„Denn die Arztkunst
ist der Anblick der Gesundheit"
Krankheit und Behandlung aus aristotelischer Sicht
Norbert Kohnen*)
Wie tiefgreifend die von Aristoteles aufgestellte Bestimmung des Wesens der Krankheit und der Behandlung in unsere Zeit herüber- greift und wie das heutige ärztliche Handeln im Sinne seines Denkens vollzogen wird, soll hier dargelegt werden.
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
GESCHICHTE DER MEDIZIN
Was ist Krankheit?
Aristoteles bestimmt im VII. Buch der Metaphysik (1032 b 2 f) die Krankheit als Abwesenheit der Gesundheit:
„Auch Gegenteile verfügen in ge- wisser Hinsicht über dasselbe eidos (denselben Anblick, dieselbe Form);
denn das Wesen der stäresis (des Entzugs, des Fehlens, der Privation) ist das entgegengesetzte Wesen, wie etwa die Gesundheit das Wesen der Krankheit ist, denn Krankheit ist die Abwesenheit der Gesundheit."
Anblick der Gesundheit
Wenn der Arzt im alltäglichen Um- gang sagt: „Dieser oder jener ist ge- sund", oder „Dieser oder jener ist krank", so spricht er jemandem, ei- nem Menschen oder einem Patien- ten, etwas zu oder ab. Doch was ist dieses etwas? Es ist die Gesundheit, von der er und jeder Mensch je schon eine Vorstellung hat, die im- mer schon irgendwie von jedem von uns angesprochen wird, ohne daß wir sie genau definiert hätten. Wenn wir aber so fragen, daß sich unser Fragen auf das bezieht, was dieses oder jenes ist, das wir immer schon im Blick haben, und das wir je schon in unserem Sprechen ansprechen, dann fragen wir nach dem eidos,
dem wesentlichen Anblick, dem we- sentlichen Was-sein der Gesund- heit.
Aristoteles versteht unter eidos den Anblick dessen, was dieses oder je- nes ist. Eidos ist der Anblick, der ein jegliches Seiendes zu dem be- stimmt, was es ist. Das eidos des Menschen bestimmt den Menschen als Menschen, nämlich zu dem, was er wesentlich ist. Im eidos schwingt anfänglich mit, was auch wir mei- nen, wenn wir sagen: die Sache hat ein Gesicht, sie kann sich sehen las- sen, sie steht. Die Sache „sitzt". Sie ruht im Erscheinen, d. h. Hervor- kommen ihres Wesens.
Anblick der Krankheit
Das Bemühen des Arztes zielt nun tagtäglich darauf ab, herauszufin- den, ob beim Patienten eine Krank- heit vorliegt. Er fragt häufiger nach der Krankheit als nach der Gesund- heit. So stellt sich die Frage: „Hat auch die Krankheit einen eigenen Wesensanblick, ihr eigenes eidos, so wie die Gesundheit ihren Anblick hat?"
Aristoteles verneint dies und ant- wortet: „Gegenteile verfügen über dasselbe eidos." Krankheit und Ge- sundheit als Gegenteile sind dem- nach durch ein und dasselbe eidos,
Abbildung 1: Aristoteles (384-322 v. Chr.) definierte den Begriff der Krankheit. Sei- ne Bestimmung hat noch heute Gültig- keit
ein und denselben Anblick, und zwar den der Gesundheit bestimmt.
Im gesunden Leib ist das eidos der Gesundheit wirklich anwesend, doch dem erkrankten Leib fehlt die- ser Anblick ja gerade. Gleichwohl, so behauptet Aristoteles, sei auch das Gegenteil zur Gesundheit, die Krankheit, durch das eidos der Ge- sundheit mitbestimmt, und zwar mit- tels des Begriffs der störesis.
Entzug der Gesundheit
Was bedeutet störesis? Die übliche Übersetzung des Wortes lautet: Ent- zug, Fehlen, Privation, Abwesenheit, Mangel. Krankheit ist aber nicht als bloße Abwesenheit von Gesundheit zu fassen; denn z. B. ein Stein ist, weil ihm die Gesundheit fehlt, des- halb ja nicht krank. Wenn aber der Leib erkrankt ist, dann mangelt ihm etwas, und zwar so, daß der Er- krankte diesen Mangel empfindet und von diesem bedrängt ist. Was den Erkrankten bedrängt, das muß
*) Gewidmet meinem Lehrer und Klinikchef Professor Dr. C. Overzier zu seinem 60.
Geburtstag
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selbst irgendwie anwesend sein. Das den Erkrankten bedrängende Anwe- sende, das ist das Fehlen der Ge- sundheit. So ist beim Erkrankten die Abwesenheit von Gesundheit selbst anwesend, zugegen und gegenwär- tig, und zwar als eine Bestimmung des leiblichen Zustandes. Da diese anwesende Abwesenheit durch das, was abwesend ist, nämlich durch das eidos der Gesundheit selbst be- stimmt ist, so kann dieses efdos in zweifacher Weise das Seiende und hier den Menschen bestimmen: .,.. durch seine Anwesenheit (als gesunden),
.,.. durch seine Abwesenheit (als er- krankten Menschen).
Ein efdos nun, das in seiner Abwe- senheit ein Seiendes so bestimmt, daß die Abwesenheit ein Seinszu- stand des Seienden selbst ist, nennt Aristoteles steresis (Vorenthalt, Entzug).
So ist die Krankheit die gegenwärti- ge Abwesenheit der Gesundheit, d. h. nicht einfachhin abwesende Gesundheit, sondern in der Weise, daß die Abwesenheit der Gesundheit selber zugegen und gegenwärtig ist als leiblicher Zustand des Erkrank- ten.
Welche Handlung vollzieht der Arzt auf dem Wege zur Heilung?
(Die Diagnose)
Das Wesen der ärztlichen Wissen- schaft besteht im Sich-Auskennen in der Gesundheit, das den Arzt als Handelnden befähigt, die Heilung einzuleiten. Doch geheilt werden kann erst dort, wo die Krankheit schon erkannt ist, d. h. in unserem Sprachgebrauch dort, wo die Dia- gnose gestellt ist. Das efdos der Ge- sundheit, also das, was Gesundheit ist, ist präsent im Wissen des Arztes.
Der Arzt untersucht den leiblichen Zustand des Patienten und bestimmt die steresis, den Entzug der Ge- sundheit im einzelnen. Er stellt die Diagnose. Wie geht das Festsetzen der steresis denn vor sich?
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Abbildung 2: Asklepios, begleitet von seinen Söhnen und Töchtern, empfängt eine
Familie von Gläubigen
Diagnose
Heute verstehen wir unter "Diagno- se": das Erkennen der Krankheit.
Doch wir müssen hier versuchen, dieses Wort im Sinne der Griechen zu denken und recht verstanden zu hören.
Das Wort "diagnosis" ist zusam- mengefügt aus den Wörtern "dia",
d. h. soviel wie durch, hindurch, mit-
tendurch, auseinander, und "gn6-
sis", die Sicht, das Erkennen, das
Sehen. Gesichtet, erkannt und vor- gestellt wird immer nur etwas. Was ist dieses? Zunächst einmal nur das Vorhandene, das, was vor den Au- gen offenbar liegt, das sind die Sym- ptome: Da ist z. B. die Haut rötlich gefleckt, die Temperatur des Kör-·
pers erhöht, und es besteht ein weißlicher Belag der Zunge. Dieser Blick macht aber noch nicht das We- sen der Diagnose aus. Dies ist erst die anfängliche, vorläufige Sicht auf das Vorliegende.
Die Durch-Sicht im Sinne der dia- gnosis durchdringt die vorliegenden Symptome viel tiefer. Diese Sicht hält sich nicht im Bereich des Offen-
da-Liegenden auf. Sie geht ausein- ander. Dieses Vorstellen, diese gn6- sis, erweitert sich und eröffnet sich einen weiteren Grund. Das jedoch, was da auseinandergehend gesich- tet wird, ist die Gesundheit. Das, was durchschritten wird, sind die einzel- nen Symptome. Sie werden mitten durchdrungen auf die Gesundheit hin und erhalten von ihr erst ihre Existenz und Wertigkeit.
Eine Rötung der Haut an sich ist nicht beeindruckend, eine Rötung der Haut, insofern sie von der Ge- sundheit abweicht, dagegen sehr.
Jeder Körper hat normalerweise ein gewisses Temperaturmaß. Es ist beunruhigend, wenn es im Hinblick auf die Gesundheit abweichend zu hoch oder zu niedrig ist. ln solchem Zustand mangelt der Gesundheit et- was, nämlich Kälte oder Wärme.
Die Sicht, die durch das vorliegende Symptom hindurchgeht und die die Gesundheit in den Blick nimmt, be- stimmt allererst die einzelnen Sym- ptome als Krankheitssymptome. So wird die Krankheit in ihrer Eigen- ständigkeit erst als solche erkannt.!>
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft28
vom13. Juli 1978
1677.411.81,
Abbildung 3: Der heilende Amphiaraos. Links der Heilgott mit seinem Patienten Archinos: Es bedarf der göttlichen Sicht, die Krankheit zu erkennen und die Heilung einzuleiten. Daneben liegt auf einer Kline der Kranke, dessen verletzte Schulter von einer Schlange geleckt wird. Hiermit wird symbolisch die Wirksamkeit chthonischer, irdischer Urkräfte ausgedrückt: Die Natur heilt den Erkrankten. Rechts der Genesene betend vor einer Weihetafel
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Aristoteles und die Heilkunst
Das verstanden die Griechen unter dem Wort „diägnosis" als die durch- und hindurchblickende, sich aus- weitende Sicht, die, sofern sie vor- gestellt und angesprochen wurde als die, die sie ist, Erkenntnis ist, Erkenntnis der Krankheit.
Aus dieser Einsicht heraus ist das Sprichwort: „Vor die Therapie ha- ben die Götter die Diagnose ge- stellt" erwachsen. Die Therapie im weitesten Sinne wird als Ersatz des Gesundheitsmangels verstanden und die Diagnose als Einsicht in die- sen Mangel. Erweitert müßte das Sprichwort heißen: „Vor die Diagno- se haben die Götter die Einsicht in das eidos der Gesundheit und das Sich-Auskennen in ihm gestellt." So ist im Blick auf den Kranken immer schon mitanwesend das vorgängige und durchgängige Wissen um die Gesundheit. In zweiter Hinsicht ent- springt aus dem Sich-Auskennen
die Mannigfaltigkeit, in welcher Art und Weise Gesundheit fehlen kann.
Ausbildung zum Arzt
Diese Strukturanalyse des Verhält- nisses zwischen Gesundheit und Krankheit, die Aristoteles als erster gedacht und ausgesprochen hat, bestimmt noch heute Ausbildung und Vorgehen des Arztes. Dem jun- gen Medizinstudenten wird zu- nächst ein Bild des gesunden Men- schen in den Lehrfächern Anatomie, Physiologie und physiologische Chemie vermittelt. Sodann wird die Art und Weise hervorgehoben, in welcher ein Entzug, ein Fehlen, an der Gesundheit auftreten kann, und zwar in den Ausbildungsgebieten:
pathologische Anatomie, Patholo- gie, Pathophysiologie und zuletzt in den einzelnen klinischen Lehrfä- chern. Schließlich werden die Sub- stanzen angesprochen, mittels derer
die Gesundheit wieder in die Anwe- senheit gebracht werden soll.
Dieser Ausbildungsgang ist einsich- tig, wenn die Wesensbestimmung der Krankheit verstanden worden ist. Hätte die Krankheit einen eigen- ständigen Wesensanblick, ein eige- nes eidos, so könnte die Ausbildung auf die Gesundheitslehre verzichten.
Da sie aber als Mangel an Gesund- heit bestimmt ist, ist sie nur einseh- bar auf dem Hintergrund des Gesun- den. Ein Mangel ist immer Mangel an etwas, was schon irgendwie vor- handen ist oder war.
Wie kann die Gesundheit wie- der hervorgebracht werden?
(Die Therapie)
Aristoteles antwortet im VII. Buch der Metaphysik:
„Durch Kunst (töchne) entsteht das- jenige, dessen Anblick (eidos) in der
Seele (psych6) ist." (1032 a 32 ff.).
„So ergibt sich, daß in gewisser Wei- se die Gesundheit aus der Gesund- heit entsteht, und das Haus aus dem Hause, aus dem stofflosen nämlich das Stoffliche. Denn die Arztkunst und die Baukunst sind der Anblick (eidos) der Gesundheit und des Hau- ses." (1032 b 11 ff.).
Die Arztkunst ist der Anblick der Ge- sundheit: dieser verkürzte Ausdruck will sagen, die Arztkunst als Fertig- keit des Arztes ist ein gewisses Ha- ben, ein Verfügen in der Weise des Sich-Auskennens, des Bescheid- Wissens über das, was Gesundheit ist. Das eidos der Gesundheit, sein Anblick, ist schon in der Seele des Arztes. Er verfügt verstehend über dieses, bevor er die Heilung einlei- tet.
Arztkunst
So bestimmt das eidos der Gesund- heit bis hinein in die Vielfalt der je- weilig einzelnen, auch scheinbar un- wichtigen Handlungen, die Tätigkeit des Arztes. Insofern ist nach dem Sprachgebrauch der Griechen das ärztliche Handeln eine Kunst, es ist töchne. Töchne heißt: etwas unter einem sachspezifischem Wissen,
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Abbildung 4: Grabmal eines griechischen Arztes
Fotos (4): Bildarchiv Preußischer Kulturbesitz
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unter einer bestimmten Sicht, dem eidos des Herzustellenden, aus der Verborgenheit in die Unverborgen- heit der Anwesenheit zu entbergen und hervorzubringen.
Ist ein Patient krank, weil ihm das Kaliumsalz mangelt, so geht der Arzt hin und kann dies ersetzen. Doch kann er dies nicht blindlings substi- tuieren. Es bedarf der speziellen Sicht, unter der dies geschieht.
Denn nicht die Zufuhr von Kalium- salz allgemein ist gesund, sondern nur im Falle des Mangels an Kalium- salz und dann nur in gewissen Ma- ßen, die vom eidos der Gesundheit bestimmt werden. Aber das, was substituiert wird und was die Ge- sundheit im einzelnen hervorruft und was die Möglichkeit zu stufen- weisem dosiertem Ersatz im einzel- nen bietet, ist der Stoff, das Heilmit- tel, welches als Mittel das Mittel zum Zweck der Heilung ist. Diese Heilung stellt der Arzt in der Seele als Ziel vor.
Der ermöglichende Grund eines Umschlags von der Krankheit zur Gesundheit ist allein die h9le (der Stoff, hier der Körper) als Zugrunde- liegendes. Gesundheit oder Krank- heit zeigt sich nur am leiblichen Kör- per. Bedeutet dies nun, daß die Grundlage der zu substituierenden Heilmittel auch nur materieller, stofflicher Art sein kann?
Aus unserer Erfahrung muß man diese Frage verneinen. Doch denken wir aus aristotelischer Sicht: Ist ein nicht stoffliches Heilmittel über- haupt imstande zu heilen? Sofern ein nicht stoffliches Heilmittel den stofflichen Körper so verändern mag, daß der Gesundheitsprozeß daran ablaufen kann, solange gilt auch dies als Heilmittel. Denn Ge- sundheit oder Krankheit zeigt sich nur am Stofflichen.
Angenommen, einer Extremität feh- le aufgrund von Durchblutungsstö- rungen Wärme, so ist sie erkrankt.
Wir nennen sie geheilt, sobald sie sich wieder erwärmt hat und das na- türliche Wärmemaß besitzt. Gesund- heit und Krankheit haben sich am Körperlich-Stofflichen gezeigt. Als
Heilmittel kann der Kranke sowohl ein stoffliches Präparat zu sich neh- men als auch autogenes Training betreiben. Sofern beide eine Auswir- kung auf den zugrundeliegenden Körper haben, müssen sie als Mittel zur Heilung angesprochen werden.
Eine psychosomatische Behandlung bzw. eine Psychotherapie wider- spricht also nicht aristotelischem Denken.
Grundlage der Behandlung Das Sich-Auskennen in dem, was Gesundheit ist, die medizinische Wissenschaft, ist die Grundlage, der Anfangsgrund (das ist die archö) der Behandlung. Doch ist es nicht in je- der Hinsicht Grundlage, denn die Behandlung vermag nur dann et- was, wenn der kranke Leib noch in der Lage ist, in die Gesundheit zu- rückzukehren, andernfalls bleibt ja jede ärztliche Kunst vergeblich. Die archö, der Anfangsgrund der Gesun- dung, also der Übergang zur Ge- sundheit aus dem Fehlen ihrer, ist der lebendige Leib, die Natur des Leibes als letzter Grund. Die Be-
handlung, das Werk des Arztes, de- ren archö allerdings das medizini- sche Wissen ist, kann diesen Über- gang auf die Bahn bringen, kann ihn in Bewegung halten, aber doch nur dann, wenn der Leib von sich her noch imstande ist, sich in die Ge- sundheit zurückzubewegen.
Das heißt also: Das Sich-Auskennen in dem, was Gesundheit ist, im medi- zinischen Wissen, die technö, ist nicht eigentlich Grundlage (archö) des Gesundwerdens und des Ge- sundseins als solchem, sondern nur archö der Behandlung. Diese kann allerdings Anstoß dazu geben, daß der Leib sich in die Gesundheit zu- rückbewegt. Sie kann die Gesun- dung fördern, aber sie kann sich nie- mals an die Stelle der Natur (phjisis) selber setzen.
Aus dieser Einsicht entspringt ein weiteres Sprichwort: „Medicus ad- juvat, natura sanat".
Anschrift des Verfassers:
Norbert Kohnen Remigiusstraße 33 5000 Köln 41
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