen voraus- g e s e t z t - fiber tempor~ren Antikiirperverlust ((tie sogenannte ,negalive Phase"), zur Luxusproduktion neuer Seitenketten und einer den frfiheren Stand iibersteigenden Anreicherung der Antik(irper.

War (lie Menge der zugefiihrten An~igene zu gross, so gelangt ein Tell derselben direkt zu den Zellen des tuberkulSsen Herdes und tuft bier eine mehr oder minder stark in Erscheinung tretende Herd- reaktion hervor. Bleibt die zugeffihrte Antigenmenge andauernd zu klein, so ffihrt sie nur zu dauernder Verst:,~rkung der anaphyla- toxischen Erscheinungen, denn sie erschwert nur noch mehr den Endotoxinabbau und vermehrt die sessilen Seitenketten, ohne dass der Reiz stark genug wird, um eine zum Abstossen freier Seiten- ketten geniigende Luxusproduktion zu erzielen. Beides ist durch die praktische Erfahrung bei unrichtiger Dosierung an vielen Tausenden vonF~llenbest~tigt: z u s t a r k e H e r d r e a k t i o n n a c h zu g r o s s e n D o s e n , s t e i g e n d e l ~ ' b e r e m p f i n d l i c h k e i t b e i zu k l e i n b l e i b e n d e n D o s e n . Die Immunit~ttsvorg':~nge werden abet in der Wirklichkeit dadurch noch komplizierter, dass in den meisten Fiillen m e h r e r e Krankheitsherde, iiltere und neuere, progrediente, station~re und ausheilende, Zellen mit reichlicher Seitenkettenproduktion und Zellen, die ihrem Untergang entgegengehen und einen geeigneten N~hr- boden ffir alle mSglichen Mikroorganismen bihlen, .zusammenwirken.

Aber auch heute schon, wo wir alle diese nStigen Differenzierungen noch nicht klar beherrschen, sondern nut in grossen Umrissen ahnen,

5] Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose. 133 hat die praktische Erfahrung bewiesen, dass in einer grossen Zahl yon F~llen alle diese Schwierigkeiten iiberwunden werden kSnnen, w e l l d i e G e s a m t r e s u l t i e r e n d e a l l e r d i e s e r I m m u n i t ~ t s - r e a k t i o n e n d o c h e i n e H a n d h a b e f i i r r i c h t i g e s t h e r a p e u - t i s c h e s H a n d e l n g i b t . Wir k5nnen heute s(.honin einer grossen Zahl yon F~llen, sofern sie noch nicht ganz hoffm~ngslos sind, diese Ge,~amtresultierende der Immunit~t zugunsten des K5rpers beein- flussen, u n d d i e s i s t e i n u n s c h i i t z b a r e r V o r t e i l d e r b i o l o g i - s c h e n T u b e r k u l o s e b e h a n d l u n g v o r a l l e n a n d e r e n B e h a n d - l u n g s m e t h o d e n , d i e s i c h e n t w e d e r a u f r e i n e S y m p t o m a t i k od e r a u f e i n h y g i e n i s c h - d i i i t e t i s c h e s S c h e m a b e s e h r ~ n k e n m i i s ~ e n .

E i n e d e r w i c h t i g s t e n K r a n l ~ h e i t s e r s c h e i n u n g e n fiir.

d i e E r k e n n t n i s d i e s e r G e s a m t r e s u l t i e r e n d e n i s t d a s F i e b e r - - s o s e h r , d a s s s i c h in d e r M e h r z a h l d e r f i e b e r n - d e n F i i l l e d i e b i o l o g i s c h e B e h a n d l u n g d e s t u b e r k u l 5 s e n F . i e b e r s m i t de'r b i o l o g i s c h e n B e h a n d l u n g d e r T u b e r - k u l o s e d e c k t .

Aus den bisherigen Ausfiihrungen ergibt sich bereits mit zwingen- der Logik, dass das Fieber bei der Tuberkulose nicht immer eine einheitliche Erscheiflung sein kann. Es kann in allen Fitllen entstehen, in denen giftige Abbauprodukte aus KSrper- oder Bazilleneiweiss die wiirmeregu]ierenden Zentren reizen. Das Fieber bei der Tuberkulose kann daher weder diagnostisch-prognostisch noch therapeutisch ein- deutig als solches bewertet werden.

Es gibt - - allerdings selten - - weit vorgeschrittene und progrediente selbst dem tSdlichen Ende nahe Phthisen, die vollkommen fieberfrei verlaufen. Das sind rein zirrhoti.cche Formen ohne Gewebseinschmelzung, bei denen der voilkommen erschSpfte Organismus keine Immunitiits- reaktionen mehr aufbringt. Fieberfrei verlaufen aueh alle jene F~lle~

bei welchen die Immunit~t ein ftir den K5rper giinstiges Gleich- gewicht oder ein (Jbergewicht der hntikSrper erlangt hat, und zur Zeit kein Herd besteht, in dem KSrpereiweiss in grSsserer Menge zerstSrt wird. (Trotzdem kann der physikalische Lungenbefund ein schwerer sein: gut abgekapselte station~re H~rde mit oder ohne Kavernenbildung; Narbengewebe in grSsserer Ausdehnung).

Unter den kausal, diagnostisch und prognostisch verschieden zu bewertenden Fieberarten bei der Tuberkulose m5chte ich nach meinen Erfahrungen drei Ha~pttypen unterscheiden, die sich aber natiirlich in unerschSpflic}~en Variationen kombinieren kSnnen.

1. D a s a n a p h . y l a t o x i s c h e F i e b e r : als Ausdruck einer ]mmuralen Immunit~tsreaktion, bei welcher giftige Substanzen (Anapbyla- toxin) durch zu langsamen Abbau der Endotoxine zur Wirkung gelangen.

2. Das H e r d r e a k t i o n s f i e b e r : die freien AntikSrper geniigen nicht mehr, um die Toxine abzusiittigen und abzubauen. Neue KSrperzel!en werden in den Krankheitsherden angegriffen. (Zellul~re [mmunitiitsreaktion). Es kommt Zu entziindlichen Reaktionen io den tuberkulSsen Herden, die zur ZerstSrung zaMreicher Kiirperzellen fiihren.

3. D a s s e p t i s c h e F i e b e r : die Tuberkelbazillen und ihre Gifte haben so welt die Oberhand erlangt, dass es in den tuberkulSsen

134 Herman. yon Ha vek. [6 Herden zu ausgedehnten Gewebszerst~irungen kommt. Die giftigen Produkte des Eiweisszerfalles und Begleitinfektionen ffihren zu sep- tischen Erscheinungen.

Diescn drei Fiebertypen kann ich drei Typen des klinischen Befundes parallel stellen, die aber ebenfalls ohne jede seharfe Grenze fliessend ineinander fibergehen und sich kombinieren kSnnen.

AnaphylatoxischesFieber: guter allgemeiner Kr~ftezustand. I,eichter Lungenbefund. TuberkulSse Bronchialdriisen. Fieber regelm~ssig remit- tierend oder leicht intermittierend, meist mit Abendtemperaturen unter 38 o

Herdreaktionsfieber: deutlicher Lungenbefimd mit Zeichen eines floriden Prozesses. Fieberbewegungen ziemlich verschiedenartig. In den leichteren F~llen meist nur Abendtemperaturen bis 38 o, regel- m~issig re- oder intermittierend und nicht zu labil gegen den Einfluss geringer kSrperlicher Leistungen. Mit steigender Schwere des allge- meinen klinischen Befundes und vor allem mit zunehmenden Zeichen einer deutlichen Progredienz des tuberkulSsen Prozesses wird das Fieber meist hSher und zugleich auch starker re- oder intermittierend.

Wir finden dann meist Abendtemperaturen erheblich fiber 38 o und grSssere Labilit~it der Temperatureinstellung: Absinken der Temperatur um einige Zehntel Grad bei strenger Ruhe und Ansteigen schon nach kleineren kSrperlichen Leistungen. Wir ni~hern uns damit bereits dem Typus des progredient sich verschlechternden Phthis~kers, bei dem schon der ganze Zustand unter dem Bilde phthisischer Konsumption yon KSrpereiweiss mit allen ihren unangenehmen Begleiterscheinungen steht.

Septisches Fieber: vorgeschrittener, progredienter Lungenprozess mit starker Gewebseinschmelzung, Znnehmender allgemeiner Kr~fte- verfall. Komplikationen mit Tuberkulose des Larynx, Darmes, Peri- toneums usw. Mischinfektion durch Ansiedelung von Eitererregern im zerstSrten Lungengewebe. Abendtemperaturen meist fiber 39 o oft mit exzessiv hohen Tagesschwankungen. H~ufig schubweise miliare Aussaat: dann steigt das Fieber unter Dyspnoe und oft bedrohlicher Kreislaufschw~iche stark empor; sein weiterer Verlauf ist recht un- regehniissig, ganz yon dem schubweisen oder mehr konstanten Fort- schreiten der miliaren Aussaat abhiingig, und wiihrt in dieser unregel- m~ssigen Form bis zum pr~mortalen Kollaps, der oft erst einige Stunden vor dem Tode, in manchen Fiillen aber schon einige Tage vor dem Tode eintritt.

Das sind Typen, die ich mir durch meine Beobachtungen am tuberkulSsen Menschen bilden konnte. Sie erheben natiirlich keinen Anspruch aufeine erszhSpfende Darstellung der klinischen Erscheinungen.

sondern sollen nut eine kurze Charakteristik sein.

Der erste Typus, das anaphylatoxische Fieber, kann in den leichteren Krankheitsstadien in reiner Form ffir ~ich allein vorkommen.

Bei den vorgeschritteneren F~illen aber, wo wir es fast immer gleich- zeitig, mit ~tlteren und jiingeren, pr0gredienten, stationi~ren und aus- heilenden Herden zu tun haben, wird das bestehende Fieber auch meist eine Kombination der beiden ersten unter UmstSmden auch aller drei Typen sein. Erst in den schwersten F~illen der dritten

7] Wosen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkalose. 135 (Iruppe, we der KSrper bereits die F~higkeit zu Immunit~tsreaktione~r nahezu ganz verloren hat, wird das Fieber wieder manchmal eindeutig als septisches Fieber aufzufassen sein.

Und nun zur biologischen Behandlung dieser Typen:

Das rein anaphylatoxische Fieber ist einer biologischen Behand- lung in ebenso einfacher als ausgezeichneter Weise zugiinglich. Ich kann reich hier nicht weniger scharf ausdrticken, als dass ich die symptomatische Behandlung des anaph.ylatoxischen Fiebers mit chemisch oder physikalisch wirkenden antipyretischen Mitteln direkt als einen Kunstfehler bezeichnen muss. Eine solche Behandlung ist nicht nur eriblglos, well eine dauernde Entfieberung dutch symptomatische Mittet doch nie gelingt, sondern auch vollkommen zwecklos, well die sub- jektiveu Beschwerden in diesen F/illen doch nie so stark sind, dass wir eine kurzdauernde Entlastung als einen nennenswerten Vo~'teil fiir den Patienten ansprechen kSnnen. Um nocllmals kurz daran zu erinnern: das anaphylatoxische Fieber entsteht dann, wenn die Toxine zu langsam abgebaut werden, und wenn daher das intermediiir gebildet~

Anaphylatoxin seine toxische Wirkung ausiiben kann. Was kann da einzig niitzen? Eine genfigend starke Antigenzufuhr, die imstande ist, die Luxusproduktion yon freien Seitenketten anzuregen. Da hSre ich abet schon den Einwurf: ja, wenn alas kiinstlich injizierte Antigen dieses Wunder wirkt, wieso kommt es dann, dass d i e natfirlichen Antigene. die T(Jxine der Tuberkelbazillen, nicht den gleichen-Effekt erzielen ? (;ewiss. auch die hatarlichen Antigene kSnnen diesen Effekt erzielen, und erzielen ihn auch in Wirklickheit bei nicht

,,behandelten"

Kranken gewiss ungeheuer oft. Nut w i t hindern diese natiirliche Autotuberkulinisation dutch unser noch so beliebtes famoses Schema, dass j e de r fiebernde TuberkulSse unbedingt auf den Liegestuhl odin:

gar ins Bett gehSrt. [ch verweise hier nur wieder auf die hoch- interessante Krankengeschichte des jungen Mannes, die ich in meiner 9 kritisehen Studie fiber die Liegekur (Wien. ldin. Wochenschr. 1917, S. 24) mitgeteilt habe, we der wochenlang im Bett fiebernde Patient endlich mit dem Liegeschema brach und in eine hochalpine Winterlandschaft ttiichtete. Aber auch dort hat die Svnne und die ,gute Luft" noch immer nicht das Wunder wirken wollen, sondern das Wunder - - die ersten fieberfreien Tage s e i t m e h r e r e n M o n a t e n - kam erst, nachdem der Patient ,aus Leich~sinn" eine hochalpine Skitour unter- nommen hatte. Es war demnach kein kiinstlich injiziertes Antigen nStig, sondern die erhShte Antigenzufuhr aus einem durch die kSrper- liche Anstrengung zu st~rkerer Reaktion gebrachten Krankheitsherd hat diesen Erfolg gehabt. Also einwandfreies Naturheilverfahren, dessen Erfolg aber in hSchster Vollkommenheit mit den Erwartungen unserer Theorie fibereinstimmt. Und wie ich an der zitierten Stelle berichten konnte, hat sich dieser junge Mann nach d i e s e m Prinzip weiterbehandelt and nebonbei Tuberkulinkuren mit rasch steigenden Dosen gemacht. Wie viele ,negative Phasen" mug er wohl iiber- standen haben - - zum Schaudern viele! U n d e r ist nicht an Miliar- tuberkulose oder Meningitis zugrunde gegangen, sondern steht einige Jahre spiiter als veil leistungsfiihiger Truppenarzt unter den schwersten Belastungsproben fiir seine Gesundheit seit vollen drei Jahren im

]36 t t e r m a n n yon Hayek. [8 Felde! Und dies ist nicht etwa ein seltener Ausnahmsfall, wenn auch gewiss ein ganz besonders schSner und ]ehrreicher, sondern aus der welter unten folgenden Statistik meines Krankenmater~als kann ich mit einer grSsseren Zahl solcher nach d e.r a r t i g en 1)rinzipien ent- fieberten und zwar dauernd entfieberten Fiillen dienen. Ich hatte diese The~Jrie fiir so lest fundiert, di~ss:nur :tier an ihc z~'eif~ln kann,'d~r ihre Nutzanwendung und i hre Best~itigung in der Praxis noch nicht gesehen hat. Sie w~ire hundert- und tausendfach draus.~en ~ im t~g- lichen Leben zu sehen und zu beobachten, wo die L.eichttuberkul5sen'

~fdrn yon jeder iirztliehen Uberiva~c)~ung sich vergniigt im Leben herumtummeln ur~d ~ponta~n ausheilen, wenn es der Zufall will, dass sie zur ro$~[ten Zeit ihre Autotuberkulinkuren durchmachen, yon de nen kein-Mensch etwas weiss, und um die sich kein Mensch kiimmert, obwohl sie eines der_ ifiteressantesten Kapitel der ~spezifi.,.chen Tberapie" Wiiren.- Frei:lich i n unseren Lungenheilstiitten, in d~nen Ire'oh meist :,offizielle Liegekur" betrieben ~'ird, wo die Pati&iten ohne Unterschied nicht aufstehen diirfen, solan'ge noch die Tempei'atur iiber die polizeitiche Grenze y o n 37 o hiniiberzuschielen wagt, sind d i e s'e Reaktionen nicht bekannt,: we nigstens nieht dem Arzt. Vielleicht aber manchem'Patienten," der sich heimlich ftir einige Stunden fre'ier Bewegung yon der Liegekur absentiert. Den:Kollegen, die aucb heute noch auf die schematischeLiegekur na(:h der Temperaturkurve schwSren,

~'age ich nicht z~l raten, in sotehen FSAlen einmal eine stiirkere T~ber- kulinreaktion zu provozieren, und sich mit eigenen Augen den Ertolg mitanzusehen. Aber vielleicht entschliessen sie sich d o c h eiriinh], einen vierstfindigen krS, ftigen Marsch zu verschreiben. Atich da~ diirfte in vielen Fiillen geniigen, um sie zu bekehren.

Und :schon hier, im aussichtsreichsten Gebiet der Spezit]s6hen Therapie, scheiterten und scheitern a u c h h e u t e noch unfehlbar die- jenigen , di~ pi-inzipi~ell nach der "Theorie yon W a s s e r m a n n nnd B r u c k o d e r auf Grund iihnlicher theoretischer Erwitgungen bei kleinen und kleinsten Tuberkulindosen stehen bleiben. Diese kleinsten Antigenmengen s i n d n i c h t i m s ~ a n d e , die Luxusproduktion an freien Seitertketten anzuregen." Sie steigern nur d~e Tuberkulin- empfindlichkeit und deren unangenehme Begleiterscheinungen, indem sie langsam Sehritt ftir Schritt die sessilen Seitenki~tten belegen, ohne dass der Reiz stark genug wird, um die Luxusprodulrtion anzuregeh.

Auch W a s s e r m a n n und B r u c k sehen daw Prir/zip der thera- peutischen Wirkung des Tuberkulins darin, dass durch die komplemento- phile Gruppe Antigen + Ambozeptor ein Abbau der Tuberkulose- gifte ert'olgt. Dann aber wenden sie sich yon der Seitenkettentl~eorie ab, indem sie eine konstante Steigerungsf/ihi.gkeit der Luxusproduktion an fr~;ien Seitenketten ne~eren und memen, sobald einmal freie AntikSrper im Blute auftreten, sei jede weitere Tuberkulinbehandlung zwecklos, well es schon im Blute gebunden wird. Die Tuberkulin- dosen miissen daher So klein bleiben, dass eine Uberproduktion yon frelen Seitenketten verhindert wird.

Schon theoretisch muss dieser Gedankengang als ganz inkonsequent bezeichnet werden, denn er bleibt uns die grundlegende Frage schuldig, wodurch eigentlich danri zuerst die Tuberkulosegifte nnd sch]iesstich

9j Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose. 1.37 der tuberkulSse Herd fiberwunden werden soll, wenn w i r e s ab]ehnen, die \'ermehrung der nalfilliehen Abwehrstoffe zu unferstiitzen Die Praxis abet lehrt uns tagt~glich, dass die Theorie yon W a s s e rm a n n und B r u c k rib.reals richtig sein kann. Selbst wenn wir bereits bei sehr hohen

Antigendosen

anzel~ngt sired, und die Behandlung bereits viele Monate lang wi~hrte, kSnnea ~vir dutch eine entsprechend starke Steigerung der ni~chsten Dosis eine Herdreaktion provozieren, s,,lange eben n()ch ein ~uberkulSser Herd ~'orhanden ist, solange nicht mit erfolgter A,,sheilung Anergie eingetreten ist. Das ist ja eben die r i c h t i g e Technik der sp,zifischen Behandlung, solche zu starke Herdreaktionen zu vermeiden und doch immer mit der Tuberkulose in Ffihlung zu bleiben.

Und nut die sp~zifische Therapie s e l b s t gibt uns die MSglich- keit einer richtigen Immuniti~tsanalyse. Was kSnnen uns da alle die peinlich genauen physikalisehen Befunde sagen, die mit allen mSg- lichefi beschreibenden EigensehaftswSrtern in ausfiihrlichster Weise iiber jeder Lungenpartie, fiber jedem einzelnen Interkoslalraum die Er- scheinungen des Lungenbefundes beschreiben? bIicht viel mehr als sekund~re pathologisch-anatomische Zuf~lligkeiten, die in weiten Grenzen weder prognostischen Wert besitzen, noch uns eine Handbabe ffir eine kausale Therapie gehen kSnnen. Wir brauchen einen Lungen- bet'und in grossen klaren Zfigen. Alle iibermKssig detaillierten Be- schreibungen sind iiberfiiissige, zeitraubende Arbeit, die noch dazu nut unfibersichtliche, unklare Bilder giht. Auch die RSntgenunter- suchung ist gewiss ein treffliches Mittel, um Yerdichtungsherde im Lungengewebe zu erkennen, aber wenn A. F r ~ t n k e l wieder ein- seitig auf die RSntgenplatte schwSrt, so frage ich ihn, was wit z. B . bei einem "r abet gutartigen zirrhotischen Prozess mit den Schatten im Lungengewebe fiir unser therapeutisches Handeln aafangen kSnnen ?

Wir miissen j e d e n e i n z e l n e n Fall an der Hand klinischer Beobachtung und mit der m~ichtigen Hilfe der spezifischen Behand- lungsmethoden zu analysieren trachten, dann gelingt es meist auch fiir die am schwersten verstSndlichen F~lle mit Herdreaktionsfieber Klarheit und damit die MOglichkeit einer richtigen Behandlungs- technik zu schaffen.

In allen diesen Fallen muss man mit kleinen, vorsichtigen Antigen- dosen beginnen, und dieselben ganz nach den individuellen Verh~ilt- nissen des Falles steig~rn, bis es zu einer mehr oder weniger deut- lichen Reaktion kommt. Die gibt dann meist schon einen guten Fingerzeig fiir das weitere Handeln. Es ist im Rahmen dieser Arbeit nicht mSglich, eine genaue Analyse mehrerer Krankengeschichten zu bringen, abet einige typische Beispiele seien zur Erliiuterung angeffihrt : Subfebriler Fall, leichter aber deutlicher Lungenbefund (etwa miissige Verdichtungserscheinungen fiber einer Spitze und trockener Katarrh, Bronchialdriisentuberkulose). b~ach etwa der 4. Injektion (z. B. 0,01 mg AT) tritt eine deutliche Reaktion mit Fiebersteigei'ung und leichten Allgemeinerscheinangen auf. Im Anschluss an diese Reaktion abet sinkt das Fieber rasch fiir kurze Zeit unter seine

1:',~ ifelmann yon Hayek. [10 friiliere HShe, und es tritt subjektive E~eichterung ein. Die Anti- kSrperbildung hat entschieden angesproclien. Daraufhin weitergehen mit konsequent steigenden Dosen. Ist aber dieReaktion eine protrahierte gewesen, d. h. die Temperatur ist, wenn auch nut gering, einige Tage etwas h5her gewesen als bisher, das subjektive Allgeme'inbefinden des Patienten hat sich eher etwas verschlechtert, so stehen wir bereits vor zwei MSglichkeiten, die analysiert werden miissen. Entweder war die Antigendosis noch zu gering, urn eine Luxusl~roduktion freier Seitenketten anzuregen, oder es verbirgt sich hinter dem leichtet~

Lungenbefund doch ein rio.rider, progredienter Herd, (lessen Toxine die vorhandenen Antik5rper yell in.Anspruch nehmen. 3Ieist tindol~

wit dann sujektive und objektive Zeichen einer Herdreaktion, zu deren Erkennurlg aber schon grosse ~bung und eine entsprechende Fragestellung an den ['atienten nStig ist. Ist dies der Fall, dana in grSsseren Pausen - - etwa 5 - - 6 Tage -- weitere Injektionen, ohne dabei wesentlich mit der Dosis zu steigen. Alle weiteren Injektionen sind nun vorliiufig nicht mehr als ein Versuch, ob die AntikSrper- bildung anspricht, ob es gelingt, die nicht progredienten, jtingerei~

Herde zur Luxusproduktion an freien Seitenketten anzuregen und so gegen die Toxine des Hauptherdes ein U'bergewicht an AntikSrperH zu sehaffen. Sobald wit sehen, dass dies der Fall ist (leiehte Fieber- senkung nach der Injektion, keine neue Herdreaktion u,w.t kSnnen wir etwa naeh tier Reihe 0,I, 0,15, 0,2, 0,3, 0,5, 0,7, 1,0 m i t den Dosen steigen, je deutlichet" irgendwelche lleaktionen aut'treten, in um so grSssereri Pausen, ie weniger Reaktionen aut'treten, um so schneller.

Hab~n wir aber withrend des ersten leichten Fieberanstieges keiuerlei Zeiehen einer Herdreaktion erhalten, dann noch ein Versuch mit etwa dreifaeh gesteigerter Dosis, also yon 0,l mg AT auf 0,3 mg AT.

Sprieht nun z. B. die AntikSrperbildung deutlich an und tritt keine Herdreaktion auf, so wissen wir, dass es sich im wesentlichen nut mehr um anaphylatoxisches Fieber handeln kann, rind steigen il~

Pausen yon 3 - - 4 Tagen rascher, etwa nach der Reihe 0,03, 0,06, 0,1, 0,2 usw. his uns etwa eine Herdreaktion wieder zu langsamerem Vorgehen mahnt. Oder wit kSnnen mit Freude se|len, dass sich unter deutlicher subjektiver Besserung Tendenz zur vollkommenelt Entfieberung geltend maeht, und reaktionslos eine rasche anhaltendc Dosensteigerung mSglich wird.

Hier sehen wir schon, d a s s es g a n z u n s i n n i g i s t , y o n e i n e r b e s t i m m t e n Z a h l v o n I n j e k t i o n e n e i n e n b e s t i m m t e f i

E r f o l g zu e r w a r t e n , w i e d a s i m m e r u n d i m m e r w i e d e l "

g e s c hi e h t. Es gibt Fiille, we man monatelang mit kleinen Antigen- dosen manSvrieren muss, bis es gelingt, den [tauptherd zu iiber- winden und den Beginn einer AntikSrperanreicherung zu erzielen.

Mit zunehmender Schwere des Lungenbefundes miissen wir mit doppelter Vorsieht auf das Auftreten yon Herdreaktionen achten.

Die anaphylatoxische Komponente des Fiebers wird immer geringer und seltener. Hier heisst es, mit kleinsten Dosen in langen Pauset, ganz langsam steigende Belastungsversuche maehen. Solange keine unerwiinscht starke Herdreaktion kommt, die toxischen Erscheinungen sieh nieht vorsehlechtern, kSnnen wir in dieser vorsichtigen Weise

11] Wosen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose. 13!~

weitergehen. Es gibt aber auch F~ille, bei welchen schon ganz kleine Dosen - - etwa 0,001 mg AT - - die toxischen Erscheinungen meist unter Fieberanstieg verstgrken. Hier ~.ersuche ich in der Regel mit passiver Immunisierung fiber dieses kritische Stadium hinwegzukommen.

Auch yon deti Partialantigenen nach D . e y c k e - M u c h babe ich d'~

schon sehr schSne Erfolge gesehen. In F/illen mit vorgeschrittenem Lungenbefund, ohne Zeichen zu akuter Progredienz, und mit noch gutem Kr//ftezustand verwende ich h~ufig das Tuberkulomuzin W el e- m i n s k y (vergl. Zeitschr. f. Tuberk. XXVIU6) und zwar mit sehr beachtenswerten Erfolgen. Hier gelingt es nicht seiten trotz des Vor- handenseins vorgeschrittener Herde auffallend rasch deutliche Zeicheu einsetzender AntikSrper-Verst/~rkung zu erzielen (1--2 tSgiges Absinken des Fiebers, subjektive Besserung der toxischen Erscheinungen). Ich verfiige bereits fiber mehr als hundert derartiger I:iille, 1)el welchen auch stets der Enderfolg ein durchaus giinstiger w~r. So kSnnte ich noch viele MSglichkeiten theL'apeutischer Technik anffihren, die immer wieder zeigen, dass. es in der biologischen Tuberkulosetherapie ein allgemeingiiltiges Schema nicht gibt.

Auch die Frage, ob bei der eben behandelten Gruppe subfebri[er und febriler F~lle eine symptomatische Fiebertemperatur angezeigt ist, mSchte ich noch kurz beriihren. Bei jedem spezifisch behan- delten Fall sind alle iibrigen antipyretischen Massnahmen nach MSg- lichkeit zu untertassen, weil wit sonst die Fieberbewegungen sovex'- itndern, dass wit die Wirkungen der Antigenreaktionen nicht mehr richtig beurteilen kSnnen. Nut" starke subjektive AilgemeinstSrungeIl.

wie z. B. Kopfschmerzen bei st~rkeren Allgemeinreaktionen, veran- lassen mich, f a l l ~ e i s e Pyramidon zu erlauben und zwar je 0,1 g in einstiindigen Pausen, 3 - - 4 m a l wiederholt, mit Beginn zu der Zeit.

wo das Fieber zu steigen beginnt. Ein bei der Tuberkulose besser wirkendes chemisches Fiebermittel kenne ich trotz mehrfacher Vex'- suche mit neu angepriesenen Pr/iparaten nicht. Wo starke katarrhalische Symptome und pleuritische Erscheinungen das klinische Bild beherrschen, da pflegen temperierte feuchte Wickel, deren Dauer ganz nach dex"

individuellen W~i.rmeregulation bemessen sein muss, sehr gute sub- jektive Erleichtevung mit voriibergehender Fieberherabsetzung zu er- zielen. Abet fiber diese Dinge braucht man nicht mehr zu sprechen.

die beherrscht ja jeder Praktiker zur Geniige. Absolut abraten muss ich nach meinen Erfahrungen davon, l//ngere Zeit hindurch unaus- gesetzt Antipyretika zu geben. Die paar Stunden einer voriiber- gehenden Entlastung werden meist nur mit einer folgenden doppelt schweren Periode neuer Temperatureinstellung auf die vorhandenen und durch die symptomatische Fiebertherapie nicht gebesserten toxische~

Vorgiinge erkauft, hus meiner friiheren P r a x i s , wo ich vielfach Gelegenheit hatte, fiebernde TuberkulSse unter dem Einfluss konstant verabreichter Fiebermittel zu beobachten, erinnere ich mich an keinen Fall, bei dem ich den Eindruck eines dauernden Nutzens - - dauernd im Sinne einer nur 1--2 Tage anhaltenden subjektiven Besserung - - er- halten h/itte. Der ganze Erfolg war nur der, dass das unangermhme Ansteigen des Fiebers zeitlich verschoben wurde. Ich halte daher fiir die eben besprochenen Krankheitsstadien eine symptomatische

140 Hermann yon Hayek. [12 Fiebertherapie nur zeitweise bei voriibergehenden, besonders starken toxischen Erscheinungen fiir angezeigt.

Wir kom,nen endlich zur letzten grossen Gruppe, zu den Fiillen mit rapid prozredienten Prozessen oder zu den extremen Stadien chronisct~er l'l,this~.n, die ja auch in der Mehrzahl der l:iille unter akut progredienten Herderscheinungen verlaufen. In alien diesen FS.l{en ist die spezifische Therapie schon yore Standpunkt theoretischer Erw~igungen aus zur Erfolg'osigkeit verurteilt. Hier haben ja die Zellt.n derjenigen tuberkul0sen Ilerde, (lie das Krankheitsbild voll- kommen beherr~chcn, schon l~ngst die l:'~higkeit verloren, freie Seiten- ketten zu bilden, und hier kann der Ve,such, eine Antik5rpe,'bildung gewaltsam zu erzwingen, nur zu einem Schaden fii{,ren. Nic{~t in dem Sinne, dass eine etwa noch vorhandene H,ffnung zerstSrt wird, abet dutch den Raub an den letzten Rester, der no,.h vorhandenen Antik5, per kann das Niede, brechen des letzten Widerstandes be- schleunigt werden. Ich habe zwar in vielen vorsichtigen Versuchen in einer Reihe yon Fallen den Eindruck erhalten, class es auch hier noch mSglich ist, durch Zufuhr kleinster Antigenmengen eine voriiber- gehende AntikSrperbildung anzuregen, und dies ist theoretisch auch ganz leicht verst~.ndlich. Auch hier kann es ja jiingere Herde geben, in denen die Zellen noch Fiihigkeit besitzen, AntikSrper zu bi{den.

Wir diirfen uns aber keiner Tiiuschung hinzeben, dass eine d~rartige geringe AntikSrperproduktion, deren Wirkung im klinischen Bilde in kurzdauernden Entlastungen yon den starken toxischen Erscheinungen zum Ausdruck kommen kann, hier eine gr0ssere praktische Bedeutung besitzt. Dazu ist, abgesehen davon, d a s s e s sich .urn einen ganz herabgekommenen Organismus (Amyloiddegeneration usw.) handelt, schon das quantitative Missverh~iltnis zwischen den konstaut in iiber- wiiltigender Masse produzierten Toxinen und den geringen Anti- kSrpern,engen zu gross. Ich babe an einer grossen Anzahl schwerster Fiille derartige vorsichtige Versuche gemacht, um zu priifen, ob die erzielten Entlastungen so regelmiissig und so stark auftreten, dass man diese biologische Behandlung v~enigstens syml~to,natisch als weft- roll bezeichnen kSnnte. Wie aus der welter unten angefiihrten Statistik ersichtlich ist, ist dies aber keineswegs der Fall. Auch z. B. mit den passiv wirkenden S p e n g l e r s c h e n ImmunkSrpern ist hier der Erfolg nicht ~iel besser gewesen. Auch fertig einverleibte hntik6rper kSnnen - - selbst wenn sie wirklich streng spezifisch sind ~ gegen die massenhaft produzierten Toxine fiir einen l~inger dauernden Ert'olg kaum in die Wagschale fallen. Was zu erzielen ist, sind nur in einer Minderzahl yon l:itllen eintretende, kurzdauernde Entlastungen v o n d e r Toxinwi,kung, kaum je yon l/ingerer Dauer als 1--2 'l'~,ge, ,>hne MSzlicl~keit, sie irgend~ie mit Sicherheit zu wiede, holen. Auch chemotherapeutische Versucl~e. etwa mit Kollargol, sind bier im voraus zum vollkommenen Misserfolg verurteilt, den,, hier kann eine katalytische Wachstumshemmung drr Tuberkelbazillen und der Begleitbakterien keinen Nutzen mehr bringen, weil die Menge der vorha,,denen schon viel zu gross ist. Das lndikationsgebiet fiir derartige chemothera- peutische Bestrebungen sind Mischinfektionen, bei welchen die Kranken noch gute Widerstandskraft zeigen, wo die Antikiirperbildung sich

13] Wesen und biologische Behandlung des Fiebers bei der Tuberkulose. 14[

wieder heben kann, wenn es gelingt, die Entwicklung der Tuberkel- bazillen und der Bezleitbakterien nur voriibergehend zu hemmen.

So baben B e h r , N e t t e r , R i t t e r s h a u s u. a. bei derart;gen Fiillen fiber gute Ert'olge mit Kollarzol bericht,t, und ich stebe im Begriffe, iihnliche Versuche mit kolluidalem Kupfer durchzufiihren. Am aus- sichtslosesten abet, auch nur ganz vorfiberget~ende Entlastungen zu erhalten, sind jene Fiille, bei welchen Zeichen einer scht,bweisen oder gar akuten miliaren Aussaat vorhanden sind. Hier werden ja die letzten Reste noch etwa vorhandener AntikSrper yon den mass,n- haft gebildeten T(~xinen hinweggefegt. Hier ist es ein ausgesprochener Kun~tfehler, neues Antigen z~t injizieren, wenn auch tats~chlich dadurch der Schaden kaum mehr vergrSssert werden kann.

Alle diese Fi~lle sind das Gebiet rein symptomatischer Behandlung, fiber die ich nichts Neues sa~.en kann. Ich mSchte nur erw~ihnen, dass ich auch bier das gewohnheitsgemii.sse Verabreichen yon Fieber- mitteln nicht ffir ~ s beste Verfahren befunden habe. Hydr,~thera- peutiscbe Massnahmen schaffen ot't bessere Erleichterung, wohl well sie langsamer und konst~mter wirken, und da.~ souveriine Mittel, den armen Kranken die letzte Zeit zu erleichtern, ist und bleibt subkutan einverleibtes Morphium, das ja gleichzeitig auch antipyr'etisch wirkt, indem es die Reizbatkeit der w~irmeregulierenden Ze,,tren herabsetzt.

Wichtig ist es auch, bei der Morphiumanwendung rech(zeitig und in&viduell zu dom,ren, sowie das Morphium mit Mitteln antagonistischer Tendenz zu kotnbinieren, sobald die Erscheinungen der Morphium- wirkung zu stark in den V:.,rdergrund treten.

Und nun eine kurze Ubersicht fiber das Krankenmaterial, das mich zu den vorstehenden Ausftihrungen angere~t hat, und das zeigen

~oll, ob die gegebenen thvoretist.hen Grundlagen, nach denen diese Kranken behandelt wurden, in der praktischen Wirklicllkeit auch bestehen kSnnen.

Das praktische Ergebnis des nach diesen Ri(.htlinien behandelten Krankenmaterials der hnstalt, die ich w~ihrend des Krieges geleitet habe, ist bi~her folgendes:

Von den 1281 TuberkulS+en, die aus der hnstalt entlassen wurden, waren vor Beginn der Behandlung

515 subfebril 373 febril.

Von diesen miissen 254 Fiille fiir die Statistik des Erfolges aus- scheiden, die entweder aus militiirischen Grfinden vorzeitig, vor einiger- massen abgeschlossener Behandlung in andere hnstalten transferiert Wurden, oder bei welchen aus irgend einem Grunde in grSsserem Massstabe s,r Fiebertherapie betrieben wurde. (Ein grosser Tell der schwerstea F/i, tle).

Von den verbleibenden 634 F~llen gehSrten den friiher aufge- stellten Gruppen an:

Gruppe I (bei leichtem Befund war rein anaphylatoxisches Fieber anzunehmen): 33 FMIe.

Gruppe II (mittelschwere F~lle, zweites und drittes Stadium, zirrhotisch oder nicht zu akut proliferierend):

142 Herman,J yon H a y e k . [14

A. 8ubfebril 329 l"~lle.

B. Febril 138 ^.

(;ruppe III (schwere, vorgest.hrittene Falle, drittes Stadium, akut proliferierend; progrediente ausgedehnte kaverniise Phthisen; k~isige Pneumonien ; schubweise miliare Aussaat ^: s(.'hwere Mischinfektionen usw3:

A. Noch widerstandsf~hige Fi~lle; M6glichkei~ emer Dauer-besserung noch denkbar: 68 Fiille.

l~. Vollkommen hoffnungslose F~ille. meist schon im ex- tremen Stadium: 66 Fi4l]e.

l)en Erfolg klassifizierte ich in folgender Weise:

Erfolg I: Dauerndo Entfieberung, die his zur Entlassung aus der Anstalt angehalten hat.

Erfolg lI: Keine dauernde Entfieberung, aber doch Igngcr dauernde fieberfreie Perioden, oder bei hochfebrilen Fii, llen langdauerndes oder st/indiges hbsinken auf subfebrile Temperaturen.

Erfolg III: 3lisserfolg, keine deutliche. I~ngerdauernde Wirkun-

Es ergab sich:

Gruppe I !vein anaphylatoxisches l,'ieber. I(eine lAegckur,"

33 l"ii]lc.

Erfolg I' 25 l"5]le.

, II : 7 Misserfolg : 1 lqdl.

Leider sind gerade diese gtinstigsten Fgl|e bei meinem durch- schnittlich ziemlich schweren Krankenmaterial nicht zahlreich.

Gruppe II (Hcrdreaktionsfieber und anaphylatoxisches Fieber bei mittelschweren und schweren Fiillen):

A. Subfebrile Tcmperaturen. Keine sclmmatische Lieg(.- kur: 3'29 l,'~lle.

Erfolg 1 : 1 6 3 l"iille.

II: 112 Misserfolg 54

B, Febrile Temperatm'en: 138 I"~ille.

Erfolg I: 77 Falle.

l l .-)5 Misserfolg" 6

(h'uppe Ill (schwere. vorgeschrittene l:iille::

A. Noch nicbt ganz widerstandslosv l"iille: ti:~ F~.lle.

Erfolg I" 4 F'iiltc.

., 1I" 39 Misserfolg : 25 .,

B. Hoffnungslose l"~lle, meist extreme Stadien: 66 lqille.

Erfolg I 0 1 [ 15 l"glle.

Mis,~m'folg I I l 51

15] Wesen und biologische Behandlung des Fiebors bei der Tuberkulose. 143 Gruppe III B wurde fast ausschliesslich mit den S p e n g l e r s c h e n lmmunkSrpern behandelt. Entsprechend den tatsiichlichen Verh~lt- nissen ist bier als Erfolg II angefiihrt, wenn es gelang, deutliche, einige ]'age anhaltende Entlastungen yon der Toxinwirkung mit deutlicben Fiebersenkungen zu erzielen.

Unter Ausschluss der unter Gruppe III B angefiihrten extromen, hoffnungslosen F~lle stehen demnach 482 Erfolge gegen 86 Miss- erfo]ge. Dieses Ergebnis scheint mir dazu zu berechtigen, auf dem eingeschlagenen Wege auch in Zukunft fortzuschreiten.

Die in dieser Arbeit niedergelegten praktischen Erfahrungen und die mit ihnen fibereinstimmenden theoretischen ]~ichtlinien mSchte ich in fo]genden Leits~tzen zusammenfassen:

1. Bei keiner anderen Krankheit ist es so zwecklos, bestehendes Fieber prinzipiell durch symptomatische Mittel fiir einige Stunden herab- zudriicken, wie bei der Tuberkulose. Eine Bek~mpfung des tuber- kulSsen Fiebers ist nui - dann yon objektivem Weft, wenn durch die betreffenden Massnahmen auch jene Reaktionen, die Ursache des Fiebers waren, zugunsten des KSrpers entschieden werden.

2. Um trotz der klinisch so wechselvo]len und oft scheinbar paradoxen Formen tuberkulSser Erkrankungen eine kausale und kon- ,~equente - - und vie die Erfahrung lehrt, auch erfolgreiche - - Therapie betreiben zu kSnnen, brauchen wir theoretische Richtlinien fiir unser Handeln. Von allen heute bestehenden Theorien gibt uns die E h r l i c h - sche Seitenkettentheorie und die Anaphy]atoximheorie nach F r i e d - b e r g e r Richt]inien, die am besten mit den Erfahrungen am kranken Menschen iibereinstimmen.

3. Diese Richtlinien geben uns eine brauchbare Basis fiir eine biQlogische Behandlung der Tuberkulose, d. h. fiir eine Behandlung.

d~,rch die wir bestrebt sind, in die laufenden Immunit~tsreaktionen zugunsten des KSrpers einzugreifen.

4. Eine der wichtigsten .Erscheinungsformen zur Beurteilung der Gesamtresultierenden aller gleichzeitig laufenden Immunit~tsvorgiinge bei der Tuberkulose ist das Fieber, so sehr, dass in den meisten FSilen eine biologische Behandlung des Fiebers zug]eich auch eine ],'ausa]e Bek/impfung der Krankheitsursache ist.

5. Auf der Grund]age der E h r]ichschel~ Seitenkettentbeorie und der Anaphylatoxintheorie nach F r i e d b e r g e r kSnnen wit bei der Tuberkulose drei kausal verschiedene und auch fiir unser thera- 1)eutisches Handeln verschieden zu bewertende Fiebertypen unterscheiden.

Das anaphylatoxische Fieber, welches ohne direkte Mitwirkung der tuberkulSsen Herde bei zu ]angsamem Toxinabbau (lurch inter- medlar gebildetes Anaphylatoxin entsteht.

D~s Herdreaktionsfieber, welches dann entsteht, wenn die freien AntikSrper nicht mehr ausreichen, um die Zellen der betreffenden Herde gegen die Tuberkelbazillen und deren Gifte zu schiitzen~ und s() neue KSrperzellen ang.efallen und zerstSrt werden.

Das septische Fieber. welches iiberall dort entstehen kann. wo efn tuberkulSser Prozess die Abwehr des KSrpers iiberwunden hat.

lind zur eitrigen Einschme]zung grSsserer Gewebspartien fiihrt.

144 Hermann yon Hayek: Weaen und biologisehe Behandlung etc. [16 Diese drei prinzipiell verschiedenen Fiebertypen setzen in uner- schSpflichen Kombinationen d a s tuberkul/Sse Fieber zusammen.

6. Die Massnahmen zur biolo~ischen Br.handlung des tuberkul~Ssen Fiebers lassen sich in folgenden Grundsiitzen zusammenfassen:

l~ein am~phylat.xisches Fieber erfordert kr~ftige Zufuhr yon Antigen, sei es dutch Injektion aktiv spezifisch wirkender l'r~parate, sei es durch Massnahmen, die fiber eine Herdreaktion die Autotuber- kulini~ation des tuberkul(~sen K~Srpevs f(h'dert.

Mit zunehmender Schwere des Faltes tritt zum anaphylatoxischen Fieber in unerschiipflichen Kombinationen das Herdreaktionsfieber.

Bei jedem solchen l.'~lle ist als Grundlage einer richtig geleiteten Therapie die Amdyse der bestehenden lmmunitSlsverhiiltni.~se ni3tig.

Das b~.sle Hilfsmittel fiir eine solche Analyse ist die spezifisehe Therapie selbst. S,e muss bestrebt sein, das Auftreten unerwiinscht starker Herdreaktionen zu vermeiden und dabei doch immer mit der Tuber- kulose in Fiihlung zu bleiben. Ntlr so kann es gelingen, einen vor- gesehrittenen Hauptherd mit Hilfo jiingerer Herde, die noeh F~ihigkeit zu kr/iftiger Antikiirperproduktion besitzen, zu iiberwinden.

Die schwereren Fiille dieser Gruppe fiihren in fl,essendem U'ber- gang zu den sehwersten FSIlen, bei welchen die KSrperzellen ihre friihere Fiihigkeit, AnttkSrper zu bilder~, mehr oder min(ler vollkommen v.erloren haben. Eine Antigenzufuhr kann daher keinen Erfolg mehr haben. Ebenso bleibt auch in solchen Fiillen die Zufuhr fertiger AntikSrper meist erfolglos, weil die (~'bermacht der massenhaf~ ge- bildeterl Toxine zu gross ist. Infolge ausgedehnter eitri,.,er Gewebs- einschm~.lzung ist bei diesen F~llen der septische Fiebertyp der vorherr~ehende.