Qualitätsbüro
bei der Krankhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern Wismarsche Str. 175 19053 Schwerin
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Externe stationäre Qualitätssicherung in Mecklenburg-Vorpommern
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)
Auswertung zum Erfassungsjahr 2017
Mecklenburg-Vorpommern (GESAMT)
Datenbankstand: 16.05.2018
Inhaltsverzeichnis
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Einleitung 3
Leseanleitung 4
Deckblatt Qualitätsindikatoren 7
Risikoadjustierung 8
Übersicht Qualitätsindikatoren 9
52009: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera
Grad/Kategorie 1) 10
52010: Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus
Grad/Kategorie 4 12
Deckblatt Auffälligkeitskriterien 14
Übersicht Auffälligkeitskriterien 15
Auffälligkeitskriteriengruppe: Auffälligkeitskriterium zur Unterdokumentation 16
850095: Auffälligkeitskriterium zur Unterdokumentation 16
850096: Auffälligkeitskriterium zur Überdokumentation 17
850230: Auffälligkeitskriterium zum Minimaldatensatz (MDS) 18
850359: Häufige Angabe „POA = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation“
(ohne Dekubitus Grad/Kategorie 1) 19
850361: Häufige Angabe „Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet“ 20
850362: Kurze Verweildauer bei Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 und kein Dekubitus bei
Aufnahme und Entlassung 21
Basisauswertung 22
Basisdaten 23
Behandlungszeit 23
Patienten 24
Aufnahme 25
Dekubitus 26
Risikofaktoren 27
Entlassung 28
Entlassungsgrund und Dekubitusstatus 29
Impressum 30
Einleitung
Ein Dekubitus ist eine durch länger anhaltenden Druck entstandene Wunde der Haut bzw. des darunterliegenden Gewebes. Schädigungen dieser Art werden auch als Druckgeschwüre, Dekubitalulcera oder Wundliegen bezeichnet und sind eine sehr ernst zu nehmende Komplikation bei zu pflegenden Personen. Sie können in Zusammenhang mit schwerwiegenden Erkrankungen und als Folge lange andauernder Bewegungs- oder Bewusstseinseinschränkungen auftreten.
Dementsprechend sind besonders häufig ältere Menschen von einem Dekubitus betroffen. Er ist für die betroffenen Patienten sehr schmerzhaft, geht mit einem hohen Leidensdruck sowie Einschränkungen der Lebensqualität einher und führt meist über Monate zu einer Pflegebedürftigkeit. Neben einer aufwendigen Wundversorgung können im Extremfall Operationen zur plastischen Deckung der entstandenen Haut- und Weichteildefekte erforderlich sein. Aus ethischer, medizinisch-pflegerischer und ökonomischer Perspektive muss es daher ein zentrales Anliegen sein, Druckgeschwüren konsequent vorzubeugen (Dekubitusprophylaxe).
Der Schweregrad eines Dekubitus wird auf einer Skala von 1 bis 4 kategorisiert. Diese Gradeinteilung basiert auf der internationalen Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen (sog. ICD-10-GM-Klassifizierung).
Gradeinteilung des Dekubitus nach L89 (ICD-10-GM Version 2016):
-Dekubitus 1. Grades: Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut
-Dekubitus 2. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/oder Dermis oder Hautverlust ohne nähere Angaben
-Dekubitus 3. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann -Dekubitus 4. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln)
-Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet: Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades Die Qualitätsindikatoren dieses Leistungsbereichs erfassen ausschließlich die Häufigkeit neu aufgetretener Druckgeschwüre während eines Aufenthalts im Krankenhaus (Dekubitusinzidenz).
Die Dekubitusinzidenz gilt international als ergebnisorientierter Qualitätsindikator in Bezug auf die Patientensicherheit, weil sie auch Rückschlüsse über im Krankenhaus angewendete Vorbeuge- und ggf. rechtzeitig eingeleitete Behandlungsmaßnahmen ermöglicht. Da in der Praxis oft Unsicherheit bezüglich der Abgrenzung eines Dekubitus Grad 1 von einer Hautrötung besteht, werden im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe nur die höheren Grade (ab Dekubitus Grad 2) erhoben und ausgewertet.
Sofern nicht anders angegeben, ist die Beschreibung der Qualitätsindikatoren eine
Fortschreibung der QIDB 2014 des AQUA-Instituts. Anpassungen erfolgten seither im Rahmen der
Verfahrenspflege durch das IQTIG.
Leseanleitung
1. Aufbau der Jahresauswertung
Die Jahresauswertung setzt sich wie folgt zusammen: der Auswertung definierter Qualitätsindikatoren, die eine Bewertung der Qualität der Gesamtversorgung sowie der einzelnen Krankenhäuser ermöglicht, ggf. der Auswertung definierter Auffälligkeitskriterien, die eine Bewertung der Datenvalidität erlaubt, und einer Basisauswertung, die die erhobenen Qualitätssicherungsdaten zusammenfasst.
2. Qualitätsindikatoren und Auffälligkeitskriterien
Auf den Übersichtsseiten findet sich ein Überblick über die wesentlichen Ergebnisse der Qualitätsindikatoren und ggf. Auffälligkeitskriterien. Hier sind die Gesamtergebnisse mit ihren Referenzbereichen zusammengefasst und im Vergleich mit den Vorjahresdaten dargestellt.
Im Anschluss folgt die Darstellung der Ergebnisse zu den einzelnen Qualitätsindikatoren, inklusive der Nennung des Qualitätsziels und der betrachteten Grundgesamtheit des jeweiligen Qualitätsindikators. Ebenso werden der jeweilige Referenzbereich und der berechnete Vertrauensbereich genannt. Die grafischen Darstellungen veranschaulichen die der Krankenhausergebnisse für den Qualitätsindikator.
Nähere Informationen zu den verwendeten Scores und den veränderten Regressionsgewichten erhalten Sie unter www.iqtig.org.
2.1 Vertrauensbereiche (Konfidenzintervall)
Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an, in dem sich das Ergebnis eines Krankenhauses bei der Messung eines Qualitätsindikators unter Berücksichtigung aller zufälligen Ereignisse mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit befindet. In dieser Auswertung wird eine Wahrscheinlichkeit von 95% zugrunde gelegt.
Die Größe des Vertrauensbereiches hängt von der Sicherheitswahrscheinlichkeit (95%), der Anzahl der Fälle in der Grundgesamtheit (z. B. Anzahl der operierten Patienten) sowie der Anzahl der Ereignisse (z. B. Anzahl der Patienten mit postoperativer Wundinfektion) ab.
2.2 Referenzbereiche
Aus dem Referenzbereich ergibt sich, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Liegen Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs werden diese in der Regel im Rahmen des Strukturierten Dialogs analysiert. Referenzbereiche werden danach unterschieden, auf welcher wissenschaftlichen Basis die Festlegung erfolgt. Derzeit werden Ziel- und Toleranzbereiche unterschieden:
Zielbereiche: Gestützt auf wissenschaftliche Untersuchungen wird definiert, welches Ergebnis als gute Qualität anzusehen ist.
Toleranzbereiche: Ist kein entsprechender Wert aus der wissenschaftlichen Literatur bekannt, wird der Referenzbereich empirisch so festgelegt, dass er besonders auffällige Ergebnisse abgrenzt. Dies kann sowohl über einen festen Wert als auch über ein Perzentil erfolgen (Perzentil-Referenzbereich).
Darüber hinaus sind nicht für alle Qualitätsindikatoren Referenzbereiche definiert. Anstelle des
2.3 Grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse
League-Table (s. Abb. 1): Auf der X-Achse werden die Ergebnisse der Kliniken für den jeweiligen Qualitätsindikator angegeben (i.d.R. in %). Jeder Punkt repräsentiert den Wert einer Klinik. Die vertikalen Linien auf beiden Seiten des Punktes kennzeichnen das 95%-Konfidenzintervall. Hierbei weisen große Intervalle (=lange Linien) auf geringe Fallzahlen hin. Der Referenzbereich wird jeweils durch eine grüne Linie gekennzeichnet. Alle Ergebnisse außerhalb des Referenzbereiches stellen eine rechnerische Auffälligkeit dar. Zeigt das Konfidenzintervall zusätzlich keine Überschneidung mit dem geforderten Bereich, liegt eine statistisch signifikante Auffälligkeit vor.
Oberhalb der Grafik werden ggf. verschiedene Kennwerte der Verteilung der Klinikergebnisse aufgeführt: Minimum (Min), 10. Perzentile (P10), 25. Perzentile (P25), Median, Mittelwert (Mittel), 75. Perzentile (P75), 90. Perzentile (P90) und Maximum (Max).
Abb. 1
Box-Whisker-Plot (s. Abb. 2):
Als Box wird das durch die Quartile bestimmte (blaue) Rechteck bezeichnet. Sie umfasst 50% der Krankenhäuser. Durch die Länge der Box ist der Interquartilsabstand abzulesen. Dies ist ein Maß der Streuung, welches durch die Differenz des oberen und unteren Quartils bestimmt ist. Als Weiteres ist der Median in der Box eingezeichnet, welcher durch seine Lage innerhalb der Box einen Eindruck von der Schiefe der den Daten zugrunde liegenden Verteilung vermittelt. Als
„Whisker" werden die vertikalen Linien bezeichnet. In diesem Bericht stellen sie die 2,5% sowie die 97,5%-Perzentile dar. Innerhalb der Whiskergrenzen liegen somit 95% aller Werte. Insgesamt werden pro Diagramm zwei Boxplots präsentiert. Hierzu wurden die Kliniken in zwei Fallzahlkategorien eingeteilt. Diese Fallzahlkategorien sowie die Anzahl der Kliniken, auf denen das Boxplot der jeweiligen Kategorie beruht, werden in einer Tabelle rechts neben der Grafik aufgeführt. Falls ein Krankenhaus keinen Fall in die Berechnung des jeweiligen Qualitätsindikators einbringt, wird es nicht in den Boxplot einbezogen. In den Abbildungen als Kreuz (X) gekennzeichnet ist der Ergebniswert der Klinik.
Abb. 2
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
97,5% Perz entil 75% Perz entil
Median
25% Perz entil
2,5% Perz entil Klinikwert
3. Basisauswertung
Die Basisauswertung enthält deskriptive Statistiken (Median, Mittelwert und/oder weitere Kennwerte) sowie Häufigkeiten (in Tabellenform und/oder grafischer Darstellung) für alle wichtigen Datenfelder, die für den jeweiligen Leistungsbereich erfasst werden.
Abhängig vom Leistungsbereich beziehen sich die deskriptiven Analysen in unterschiedlichem Umfang auf folgende Gebiete:
Patientenmerkmale Anamnese/Befunde
Prä- und postoperative Diagnostik Operation/Behandlung
Status des Patienten bei Entlassung
4. Fehlende Werte und Mehrfachnennungen
Es kann vorkommen, dass Prozentangaben in der Summe kleiner oder größer sind als 100%. Für den ersten Fall, dass die Summe kleiner als 100% ist, sind fehlende Angaben verantwortlich. D. h.
für die an 100% fehlenden Fälle wurden keine oder ungültige Angaben gemacht. Prozentsummen von über 100% lassen sich dadurch erklären, dass Mehrfachnennungen möglich waren.
5. Wechsel der Grundgesamtheit
Allgemein ist bei der Interpretation von statistischen Kennzahlen darauf zu achten, welche Bezugsgröße für die Berechnung gewählt wurde. So ergeben sich z. B. unterschiedliche Auslegungen eines prozentualen Anteils, wenn einmal das Patientenkollektiv und ein anderes mal die Operationen die Bezugsgröße bilden.
6. Interpretation der Ergebnisse
Statistiken geben keinen direkten Hinweis auf gute oder schlechte Qualität, sondern bedürfen
fachkundiger Interpretation und ggf. weitergehender Analysen.
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Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)
Auswertung zum Erfassungsjahr 2017
Qualitätsindikatoren
Datenbankstand: 16.05.2018
Pflege: Dekubitusprophylaxe
Risikoadjustierung mit dem logistischen Dekubitus- Score
Nähere Erläuterungen zur Risikoadjustierung im Verfahrensjahr finden Sie unter www.iqtig.org.
Übersicht Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikator
Fälle Gesamt
Ergebnis
Gesamt Referenzbereich
Ergebnis/
Referenz¹ Gesamt
Ergebnis Gesamt V orjahr 2017/DEK/52009
QI 1: V erhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera
Grad/Kategorie 1) 0.93 <= 2,39 innerhalb 0.93
2017/DEK/52010
QI 2: A lle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus
Grad/Kategorie 4 19 / 375318 19 Fälle Sentinel-Event außerhalb 20 Fälle
¹ „innerhalb" = „innerhalb des Referenzbereiches", „außerhalb" = „außerhalb des Referenzbereiches"
Indikatorengruppe: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
Qualitätsziel: Möglichst wenig neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad/Kategorie 2 bis 4 oder nicht näher bezeichneten Grades/bezeichneter Kategorie bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden oder für die nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand
52009: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
MV Gesamt Beobachtete Rate an Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/Kategorie 2 bis 4
oder nicht näher bezeichneten Grades/bezeichneter Kategorie, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand (O)
1571 / 375318 0.42 % Erwartete Rate an Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/Kategorie 2 bis 4 oder
nicht näher bezeichneten Grades/bezeichneter Kategorie, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand, risikoadjustiert nach logistischem Dekubitus-Score für QI-ID 52009 (E)
1694.81 / 375318 0.45 %
Ergebnis (O/E): 0.42 / 0.45
0.93
Vertrauensbereich: 0.88 - 0.97
Referenzbereich: <= 2,39
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.37 0.75 0.82 1.14 1.57 2.24
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 39
< 10 0
Hintergrund:
Ein Dekubitus ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck, Schmerzen und langer Heilungsdauer verbunden ist. Schätzungen zufolge entwickeln jedes Jahr weit über 400.000 Menschen in Deutschland einen Dekubitus (Leffmann et al. 2003). In der ökonomischen Betrachtung verursacht ein Dekubitus hohe Kosten durch den erhöhten Pflegeaufwand, eine kostenintensive Therapie und verlängerte Krankenhausverweildauer.
Diese Konsequenzen können bei einer wirkungsvollen Prophylaxe zumeist verhindert werden (DNQP 2017). Damit lässt die Dekubitusinzidenz (Häufigkeit des Auftretens eines Dekubitus während des stationären Aufenthalts) als Qualitätsindikator Aussagen zur Prophylaxequalität zu (Schoonhoven et al. 2007). In einigen deutschen Krankenhäusern wird schon seit längerem die krankenhausinterne Dekubitusinzidenz als wichtige Kennzahl für das interne Qualitätsmanagement erhoben. Die Dekubitusinzidenz wird international als Ergebnisindikator und als sog. Patientensicherheitsindikator in einem für die Patienten sehr relevanten Bereich eingesetzt (AHRQ/HHS.gov 2017, Montalvo 2007, BT-Drucksache 16/6339 vom 07.09.2007, Gehrlach et al. 2008). Mit diesem Qualitätsindikator wird die Rate der Dekubitalulcera gemessen, die während des stationären Aufenthaltes aller vollstationären Patienten ab einem Alter von 20 Jahren neu auftreten.
Inzidenzraten variieren u.a. in Abhängigkeit vom Versorgungssektor und von Fachabteilungen bspw. zwischen 7 und 38 % in der Akutpflege und zwischen 7 und 23,9 % in der Langzeitpflege (NPUAP 2001). Dekubitalgeschwüre sind in der Regel das Ergebnis sich gegenseitig verstärkender Risikofaktoren. Die Häufigkeit ihres Auftretens hängt also auch davon ab, welches Risikoprofil die in einem Krankenhaus behandelten Patienten aufweisen. Die Neuentstehung eines Dekubitus während des Krankenhausaufenthaltes wird in hohem Maße durch die systematische Identifikation dieser Risikofaktoren und die Qualität der erbrachten Dekubitusprophylaxe beeinflusst. Nur in wenigen Fällen ist ein Dekubitus durch prophylaktische Maßnahmen nicht vermeidbar.
Um die Risikofaktoren der Patienten bei der Auswertung zu berücksichtigen, wird ein risikoadjustierter Qualitätsindikator berechnet. Für die Ermittlung der dabei benötigten erwarteten Rate an Dekubitalulcera je Krankenhaus ist es erforderlich auch die Risikofaktoren von Patienten ohne Dekubitus zu kennen. Um den dadurch entstehenden Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten, wurde ab dem Erfassungsjahr 2013 die Risikostatistik eingeführt, in der jeweils nach Abschluss des Erfassungsjahres automatisiert auf Basis vorhandener Abrechnungsdaten das Vorliegen der Risikofaktoren für alle relevanten Fälle übermittelt wird. Darüber hinaus wird anhand der Risikostatistik die Grundgesamtheit des Indikators berechnet (d.h. die Summe aller für dieses QS-Verfahren relevanten Behandlungsfälle eines Krankenhauses). Eine QS-Dokumentation für Fälle mit Dekubitus ist zusätzlich notwendig, um zwischen Dekubitalulcera, die im Krankenhaus entstanden sind, und solchen, die bei Aufnahme in das Krankenhaus bereits vorhanden waren, unterscheiden zu können.
Für die Auswertung zum Erfassungsjahr 2017 werden die folgenden Risikofaktoren berücksichtigt (AQUA 2016):
- Adipositas - Alter - Beatmung
- Demenz und Vigilanzstörung - Diabetes mellitus
- Infektionen - Inkontinenz - Mobilität
- Untergewicht und Mangelernährung - weitere schwere Erkrankungen
Um die Schwere des Dekubitus einschätzen zu können, wird dieser nach einer Gradierungsskala eingeteilt. Die Nutzung des Kodes L89.- aus dem ICD-10-GM (DIMDI 2017) kann hier zu einer krankenhausübergreifend einheitlichen Dokumentation beitragen (siehe auch Einleitung).
Kontrovers diskutiert wurde die bisher sichere Einschätzung von Grad/Kategorie 1, mit der eine anhaltende, umschriebene Rötung gemeint ist. Da hier die Haut noch intakt ist, fällt es nicht immer leicht, diesen Zustand als Dekubitus zu erkennen (Hoppe et al. 2008, Kottner et al. 2009). Aus diesem Grund wurde ab dem Jahr 2013 auf die Erhebung des Dekubitus Grad/Kategorie 1 verzichtet. Trotz dieses Verzichts, soll an dieser Stelle auf die Wichtigkeit des Dekubitus Grad/Kategorie 1 hingewiesen werden, denn auch das Vorliegen eines Dekubitus Grad/Kategorie 1 kann auf unzureichende Dekubitusprophylaxe hinweisen.
Aus bisherigen Studien lassen sich nur bedingt Vergleichszahlen für die krankenhausinterne Dekubitusinzidenz heranziehen.
Leffmann (2004) berichtet aus den Jahren 1998 bis 2003 und gibt eine Dekubitusinzidenz von 0,9 bis 1,5 % an. Diese bei der Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (EQS) Hamburg erhobenen, nicht risikoadjustierten Daten stammen allerdings aus einer Vollerhebung der Hamburger Krankenhäuser und beziehen sich auf alle Krankenhauspatienten.
Weitere Informationen zu dem Indikator finden Sie unter: http://www.iqtig.org/index
Indikatorengruppe: Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Qualitätsziel: Keine neu aufgetretenen Dekubitalulcera Grad/Kategorie 4 bei Patienten, die ohne Dekubitus
Grad/Kategorie 4 aufgenommen wurden oder für die nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand
52010: Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4
MV Gesamt Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/Kategorie 4, der im Krankenhaus
erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme
bestand 19
Alle vollstationär behandelten Patienten ab 20 Jahren aus der Risikostatistik 375318
Ergebnis: 19 Fälle
Referenzbereich: Sentinel-Event
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.00 0 0.49 1.00 2.00 3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 39
< 10 0
Hintergrund:
Mit diesem Qualitätsindikator wird die Rate der Dekubitalulcera Grad/Kategorie 4 gemessen, die während des stationären Aufenthaltes bei allen vollstationären Patienten, die 20 Jahre oder älter sind, neu auftreten.
Ein Dekubitus Grad/Kategorie 4 ist eine äußerst schwerwiegende Komplikation, die für den Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck, Schmerzen und langer Heilungsdauer verbunden ist und durch eine wirkungsvolle Prophylaxe zumeist verhindert werden kann. Dementsprechend wird hier als Qualitätsziel formuliert, dass bei einem Patienten die Entwicklung eines Dekubitus Grad/Kategorie 4 während des Krankenhausaufenthaltes absolut vermieden werden soll. Dennoch weist die Fachgruppe in diesem Zusammenhang darauf hin, dass nicht bei allen Patienten ein Dekubitus erfolgreich verhindert werden kann. Es gibt Patienten, bei denen die pflegerischen prophylaktischen Interventionen nicht angewendet werden können (z. B. wenn aufgrund starker Schmerzen keine Lagerungsveränderungen und/oder Mikrolagerungen toleriert werden), sowie Patienten, bei denen auch die entsprechenden pflegerischen prophylaktischen Interventionen die Entstehung eines Dekubitus nicht verhindern können (DNQP 2017). In der Regel handelt es sich hier um Patienten, bei denen sich Risikofaktoren zur Dekubitusentstehung kumulieren und zugleich sehr schwere, lebensbedrohliche Ereignisse vorliegen.
Es muss hervorgehoben werden, dass es sich hier um eine sehr kleine Patientengruppe handelt, denn in der Regel sind gezielte pflegerische Prophylaxen auch bei hoher Dekubitusgefährdung erfolgreich.
Um herauszufinden, ob gravierende Qualitätsprobleme vorliegen, wird die Entstehung eines hochgradigen Dekubitus (Grad/Kategorie 4) als „Sentinel-Event“ erfasst, bei dem in jedem Einzelfall eine Analyse erfolgen soll.
Weitere Informationen zu dem Indikator finden Sie unter: http://www.iqtig.org/index
Qualitätsbüro
bei der Krankhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern Wismarsche Str. 175 19053 Schwerin
Tel.: 03 85/4 85 29-117 / 111 Fax: 03 85/4 85 29 29
E-Mail: EQS@kgmv.de Internet: www.kgmv.de
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)
Auswertung zum Erfassungsjahr 2017
Auffälligkeitskriterien
Datenbankstand: 16.05.2018
Übersicht Auffälligkeitskriterien
A uffälligkeitskriterium
Fälle Gesamt
Ergebnis
Gesamt Referenzbereich
Ergebnis/
Referenz¹ Gesamt
Ergebnis Gesamt V orjahr : A uffälligkeitskriterium zur
Unterdokumentation a: 2017/DEK/850095
Auffälligkeitskriterium zur Unterdokumentation
6213 / 6238 99.6 % >= 95,00 % innerhalb 0 % b: 2017/DEK/850096
Auffälligkeitskriterium zur Überdokumentation
6213 / 6238 99.6 % <= 110,00 % innerhalb 0 % c: 2017/DEK/850230
Auffälligkeitskriterium zum Minimaldatensatz (MDS)
0 / 6213 0 % <= 5,00 % innerhalb 0 %
d: 2017/DEK/850359
Häufige Angabe „POA = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation“ (ohne Dekubitus Grad/Kategorie 1)
64 / 6213 1.03 % <= 4,25 % innerhalb 0.96 % e: 2017/DEK/850361
Häufige Angabe „Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet“
134 / 6213 2.16 % <= 8,53 % innerhalb 1.95 % f: 2017/DEK/850362
Kurze Verweildauer bei Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 und kein Dekubitus bei Aufnahme und Entlassung
5 / 25 5 Fälle <= 4 Fälle außerhalb 10 Fälle
¹ „innerhalb" = „innerhalb des Referenzbereiches", „außerhalb" = „außerhalb des Referenzbereiches"
Indikatorengruppe: Auffälligkeitskriterium zur Unterdokumentation 850095: Auffälligkeitskriterium zur Unterdokumentation
MV Gesamt Anzahl der gelieferten vollständigen und plausiblen Datensätze einschließlich der Minimaldatensätze zum
jeweiligen Modul 6213
Anzahl durch den QS-Filter ausgelöster Fälle (methodische Sollstatistik: DATENSAETZE_MODUL) für das
jeweilige Modul 6238
Ergebnis: 99.6 %
Vertrauensbereich: 99.4 - 99.74 %
Referenzbereich: >= 95,00 %
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
82.05 97.26 99.71 100 99.68 101.04 102.61 104.29
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 36
< 10 0
Indikatorengruppe: Auffälligkeitskriterium zur Überdokumentation 850096: Auffälligkeitskriterium zur Überdokumentation
MV Gesamt Anzahl der gelieferten vollständigen und plausiblen Datensätze einschließlich der Minimaldatensätze zum
jeweiligen Modul 6213
Anzahl durch den QS-Filter ausgelöster Fälle (methodische Sollstatistik: DATENSAETZE_MODUL) für das
jeweilige Modul 6238
Ergebnis: 99.6 %
Vertrauensbereich: 99.4 - 99.74 %
Referenzbereich: <= 110,00 %
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
82.05 97.26 99.43 100 99.66 101.28 102.61 104.29
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 34
< 10 0
Indikatorengruppe: Auffälligkeitskriterium zum Minimaldatensatz (MDS) 850230: Auffälligkeitskriterium zum Minimaldatensatz (MDS)
MV Gesamt
Anzahl Minimaldatensätze zum jeweiligen Modul 0
Anzahl durch den QS-Filter ausgelöster Fälle (methodische Sollstatistik: DATENSAETZE_MODUL) für das
jeweilige Modul 6213
Ergebnis: 0 %
Vertrauensbereich: 0 - 0.06 %
Referenzbereich: <= 5,00 %
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.00 0 0 0.00 0.00 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 36
< 10 1
Indikatorengruppe: Häufige Angabe „POA = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation“ (ohne Dekubitus Grad/Kategorie 1)
850359: Häufige Angabe „POA = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation“ (ohne Dekubitus Grad/Kategorie 1)
MV Gesamt Patienten mit mindestens einer Angabe „POA = Unbekannt infolge unvollständiger Dokumentation“ in
der QS-Dokumentation 64
Alle Patienten ab 20 Jahren 6213
Ergebnis: 1.03 %
Vertrauensbereich: 0.79 - 1.31 %
Referenzbereich: <= 4,25 %
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.00 0 0.42 0.72 1.42 4.05
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 36
< 10 4
Indikatorengruppe: Häufige Angabe „Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet“
850361: Häufige Angabe „Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet“
MV Gesamt Patienten mit mindestens einer Angabe „Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet“ in der QS-
Dokumentation 134
Alle Patienten ab 20 Jahren 6213
Ergebnis: 2.16 %
Vertrauensbereich: 1.8 - 2.54 %
Referenzbereich: <= 8,53 %
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.00 0 0.74 0.00 4.15 7.69
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 36
< 10 4
Indikatorengruppe: Kurze Verweildauer bei Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4
850362: Kurze Verweildauer bei Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 und kein Dekubitus bei Aufnahme und Entlassung
MV Gesamt
Patienten mit einer Verweildauer unter 20 Tagen 5
Alle Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem dokumentierten Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 in
der QS-Dokumentation, der weder bei Aufnahme noch bei Entlassung vorlag 25
Ergebnis: 5 Fälle
Referenzbereich: <= 4
Verteilung der Kliniken in %
Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max.
0 0.00 0.00 0 0.42 1.00 1.00 1
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Prozent
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fallzahlen
>= 10 < 10
Fallzahlkategorien Anzahl Kliniken
>= 10 0
< 10 12
Qualitätsbüro
bei der Krankhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern Wismarsche Str. 175 19053 Schwerin
Tel.: 03 85/4 85 29-117 / 111 Fax: 03 85/4 85 29 29
E-Mail: EQS@kgmv.de Internet: www.kgmv.de
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)
Auswertung zum Erfassungsjahr 2017
Basisauswertung
Datenbankstand: 16.05.2018
Basisdaten
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
A nzahl Patienten mit Datensätzen (ohne
Einschränkung)¹ 6213 6244
davon:
A nzahl Patienten mit plausiblen
Datensätzen² 6213 / 6213 100.00 6244 / 6244 100.00
A nzahl Datensätze
(ohne Einschränkung)¹ 8047 8182
davon:
A nzahl plausibler
Datensätze² 8047 / 8047 100.00 8182 / 8182 100.00
¹ Alle importierten Datensätze aus den QS-Daten
² Der Dekubitus-Datensatz ist plausibel, wenn das Entlassungsjahr im Erfassungsjahr liegt, das Alter >= 20 Jahre ist (Differenz aus aktuellem Jahr und Geburtsjahr) und die Angaben im Bogenfeld HOECHSTGRADDEK den ICDKodes L89.1*, L89.2*, L89.3* oder L89.9* entsprechen.
Behandlungszeit
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
Stationäre A ufenthaltsdauer (Tage)
Anzahl Patienten mit
gültigen Angaben 6213 6244
Median 13 13
Mittelwert 19.42 19.63
Patienten
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
A ltersverteilung (Jahre) Alle Patienten mit gültiger
Altersangabe 6213 / 6213 6244 / 6244
20 - 24 Jahre 11 / 6213 0.18 15 / 6244 0.24
25 - 29 Jahre 20 / 6213 0.32 13 / 6244 0.21
30 - 34 Jahre 32 / 6213 0.52 46 / 6244 0.74
35 - 39 Jahre 36 / 6213 0.58 29 / 6244 0.46
40 - 44 Jahre 53 / 6213 0.85 50 / 6244 0.80
45 - 49 Jahre 95 / 6213 1.53 90 / 6244 1.44
50 - 54 Jahre 208 / 6213 3.35 202 / 6244 3.24
55 - 59 Jahre 343 / 6213 5.52 347 / 6244 5.56
60 - 64 Jahre 532 / 6213 8.56 511 / 6244 8.18
65 - 69 Jahre 588 / 6213 9.46 581 / 6244 9.30
70 - 74 Jahre 603 / 6213 9.71 676 / 6244 10.83
75 - 79 Jahre 1139 / 6213 18.33 1187 / 6244 19.01
80 - 84 Jahre 1166 / 6213 18.77 1171 / 6244 18.75
85 - 89 Jahre 897 / 6213 14.44 852 / 6244 13.65
90 - 94 Jahre 401 / 6213 6.45 378 / 6244 6.05
>= 95 Jahre 89 / 6213 1.43 96 / 6244 1.54
A lter (Jahre) Patienten mit gültiger
Altersangabe 6213 6244
Median 77 77
Mittelwert 74.55 74.47
Geschlecht
männlich 3319 / 6213 53.42 3215 / 6244 51.49
weiblich 2894 / 6213 46.58 3029 / 6244 48.51
unbekannt 0 / 6213 0.00 0 / 6244 0.00
unbestimmt 0 / 6213 0.00 0 / 6244 0.00
Aufnahme
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
Grund der A ufnahme Krankenhausbehandlung,
vollstationär 6042 97.25 6082 97.41
Krankenhausbehandlung, vollstationär mit
vorausgegangener
vorstationärer Behandlung 169 2.72 161 2.58
stationäre Entbindung 1 0.02 1 0.02
Geburt 0 0.00 0 0.00
Wiederaufnahme wegen Komplikationen
(Fallpauschale) nach KFPV
2003 1 0.02 0 0.00
stationäre Aufnahme zur
Organentnahme 0 0.00 0 0.00
Dekubitus
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
A nzahl Dekubitalulzera 8047 100.00 8182 100.00
Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus
2. Grades 5201 64.63 5336 65.22
3. Grades 1886 23.44 1897 23.19
4. Grades 814 10.12 821 10.03
Grad nicht näher bezeichnet 146 128
Lokalisation
0 Kopf 157 1.95 217 2.65
1 Obere Extremität 108 1.34 129 1.58
2 Dornfortsätze 27 0.34 40 0.49
3 Beckenkamm 65 0.81 50 0.61
4 Kreuzbein 3055 37.96 2871 35.09
5 Sitzbein 1176 14.61 1249 15.27
6 Trochanter 394 4.90 429 5.24
7 Ferse 1961 24.37 1961 23.97
8 Sonstige Lokalisation der
unteren Extremität 775 9.63 897 10.96
9 Sonstige und nicht näher
bezeichnete Lokalisationen 329 4.09 339 4.14
Seitenlokalisation
beidseitig 672 8.35 627 7.66
Keine Seitenlokalisation
angegeben 4842 60.17 5108 62.43
links 1346 16.73 1270 15.52
rechts 1187 14.75 1177 14.39
Dekubitus bei A ufnahme („Present on A dmission“)
bezogen auf den Dekubitus an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad
ja 6212 77.20 6309 77.11
nein 1769 21.98 1806 22.07
unbekannt 66 0.82 67 0.82
Dekubitus bei Entlassung („Present on Discharge“)
Risikofaktoren
Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
Diabetes Mellitus Typ 1 oder 2
ja 2680 43.14 2860 45.80
nein 3533 56.86 3384 54.20
Nicht näher
bezeichneter Diabetes Mellitus
ja 39 0.63 89 1.43
nein 6174 99.37 6155 98.57
eingeschränkte
Mobilität gemäß ICD-10- GM: G20.-, G81.-, G82.-, G83.-, M24.5, M62.-, R26.3, R40.-, R46.-, S14.-, S24.-, Z74.0, Z99.3
ja 3973 63.95 0 0.00
nein 2240 36.05 0 0.00
Infektion
ja 1896 30.52 0 0.00
nein 4317 69.48 0 0.00
Demenz und V igilanzstörung
ja 1087 17.50 0 0.00
nein 5126 82.50 0 0.00
Inkontinenz
ja 2940 47.32 0 0.00
nein 3273 52.68 0 0.00
Untergewicht
ja 819 13.18 0 0.00
nein 5394 86.82 0 0.00
A dipositas
ja 216 3.48 0 0.00
nein 5997 96.52 0 0.00
weitere schwere Erkankungen
ja 3160 50.86 0 0.00
nein 3053 49.14 0 0.00
Dauer der Beatmung (Stunden)
Anzahl Patienten mit
gültigen Angaben 1150 1181
Median 267.5 297
Mittelwert 431.21 446.89
Entlassung
Entlassungsgrund¹ Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
01: regulär beendet 3216 51.76 3100 49.65
02: nachstationäre
Behandlung vorgesehen 93 1.50 98 1.57
03: aus sonstigen Gründen 2 0.03 5 0.08
04: gegen ärztlichen Rat 32 0.52 32 0.51
05: Zuständigkeitswechsel
des Kostenträgers 0 0.00 0 0.00
06: Verlegung 521 8.39 600 9.61
07: Tod 1027 16.53 1056 16.91
08: Verlegung nach §14 12 0.19 14 0.22
09: in
Rehabilitationseinrichtung 483 7.77 524 8.39
10: in Pflegeeinrichtung 744 11.97 752 12.04
11: in Hospiz 58 0.93 40 0.64
13: externe Verlegung zur
psychiatrischen Behandlung 1 0.02 0 0.00
14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer
Behandlung 0 0.00 1 0.02
15: gegen ärztlichen Rat 2 0.03 0 0.00
17: interne Verlegung
(Wechsel BPflV/KHG) 22 0.35 19 0.30
22: Fallabschluss 0 0.00 3 0.05
25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme
im Vorjahr 0 0.00 0 0.00
¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe:
01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§14 Abs. 5 Satz 2 BPflV)
09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 Entlassung in ein Hospiz
14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach §17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, §4 PEPPV 2013)
Entlassungsgrund und Dekubitusstatus
Entlassungsgrund¹ Gesamt Gesamt V orjahr
A nzahl % A nzahl %
01: regulär beendet 3216 3100
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 2831 88.03 2688 86.71
02: nachstationäre
Behandlung vorgesehen 93 98
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 84 90.32 71 72.45
06: Verlegung 521 600
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 449 86.18 514 85.67
07: Tod 1027 1056
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 970 94.45 997 94.41
09: in
Rehabilitationseinrichtung 483 524
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 357 73.91 377 71.95
10: in Pflegeeinrichtung 744 752
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 655 88.04 658 87.50
11: in Hospiz 58 40
davon
mit Dekubitalulcera bei
Entlassung 51 87.93 37 92.50
¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe:
01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus
09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 Entlassung in ein Hospiz
