Arztes, stimmen wir völlig zu. Wir erin- nern uns an Kollegen, die den Einsatz von Wachstumshormon in der Anti- Aging-Medizin außerhalb zugelassener Indikationen unter dem Deckmantel so genannter „Anwendungsbeobach- tungen“ betreiben, daran, dass neue In- dikationen nicht durch Anwendungsbe- obachtungen, sondern durch kontrol- lierte Studien erarbeitet werden müs- sen. Außerhalb solcher Studien muss zusätzlich zu medizinisch wissenschaft- lichen Bedenken, wie sie in unserem Beitrag dargelegt wurden, die Recht- mäßigkeit eines „großflächig betriebe- nen individuellen Heilversuches“ be- zweifelt werden.
Die Gabe von Wachstumshormon zur „Verdrängung der Endlichkeit“ ist neben den von Herrn Kollegen Aurich geäußerten philosophischen Bedenken, denen wir zustimmen, auch sachlich nicht gerechtfertigt: Im Tiermodell zei- gen Mäuse mit GH-Überexpression ei- ne verkürzte Lebenserwartung, wohin- gegen sowohl GH-knock-out-Mäuse als auch GH-Rezeptor-knock-out-Mäuse und Mäuse, die GH-Rezeptor-Antago- nisten überexprimieren, eine nahezu doppelt so hohe Lebenserwartung zei- gen wie Wildtypmäuse. Jegliche schlüssi- gen Argumente, warum dieses bei Men- schen exakt ins Gegenteil verkehrt sein sollte, fehlen.
Herr Kollege Hakimi weist auf die erheblichen Kosten einer Wachstums- hormontherapie hin und wir stimmen natürlich mit ihm überein, dass ein Be- gehren zurückzuweisen ist, Wachstums- hormon als Anti-Aging-Medikament zu Lasten der Solidargemeinschaft verord- net zu bekommen. Dieses ist nicht nur aus versicherungsmedizinischen Grün- den der Fall, sondern vor allen Dingen aufgrund vollständig fehlender medizi- nischer Grundlage für eine solche The- rapie.
Im Gegensatz dazu muss aus unserer Sicht in Erinnerung gerufen werden, dass Wachstumshormon in den Indika- tionen, in denen es zugelassen wurde, einer eingehenden Prüfung hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit unterzo- gen wurde. Bezüglich der von Herrn Kollegen Hakimi angesprochenen ver- stärkten Nachfrage nach Wachstums- hormon in der pädiatrischen Indikation des Minderwuchses sind die diagnosti-
schen Kriterien, die zu einer solchen Behandlung führen, mit einem relativ breiten Interpretationsspielraum be- haftet. Die internationale Growth Hor- mone Research Society (GRS) hat sich in ihrem Konsensuspapier zur Diagnose und Behandlung mit Wachstumshor- mon im Kindes- und Jugendalter hierzu geäußert (1).
Zur Frage eines erhöhten Malig- nomrisikos möchten wir folgender- maßen Stellung nehmen: Wie die Growth Hormone Research Society in ihrem Konsenspapier zur kritischen Evaluierung der Sicherheit von Wachs- tumshormontherapie festgestellt hat (2), besteht für die Substitutionsthera- pie mit dem Ziel des Ersatzes physiolo- gischerweise vorhandener Mengen von Wachstumshormon kein Anhalt für ei- ne erhöhte Inzidenz von malignen Neuerkrankungen oder Rezidiven. In Anwendungsbeobachtungen ist diese Substitutionstherapie im Kindes- wie im Erwachsenenalter sehr aufwendig an mehreren tausend Patienten doku- mentiert. Diese Datenbanken zeigen ebenfalls keinen Hinweis auf eine er- höhte Malignitätsrate. Die 1987 aus Ja- pan berichtete gehäufte Rate von Leukämien bei mit Wachstumshormon therapierten Kindern (3) hat sich an- hand längerer Beobachtungszeiträume und höherer Fallzahlen nicht bestätigt, sodass für die Substitution von Wachs- tumshormon nicht von einem erhöhten Malignitätsrisiko auszugehen ist (2). Im Gegensatz dazu liegen keine Daten über die Sicherheit einer Anwendung von Wachstumshormon vor, die den IGF-Spiegel über die Altersnorm dau- erhaft anhebt, und die Sicherheit einer solchen Behandlung muss aufgrund vorliegender epidemiologischer Daten bezweifelt werden.
Als Fazit halten wir für wesentlich, dass Wachstumshormon nur im Rah- men hinlänglich geprüfter und zugelas- sener Indikationen verordnet werden sollte sowie neue potenzielle Indikatio- nen im Rahmen kontrollierter Studien untersucht werden müssen, statt im Feldversuch propagiert zu werden.
Literatur
1. Consensus: Guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3990–3993.
2. Consensus: Critical evaluation of the safety of recom- binant human growth hormone administration: state- ment from the Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1868–1870.
3. Watanabe S, Mizuno S, Oshima LH, Tsunematsu Y, Fuji- moto J, Komiyama A: Leukemia and other malignancies among GH users. J Pediatr Endocrinol 1993; 6: 99–108.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian J. Strasburger Bereich Endokrinologie
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Campus Charité Mitte, 10117 Berlin Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Quabbe Auguststraße 18, 12209 Berlin
Ausdrucksweise unzutreffend
Nichts gegen die Hyposensibilisierung, viel allerdings gegen die Ausdruckswei- se „neben der Allergenkarenz die einzi- ge kausale [. . .] Therapie“. Dies ist ein Hinweis darauf, dass in der klinischen Medizin der Begriff der Kausalität falsch verstanden und verwendet wird.
Kausalität bedeutet hier, zu versuchen, M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2413. Juni 2003 AA1687
zu dem Beitrag
Spezifische Immun- therapie bei IgE-
vermittelten allergischen Atemwegserkrankungen
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Jörg Kleine-Tebbe
Prof. Dr. med. Thomas Fuchs Prof. Dr. med. Ludger Klimek Prof. Dr. med. Joachim Kühr Prof. Dr. med. Gert Kunkel Dr. med. Ute Lepp
Prof. Dr. med. Bodo Niggemann Prof. Dr. med. Jürgen Rakoski Prof. Dr. med. Harald Renz Prof. Dr. med. Joachim Saloga Prof. Dr. med. Jan Simon in Heft 06/2003
DISKUSSION
den Patienten symptomfrei zu bekom- men. Anstelle einer Kausaltherapie wird probiert, in die Pathophysiologie einzugreifen.
Die eigentliche Ursache der IgE-Er- höhung wird damit nicht erkannt oder angegangen oder beseitigt. Es fehlt ein- fach die Fragestellung des „Warum hat gerade dieser Patient diese Krank- heit?“, wohingegen andere, identisch exponierte Personen gesund bleiben.
Ohne eine Stresszustand des Immun- systems mit chaotischem Regulations- zustand des Vegetativums kann keine Allergie klinisch relevant werden. Eine tatsächliche kausale Therapie würde so- mit die individuelle Verursachung für diesen Zustand suchen und dem Orga- nismus helfen, ihn zu normalisieren. In Anbetracht der Morbiditätszunahme der Allergien werden wir andernfalls gezwungen sein, die Hyposensibilisie- rung in der Zukunft jedem Dritten zu- teil werden zu lassen.
Dr. med. Manfred Doepp Holistic DiagCenter
Buchbichl 52, 83737 Irschenberg
Bioresonanz vergessen
Erstaunlich ist Ihre Feststellung in der Zusammenfassung, dass „SIT mit Aller- genen neben der Allergenkarenz der ein- zige kausale und präventive Therapiean- satz“ [. . .] sei. Ich arbeite seit sechs Jahren als Schulmediziner mit Bioresonanz und konnte bei diesen Erkrankungen ohne Karenz und Desensibilisierung in 95 Pro- zent statistisch nachgewiesen eine Hei- lung ohne Medikamente erzielen. Die Therapiedauer beträgt im Schnitt zwölf Monate, und die Symptomfreiheit bleibt über fünf Jahre bestehen.
Wissenschaftlich gesehen vermittelt die Arbeit den Eindruck, als ob die Hy- posensibilisierungstherapie weitläufig erfolgreich anwendbar sei. Ich vermisse statistische Angaben, bei wie viel Pro- zent der Patienten mit allergischen Atemwegserkrankungen diese Metho- de überhaupt einsetzbar ist, und nir- gendwo findet sich die Prozentzahl der Ergebnisse. Ich lese zum Beispiel, dass die Wirkung schon positiv beurteilt wird, wenn bei „mindestens 30 Prozent“
der behandelten Gruppe gegenüber der
Kontrollgruppe „Symptomminderung eintritt!“ Dann ist zu lesen: „wurde mit der SIT eine gute Wirksamkeit erzielt.“
Allerdings widmen Sie in der Arbeit den Risikofaktoren und unerwünschten Nebenwirkungen fast ein Drittel der Arbeit. Über die Kosten dieser Thera- pie finde ich überhaupt keinen Hinweis.
Selbstverständlich biete ich Ihnen ei- ne randomisierte Studie an zum Ver- gleich mit den Ergebnissen der Bioreso- nanz. Wir arbeiten dann mit einem un- selektierten Patientenkollektiv, dessen Parameter Sie bestimmen können unter Offenlegung aller Kosten auch während der Therapie zum Beispiel durch Infek- te.
Dr. med. Gerhard Rummel Sofienstraße 7, 76287 Rheinstetten
Literatur nicht beachtet
Es ist schade, wenn, wie im vorliegen- den Beitrag, diese Diskussion einseitig unter Nichtbeachtung relevanter wis- senschaftlicher Literatur geschieht. So wurde im November 2001 das Positi- onspapier der ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), einer inter- nationalen Arbeitsgruppe der Weltge- sundheitsorganisation, veröffentlicht, das die existierenden Therapieverfah- ren für die allergische Rhinitis und das allergische Asthma einschließlich sub- kutaner und sublingualer spezifischer Immuntherapie nach den strengen Kri- terien evidenzbasierter Medizin bewer- tet hat (1). Hiernach ist die Wirksamkeit der sublingualen und der subkutanen Immuntherapie für die saisonale aller- gische Rhinokonjunktivitis bei Erwach- senen und Kindern mit Grad 1B doku- mentiert. Der gleiche Härtegrad liegt für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) bei perennialer Rhinokonjunk- tivitis bei Erwachsenen vor. Die noch 1998 ausgesprochene Ablehnung der WHO für die SLIT bei Kindern wird in dem ARIA-Papier revidiert. Vorausset- zung für die Wirksamkeit ist allerdings, dass die kumulative Dosis der SLIT mindestens 50- bis 100mal höher ist als die der subkutanen Immuntherapie (1, 2). Die Beurteilung der SLIT von Klei- ne-Tebbe et al. berücksichtigt nur sie- ben der zahlreichen bis heute publizier-
ten randomisierten kontrollierten Stu- dien zur SLIT (Übersichten zum Bei- spiel bei 1, 2, 3).Auffällig ist, dass die ku- mulative Dosis der von Kleine-Tebbe et al. zitierten Studien nur zum Teil den ARIA-Empfehlungen genügt (4, 5, 6), zumeist aber lediglich das 3- bis 40fache der subkutanen Immuntherapie betrug (7, 8, 9, 10).
Es ist zwar richtig, dass für die seit et- wa zehn Jahren eingesetzte SLIT noch nicht alle Punkte geklärt sind, wenn- gleich viele der von den Autoren ange- sprochenen offenen Fragen auch für die subkutane Immuntherapie bei weitem noch nicht beantwortet sind. Die Wirk- samkeit der SLIT bei Kindern und Er- wachsenen ist aber heute eindeutig be- legt bei gleichzeitig deutlich besserer Verträglichkeit.
In kontrollierten klinischen Studien und in der Pharmakovigilanz der Aller- genextrakt-Hersteller wurde bei bis heute mehr als 100 Millionen Einnah- men noch nicht einmal eine anaphylak- tische Reaktion berichtet, während nach einer Pharmakovigilanzauswer- tung des Paul-Ehrlich-Instituts das Risi- ko für schwere systemische, nicht fatale unerwünschte Ereignisse bei 0,002 bis 0,0076 Prozent pro Injektion für native Allergene und 0,01 bis 0,005 Prozent pro Injektion für Allergoide liegt (11).
Ich persönlich halte es daher weder für angebracht noch mit der vorliegenden Literatur vereinbar, der sublingualen Immuntherapie einen Platz in der Be- handlung IgE-vermittelter allergischer Atemwegserkrankungen abzusprechen.
Literatur beim Verfasser Dr. med. Hans-Jochen Sieber Stallergenes GmbH & Co. KG
Hubert-Underberg-Allee 1, 47495 Rheinberg
Schlusswort
Im Gegensatz zur symptomatischen Therapie greift die spezifische Im- muntherapie mit Allergenen (SIT) im medizinischen Sinn kausal in die über- steigerte Immunantwort auf harmlose Umweltallergene ein: Statt der aller- gischen Überempfindlichkeit entsteht Toleranz gegenüber den Proteinen, die zur SIT eingesetzt werden. Die von Herrn Doepp verwendeten Schlagwor- M E D I Z I N
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te „Stresszustand des Immunsystems mit chaotischem Regulationszustand des Vegetativums“ sind aus der Sicht der Autoren vage und spekulativ. Eine Verwendung der so genannten „Elektro- akupunktur“ – auf die Herr Doepp mög- licherweise anspielt – verbietet sich aufgrund ihrer Untauglichkeit zur Dia- gnostik allergischer Erkrankungen (6).
Aufgrund eines obskuren Gedan- kenmodells (3) und enttäuschender Re- sultate in kontrollierten Untersuchun- gen (5) wird auch die von Herrn Rum- mel favorisierte Außenseitermethode der „Bioresonanz“ als völlig unbrauch- bar zur Diagnostik und Behandlung all- ergischer Erkrankungen eingestuft.
Da der Placeboeffekt bei der Be- handlung von Patienten mit allergi- schen Atemwegserkrankungen bis zu 30 Prozent betragen kann, werden Stu- dien zur SIT erst bei einer Wirkung von weiteren 30 Prozent gegenüber der Kontrollgruppe als positiv erachtet; das heißt insgesamt wird > 60 Prozent mitt- lere Wirksamkeit gefordert. Grundsätz- lich werden sämtliche Möglichkeiten – Allergenkarenz, Beratung/Schulung, SIT und Pharmakotherapie – individu- ell berücksichtigt und zur Therapie all- ergischer Erkrankungen eingesetzt.
Die Risikofaktoren und uner- wünschten Begleitreaktionen der SIT können durch weltweite und langjähri- ge Anwendung relativ gut eingeschätzt und teilweise vermieden werden. Unge- achtet davon muss der durchführende Arzt und sein Team (auch bei der In- vivo-Allergiediagnostik, zum Beispiel Hauttests) mit einem allergologischen Notfall umgehen können. Die SIT hilft wahrscheinlich, Neusensibilisierungen und chronische Atemwegserkrankun- gen (allergisches Asthma bronchiale) zu verhindern. Ihre Kosten sind auf- grund dieser präventiven und der nach- gewiesenen kurativen Effekte aus der Sicht der Autoren gerechtfertigt.
Mit zahlreichen Argumenten bricht Herr Sieber eine Lanze für die sub- lingual applizierte Immuntherapie mit Allergenen (SLIT), zumal internationa- le Expertengruppen die SLIT mittler- weile positiv bewerten (1). Tatsächlich hätte eine lokale Behandlung aufgrund der fehlenden Invasivität gerade im Kindesalter potenzielle Vorteile. Ob- gleich die Zahl kontrollierter Studien
kontinuierlich zunimmt (2, 8), sind die allergologischen Fachgesellschaften im deutschsprachigen Raum bisher zu- rückhaltend in ihrer Beurteilung der SLIT (4, 7): Häufig ist die Überlegen- heit gegenüber Placebo nur am re- duzierten Medikamentenverbrauch ab- zulesen, wohingegen die klinischen Symptome keinen Unterschied zeigen oder umgekehrt. Durch unterschiedli- che Allergendosis und -zusammenset- zung der Präparate zur SLIT lassen sich die Studien häufig nicht direkt verglei- chen. Kleine Fallzahlen, wenige Studien mit Kindern und unzureichende Cha- rakterisierung der Patienten sind weite- re Mängel bei einem Teil der Studien, die bei negativem Ausgang möglicher- weise nie publiziert werden.
Die Allergendosis spielt wahrschein- lich für die Wirksamkeit der SLIT eine zentrale Rolle, ähnlich wie bei der subkutan applizierten SIT. Inwieweit die kumulative Dosis (insgesamt ver- abreichte Allergenmenge) oder die erreichte Maximaldosis in der Erhal- tungsphase für die gewünschte Immun- toleranz ausschlaggebend sind, ist bis- her nicht untersucht. Die vorgeschla- gene 50- bis 100mal höhere kumulative Dosis (nicht Maximaldosis!) bei der SLIT gegenüber der subkutanen Be- handlung (1) soll dem Rechnung tra- gen: Sie hängt einerseits von der An- wendungshäufigkeit bei der SLIT und andererseits von der subkutan empfoh- lenen Maximaldosis ab; Variablen, die je nach Hersteller erheblich variieren.
Das Risiko systemischer, uner- wünschter Ereignisse liegt bei der SLIT niedriger als bei der subkuta- nen SIT. Dennoch sind in Einzelfällen lokale und generalisierte Begleitreak- tionen beobachtet worden. Die zitierte Auswertung des Paul-Ehrlich-Instituts zur subkutanen SIT wurde revidiert:
Schwere Ereignisse wurden bei 0,002 bis 0,008 Prozent der Injektionen mit nicht modifizierten Allergenen und bei 0,0005 bis 0,01 Prozent der Injektio- nen mit Allergoiden erfasst (Lüderitz- Püchel, Paul-Ehrlich-Institut, Erratum/
persönliche Mitteilung).
Bei einer zunehmenden Anzahl überzeugender Studien zur SLIT, auch im Vergleich zur klassischen, subkuta- nen SIT, könnte die lokale Therapie- form in Deutschland eine Neubewer-
tung erfahren. Daneben werden neue Entwicklungen und Formen der subku- tanen SIT erwartet, die eine bessere Wirkung bei geringeren Begleiterschei- nungen versprechen, sodass die aller- genspezifische Immuntherapie auch in Zukunft eine wichtige Behandlungsop- tion allergischer Atemwegserkrankun- gen darstellen wird.
Literatur
1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immu- nol 2001; 108 (5 Suppl): 147–334.
2. Canonica GW, Passalacqua G: Noninjection routes for immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:
437–438.
3. Cap F: Bemerkungen eines Physikers zur Bioresonanz.
Allergologie 1995; 18: 253–257.
4. Kleine-Tebbe J, Fuchs T, Klimek L et al.: Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) mit Allergenen.
Positionspapier des DGAI, inhaltlich abgestimmt mit dem ÄDA. Allergo J 2000; 9: 317–324.
5. Kofler H,Ulmer H, Mechtler E, Falk M, Fritsch PO: Bio- resonanz bei Pollinose. Allergologie 1996; 19:
114–122.
6. Oepen I: Unkonventionelle diagnostische und thera- peutische Methoden in der Umweltmedizin. Gesund- heitswesen 1998; 60: 420–430.
7. Sennekamp J, Fuchs T, Hornung B et al.: Empfehlungen zur praktischen Durchführung der spezifischen Im- muntherapie (Hyposensibilisierung) mit Allergenen.Al- lergo J 2002; 11: 332–338.
8. Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR: Sublingual im- munotherapy for allergic rhinitis. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library 2003 issue 2 Oxford: Update Software.
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe Allergie- und Asthma-Zentrum Westend Spandauer Damm 130
Haus 9, 14050 Berlin M E D I Z I N
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A1690 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2413. Juni 2003
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissen- schaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kon- gressberichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusam- men mit einem dem Autor zustehenden Schluss- wort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der medizinisch-wissenschaftli- chen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschinenseite (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen, Literaturverzeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begrün- dete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten.
Für Leserbriefe anderer Ressorts gelten keine be- sonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hinwei-
se). DÄ/MWR
