Noduli cutanei, eine bisher wenig beachtete Hautaffektion.

Aus ~er &bteilung fiir Haut- un~ ~esohlechtskrankheiten des

&llgemeinen Krankenhauses St. ~eorg, Hamburg.

(Oberarzt: Dr. Ed. A r n i n g . )

Noduli cutanei,

eine bisher wenig beachtete Hautaffektion.

Yon

Ed. Arnin 6 und F. Lewandowsky.

(tIieza Taf. I.)

Klinisches" Ed. Arning.

Uber eine eigentiimliche Hautaffektion, welehe trotz ihres

~elativ h~iufigen Vorkommens bisher wenig Beaehtung gefunden hat und jedenfalls nieht die gebiihrende klinische und ~tiologische Wiirdigung erhalten h a l sell in folgendem berichtet werden.

Zun~chst durch eine Beobachtung am eigenen KSrper auf die Erscheinung aufmerksam gemacht, ist sie mir im Laufe der letzten 25 Jahre doeh so h~ufig vorgekommen, dab ich 5fters Gelegenheit genommen babe, Dermatologen mit grol]er klinischer Erfahrung zu fragen, ob ihnen Ahnliches begegaet sei. Mir wurde dann zumeist die Antwort zu Tell, so etwas h~tten sie wohl gesehen aber nieht untersucht. Auch finder sich in den Lehr- und Handbfichern unserer Disziplin nirgends eine klinische Wiirdigung der Affektion als einer Saehe sui generis, noeh hat mir eine Durchsicht der Register unserer deutsehen und aus- w~rtigen Archive einen Anhalt dafiir ergeben, dab die eigen- t[imlichen pathologischen Gebilde der Haut, auf die im nach- tblgenden die Aufmerksamkeit gelenkt werden sell, eine bekannte Affektion darstellen. Nur U n n a erw~.hnt und bespricht in seiner ,Histopathologie der Haut ~ unter dem Namen ,,Fibroma simplex"

~ebilde, die er zu ~ den seltensten Hauterkrankungen reehnet.

1"

Archiv f. Dermat. u. Syph. Bd. CX Tar. I

Fig. I.

]~ jg. ~,

A r 11 i n g - L e w a 11 d o w ~ k y : N o d u l i c u t a n e i .

4 A r n i n g und Lewandowsky.

Ich vermute aber, da] er die gleichen Gebilde gesehen und untersueht hat, die mir aufgefallen sind. Im histologischen Tell dieser Mitteilung wird dariiber n~iheres beriehtet werden.

Jedenialls ist aber die Affektion klinisch nicht so zur allge- meinen Kenntnis der Fachgenossen gekommen, wie sie es ver- dient. Es beruht diese mangelhafte l~linische Wiirdigung der ,,Noduli cutanei" wohl zum grSl~ten Teil darauf, dal] sie auBer- ordentlieh wenig subjektive Symptome machen, ihre Tr~ger l~aum bel~stigen und deshalb auch nicht durch Klagen der selben zur ~rztliehen Kognition kommen. Zum anderen aber beruht es darauf, dab auch der geschulte iirztliche Blick die betreffende kleine Abnormit~it der Haut leicht iibersehen kann.

Erst wenn die Aufmerksamkeit speziell darauf hingelenkt ist, findet man die Affektion relativ gar nicht selten. Vor einem Jahre babe ich die Assistenten meiner Abteilung gebeten, auf die kleinen KnStehen der Haut za achten und das Resultat ist, dab wir~ allerdings an einem Krankenmaterial von fiber 5000 F~llen, bet 20 Patienten, die wegen anderweitiger Leiden auf unserer Station lagen, die Affektion konstatieren konnten. Bet diesen 20 Fiillen konnten wit eine Exzision eines KnStchens vornehmen. In der gleichen Zeit, also im letzten Jahre, babe ich in 5 Fiillen meiner Privatpraxis die Affektion konstatiert.

Dieses, wenn auch seltene, doch im Rahmen eines grol~ea Krankenmaterials sich gewi~} auch sonst als regul~ires Vorkomm- nis erweisende Krankheitsbild der Haut genauer zu fixieren und dafiir den Namen ,Noduli cutanei" vorzuschlagen ist der Zweck dieser Mitteilung.

Also wir finden bet sonst gesunden, oder durch andere Krankheiten uns zu Gesicht kommenden Menschen mittlerea oder reiferen Alters beider Geschlechter und aller Rassen~

bet Kindern babe ich die Affektion noeh nicht gesehen, einzeln oder multipel, meistens ist letzteres der Fall, in die Haut eingelagerte glatte, harte KnStchen, yon 2--4 Millimeter im Durchmesser, meistens drehrund und scharf gegen die Umgebung abgegrenzt. Die KnStchen sind schmerzlos, sowoh]J auf Druck yon oben wie auch auf noch so starken Druck yon, den Seiten her, Sie sind hie mit dem Unterhaut-Bindegewebe verwachsen, ragen mituuter wie die Fl~che ether Linse

Noduli cutanei, eine bisher wenlg beachtete Hautaffektion. 5 etwas fiber das l~iveau der Haut hervor, oder sehlie~}en mit dem Niveau der Haut ab, oder aber endlich sind etwas unter das l~iveau der Haut retrahiert. Letzteres wird besonders dann evident, wenn man eine das Gebilde umfassende Haut- falte aufhebt. Die Farbe der kleinen Gebilde variiert sehr.

In den jiingeren Stadien erscheinen sie meistens etwas rStlich, oder rotbr~unlieh, hie aber yon dem karminroten Farbenton des Keloids. Vielfach ist auch nur ein gelbbr~unliehes Kolorit vor- handen und des 5fteren habe ieh aueh relativ junge KnStchen ebenso wie ganz alte yon 20j~hrigem Bestand in keiner Weise yon der Farbe der umgebenden Haut abweichend gefunden Mitunter und zwar haupts~chlich bei jiingeren Kn5tehen findet sieh ein leichtes sehuppenfSrmiges Absehiilfern der Epidermis und gelegentlieh deuten kleinere Exkoriationen auf leiehten Juckreiz und resultierende Kratzeffekte bin. Was die Lokalisation

angeht, so habe ieh die Knoten am allerh~ufigsten auf dem FuBrficken und zwar auf der ~u~eren Seite des Spannes und auf den Untersehenkeln gefunden, dana an der Kniegegend auf ~u~erer und innerer Seite, nie an den H~nden und im Gesieht, wohl aber auf Unter- und Oberarmen und auf der hinteren Schultergegend gesehen und schliel}lieh aueh 5fters in der Lumbalgegend und am Darmbeinkamm beobachtet. Beim multiplen Vorkommen, wie oben sehon erw~hnt, der h~iu- figeren Erscheinung, finden sich gewShnlieh im ganzen 5--6 KnStchen.

I~ur solche Patienten, die sieh beobachten, haben eine I d e e yon der Existenz dieser kleinen abnormen Gebilde an ihrer Haut uud fragt man sie~ so wird man fast immer hSren: ja so, das kleine harte Ding habe ieh schon so lange ich denken kann, mindestens 10--12 Jahr. Zweimal babe ~eh die KnStchen bei Patienten gesehen, die aueh zu Narbenkeloiden neigten und grSl~ere typisehe Keloide aufwiesen, viermal bei Patienten, die ieh an Lichen planus behandelt hatte, 2real bei Kranken mit !~eurodermitis. Dieser Umstand scheint mir bei d e r Beurteilung des Wesens der Affektion beaehtenswert. Das Gefiige der Epidermis ist in den meisten F~llen nieht hoeh- gradig ver~ndert, so da~ der Follikel-Apparat nieht wie beim Keloid zerstSrt zu sein braucht. Man sieht sogar mitunter aueh

Arning und Lewandowsky.

bei ganz alten KnStchen zarte H~irchen und die Follikelmiin- dangen erhalten, wean auch sehon etwas abgegl~ttet. Als wesentlichstes Moment mSehte ieh noch einmal betonen, dab yon dem KnStchen aus sich nieht wie beim Keloid Ausl~ufer in die normale Haut erstrecken. Wie ein plattes fremdkSrper- artiges Gebilde liegt das harte KnStehen reaktionslos in der Haut dar. Es ist davon abgesehen worden, Zeich~

nungen oder Photographien der klinischen Erseheinung dieser kleinen Gebilde zu bringen, weil sie nieht im Stande sein wiirden, die Beschreibung zu verdeutlichen.

Wie oben gesagt, bin ich in der Lage, dureh die Beobaehtung am eigenen KSrper auch etwas fiber die klinische Entwieklung dieser Dinge zu bringen. Ieh erkrankte im Jahre 1886 nach meiner Riickkehr aus den Tropen an einem juekeudem Haut- ausschlag, der ziemlich universell verbreitet war and den ich als leichten Lichen planus erkannte. Ieh zerkratzte reich weidlich, bis unter Arsenik-Therapie die unangenehme Affektion nach einigen Monaten schwand. Es blieben auf d e m iiul]eren rechten Ful~riicken, am linken Oberschenkel oberhalb des Kales und am rechten Oberarm drei Papeln zuriick, die sich dann zu dem besehriebenen Knoten umbildeten.

Sie waren klein, linsengrol~, deutlich rot gef~irbt, mit einem Stieh ins br~unliche und verrieten ihre Anwesenheit durch leichtes Jucken, denn ich erinnere reich wohl, die Stellen h~ufig blutig gekratzt zu haben. Ich habe dann im Laufe der Jahre beobachtet, dab die KnStchen mehr in die Tieie der Haut zu versinken sehienen und ohne reich zu molestieren, welter bestanden. Sie interessierten mich, sonst h~itte ich sie gar nicht bemerkt, doch entsinne ich mich, dab der kleine Knoten am linken Knie lange Jahre sogar durch die Kleidung hindurch fiihlbar war. Ganz allm~ihlich haben sich nun in den letzten Jahren zwei der KnStehen ganz resorbiert. Es ist nichts mehr z u fiihlen in der Haut, und nur bei genauem Zusehen erkennt man noch eine ganz flache Narbenbildung. Das KnStchen am Ful}riicken existiert noch, ist also jetzt 25 Jahre alt, ist aber auch in allm~ilicher Regression. Fiir die Atiologie dieser kleinen Gebiide mSchte ich auf Grund dieser klinischen Befunde annehmen, dal] sie entstehen durch L~isionen der Haut und

Noduli eutanei, eine bisher wenig beachtete Hautaffektion. 7 sieh vielleieht an das Eindringen yon FremdkSrpern in diese Liisionen anschliel]en. Dafiir spricht das mehrfach beobaehtete Vorkommen nachjuckenden und zu intensivem Kratzen fiihrenden chronischen Hautkrankheiten. Ich behandle noch jetzt einea Kollegen an einem schweren Lichen planus-Rezidiv der Haut und Sehleimhiiute, der noch 4 KnStchen nachbehalten hat yon yon dem ersten Schub seines Leidens vor 13 Jahren. Weiter m5chte ieh annehmen, dal] Insektenstiche einen ~itiologischen Faktor abgeben und drittens vermuten, dal] solche Personen besonders zu den Noduli disponiert erscheinen, die auch zu Keloiden neigen.

In dieser Beziehung mBchte ich darauf hinweisen, dab eine solche Neigung ganz entsehieden besteht und die voile Berficksichtigung der Dermatologen verdient, mehr als das viel.

leicht im Interesse des kosmetischen Erfolges bei kleinen Eingriffen geschieht. Wir wissen aus der Ethnographie, daLt ganze Rassen~ vor allem einige afrikanische VSlker zur keloiden Entartung yon Narben zuf~lliger und artifizeller Natur disponieren, es wird aber dem aufmerksamen Beobachter auch nicht ent:

gangen sein~ dab auch unsere weil]en Mitmenschen sich in, dividuell ganz verschieden in Bezug auf die Heilung yon Wunden der Haut verhalten. Mir ist speziell immer aufgefallen, da6 die weibliche Jugend in der Pubert~itszeit, speziell danni wenn eine Neigung zur Obstipation besteht, aul]erordentlich zur keloiden Hypertrophie kasueller oder chirurgisch veran- la6ter Narben neigt, besonders bei im allgemeiner diirrer und trockener Haut. Es wird kiinftiger Forschung vorenthalten bleiben zu eruieren, auf welehen Anomalien des Stoffweehsels diese klinische Erscheinung beruht. 1)

Histologisches: F. Lewandowsky.

Zur histologischen Untersuchung gelangten yon 20 verschie- denen F~illen exzidierte Knoten. Sie wurden teils in absolutem Alkohol, teils in Sublimat-Eisessig fixiert, in Paraffin eingebettet 1) Anmerkung bei der Korrektur: u kurzer Zeit ist noch ein Fall yon simultanem Lichen planus und KnStchenbildung zu meiner Beobach- tung gekommen.

A r n i n g und Lewandowsky.

und teilwelse in Serien geschnitten. Gefiirbt wurde vorwiegend nach v a n G i e s o n und nach U n n a-T a e n z e r auf elastische Fasern mit Nachfitrbung mittels polychromem Methylenblau oder noch besser mit Kresylechtviolett. Ferner kamen zur Anwendung die F~rbung mit H~matoxylin-Eosin, die Plasmazellenfiirbung nach U n n a - P a p p e n h e i m und die U n n a s c h e n Methoden zur Elazinf~rbung.

Das Wesentliche im histologischen Bride der Noduli cutanei ist e i n e z i r k u m s k r i p t e V e r ~ n d e r u n g , d i e B a u u n d Z u s a m m e n s e t z u n g d e s K u t i s g e w e b e s b e t r i f f t . Die Kollagenbiindel haben ihre normale Form und lockere Anordnung vollkommen verloren; an ihre Stelle treten schmale oft spindel- fSrmige, dicht aneinandergedr~ngte Biindel, die nur fiir wenig enge Lymphspalten Raum lassen. Die Faserrichtung ist tefls parallel zum Epithel, tells aber auch ganz unregelm~Sig. Die Biindel sind dann in der verschiedensten Weise verflochten und verfilzt. Zwischen den Kollagenbiindeln sind in den ein- zelnen F~illen - - offenbar den einzelnen Stadien der L~sion entsprechend - - verschieden reichliche Kerne. Diese haben fast alle den Charakter spindelfSrmiger oder langgestreckter Binde- gewebskerne. In einzelnen Priiparaten findet man stellenweise starke Anh~iufungen, ja wirkliche Konglomerate yon Kernen, so dal~ das Bild an das eines Fibrosarkoms erinnert. Die ~Iteren F~lle zeigen geringeren Zellreichtum. Bei manchen Knoten lassen sich zwei Schichten, die allerdings ineinander iibergehen, unterscheiden: eine tiefere mit reichlichen Zellkernen und gut gegliederten wenn auch eng gedr~ingten Kollagenbiindeln und eine oberfliichliche zellarme, in der die Anordnung des Kollagens nicht mehr deutlich zu erkennen ist. Ja auf einzelnen Schnitten besteht diese oberfl~chliche Schicht nur noch aus einer homo- genen, wie gequollen aussehenden Masse, die keine Struktur mehr unterscheiden l ~ t , jedoch die Farbreaktionen des Kolla- gens gibt.

Am auffallendsten aber ist das Verhalten des e 1 a s t i s c h e n Gewebes. In den typisch ausgebildeten Knoten fehlen die elastischen Fasern vollkommen oder sind nur in einzelnen Resten noch vorhanden. Bei Betrachtung mit schwacher Ver- grS~erung scheint es oft, als wenn die elastischen Fasern am

Noduli cutanei~ eine bisher wenig beachtete Hautaffektion. 9 Rande des gerdes j~h aufh5ren, wie auch die Ver~inderungen des Kollagens sehr scharf yore Normalen abgesetzt erscheinen.

Mit starker Vergr51]erung sieht man dagegen doch einen all- miihlichen Ubergang; die elastischen Fasern werden erst sp~irlich und in ihrer Gestalt ver~indert, ehe sis ganz aufhSren und die Kollagenbiiadel des Knotens gehen direkt in die der nor- malen Kutis fiber. Nirgeads finder sich eine kapsel~hnliche Abgrenzung. Auch unterhalb des Knotens in den tiefsten Schichtea der Kutis sind die elastischen Fasern oft rarefiziert und zu einzelnen Kn~ueln und Klumpen zusammengeballt. In manchen F~illen iindet man allerdings auch innerhalb des Herdes zwischen den fibrSsen Biindeln an einzelnen Stellen feinste elastische Fasern. Es ist nicht zu entscheiden, ob es sich bier etwa um :Neubildung yon solchen handelt. Einen eigentiimlichen Befund konnte ich an Pr~paraten mehrerer F~lle erheben, wo die L~ision unmittelbar unter dem abgeflachten Epithel lag. Hier fanden sieh in der subepithelialen Kutissehicht an der Grenze der L~sion, dort wo die elastischen Fasern gerade aufgeh5rt batten, mehr oder weniger zahh'eiehe KSrper yon unregelm~l]ig runder oder ovaler Form~ yon der Gr51]e eines Lymphozyten- bis Bindegewebskernes, welche deutliche Elastinf~irbung zeigten, auch nur nach U n n a-T a e n z e r darzustellea waren~ sonst abet in nlchts an elastische Fasern erinnerten, also nieht etwa den Faserkn~ueln des Pseudoxanthoma elastieum glichea. Wahr- scheinlich aber handelt es sieh bier doch um Degenerations- produkte der elastisehen Fasern. Chemische Ver~nderungen der Gewebsbestandteile, Verwandlung des Elastins in Elazin~ des Kollagens in Kollazin konnte ich nirgends naehweisen.

Die Knoten sind streng intrakutaa gelagert. Sie gehen hie auf die Subkutis fiber; fast immer sind sie yore subkutanen Fettgewebe noch dutch eiae Sehicht normalen Kutisgewebes getrennt. Ihr Verhalten zum Epithel ist verschieden. Oft zieht dieses vollkoramen unver~ndert dariiber hinweg. Die Retezapfen und der PapillarkSrper sind gut ausgebildet; nicht selten sieht man sogar zwischen Epithel und Krankheitsherd noch breitere Streifen normaler Kutis. Manchmal aber finden sich selbst in solcheu F~illen, wo der Knoten nicht direkt bis an die Epidermis reicht, Ver~inderungen im Papillark5rper. Der

10 A r n i n g und L e w a n d o w s k y .

subepitheliale Kranz elastischer Fasern ist yore Epithel abge- dr~ngt durch eine stark aufgeheUte wie 5dematos aussehende Zone. In anderen F~llen liegt die L~ision der Kutis unmittelbar unter dem Epithel. Dann sind die Papillen vollkommen ver- strichen, das abgeflachte Epithel bildet die Decke der Liision.

Eine Ver~nderung des Epithels aul~er der Abplattung ist nicht zu konstatieren~ hSchstens manchmal eine sehr geringe Hyper- keratose. Es macht den Eindruck~ da~ die Veriinderung des PapillarkSrpers und des Epithels erst sekund~r durch die you unten herauf wachsende Neubildung zu stande kommt. Epitheliale Gebilde, Follikel oder Driisengiinge, fehlen innerhalb des Tumors vollstiindig. Nut einmal sah ich einen Follikelrest mit zerstSrter Talgdriise im Herd. Unter dem Knoten finden sich nicht selten Schweifldriisenkniiuel, die abet etwas verkiimmert scheinen, auch zystische Erweiterungen derselben habe ich beobachtet. Die Ausfiihrungsg~nge dieser Driisen gelangen seitlich yon dem Knoten zur Oberfl~che.

Kapillaren sieht man oft in grSflerer Zahl innerhalb des Herdes; unter dem Drucke des umgebenden Gewebes scheinen sie oft komprimiert, so daft es schwer ist, ein Lumen zu erkennen. Man hat manchmal den Eindruck, da~ die Zellver~

mehrung mit ihnen in Zusammenhang steht, ja direkt you ihnen ausgeht. Die Gef~l~e am seitlichen Rande, sowie o b e r - u n d unterhalb des Herdes, zeigen oft eine ganz erhebliche perivaskul~re Infiltration aus Lymphozyten und Plasmazellen. Bei manchen, wie es scheint ganz alten Knoten, ist dagegen eine solche Reaktion nicht vorhanden. Nervenelemente sind im Tumor nicht nachweisbar.

Es fragt sich nun, in welche Rubrik der pathologischen Anatomie wir die L~sion nach dem eben beschriebenen histo- logischen Bilde einzureihen haben. Sicher in die Gruppe der Fibrome, Keloide, hypertrophischen Narben, die ja untereinander durch manche Ubergiinge verbunden sind. Eine einfache oder hypertrophische Narbe ist wohl auszuschlie~en. Das beweist das h~ufige Intaktbleiben des PapillarkSrpers. Denn obwohl nach eine neueren Arbeit yon H e i m a n n 1) aus der J a d a s s o h n schen Klinik auch bei Narben friiher oder sparer ein PapillarkSrper

I) Archiv ffir Dermatologie Bd. CII~ Heft 1~ 1910.

l~oduli eutanei, eine bisher wenig beachtete Hautaffektion. 11 gebildet wird, so liegt doch hie zwischen diesem und dem fibrSsen l~arbengewebe noch eine Schicht unver~nderter Kutis wie nicht selten bei unseren l~oduli. Ferner sind nach den Untersuchungen des gleichen Autors elastisehe Fasern auch schon in jungen Narben vorhanden, w~hrend sie in den typischen F~llen unserer Affektion vollkommen fehlten, l ~ h e r ist schon die Verwandschaft mit den Keloiden, die ja in den beiden eben:erwiihnten Punkten sieh wie die Noduli eutanei verhalten.

Aber aufler den klinisehen Differenzen, die im ersten Abschnitt gesehildert wurden, gibt es auch histologische-Untersehiede:

Wir konnten diese gut bei einem Falle konstatieren, wo neben einem eharakteristischen Nodulus cutaneus des Untersehenkels ein kleines typisches Keloid am Sternum vorhanden war.

Beide Liisionen wurden exstirpiert u n d histologisch untersucht.

Es zeigte sich dabei, dab das Keloid sich yore Nodulus cutaneus unterschied durch bedeutend schiirfere kapsel~hnliche Abgrenzung yon der normalen Kutis, lappigen Bau, geringeren Zellreichtum.

Auch liei}en sich die einzelnen Faserbiindel auf demselben Schnitt l~nger verfolgen, waren also nicht so unregelm~illig verflochten.

Am meisten stimmen unsere Noduli cutanei iiberein mit jenen Liisionen, die U n n a in seiner Histopathologie als ,,Fibrom~

simplex" bezeiehnet. Seine kurze klinisehe Beschreibung lautet iolgenderma~en:

,Das einfaehe Fibrom der Haut stellt eine meistens solitiir am Ober- kSrper u~d den Extremit~ten vorkommende gutartige Gescbwuls~ dar, welehe gr6~tenteils in die Haul eingebet~er nur selten und wen~g fiber die Oberfl~che erhaben ist und niemals welt vorspringende Ausl~iufer zeigt. Die derben Knoten sind entweder scharf yon der Umgebung abgesetzt oder gehen diffuser in dieselbe fiber, in welchem Falle man aur eine Verhiirtung und m~i[~ige Verdiekung der Kutis ohne solche scharfe Be~

grenzung fiihlt. Die Oberfiiiche ist glatt, normal oder rStlieh gefiirbt, doch hie well} und perlmutterartig g]~inzend wie beim Keloid. Diese Fibrome entsteben auf st~irker einwirkende Traumen (Stol~, BiI}) oder in der Umgebung vonFremdkSrpern(Splittern).Sie wachsen sehr langsam,sehmerzlo i und zeigen auch auf Druck keinen Schmerz wie das Keloid. Sie geben weder auf das Hypoderm fiber, noeh werden sie nach Art der 1~aevi fiber die Hautoberfliiehe emporgescbniirt."

Wie dies klinisehe Bild, So hat auch der histologische Befund der zirkumskripten Form viel Gemeinsames mit unsern

12 A r n i n g und Lewandowsky.

Noduli: Fehlen d e r elastischen Fasern rind das Bestehen der Geschwulstmasse aus einer~,m~il~ig zellreiehen kollagenen Substanz, die in sich unter allen mSg]ichen Winkeln kreuzenden, groben Biindeln angeordnet ist;" ferner der Unterschied dieser voa der normalen Kutis ,durch ihre engere Packung, den Mangel an spaltfSrmigen Lymphr~umen zwischen ihnen und dell grSl~eren Reichtum an Spindelzellen."

Es ist nach alledem wohl m5glieh, dab wir unsere Noduli cutanei mit den einfachen harten Fibromen U n n a s identifizieren miissen. Trotzdem ist es nicht unberechtigt, diese Affektion nochmals ausfiihrlicher zu behandeln und die Aufmerksamkeit auf sie zu lenken, da aul]er dem Hinweise auf ihr doeh nicht ganz so seltenes Vorkommen ihre klinische Entwicklung und die Frage der Atiologie und Pathogenese interessieren miissen.

Was die Atiologie anbetrifft, so sehen wir, dal] U n n a ebenso wie A r ni n g im vorangehenden an Traumen als Ursache denkt, ohne allerdings das Kratzen bei juckenden Dermatosen zu erw~ihnen. Es fragt sich nun aber, ob die Knoten sofort als Fibrome entstehen oder ob die fibromatSse Umwandlung nicht erst sekundar auf ein entziindliches Stadium folgt. Auf diesen Gedanken hat mich ein merkwiirdiger Befund in einem Falle gebracht. Es handelte sich um einen Patienten, der einen typischen Nodulus cutaneus am Unterschenkel, aul}erdem aber einen sehr kleinen, br~iunlichroten, etwas prominenten Knoten am Oberarm hatte, den er seit kurzer Zeit bemerkt und selber als Anfangstadium eines grol]en Knotens angesehen hatte. Wir exzidierten beide und untersuchten sie histologisch, wobei der grSl]ere Knoten das typische Bild zeigte. Dagegen hot der kleinere einen ganz abweiehenden Befund. Auch hier bestand ein scharf abgesetzter Erkrankungsherd in der Mitre der Kutis unter normalem Epithel. Die elastisehen Fasern fehlten auch hier vollst~ndig' Dagegen war der Herd durchwegs aus zelligen Elementen zusammengesetzt, die man in ihrer Gesamtheit nur als ein Granulom bezeichnen konnte. Die Zellen hatten tells den Charakter yon Epithelioiden, tells den langgestreckter Binde- gewebszellen, daneben fanden sich reiehliche Riesenzellen~ yon denen einige den L a n g h a n s schen Typus zeigten, w~thrend andere mehr den FremdkSrperriesenzellen sich n~herten. Im Zentrum

•oduli eutanei, eine bisher wenig beachtete Hautaffektion. 13 des Herdes fanden sich Reste eines Follikels und einer Talg- driise, am Rand und um die Gef'~il]e der Umgebung Infiltrations- herde yon Lymphozyten.

Ein solcher einzelner Befund beweist natiirlich nichts, da es ja sehr fraglich ist, ob aus der Eflloreszenz wirklich ein Nodulus cutaneus entstanden w~ire oder ob es sich nicht um eine ga~z andersartige Erkrankung gehandelt haben kSnnte. Von Lues oder Tuberkulose war bei dem Patienten allerdings nichts nachzuweisen. Immerhin h~itte ich diesen Befund vieleicht gar- nicht erw~ihnt, wenn ich nicht noch in einem anderen Falle an der untern Grenze eines histologiseh typischen Knotens einen kleinen Granulomherd in der N~ihe eines Gef~il]es gefunden h~tte: einen Herd, bestehend aus Epithelioiden und zahlreiehen Riesenzellen (Fig. 3 c). Das 1KBt doch daran denken~ daI~ das Prim~ire der L~sion vielleieht eine Entziindung aufinfektiSser oder infektiSs- toxischer Grundlage sein kann. Der Tuberkelbazillus braucht natfirlich nicht das infektiSse Agens zu sein, nachdem wir in den oben beschriebenen Ver~nderungen nieht mehr etwas fiir Tuberkulose Spezifisches erblicken kSnnen. Auch fielen unsere Untersuchungen in jenem einen Falle negativ aus. Aber wir miissen uns daran erinnern, dal~ auch fiir die, unseren Fibromen sehr nahe stehenden Keloide yon vielen Autoren ein infektiSser wenn nieht tuberkulSser Ursprung angenommen wird, worauf auch wieder P a u t r i e r u n d G o u i n 1) in einer jiingst erschie- nenen Arbeit iiber die Keloid-Akne des Nackens hingewiesen haben. Die beiden Autoren fanden aueh bei dieser Affektion h~ufig Plasmome und reichliche Riesenzellen, denen sie im Einklang mit allen neueren Untersuchungen allerdings keinerlei spezifische Bedeutung beilegen. Ebenso wie wir, halten sie diese nur fiir eine gewisse chronische Infektionen und Entziindungen begleitende Erscheinung. Bei den :Noduli cutanei w~re es ja an sich gar nicht unwahrscheinlich, dal~ irgend ein durch~Kratzen, Stiche oder andere Traumen in die Kutis gebrachter Parasit dort ein entziindliehes Granulom verursacht, das dann unter Umwandlung in ein Fibrom eine Art yon Spontanheilung erfi~hrt.

:Naehdem wir in diesen Zeilen die Aufmerksamkeit auf das 1) Contribution h l'6tude de l'anatomie et de la pathog6nie de l'acn6 eh61oidienne de la unque. Ann. de Dermat. 1911, p. 193.

14 A r n i n g und L e w a n d o w s k y .

h~ufige Vorkommen der hffektion gelenkt haben, bleibt einst- weilen zukiinftigen Untersuchungen die Entscheidung vorbehalten, ob die Noduli cutanei (eventuell - - Fibroma simplex U n n a ) auf infektiSser Ursache beruhen und aus einem entziindlichen Prim~rstadium hervorgehen. Da aber die hffektion, wie oben erw~hnt, meist ganz unbemerkt verliiuft und meistens erst naeh jahrelangem Bestehen zuf~llig entdeckt wird, so kann es immer nur ein gliicklicher Zufall sein, der gerade das Material zur Beantwortung dieser Frage uns liefert.

Erkl~rung cler Abbilclungen auf Taf. L

F i g. 1. Photograph~sehes ~bersichtsbild bei sehwaoher VergrS~erung.

F i g . 2. Dasselbe bei starker VergrSl~erung, den Ubergang des normalen in das erkrankte Gewebe zeigend. (Beide Photgraphien verdanken wir der Liebenswfirdigkeit des Herrn M a r t i n i yon der hiesigen Geseh~fts- stelle Zeiss-Jena.)

F i g . 3. a) perivaskul~re Infiltrate yon Lymphozyten. b)fibromatSser Tumor. c) Granulomherd aus Epithelioiden- und Riesenzellen. d) Reste elasti- scher Fasern. (Nach F~rbung mit saurem Orcein-Kresylechtviolett.)