Allgemeine Fragen:
Datum:
Name:
Mobil- oder Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Postadresse:
1 Geschlecht weiblich männlich anderes 2 Alter: ________ Jahre
3 Religionszugehörigkeit: keine evangelisch katholisch muslimisch sonstige
4 Würden Sie sich als religiös bezeichnen? ja nein
5 Schulabschluss: Hauptschule Realschule Gymnasium 6 Erlernter Beruf oder Studienabschluss:
7 Momentane Berufstätigkeit:
8 Familienstand: ledig in einer Beziehung zusammenleben oder verheiratet geschieden verwitwet 9 Wie lange sind Sie verheiratet oder leben mit Ihrem Partner zusammen? ________ Jahre
10 Waren Sie schon mal verheiratet? ja nein 11 Leben Sie von/ mit Ihrem Partner getrennt zusammen
11 Wie viele Kinder haben Sie insgesamt? ________ Anzahl Namen, Geschlecht und Alter:
12 Welche anderen Personen leben zur Zeit mit Ihnen - außer Ihrem Partner und Ihren Kindern - in einem Haushalt zusammen?
13 Befinden Sie sich zur Zeit in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung? nein ja Wenn ja, mit welcher Diagnose und welcher Therapie?
14 Nehmen Sie zur Zeit irgendwelche Medikamente oder Drogen? nein ja Wenn ja, welche und wie häufig?
15 Wieviel Alkohol trinken Sie durchschnittlich pro Tag bzw. pro Woche? ________ Menge
16 Kreuzen Sie bitte hier an, was auf Sie zutrifft:
Kopfschmerzen chronische Krankheit/en Magenbeschwerden Konzentrationsstörungen berufliche Probleme finanzielle Probleme Ich nehme Beruhigungsmittel großer Alkoholkonsum Spannungsgefühle Minderwertigkeitskomplexe Ärgerzustände Angstgefühle Schlaflosigkeit Hoffnungslosigkeit Depressionen Selbstmordgedanken sexuelle Probleme schüchtern unter Leuten Schwierigkeiten, Freundschaften zu schließen Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen Schwierigkeiten, mich zu freuen Schwierigkeit, Gefühle auszudrücken und mitzuteilen
sonst noch etwas? ………..
Vervollständigen Sie bitte die folgenden Sätze:
Männer sind...
Frauen sind...
Ehe / Beziehung ist...
Auf der nächsten Seite darf ich Sie bitten, mir folgende Frage anhand vorgegebener Themenschwerpunkte zu beantworten:
In welchen Bereichen Ihrer Beziehung zeigen sich Probleme?
Benoten Sie Ihren Eindruck mit Schulnoten von 1 bis 6, wobei
„ 1 “ - heißt: „Kein Problem – alles super!“ und
„ 6 “ - die „größtmögliche Unzufriedenheit und Belastung“ darstellt.
In der ersten Spalte – „ Ich “ - benoten Sie bitte Ihre eigene Lebens- und Gefühlswelt.
In der zweiten Spalte - „ Du “ - machen Sie bitte eine Vermutung, wie Ihr Partner das wohl benoten würde.
In der dritten Spalte - „ Wir “ - benoten Sie Ihrer beider Kommunikation zu diesem Thema:
Hier gilt „ 1 “ = „können wir gut drüber reden“ und „ 6 “ = „absolutes Tabuthema in unserer Beziehung“.
Bitte füllen Sie diesen Bogen spontan und ohne große Überlegungen zügig aus.
Danke.
In welchen Bereichen Ihrer Beziehung zeigen sich Probleme? Ich Du Wir Unterschiedliche Entwicklung bei Frau und Mann
Kommunikation
Zeit füreinander und entspanntes Zusammensein Sexualität
Kinderwunsch
Nähe – emotionale Intimität – Geborgenheit Distanz – Raum für sich selber – Autonomie
Aufgabenverteilung beim Paar: Haushalt, Kinder, Arbeit...
Schwierigkeiten mit den Kindern Außenbeziehung der Frau – Affäre Außenbeziehung des Mannes – Affäre Beziehung zu den Herkunftsfamilien Zufriedenheit mit der Arbeit
Beanspruchung der Frau durch die Arbeit Beanspruchung des Mannes durch die Arbeit Finanzen – Einkommen – Ausgaben
Wohnsituation
Entscheidungsfindung - in welchen Bereichen?
Körperliche Symptome – Krankheit - welche?
Psychische Symptome - welche?
Gewalt Sucht Zeitplanung Sonstige:
Fragen zur Partnerschaft:
1 Wie schätzen Sie die Ehe ihrer Eltern ein? entfällt schlecht eher schlecht eher gut gut
2 Mit welchem Elternteil fühlten Sie sich besser? entfällt Vater Mutter mit beiden gut
3 Falls Sie früher schon einmal verheiratet waren bzw. eine längere feste Beziehung eingegangen sind, welches waren ihrer Meinung nach die Hauptgründe zur damaligen Scheidung oder Trennung?
4 Wie lange kannten Sie Ihren jetzigen Partner bevor Sie zusammenlebten? ________ Jahre
5 Fühlten Sie sich aus irgendwelchen Gründen zur Beziehung oder Ehe gedrängt? nein ja Wenn ja, aus welchen Gründen:
6 Seit wann empfinden Sie Ihre Partnerschaft als problematisch? ________ Monate 7 Was sind Ihrer Meinung nach die Gründe dafür, dass sich die Beziehung verschlechtert hat?
8 Welche der nachstehenden Möglichkeiten trifft auf Sie zu: getrennt oder Scheidung eingereicht abwechselnd zusammen oder getrennt lebend Gedanken an Trennung keine Gedanken an Trennung
9 Wie glücklich schätzen Sie zum jetzigen Zeitpunkt Ihrer Beziehung ein? sehr unglücklich unglücklich eher unglücklich eher glücklich glücklich sehr glücklich
10 Bitte schätzen Sie ein, wie sehr Sie sich durch Ihre Partnerschaft persönlich in Ihrer gesamten momentanen Lebensführung eingeschränkt fühlen: sehr stark eingeschränkt
mittelstark eingeschränkt leicht eingeschränkt überhaupt nicht eingeschränkt
11 Fühlen Sie sich durch äußere Umstände genötigt, die Beziehung aufrechtzuerhalten? nein ja wenn ja, Gründe:
12 Welche sind Ihrer Meinung nach die grundlegenden Probleme in Ihrer Beziehung?
13 Welchen Gewinn erhoffen Sie sich von der Therapie?
14 Welche konkreten Verhaltensweisen sollte Ihr Partner Ihrer Meinung nach entwickeln, um die Beziehung zu verbessern?
15 Welche Verhaltensweisen Ihres Partners stören Sie so sehr, dass Sie froh wären, wenn sie weniger häufig auftreten?
16 Führen Sie hier Verhaltensweisen ihres Partners auf, die Sie schätzen:
17 Welche Verhaltensweisen würden Sie gerne lernen, um die Beziehung zu verbessern?
18 Was bemängelt ihr Partner bei Ihnen am meisten?
Fragen zum Streitverhalten:
1 Wie häufig kommt es momentan zu Streit? mehrmals am Tag einmal täglich mehrmals pro Woche einmal in der Woche selten 2 Welches sind die Themen, die häufig zum Streit führen?
3 Wenn ein Ereignis zum Konflikt wird, wer löst insgesamt häufiger einen Streit aus? Frau Mann beide
4 Welches der aufgeführten Verhaltensweisen kommt bei Ihnen selbst während eines Streites häufiger vor: ruhig bleiben
nicht sprechen sich zurück ziehen schreien beschimpfen weinen einen Gegenstand werfen schlagen
5 Welches der aufgeführten Verhaltensweisen kommt bei Ihrem Partner während eines Streites häufiger vor? ruhig bleiben
nicht sprechen sich zurück ziehen
schreien beschimpfen weinen einen Gegenstand werfen schlagen
6 Wie lange hält die Missstimmung nach einem Streit meist an? eine Woche und mehr mehrere Tage einen Tag über Nacht über mehrere Stunden noch kurze Zeit
7 Wer lenkt nach einem Streit eher wieder ein? Frau Mann beide
8 Wie wird ein Streit mit ihrem Partner meistens beigelegt? so tun, als wäre nichts gewesen sich aussprechen durch Zärtlichkeiten anders Andere Möglichkeiten, einen Streit beizulegen:
9 Denken Sie bitte an die letzte Auseinandersetzung oder Meinungsverschiedenheit, die Sie mit Ihrem Partner hatten. Versuchen Sie bitte, das Ergebnis mithilfe der folgenden Punkte kurz zu beschreiben.
Womit begann es?
Wie lange hat es ungefähr gedauert?
Wo und wann fand es statt?
Wie ist es abgelaufen?
Wie endete die Meinungsverschiedenheit?
10 Im Verlauf einer Meinungsverschiedenheit gibt es sicherlich einige Verhaltensweisen Ihres Partners, auf die Sie ärgerlich oder wütend, enttäuscht oder verletzt, trotzig oder traurig reagieren. Verhaltensweisen also, die bei Ihnen eine emotionale Spannung auslösen.
Beschreiben Sie bitte kurz einige solcher Verhaltensweisen Ihres Partners (beispielsweise:
ironisch lachen, „immer machst du…“, „sei doch endlich mal…“ u.ä.) und Ihre Reaktion darauf.
Fragen zu Sexualität:
1 Ich finde mich körperlich attraktiv. gar nicht kaum ziemlich sehr
2 Ich finde meinen Partner körperlich attraktiv gar nicht kaum ziemlich sehr
3 Ist Ihr momentanes Sexualleben mit ihrem Partner befriedigend? ja nein
4 Ich bin mit der Art zufrieden, wie ich sexuell reagieren ja nein
5 Ich bin mit der Art zufrieden, wie mein Partner sexuell reagiert. ja nein
6 Ich erlebe während des Geschlechtsverkehrs ein Höhepunkt (Orgasmus). nie selten meistens immer
7 Wie häufig haben Sie momentan mit Ihrem Partner Geschlechtsverkehr? nie weniger als einmal im Monat einmal im Monat zweimal im Monat einmal in der Woche zwei bis dreimal in der Woche mehr als dreimal in der Woche
8 Wie häufig möchten Sie mit Ihrem Partner Geschlechtsverkehr haben? nie zwei bis dreimal im Jahr weniger als einmal im Monat einmal im Monat zweimal im Monat einmal in der Woche zwei bis dreimal in der Woche mehr als dreimal in der Woche
9 War Sexualität in Ihren Beziehungen öfter Ursache für Unzufriedenheit oder Streit? nein ja Wenn ja, warum?
