Deutsches Ärzteblatt
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22. Januar 2010 39M E D I Z I N
DISKUSSION
Korrekturbedürftige Passagen
Die Autoren beschreiben neben den Differenzialdia - gnosen das methodische Vorgehen und beziehen sich auf nationale Leitlinien, Datenbanken von PubMed und der Cochrane Libary sowie eines eigenen Datenregisters.
Da einige Aussagen nicht den aktuellen Erkenntnissen beziehungsweise den Empfehlungen der gültigen Leit- linien entsprechen und im Praxisalltag missverstanden werden können, sind diese Passagen unbedingt korrek- turbedürftig.
Folgende Aussagen möchten wir aufgreifen:
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Die in Grafik 3 dargestellte Diagnostik mit Bestim- mung des Methylhistamins, der fäkalen Elastase von Komplementfaktoren, Immunkomplexen, Me- diatoren oder die Mukosa-Oxygenation und seg- mentale Darmlavage sind keine etablierten Verfah- ren zur Diagnostik einer Nahrungsmittelallergie.●
Die Angaben zu den therapeutischen Maßnahmen bei der Mastozytose entsprechen nicht den Emp- fehlungen der Fachgesellschaften. Für die Be- handlung mit Kortikosteroiden, Ciclosporin und vor allem dem Leukotrienantagonisten Montelu- kast liegen keine ausreichenden Daten vor. Kon- trollierte klinische Studien sind nicht verfügbar und diese Medikamente sind nicht zur Behand- lung einer Mastozytose zugelassen.●
Außer für IgE-vermittelte Soforttypreaktionen gibt es für Reaktionen vom Typ II bis Typ IV nach Coombs und Gell keine gesicherten Erkenntnisse über deren Häufigkeit und Bedeutung als Grund- lage einer immunologisch vermittelten Nahrungs- mittelallergie.Es ist sehr erfreulich, dass dieses wichtige und häu- fig diskutierte Thema vom Deutschen Ärzteblatt als CME-Artikel konzipiert wurde. Umso wichtiger ist es, dass sämtliche Angaben wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen sowie Empfehlungen der vorhandenen Leitlinien entsprechen und nicht Einzelmeinungen als Grundlage eines gültigen Praxisstandards veröffent- licht werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0039a
LITERATUR
1. Zopf Y, Baenkler HW, Silbermann A, Hahn EG, Raithel M: The differen- tial diagnosis of food intolerance [Differenzialdiagnose von Nah- rungsmittelunverträglichkeiten]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106:
359–69.
PD Dr. med. Jörg Kleine Tebbe Prof. Dr. med. Thomas Werfel Prof. Dr. med. Bodo Niggemann Prof. Dr. med. Margitta Worm Allergie-Centrum-Charité
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Campus Mitte
Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1, 10117 Berlin E-Mail: margitta.worm@charite.de
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Klinische Relevanz
Der Artikel von Zopf und Mitarbeitern soll den Autoren zufolge unter Einbeziehung von nationalen Leitlinien und anerkannten Datenbanken den gegenwärtigen Kenntnisstand zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten wiedergeben. Jedoch entspricht der Artikel in zahlrei- chen Punkten nicht den Inhalten allergologischer Leitli- nien beziehungsweise dem aktuellen Wissensstand.
Exemplarisch sei an dieser Stelle der Bereich der nicht allergischen Unverträglichkeiten herausgegriffen: Die Autoren fassen unter diesem Begriff Unverträglich - keiten mit verschiedensten zugrunde liegenden Patho- mechanismen zusammen und nennen eine Gesamthäu- figkeit von 15–20 Prozent. Die gewählte Zusammen- fassung entspricht nicht der aktuellen Nomenklatur der europäischen Allergiegesellschaft (EAACI) und hinter- lässt beim Leser bezüglich der klinischen Relevanz einzelner genannter Unverträglichkeiten einen fehler- haften Eindruck.
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Während für die Laktoseintoleranz die Prävalenz- Angabe von 15 Prozent korrekt ist, liegt die Häu - figkeit für Zusatzstoff-Unverträglichkeiten mit < 1 Prozent sehr viel niedriger. Einzelne Zusatzstoffe spielen entsprechend eine noch geringere Rolle.●
Unverträglichkeiten gegenüber Salicylaten sind hinsichtlich der Aufnahme über Nahrungsmittel nicht gesichert, sondern primär nach medikamen- töser Einnahme beschrieben (zum Beispiel ASS- Intoleranz).●
Die sogenannte „Histaminintoleranz“ wird auf ei- nen Aktivitätsmangel des beziehungsweise der Histamin-abbauenden Enzyme Diaminoxidase und gegebenenfalls Histamin-N-Methyltransfera- se zurückgeführt. Zwar wurde eine Abbaustörung bei einzelnen Personen in der Literatur beschrie- ben, jedoch ist bislang nicht geklärt, ob Be- schwerden nach oraler Aufnahme von geringen Histaminmengen kausal in Verbindung mit einem solchen eingeschränkten Histamin-Abbau zu bringen sind. Ein Krankheitsbild mit einem gene- tisch bedingten Enzymdefekt der Diaminoxidase, wie in Tabelle 1 angegeben, ist nicht gesichert.DOI: 10.3238/arztebl.2010.0039b zu dem Beitrag
Differenzialdiagnose von
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
von Dr. med. Yurdagül Zopf, Prof. Dr. med. Hanns-Wolf Baenkler, Dipl.-Psych. Andrea Silbermann, Prof. Dr. med. Eckhart G. Hahn, Prof. Dr. med. Martin Raithel in Heft 21/2009
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Reaktionen ein. Zudem fehlen Hinweise für eine dif- ferenzialdiagnostische Aufarbeitung von nicht IgE- vermittelten, atypischen oder lokalen allergischen Reaktionen (1), von ätiologisch unklaren entzündli- chen Prozessen oder anderen seltenen Krankheitsur- sachen (zum Beispiel eosinophile Erkrankungen, Vaskulitiden). Wir wurden in der aktuellen Arbeit aufgefordert, unseren umfassenden interdisziplinären Diagnostikstandard darzustellen, der über die Abklä- rung von IgE-vermittelten allergischen Reaktionsme- chanismen hinausgeht. Deshalb sind die in Grafik 3 genannten Parameter als fakultative differenzialdia - gnostische Parameter einzusetzen vor oraler Provoka- tion und ohne endgültige Abklärung des Krankheits- bilds.
Wie bei anderen Immunreaktionen auf Antigene sind auch bei Nahrungsmittelallergien nicht IgE-ver- mittelte Allergietypen beschrieben, aber in ihrer Häu- figkeit seltener als IgE-vermittelte Reaktionsmecha- nismen (1). Deshalb ist es erforderlich, in einem dif- ferenzialdiagnostischen Artikel darauf hinzuweisen, dass neben IgE-vermittelten Reaktionen auch noch andere Allergiemechanismen existieren.
Aufgrund der niedrigen Inzidenz der systemischen Mastozytose und des oft nicht therapiebedürftigen Verlaufs fehlen größere Studien, sodass die Therapie- empfehlungen nur auf Fallserien und Einzelberichten beruhen.
Wie in den Leitlinien beschrieben, können syste- mische Kortikoide bei ausgeprägtem Verlauf der Mastozytose einen günstigen Einfluss haben (2). So- wohl Leukotrienantagonisten als auch Cyclosporine bieten weitere therapeutische Ansätze bei schwerem Krankheitsverlauf.
Wir bedanken uns für das Interesse von Reese et al. an unserem Artikel. Tatsächlich liegen bezüglich der Häufigkeit nicht immunologischer Nahrungsmit- telunverträglichkeiten sehr unterschiedliche Daten in der Literatur vor, je nachdem, welches Patientenkol- lektiv, welches Organsystem etc. beurteilt wurde und in welchem Fachgebiet die Diagnostik erfolgte. Zu- dem sollten wir die Differenzialdiagnostik der Nah- rungsmittelunverträglichkeiten entsprechend der Gliederung in strukturell und funktionell bedingte Ursachen darstellen, nicht die der europäischen Aller- giegesellschaft.
Die angegebene mittlere Gesamthäufigkeit von nicht immunologischen Nahrungsmittelunverträg- lichkeiten von 15–20 Prozent bezieht sich auf alle derzeit bekannten Intoleranzmechanismen. Bezüglich der Zusatzstoffunverträglichkeiten haben wir keine Prozentangaben gemacht (in der Literatur < 0,5 Pro- zent angegeben). Bei der Salizylatintoleranz fand sich eine Häufigkeit von circa 0,6–1,2 Prozent (3).
Bereits 1996 wiesen Czech et al. auf Nahrungsmittel- additiva und nicht steroidale Antiphlogistika als Aus- löser von pseudoallergischen Reaktionen hin. Gerade aber die von Niec et al. (4) berichteten Ergebnisse aus sieben Studien (1980–1996) fanden bei Reizdarmpa- tienten, dass neben Milch, Ei und Weizen eben Le- Bakteriologische Stuhldiagnostik
Mich verwundert, das in diesem sehr ausführlichen Ar- tikel fast nichts über die IgG4-vermittelten Nahrungs- mittelunverträglichkeiten berichtet wird. Diese sind sehr häufig und sehr gut durch Karenz zu behandeln.
Weiterhin findet die quantitative bakteriologische Stuhldiagnostik keine Beachtung. Sehr kostengünstig und noninvasiv bekommt man einen guten Überblick über die Darmflora, Verdauungsrückstände (Fett, Zu- cker) und Entzündungsmarker (Calprotectin/alpha- 1-Antitrypsin). Diese Untersuchung lässt sich natürlich auch leicht bei Kindern durchführen. Die Messung der bakteriellen Spaltungsaktivität von Fructose und Sorbit im Stuhl gibt einen Hinweis auf Zuckerintoleranzen.
Gerade bei Kindern kann man ebenso gut einen milden Provokationsversuch mit Apfelsaft beziehungsweise Milch auf nüchternen Magen versuchen. Ebenso kann im Stuhl auf Helicobacter getestet werden. Dies erspart einen Atemtest (der immerhin drei Stunden dauert und entsprechende Karenz beinhaltet) und eine Gastrosko- pie.
Erweiterte Stuhluntersuchungen wie die Bacteroi- des-firmicutes-Ratio geben konkrete Hinweise auf un- terschiedliche Verdauungs- und Energiestoffwechselei- genheiten.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0040a LITERATUR
1. Zopf Y, Baenkler HW, Silbermann A, Hahn EG, Raithel M: The differen- tial diagnosis of food intolerance [Differenzialdiagnose von Nah- rungsmittelunverträglichkeiten]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(21):
359–69.
Dr. med. Bettina Mrowietz-Ruckstuhl Fliederweg 26
38226 Salzgitter E-Mail: praxis@ruckstuhl.de
Interessenkonflikt
Die Autorin hat Referentenhonorar von den Firmen Takeda und Pfizer erhalten.
Es wurden Anwendungsbeobachtungen von den Firmen Alcon, Pfizer und Nov- artis durchgeführt.
Schlusswort
Der Stellungnahme von Worm et al. stimmen wir ger- ne zu. Allerdings gehen die zitierten Leitlinien von einer bereits abgeschlossenen Differenzialdiagnostik aus und schränken das Vorgehen auf IgE-vermittelte LITERATUR
1. Zopf Y, Baenkler HW, Silbermann A, Hahn EG, Raithel M: The differen- tial diagnosis of food intolerance [Differenzialdiagnose von Nah- rungsmittelunverträglichkeiten]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(21):
359–69.
Dipl. oec. troph. Christiane Schäfer Dr. med. Ute Lepp
Dr. rer. medic. Imke Reese Ansprengerstraße 19 80803 München
E-Mail: reese@ernaehrung-allergologie.de
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
