Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Martina Longerich

Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für Intensivpflege und Anästhesie

Übersicht

•Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Assessment - Einteilung der Ebenen

•Fachwissen -Pathologie Entstehung eines Dekubitus

•Definition Dekubitus

•Risikoeinschätzung und Risikofaktoren

•Stadieneinteilung nach EPUAP

•Hautinspektion

•Maßnahmen der Bewegungsförderung/ Lagerungstechniken

•Hautinspektion/ Hautpflege

•Abgrenzung zur IAD

•Hilfsmittel

•Möglichkeiten zur Evaluation

Aufbau Expertenstandard

■

Erscheinung und Aktualisierung

■

Präambel & Definition Dekubitus

■

Assessment

■

mit Zielsetzung und Begründung

■

Ebenen

Expertenstandard

1. Expertenstandard 2004

Dekubitusprophylaxe in der Pflege (Pilotprojekt) 1998 – 2001

neue Aktualisierung 2010 Entwicklung:

Experten-Arbeitsgruppe unter Leitung von Prof. C. Bienstein/ Prof. Dr. E. - M. Panfil

2. Aktualisierung 2017

Jan Kottner, Katrin Balzer, Gonda Bauernfeind, Lena Dorin, Michael Duwe,

Johanna Feuchtinger, Katharina Krieger, Kathrin Rickert, Anna-Barbara Schlüer, Marlene Sedlmayr, Thomas Skiba, Bettina Spahr, Hubert Wachs, Marco Wittebrock

Präambel 2017

■ Der Expertenstandard basiert auf einer umfassenden Literaturübersicht nationaler und internationaler

Fachliteratur, der Expertise der Mitglieder der

Expertenarbeitsgruppe sowie Rückmeldungen aus der Praxis zu Erfahrungen bei der Umsetzung des

Expertenstandards.

■ Auf der Grundlage der aktualisierten Literaturstudie stehen Interventionen im Vordergrund, die zu einer

Druckentlastung und Druckverteilung beitragen.

■ Wie in der Vorgängerversion wird der Bewegungsförderung auch in dem aktualisierten Expertenstandard ein zentraler Stellenwert beigemessen.

Anwender und Zielgruppe des Expertestandards

■ Menschen mit einem Risiko für eine Dekubitusentstehung sind in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens und in der

Häuslichkeit zu finden.

■ Der Expertenstandard richtet sich an Pflegefachkräfte in Einrichtungen der ambulanten Pflege, der stationären Altenhilfe und der stationären Gesundheitsversorgung.

■ In diesem Standard wurde das Begriffspaar „Patient/

Bewohner“ gewählt, um Zielgruppen in unterschiedlichen Settings gerecht zu werden.

■ Die Zielgruppe des Standards sind Menschen jeder

Altersgruppe, die durch gesundheitliche Einschränkungen, Pflegebedürftigkeit und/oder Einschränkungen in ihrer Mobilität ein erhöhtes Risiko für Dekubitus aufweisen.

Präambel 2017

Präambel 2017

■ Der Standard bezieht die Angehörigen und andere informelle Pflegekräfte ausdrücklich mit ein, denn sie übernehmen

insbesondere in der häuslichen Versorgung eine wichtige Rolle im Rahmen einer wirksamen Dekubitusprophylaxe.

■ Neugeborene, Säuglinge und Kinder weisen im Unterschied zu Erwachsenen teilweise andere Risikofaktoren auf.

■ Physiologisch aufgrund der Unreife der Haut bei Neugeborenen, aber auch aufgrund der Abhängigkeit von Bezugspersonen in den

ersten Lebensjahren, sind Säuglinge und Kleinkinder besonders gefährdet, weil sie Druck nicht als solchen lokal wahrnehmen und sich entsprechend nicht gezielt äußern können.

■ Weiter stellen medizinische Hilfsmittel oder Geräte, welche von außen auf die Haut Druck ausüben, ein Dekubitusrisiko dar und sind

insbesondere für Kinder aller Altersstufen das größte Risiko für eine Dekubitusentstehung.

In der Literaturübersicht zum Expertenstandard werden Dekubitus in Anlehnung an die internationale Definition der NPUAP/EPUAP/

PPPIA2 (2014) wie folgt definiert:

■ „Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/

oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften.

■ Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind, deren Bedeutung aber noch zu klären ist“.

Prämbel EP 2017: Definition

Grenzen

Erforderliche Maßnahmen können evtl. nicht angewendet werden, da 

• sie aus gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden können 

• sie von dem Betroffenen/Patienten nicht akzeptiert werden 

• andere Pflegeziele höhere Priorität haben (z.B. terminale Lebensphase) 

Assessment

Expertenstandard

Zentrales Ziel:

Die Entstehung eines Dekubitus zu verhindern !

▪

Aufbau einer Struktur für eine kontinuierliche Qualitätsentwicklung in der Pflege

▪

Einteilung in Struktur,- Prozess- und Ergebniskriterien

Assessment

Expertenstandard 2017

Zielsetzung:

Jeder dekubitusgefährdete Patient/Bewohner erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert.

Expertenstandard

Begründung:

Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Patienten/Bewohner. Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann. Ausnahmen können in pflegerisch oder medizinisch notwendigen Prioritätensetzungen, im Gesundheitszustand oder in der selbstbestimmten,informierten Entscheidung des Patienten

Bewohners begründet sein. Von herausragender Bedeutung für eine erfolgreiche Prophylaxe ist, dass das

Pflegefachpersonal die systematische Risikoeinschätzung, Information, Schulung und Beratung von Patient/Bewohner und gegebenenfalls seinen Angehörigen, Bewegungsförderung,

Druckentlastung und -verteilung sowie die Kontinuität und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen gewährleistet.

Assessment

Assessment

Fachwissen :

Struktur- Prozess- und Ergebniskriterien

Strukturqualität:

beschreibt die Rahmenbedingungen, unter welchen dieLeistung erbracht wird.

Wer macht was, wo

und wann ?

Assessment

Fachwissen :

Struktur- Prozess- und Ergebniskriterien

Prozessstandard:

beschreibt die Abläufe der einzelnen Prozesse unter weitgehender Berücksichtigung der Tatsache, dass meistens mehrere Berufsgruppen beteiligt sind.

Wie und mit welchen Mitteln wird

etwas getan ?

Assessment

Fachwissen :

Struktur- Prozess- und Ergebniskriterien

Ergebnisstandard:

in Abhängigkeit der Struktur- und Prozessqualität beschreibt dies das Leistungsergebnis.

Wozu wird etwas getan,

zu welchem Zweck, mit welchem Ziel ?

Was hat sich verändert

Ebene 1

■

Wissen zur Dekubitusentstehung

■

Einschätzung -intial & differenziert

Ebene 1

S1 Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur

Dekubitusentstehung sowie über die Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschätzen.

P1 Die Pflegefachkraft schätzt unmittelbar zu Beginn des

pflegerischen Auftrags systematisch das Dekubitusrisiko aller Patienten/

Bewohner ein. Diese Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefährdung im Screening nicht ausgeschlossen werden kann.

Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung in individuell

festzulegen- den Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, die zu einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften führen

können.

E1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.

Dekubitusentstehung

lat. decubare = liegen

Decubitum = sich nieder legen Dekubitus = wundliegen

Druck

Disposition Zeit

•Ischämie durch Verschluss der Kapillaren

• Reperfusionsschädigung

• gestörter lymphatischer Fluss

• mechanische Deformation und Zerstörung von Zellen

Definition

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte

Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über

knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“.

(NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)

Risikoeinschätzung

Risikoeinschätzung

▪

Entwicklung & Umsetzung eines einheitlichen Konzeptes durch geschultes Personal

▪

Anwendung des Expertenstandard

▪

Sofortige Risikoeinschätzung bei einer Gefährdung (Screening)

Risikoeinschätzung

▪

Beachtung der Risikofaktoren

▪

Thematik Skalen

▪

Wunddokumentation:

Einschätzung nach EPUAP

▪

Regelmäßige Evaluation

Risikoeinschätzung

Initiales Screening

Wie oft sollte das Dekubitusrisiko erhoben werden ?

■ Unmittelbar zu Beginn des Pflegeauftrages max. 8 Std. nach der Aufnahme!

■ Eine Zweiterhebung nach 24 bis 48 h ist sinnvoll!

■ Die Erhebungen müssen nach einem individuell festgelegten Zeitabstand wiederholt werden.

■ Bei physischen, psychischen und räumlichen Veränderungen erfolgt eine Neueinschätzung.

Durch pflegerische Beobachtung und durch Sichtung vorliegenden Informationen:

• Einschränkung der Mobilität?

• Extrinsische bzw. medizinisch-pflegerische Einflüsse?

• Aktuell vorliegender oder abgeheilter Dekubitus?

!Das Screening erfordert noch keine vollständige Inspektion des Hautzustands!

Intrinsische Risikofaktoren

■ Vollständige oder teilweise Immobilität

■ Allgemeinzustand des Patienten/ Bewohners

■ Verminderte Durchblutung

■ bestehende Hautschädigungen

■ Herabsetzung der Gewebetoleranz

■ Reduzierte (Schmerz)-wahrnehmung

■ Psychosozialer Aspekt

Extrinsische Risikofaktoren

▪Unangemessene

Körperpflege/- Transfers/- Bewegungstechniken

▪Mobilisation und Lagerung

▪

Zwangsruhigstellung

▪

Scherkräfte, Reibung & Druck

▪

Hautfeuchtigkeit, wie z. B. durch Harn und Stuhlinkontinenz

▪

Medikamente und Reizstoffe

▪Hilfsmittel

Skalen

▪

Deutschland: Einsatz der modifizierten Norton- Skala (nach Bienstein/ Anfänge 1950 -Doreen Norton)

▪

Die Medley/ Braden- Skala ist eine Weiterentwicklung der Norton-Skala (Einsatz ITS)

▪

Folgende Risikofaktoren kommen hinzu:

gefährdende Krankheiten, Ernährung und Schmerz

Empfehlung Expertenstandard: wenn….dann Braden- Skala Skalen ersetzen nicht das pflegerische „Auge“-

die Hautinspektion durch eine Fachkraft ist das A und O !!!

Verdacht auf ein Dekubitusrisiko

Nein

■ Wiederholung bei Veränderung der Mobilität oder auf Grund anderer

med. pflegerischer Einflüsse

■ Dokumentation


Auch ein nicht vorhandenes Risiko ist zu dokumentieren!!!

Verdacht auf ein Dekubitusrisiko

Ja

Wie

Klinische Einschätzung

Umfassende/vertiefte Beurteilung vorliegender Risikofaktoren Subjektive Angaben des Bewohner/Patienten

Hautinspektion Ergebnis

Keine Risikostufen

Individuelles Risikoprofil kein Risiko vorhanden Wiederholung

in individuellen festzulegenden Intervallen

Einteilung der Stadien

Stadieneinteilung

Der Expertenstandard legt Wert auf eine…

gründliche und regelmäßige Hautinspektion !

■ Fingertest/ Philipstest

zur Unterscheidung Dekubitus Grad 1

■ Aktuell: Einteilung nach EPUAP

2/3 der dokumentierten Geschwüre werden falsch eingeschätzt

Häufig:

Falsche Lokalisation beschrieben z.B. Steißbein statt Kreuzbein

Stadieneinteilung EPUAP

Kategorie/ Stadium/ Grad I

Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.

Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen

möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden.

Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe.

Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Pressure Ulcer Prevention Guidelines.

Stadieneinteilung EPUAP

Stadieneinteilung EPUAP

Kategorie/ Stadium/ Grad II

Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut),

die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt.

Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen.

Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Pressure Ulcer Prevention Guidelines.

Stadieneinteilung EPUAP

Stadieneinteilung EPUAP

Kategorie/ Stadium/ Grad III

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert.

Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen.

Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation.

Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Pressure Ulcer Prevention Guidelines.

Stadieneinteilung EPUAP

Stadieneinteilung EPUAP

Kategorie/ Stadium/ Grad IV

Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen.

Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor.

Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab.

Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Pressure Ulcer Prevention Guidelines.

Stadieneinteilung EPUAP

Neue Erkenntnisse

■ Neu: wissenschaftliche Belege für Bottom-Up-Theorie

■ Subcutanes Fettgewebe und Muskulatur ist gegenüber Druck und Scherkräfte wesentlich schneller geschädigt als

Oberhaut/ Lederhaut.

■ Dekubitus oft von außen kaum sichtbar

Dr. Jan Kottner „die Schwester der Pfleger 10/2010

Neue Erkenntnisse

■ Dekubitus (Kategorie II /Grad II) entsteht vor allem durch Scherkräfte (in Verbindung mit Feuchtigkeit)

■ Rötung (Kategorie I /Grad I) weist evt. auf tiefere Gewebsverletzung hin

■ Derzeitige Dekubitusdefinitionen müssen demnächst erneut überarbeitet werden.

Dr. Jan Kottner „die Schwester der Pfleger 10/2010

Fazit

Ebene 2

Ebene 2

S2a Die Pflegefachkraft verfügt über die Planungs- und Steuerungskompetenz zur Dekubitusprophylaxe.

S2b Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe.

P2 Die Pflegefachkraft plant individuell mit dem

dekubitusgefährdeten Patienten/Bewohner und gegebenenfalls seinen Angehörigen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe und informiert die an der Versorgung Beteiligten über das

Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung von Interventionen.

E2 Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/ Bewohners

Beteiligten bekannt und werden kontinuierlich fortgeführt.

Planungs- und

Steuerungskompetenz

Pflegefachkraft

Erfolg der Dekubitusprophylaxe meßbar an:

■ Struktur der Planung und Steuerung aller geplanten Maßnahmen

■ Vorraussetzung: Festlegung der Verantwortlichkeiten

■ Pflegefachkraft benötigt dafür Kompetenz,

entsprechende Qualifikation und berufliche Expertise

■ Kenntnisse über Verfahrensregelungen, Einbindungen von Strukturen, Prozessen und Berufsgruppen

Planungs- und

Steuerungskompetenz

Einrichtung

Erfolg der Dekubitusprophylaxe meßbar an:

■ Vorhandensein einer Verfahrensregelung

■ Darstellung der Verantwortungsbereiche, z. B Ablaufdiagramm

■ Erkennen von Problemen an Schnittstellen und Versorgungsbrüchen

■ Hinzuziehen von Fachexperten

■ Kenntnisse über Evaluationsmaßnahmen (Audit, Überprüfung der Dokumentation)

Ebene 3

■

Förderung der Bewegung

■

Hautpflege

■

IAD

■

Hilfsmittel

Ebene 3

S3a Die Pflegefachkraft verfügt über Fähigkeiten zur

Information, Schulung und Beratung des Patienten/Bewohners und gegebenenfalls seiner Angehörigen zur Förderung der

Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung, zu druckentlastenden Maßnahmen und zum Umgang mit

druckverteilenden und -entlastenden Hilfsmitteln.

S3b Die Einrichtung stellt das erforderliche Informations- und Schulungsmaterial zur Verfügung.

P3 Die Pflegefachkraft erläutert dem Patienten/Bewohner und gegebenenfalls seinen Angehörigen die Dekubitusgefährdung und die Durchführung von prophylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation.

E3Der Patient/Bewohner und gegebenenfalls seine

Angehörigen kennen die Dekubitusgefahr sowie die geplanten Maßnahmen und wirken auf der Basis ihrer Möglichkeiten an

Förderung der Bewegung

Bewegungsförderungsplan

Erstellen eines individuellen Bewegungs(förderungs)planes Ziel: Erhaltung/Förderung der Eigenbeweglichkeit des Patienten

■ Basis: Bewegungsanalyse

Erkennen von Ressourcen, Einschränkungen, Möglichkeiten der Bewegung, sowie die Evaluation

■ Dokumentierung von Makro- und Mikrolagerungen

■ Beherrschung von reibungs- und scherkraftarmen Transfers

■ individuelle Bewegungs-/Lagerungsintervalle

■ Regelmäßige Beobachtung der Haut (Fingertest)

Bewegungsförderungsplan

■ Ein individueller Bewegungsplan sollte zu Beginn des Pflegeverhältnisses mit dem Betroffenen und den Angehörigen besprochen werden.

■ Er sollte verständlich, übersichtlich und universell einsetzbar sein.

■ Die Dokumentation der Lagerung ist unbedingt notwendig (Rechtsanspruch).

Lagerungstechniken

■ Makro – und Mikrolagerung

■ Falttechniken zur Mikrolagerung

■ 30° Lagerung

■ 135° Lagerung

■ Freilagerung

■ V- Lagerung

■ Sitzende Position

Die 90° Lagerung und das Sitzen üben den höchsten Druck auf das Gewebe aus!!!

Lagerungstechniken

Wichtig:

Vorlieben und Abneigungen der Person sollten unbedingt berücksichtigt werden !

Mikrolagerung

▪

Die Mikrolagerung kann bei allen Patienten angewendet werden, die sich nicht ausreichend selbst bewegen

können und auf Hilfe angewiesen sind.

▪

Minimale Bewegungen erzeugen eine schnelle und sanfte Lageveränderung.

▪

Prophylaxe:

Durchführung von kleinsten Schwerpunktverlagerungen

▪

Ziel: Physiologische Positionsveränderungen in den

Gelenken und unterstützende Lageveränderungen durch eine Druckverteilung an Kopf, Schultern, Hüfte und des Fersenbereichs.

Mikrolagerung

■ Als Lagerungshilfsmittel eignen sich Handtücher, Bettdecken

(gefaltet/ als Rolle) sowie Kissen

■ Dazu kann ein gefaltetes Handtuch unter der Schulter positioniert und nach kurzer Zeit unter das Becken geschoben werden

■ Der Einsatz von Lagerungshilfsmitteln sollte unter dem Aspekt „weniger ist mehr“ erfolgen, um die Bewegungs-

freiheit des Patienten zu gewährleisten

■ Besteht bereits eine Druckstelle im Bereich des Steißbeins, ist auf die Rückenlage völlig zu verzichten

Falttechniken zur Mikrolagerung

3-fach Faltung 


(z. B. zur Lagerung des Schulterblatts)

Rolle 


(z. B. zur Lagerung der Gesäßregion)

„Brezel“-Faltung 


(z. B. zur Lagerung der Extremitäten)

30° Lagerung

▪

Bei dieser Lagerung wird entweder die rechte oder linke Gesäß- bzw. Körperhälfte belastet.

▪

Diese Stellen eignen sich zur Druckbelastung, da sie durch die Gewebemuskulatur gut

abgepolstert sind und sich keine

Knochenvorsprünge darunter befinden.

▪

Diese Stellung wird mit Hilfe von zwei großen Kissen erreicht, die auf die Hälfte (Schiffchen) gefaltet werden.

▪

Das erste Kissen wird rechts oder links der Wirbelsäule unter den Rücken gelegt, das zweite unter den entsprechenden

Oberschenkel.

135° Lagerung

■ Sie bietet einen besonderen Vorteil bei bereits vorhandenen Druckgeschwüren im Bereich des Steißbeins.

■ Die meisten Patienten empfinden diese Haltung als recht angenehm

■ Benötigt werden zwei Kissen,

wobei eines unter eine Hälfte des Oberkörpers gelegt wird und das andere unter die entsprechende Hüfte und Oberschenkel.

Freilagerung

■ Gefährdete oder betroffene Körperstellen können auch durch eine Freilagerung

entlastet werden.

■ Als Lagerungshilfsmittel kann ein einfaches Handtuch dienen.

■ Bei der Freilagerung ist jedoch darauf zu achten, dass man durch diese Maßnahme keine anderen Körperstellen extrem belastet bzw. einem Druck aussetzt, der die

Blutzirkulation beeinträchtigt.

(ø Ringe aus Schaumstoff oder Gummi)

■ Das Knie darf nicht überstreckt werden.

V- Lagerung

■ Bei Patienten einsetzbar, die bereits Hautschädigungen im Bereich der

Wirbelsäule haben. Zudem wirkt diese Lagerung zusätzlich atemstimmulierend (Pneumonieprophylaxe).

■ Benötigt werden zwei nicht zu prall gefüllte Kissen, die zu Schiffchen geformt werden.

Diese werden im Bereich des Oberkörpers überlappend zu einem V geformt, dessen Spitze oberhalb des Steißbeins liegt.

■ Diese Lagerung kann auch im Sitzen durchgeführt werden.

Sitzende Position

Die Druckbelastung im Sitzen ist viel höher als im Liegen !

■ Es gibt verschiedene Sitzpositionen

■ Druckentlastend sind Sitzpositionen in Stühlen mit Armlehnen und einer hohen (zurückliegenden)

Rückenlehne

■ Die Füße des Patienten sollten auf dem Boden aufkommen.

Sitzpositionen

Nach hinten gelehnt,

Füsse auf dem Boden

Gerade

Sitzposition Füsse dem Boden

Nach hinten gelehnt (131º) mit

Fussauflage Gerade

Sitzposition mit

Fussauflage

Sitzpositionen

Gerade

Sitzposition, Füsse auf dem Boden, Körper in Schieflage

Körper nach Vorne gerutscht und eingesackt, Füsse auf dem Boden

Gerade

Sitzposition auf einem Stuhl

Gerade

Sitzposition mit Stützkissen am Rücken

Hautpflege

Allgemeine Informationen

IAD

Hautpflege

Ausscheidungen können die Haut stark angreifen!

Es kommt :

■ zum Wundliegen

■ zu einer erhöhten Dekubitusgefahr

■ zu Ekzemen

■ zu Mazerationen

■ zu einer erhöhter Infektionsgefahr

■ zu Unruhen

■ zu Schlafstörungen

■ Zu oft werden Druckulzera anstatt der

inkontinenzassoziierten Dermatitis (IAD) diagnotiziert

Hautpflege

■ Schutz der Haut: regelmäßige und gründliche Intimpflege Verwendung von hautschonender, ph- neutralen Seife

■ Cremes: Empfehlung: Wasser in Öl Emulsion, spezielle Wundcremes

■ Gefahr der allergischen Reaktion auf verwendete Vorlagen, Windelhosen und Reinigungsprodukte

■ Folge: Wechseln Sie das Inkontinenzmittel und verwenden Sie speziell verordnete Salben für die angegriffene Haut.






Definition IAD


Inkontinenz assoziierte Dermatitis

Definition IAD

■ Erythem und Ödem der perianalen oder perigenitalen

Hautoberfläche, mitunter begleitet von Blasenbildung mit serösen Exsudat, Erosion oder kutanen

Sekundärinfektionen (Gray et al.2012)

■ Prävalenz der IAD schwach

■ Prävalenzraten von 5,6% bis zu 50%

■ Inzidenz: 3,4% bis 25%

■ Risikogruppen:

Personen mit Stuhl – und Doppelinkontinenz, ältere

Menschen, Personen mit trockener und schuppiger Haut und generell schlechterem Gesundheitszustand, aber auch solche bei denen eine verringerte Mikrozirkulation vorliegt.

IAD

IAD

Assessment IAD

■ Perineale Assessment PAT

■ Incontinence Associated Dermatitis Intervention TOOL (IADIT-D)

■ Endgültige Studien stehen noch aus

■ Wichtig: Grad und Trockenheit der Haut

PAT

PAT

Prävention 


und Behandlung der IAD

■ Keine eindeutigen Studiennachweise

■ Wichtig: Behutsame Reinigung/ Feuchtigkeitserhaltung

■ Applikation von Hautschutzprodukten

■ Produkt mit Barrierefunktion

■ Evt. therapeutische Salben

■ Schützende Kleidung mit spezieller Imprägnierung

■ Superabsorbierende Polymere schützen die Haut- Senkung der Rücknässe

Hilfsmittel

Hilfsmittel

Folgende Kriterien sind für die Auswahl eines Hilfsmittels entscheidend:

▪

Grunderkrankung des Patienten

▪

Höhe des Dekubitusrisikos

▪

Vorhandensein eines Druckgeschwürs

▪

Stadium des Dekubitus

▪

Wundheilungsphase

▪

Bewegungsgrad (Mobilitätsgrad) des Patienten

▪

geistiger Zustand des Patienten

▪

Langzeit-, Kurzzeit- bzw. Akutversorgung

▪

Durch wen und wie oft wird der Patient versorgt?

Hilfsmittel

Auswahl der Hilfsmittel abhängig von:

■ Körpergewicht

■ Risikograd/ Gefährdung nach Braden- Skala

■ Gefährdete Körperstellen

■ Pflege- und Therapieziel

■ Mögliche Nebenwirkungen

■ Kosten- Nutzen- Analyse

Problematik: S3b

Bereitstellung von druckreduzierenden Hilfsmitteln innerhalb von 12h--- im neuen Standard nicht mehr aufgeführt!!!!!! ..es heißt jetzt unverzüglich!!

Hilfsmittel

Nicht empfehlenswert:

■ Hydrokolloid-Pflaster

(Feuchtigkeit innen/ reibungskraft reduzierter Außenfläche)

■ Felle/ Schaumstoff zur Druckentlastung

■ Massagen/ spezielle Einreibungen

■ Ellenbogenschoner

■ Wasserkissen/- ringe oder - matratzen

■ Watteverbände

■ Ringe für die Fersenfreilagerung

→nicht belegbar/zu hoher Druck

Hilfsmittel

Empfehlenswert:

■ An oberster Stelle: Druckentlastung

■ Druckverteilende Maßnahmen durch Makro- und Mikrolagerungen

■ Großzellige, dynamische Matratzen

■ Auflagensysteme

■ Viscoelastische Schaumstoffmatratzen

Hilfsmittel

Antidekubitus- Hilfsmittel- Gattungen:

■ Weichlagerungs- Systeme

Schaumstoffmatratzen, Gelauflagen, Luftkissen

■ Wechseldruck- Systeme

klein- und großzellige Wechseldruck- Systeme

■ Micro- Stimulations- Systeme

wahrnehmungsfördernde, schmerzreduzierende, bewegungsfördernde Systeme wie z. B. Thevo- Adapt, Thevo- Activ Thevo- Adapt

Hilfsmittel

Weichlagerungs- Systeme

Antidekubitus- Systeme basieren auf dem Wirkprinzip der Vergrößerung der Auflagefläche des Körpers.

Ziel: Der Patient hat genügend Halt auf der Matratze.

Es gilt: Je besser sich die Hilfsmitteloberfläche an den Patienten anpasst, desto größer wird die Auflagefläche, der Auflagedruck nimmt ab.

Super- Weichlagerung: Unerwünschte Nebenwirkungen:

z. B. die Verlangsamung der Feinmotorik

Hilfsmittel

Wechseldruck- Systeme

Wechseldruckmatratzen bestehen aus verschieden angeordneten Luftkissen.

Diese werden abwechselnd mit Luft aufgepumpt.

Ziel: Mehrfach stündlich wechselnde Druckentlastung

Kontraindikation: Schmerz- und wahrnehmungsgestörte Patienten (Demenzerkrankte oder Schlaganfallpatienten)

Hilfsmittel

Nebenwirkungen einer Wechseldruckmatratze:

■ Störung des Körperbildes und

der Körper bezogenen Wahrnehmung

■ Koordinationsstörungen

■ Umweltreize können fehlinterpretiert werden

■ Räumliche und zeitliche Desorientierung

■ Kommunikationsstörungen

■ Verhaltensauffälligkeiten

Hilfsmittel

Nebenwirkungen einer Wechseldruckmatratze:

■ Durch hohe Hubbewegungen und Spitzendrücke können starke Schmerzen auftreten

■ Beeinträchtigung der Schlafqualität durch Geräusche, Vibrationen sowie eine unphysiologische Liegeposition

■ Negative Veränderungen des Haut- und Bettklimas

■ Eingeschränkte Beweglichkeit

■ Förderung von Kontrakturen

■ Erhöhung des Muskeltonus

■ Evt. Auftreten von Spastiken

■ Das Wohlbefindens des Patienten sinkt

Hilfsmittel

Auch für Pflegende kann sich die Handhabung von Wechseldrucksystemen schwierig gestalten:

■ Die Lagerung und Bewegung des Patienten ist erschwert

■ Probleme beim Patiententransfer

■ Hohe Störanfälligkeit vieler Systeme und die Schwierigkeit diese zu beheben

■ Beim Systemausfall kommt es zum sofortigen kompletten Funktionsverlust

Hilfsmittel

Micro- Stimulations- Systeme (MiS) Definition: dynamische Systeme

zur Stimulation von Mikrobewegungen/

Liegesystem zur Dekubitusprophylaxe und- therapie MiS basieren auf den theoretischen Grundlagen der Basalen Stimulation, dem Bobath- Konzept und der Kinästhetik

Ziel: Förderung und Erhaltung der Eigenbewegung und Wahrnehmung des Patienten

Hilfsmittel

MiS bieten dem Körper des Patienten eine einheitliche Auflagefläche zur gleichmäßigen Druckverteilung.

Indikation:

Anwendung bei Schmerzpatienten, Demenzerkrankten, bei Patienten mit Körperbildstörungen wie z. B.

Schlaganfallpatienten, Multipler Sklerose, Morbus Bechterew, SHT, Querschnitt)

Bisher keine Kontraindikationen

Hilfsmittel

Fazit Expertenstandard Hilfsmittel:

■ Risikogefährdete Patienten sollten nicht auf

üblichen Schaumstoffmatratzen gelagert werden!

■ Hoch- risikogefährdete Patienten sollten auf alternierenden oder anderen high- tech

druckreduzierenden Systemen gelagert werden.

Ebene 4

■

Verbindung zum Expertenstandard

Förderung und Erhaltung der Mobilität

Ebene 4

S4Die Pflegefachkraft verfügt über Wissen zu

druckentlastenden und die Eigenbewegung fördernden

Maßnahmen und beherrscht haut- und gewebe- schonende Bewegungs-, Positionierungs- und Transfertechniken.

P4Die Pflegefachkraft fördert soweit wie möglich die Eigenbewegung des Patienten/Bewohners.

Sind Eigenbewegungen nicht oder nicht ausreichend möglich, gewährleistet die Pflegefachkraft auf Basis einer individuellen Bewegungsförderungsplanung sofortige Druckentlastung

durch die haut- und gewebeschonende Bewegung des

Patienten/Bewohners und die vollständige Druckentlastung (Freilage) gefährdeter Körperstellen.

E4Die Eigenbewegung des Patienten/Bewohners ist gefördert und gefährdete Körperstellen sind entlastet.

Gewebeschonende 


Bewegungs- und Transfertechniken

Beachtung der:

■ Scherkräfte

■ Reibung und Mazeration

■ Makro- und Mikrolagerung

■ Kinästhetik

■ Basale Stimulation

Ziel: Erhaltung der Gewebetoleranz

■ Die Koordination mit anderen Berufsgruppen gehört zu unseren Aufgaben.

Scherkräfte

Scherkräfte führen zu Verdrillungen der Blutgefäße.

▪

Ältere Menschen weisen eine Abnahme des Wassergehaltes der Haut auf.

▪

Dieses führt zu einem Elastizitätsverlust der Haut, wodurch es zu Scherkräften kommen kann.

(Trennung ganzer Hautschichten voneinander)

Reibung und Mazeration

▪

Reibungen führen zu Verletzungen an der Hautoberfläche.

■ Ein Temperaturenanstieg und starke Feuchtigkeit führen zu einem Erweichen (Mazeration) der

oberen Hautschicht, welche dadurch anfälliger für Verletzungen wird.

Pflegeinterventionen

zur Druckentlastung in 4 Kategorien

Ebene 5

Ebene 5

S5a Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Notwendigkeit und die Eignung druckverteilender und -

entlastender Hilfsmittel zu beurteilen und diese zielgerichtet einzusetzen.

S5b Die Einrichtung stellt sicher, dass dem Risiko des Patienten/Bewohners entsprechende Wechseldruck- und Weichlagerungssysteme unverzüglich zugänglich sind.

P5 Die Pflegefachkraft wendet zusätzlich zu druckentlastenden Maßnahmen geeignete druckverteilende und -entlastende

Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung


nicht zulässt.

E5Der Patient/Bewohner befindet sich unverzüglich auf einem für ihn geeigneten druckverteilenden und -entlastenden Hilfsmittel.

Ebene 5

Hilfsmittel

Fazit Expertenstandard Hilfsmittel:

■ Risikogefährdete Patienten sollten nicht auf

üblichen Schaumstoffmatratzen gelagert werden!

■ Hoch- risikogefährdete Patienten sollten auf alternierenden oder anderen high- tech

druckreduzierenden Systemen gelagert werden.

Ebene 6

Ebene 6

S6a Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen.

S6b Die Einrichtung stellt Ressourcen zur Erfassung von Dekubitus sowie zur Bewertung der Dekubitusprophylaxe zur Verfügung.

P6 Die Pflegefachkraft begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/Bewohners in individuell zu

bestimmenden Zeitabständen.

E6a Der Patient/Bewohner hat keinen Dekubitus.

E6b In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.

Evaluation durch fortlaufende Risikoeinschätzung und Hautinspektionen

Beeinträchtigter Hautzustand?

Mobilitätsstatus?

Durchblutungsstörungen?

Wann?

Bei jedem Lagewechsel und bei Verschlechterung des AZ.

Leitfragen?

Sind die dekubitus-prophylaktischen Maßnahmen wirksam und akzeptiert?

Entspricht der Umfang der Maßnahmen dem aktuellen Dekubitusrisiko?

Ebene 6

Dokumentation

• Jeder Dekubitus ist erfasst!

• Entstehungsursache?

• Entstehungsort?

Mitarbeiter sensibilisieren

• Transparente Rückkopplung an die Pflegefachkräfte!

• Ergebnisse der internen Audits und Indikator Erhebungen

• Systematische Evaluation

Ebene 6b

Fazit

Ende….