Archiv "Kontusions- und perforierende Augapfelverletzungen durch Feuerwerkskörper" (03.07.1975)

Die vorliegende Publikation soll mehr eine Warnung vor dem Um- gang mit Knallkörpern sein als nur auf die Schwere der nach dem Un- fall zu beobachtenden Augenverlet- zungen hinweisen.

Die Zahl der zu behandelnden schweren durchbohrenden Augap- felverletzungen nimmt in den grö- ßeren Augenzentren ständig zu.

Neben der Zahl der Windschutz- scheibenverletzungen (mit schwe- ren Schnittwunden im Bereich der Lider, des Gesichtes, mit Trümmer- frakturen im Bereich der Nase und der Orbitaknochen, mit schwersten

ein- und beidseitigen Augapfelver- letzungen, mit Eröffnung der Na- sennebenhöhlen u. a.), die nicht nur Erwachsene, sondern auch in zunehmendem Maße Kinder be- treffen, steigt auch die Zahl der Verletzungen des kindlichen Auges durch Stich- und Schnittverletzun- gen (Haushalts- und Gebrauchsge- genstände), Stoß- und Schlagver- letzungen (Stöcke und stockähnli- che Gegenstände), durch Wurfge- schosse („Reklame"-Spielzeug u. a.), durch Schußverletzungen (Pfeile aus Kindergewehren, Luft- gewehren, Schleuder und Katapul- te), durch Splitterverletzungen

Kontusions- und perforierende Augapfelverletzungen

durch Feuerwerkskörper

Eckart Damaske

Aus der Universitäts-Augenklinik Münster in Westfalen (Direktor: Professor Dr. med. F. Hollwich)

Die Zahl der Verletzungen bei Kindern hat in den letzten Jahrzehn- ten erschreckend zugenommen. Auch die Statistik der tödlichen Kinderunfälle zeigt eine traurige Bilanz: 1960 starben 2700 Kinder bei Unfällen, 1971 waren es über 3300 (Gädeke). Die Zahl der wäh- rend des Silvesterdienstes 1973/74 beobachteten schweren Augap- felverletzungen durch Knallkörper ist erschreckend. Allein in der Universitäts-Augenklinik Münster wurden um die Jahreswende 1973/74 insgesamt zehn schwere Fälle, davon acht bei Kindern und zwei bei Jugendlichen beobachtet. Das Wissen um die Besonder- heiten der Prophylaxe, der Diagnostik und Therapie sowie der Re- habilitation bei Augenverletzungen im Kindesalter ist nicht nur für den Facharzt, der die Versorgung vornimmt, unerläßlich, es ist auch für den praktisch tätigen Arzt wichtig, denn zu ihm kommen die Pa- tienten zuerst.

KOMPENDIUM:

Kontusions- und perforierende

Augapfelverletzungen durch Feuerwerkskörper Indikationsabgrenzung verschiedener Typen von Kniegelenks- Endoprothesen

AUS DER PRAXIS — FÜR DIE PRAXIS:

Gynäkologische Zytologie in einer Laborgemeinschaft

THERAPIE IN KÜRZE:

Subtotale und totale Trommelfelldefekte Langzeittherapie

chronischer Arrhythmien

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 3. Juli 1975

(Glas und Porzellan sowie Metall- splitter) und durch schwere Verät- zungen (75 Prozent durch Kalk) stetig an.

ln der eigenen Statistik betrug der Anteil der Verletzungen bei Kin- dern 20 Prozent, er ist damit beun- ruhigend hoch. Auch an den gro- Ben Augenkliniken liegt die Zahl der jugendlichen Verletzungspa- tienten zwischen 10 Prozent und 15 Prozent aller stationär aufgenom- menen Fälle (Waubke 1973).

Dabei ist der Anteil der Verletzun- gen durch echtes Spielzeug auffal- lend gering. Explosionsverletzun- gen sind häufig Folge von Manipu- lationen mit Fundmunition; Explosi- onsverletzungen durch Feuer- werkskörper spielen in einer um- fassenderen Statistik eine unterge- ordnete Rolle. Jedoch stimmen die in den letzten Jahren in größeren

Kliniken gehäuft anzutreffenden schweren Augapfelverletzungen durch Knallkörper bedenklich.

Die Verletzung des Auges bei Kin- dern weist gegenüber den Verlet- zungen des Auges bei Erwachse- nen einige Besonderheiten auf. Es ist bekannt, daß das Wachstum des Auges erst mit der Pubertät abge- schlossen ist und daß es wegen der relativen Zartheit seiner Gewe- be, besonders der Hornhaut und Lederhaut, bis zu diesem Zeitpunkt leichter verletzlich ist. Daher kön- nen Traumen, die beim Erwachse- nen wenig Schaden anrichten, bei einem Kinde zu ernsten Verletzun- gen führen. Die Folgen schwerer Augapfelverletzungen im Kindesal- ter sind besonders gravierend, da die Ausbildung einer Amblyopie des verletzten Auges einen blei- benden Verlust des binokularen Sehens und das Auftreten von

Strabismus nach sich zieht. Ein Verlust des verletzten Auges wirkt sich ungünstig auf das Wachstum des Schädels und besonders auf die Orbita aus.

~ Das Zurückbleiben dauernder Schäden und der damit verbunde- nen schlechten Sehschärfe bedeu- tet für das Kind eine negative Be- einflussung der gesamten physi- schen, psychischen und sozialen Entwicklung.

Ganz bedenklich müssen derartige schwere Augenverletzungen stim- men, wenn man weiß, daß sie vor allem bei Kindern häufig Ereignis- se darstellen, die bei entsprechen- der Aufklärung, Vorsorge und Auf- sicht vermeidbar gewesen wären. ln diesem Zusammenhang auf die Prophylaxe derartig schwerer Au- genverletzungen hinzuweisen ist unser Anliegen.

Tabelle 1: Verletzungen des Gesichtsschädels (Augen) (F. Söllner und R. Jahnke 1974) Diagnose Verletzungsvorgänge

Stich, Stoß Schlag Wurf Schuß Splitter Explosion Verätzung,

Schnitt Ver-

brennung 1) Sklera-, Hornhaut-

c _Q) Perforation 84,2 32,3 21,9 27,5 33,9 77,3 50,0 4,8

- _~

Cl

§3) nichtperf. Hornhaut-

N verletzung 2,6 8,4 4,8 7,6 6,3 19,6 19,4 27,4

Q)

>:

~ 4) Konjunktivaverletzung 0,9 3,1 1,9 1,4 2,8 0,8 0,2 47,4

5) Lidverletzung 6,5 13,9 13,6 3,3 1,8 2,3 4,9 20,0

a) Irisverletzung 43,4 41,7 42,8 43,0 37,1 38,4 33,1 0

~ b) Linsenverletzung 35,2 31,2 32,4 28,3 31,2 26,7 26,1 1x

Cl

§ c) Ablatio retinae 2,2 3,5 5,7 5,9 4,1 2,9 5,3 0

~ c d) Aderhautriß

} 0,8 3,5 4,2 6,2 6,5 1,8 3,2 0

(.)

~ e) Makulaschaden

Q)

~

~g) Cl Sekundärglaukom 2,4 4,0 6,0 6,6 4,3 1,6 2,3 0

h) Intraokularer

Fremdkörper 0,8 1,5 1,7 0,2 1,9 15,4 15,1 0

1994 Heft 27 vom 3. Juli 1975

DEUTSCHES ARZTEBLA'IT

Tabelle 2: Knallkörperverletzungen Im Kindes- und Jugendalter um die Jahreswende 1973/74^1} (Universitäts-Augenklinik Münster ln Westfalen}

Fall Alter Verletzung•) Visus bei Entlassung Endresultat

1 9J. 2; 4; 5; d, e, f, Lux Lok. LN): HB 1 m, Lux Lok.

2 8 J. 2; 3 (Hämatokornea); Lux o. Lok. RAS): Amaurose

f, g,

3 12 J. 2;3; a, g, Lux Lok. LA: 0,8 (!)

4 9J. 2;3; a, f, 0,5 p LA: 1,2 (!)

5 10J. 1; 4; a, b, f; Lux o. Lok. RA: 0,05 p

6 7 J. 1;2;4; b,d,f,g; Lux Lok. LA: Amaurose

7 18 J. 1; 2; a, b, d, f, Lux Lok. LA: 1/50

8 21 J. 1; 5; a, f, g, Lux LA: Amaurose

h3);

9 20J. 2;3;4; f·

' 0,6 p RA: .geheilt

10 9J. 2; 4; f; 0,6 RA: geheilt

1) Bestätigung durch acht weitere schwere Augapfelverlet- 3) amagnetisch (Platzpatrone?) zungen um die Jahreswende 1974/75

2) Ziffern nach Tabelle 1

Die Auswertung der Daten von 8547 augenverletzten Kindern aus 21 Augenkliniken (Söllner) hat er- geben, daß Jungen etwa viermal öfter von Augenverletzungen be- troffen sind als Mädchen. Dies ist auf das aktivere und gefährlichere Spiel der Jungen und ihren rauhe- ren, aggressiveren Umgang mit ihren Spielkameraden zurückzu- führen. Die Zahl der Augenverlet- zungen bei Kindern zeigt um das siebte Lebensjahr einen Gipfel für beide Geschlechter.

Durch eigenes Verhalten sind vor allem die Kinder in den ersten vier Lebensjahren gefährdet, während vom sechsten Lebensjahr an die Gefährdung durch andere höher ist als die durch eigenes Handeln. Da- bei spielt die Gefährdung durch die

4) LA

=

=

eigene Brille eine untergeordnete Rolle. Augenverletzungen durch Brillenglas werden in weniger als ein Prozent beobachtet. Nach der Ursache überwiegen Stich- und Schnitt-, Wurf- und Schußverletzun- gen.

.,.. Aus der Kenntnis der Gegen- stände, die zu schweren Augenver- letzungen bei Kindern führen, las- sen sich wichtige Maßnahmen zur Prophylaxe ableiten.

Verletzungsfolgen und Ihre Behandlung

Die Augenverletzungen bei Kindern und Jugendlichen variieren sehr stark, sie reichen von der einfa- chen Erosio corneae (Hornhautab-

schürfung) bis zur schwersten durchbohrenden Augapfelverlet- zung mit Beteiligung der knöcher- nen Umgebung der Orbita. ln Ta- belle 1 sind aus der großen Zahl der Verletzungsmöglichkeiten eini- ge der wichtigsten Vorgänge und Folgen zusammengestellt (Söllner, 1974). Berücksichtigen wir nun rein selektiv die innerhalb der Woche um die Jahreswende 1973/74 in der Universitäts-Augenklinik Münster beobachteten Augapfelverletzun- gen durch Knallkörper (Tabelle 2), so ist zu sehen, daß praktisch sämtliche in der linken Spalte von Tabelle 1 unter "Diagnose" aufge- führten Verletzungen vorkommen.

Ein Teil dieser sehr schweren Ver- letzungen soll durch Fotografien des vorderen und hinteren Augen-

DEUTSCHES ARZTEBLATI Heft 27 vom 3.

1975

abschnittes dokumentiert werden (Abbildungen 1 bis 7) (Kasuistik).

Neben der Erhebung einer genau- en Anamnese ist bei Augenverlet- zungen im Kindesalter eine gründ- liche Untersuchung erforderlich. ln der Regel bevorzugen wir die Un- tersuchung in Narkose; sie ist für die Versorgung schwerer eröffnen- der Augapfelverletzungen unerläß- lich. Bei geringeren Verletzungen im Bereich des vorderen Augenab- schnittes wird nach Gabe von Lo- kalanästhetika in den Bindehaut- sack (Novesine 0,4 Prozent, Chi- bro-Kerakain, in seltenen Fällen Kokain 4 Prozent) eine Spaltlam- penuntersuchung vorgenommen.

Die Applikation eines Lokalanäs- thetikums dient nur einer diagnosti- schen Maßnahme, darf nie thera- peutisch eingesetzt werden (Cave Hornhautschäden). Zur Untersu-

chung gehören die Inspektion der Lider, das einfache und doppelte Ektropionieren, die fokale Beleuch- tung, eventuell mit der Handspalt- lampe und die Untersuchung des Augenhintergrundes mit lichtstar- ken Ophthalmoskopen, soweit hier Einblick möglich ist. Dabei genügt für den praktischen Arzt die Beur- teilung des Auges im regredienten Licht: Beim Blick durch das Oph- thalmoskop aus etwa 50 Zentimeter Entfernung leuchtet die Pupille des normalen Auges rot auf. Ergänzt werden die Untersuchungen durch die Röntgenaufnahme der Orbitae, um intraokular gelegene Splitter, die, wenn sie metallhaltig sind, die Gefahr einer Siderosis bulbi bein- halten, frühzeitig erkennen zu kön- nen. ln Tabelle 3 sind einfache Un- tersuchungen zum Ausschluß von Augenverletzungen (nach Söllner) zusammengestellt. Wichtig ist für

1996

DEUTSCHESARZTEBLATT

den praktischen Arzt bei Nachweis einer durchbohrenden Augapfel- verletzung,

~ den Patienten auf schnellstem Wege in eine Fachklinik einzuwei- sen und

~ lokal keine pupillomotorisch wirksamen Medikamente zu geben, lediglich antibiotische Augentrop- fen (Kanamytrex- oder Leukomy- cin-Augentropfen u. a.) lokal sind erlaubt. Seide Augen werden nach Inspektion steril verbunden (Bin- okulus"). Stets sollte den Eitern mit auf den Weg gegeben werden, das Kind nüchtern zu lassen und den Impfausweis mitzugeben, da eine dringend notwendige Augenopera- tion im Kindesalter stets in Allge- meinnarkose vorgenommen wer- den muß. Eine Schockbehandlung ist bereits vor Beginn des Kranken-

Abbildungen 1a (links) und 1b (oben): Schwere Augapfelprel- lung (Contusio bulbi) links mit

multiplen Aderhautrissen und

Netzhautblutungen (Fall 1, 9 J.), Visus: Lux Lok., 4 Tage nach Un- fall ("Kanonenschlag" aus 10 Meter Entfernung)

Abbildung 2 (links oben): Gleicher Patient wie Abbildung 1, Augenhintergrund vier Wochen später, Makulaloch, Narben- stadium — Abbildung 3 (rechts oben): Schwerste Augapfelprellung durch Knallkörper: Hornhauteinblutung (Hämato- kornea), Vorderkammerblutung, Sphinkterriß, Glaskörpereinblutung (Fall 2, 8 J., Erblindung des rechten Auges trotz zweimaliger Vorderkammerspülung bei Sekundärglaukom) — Abbildung 4 (links unten): Subluxatio lentis nach Aug- apfelprellung — Abbildung 5 (rechts unten): Berlinsches Odem durch Knallkörper (Fotografie des Augenhintergrun- des einen Tag nach dem Unfall)

Abbildung 6 (links): Traumatische lridodialyse zehn Tage nach stumpfem AugapfeItrauma — Abbildung 7 (rechts):

Gleicher Patient wie Abbildung 6, nach operativer Einklem mung der Irisbasis im Kammerwinkel

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 27 vom 3. Juli 1975 1997

Verletzungsart Diagnose durch

Visusherabsetzung Lesetafel, Bilderbuch, Zeitung Jede Visusherabsetzung muß geklärt werden

Sondierung, Spülung Abriß, Fistel

Tränenwege

Erosio, Perforation

Hornhaut Spiegelbild, Lupe, Rö., Tonometrie

(Tonometer, vergleichende Palpation beider Bulbi) Aufhebung, Blutung

Vorderkammer Handspaltlampe

regredientes Licht Blutung

Glaskörper

Tabelle 3: Einfache Untersuchungen zum Ausschluß von Augenverletzungen (F. Söllner und R. Jahnke, 1974)

Traumatische Mydriasis, Sphinktereinriß (Contusio), Irisprolaps (Perforation)

Lichtreaktion Lupe, Lupenbrille Pupille

Rötung, Blutung, Dehiszenz, Skleraruptur, Fremdkörper

Lupe, Wundinspek-

tion, Tonometrie, Ektropionieren:

nicht bei gesicherter Perf.: Prolapsgefahr Bindehaut

Augeninnendruck Contusio

Verätzung — sek. Glaukom, Perf.-Hypotonie

Tonometrie (s. o.)

regredientes Licht,

Handspaltlampe, Schlottern des nicht mehr durch die Linse gestütz- ten Irisdiaphragmas

Linse Trübung

Luxation

StP. A.-Verschluß,

M. Purtscher, Makulaschaden

Op;hthalmoskop Fundus

Retrobulb. Fremdkörper, Hämatom

Exophthalmometer, Seitenver- gleich bei Blick nach unten und Anheben der Lider

Exophthalmus

Herdsymptom, Orbitafraktur, retrobulb. F. K., Hämatom

Blick- und Führungsbewegungen, Frage nach Doppelbildern, Rei., Motilität

einzuleiten.

Bei Vorliegen von oberflächlichen Verletzungen im Gesichtsbereich und im Bereich der Lider sind Maß- nahmen zur chirurgischen Versor- gung zu unterlassen, da die Ver- sorgung von Lidverletzungen mit den oft komplizierten Tränenwegs- verletzungen in die Hand des Fach- arztes gehören. Nur in Ausnahme-

Gefäßunterbindungen in der Tiefe erforderlich.

Unter den Folgen von Knallkörper- verletzungen stehen zahlenmäßig die nichtperforierenden Bulbusver- letzungen (Contusio bulbi) den per- forierenden Bulbusverletzungen (mit Bindehaut-, Hornhaut-, Regen- bogenhaut-, Linsen- und Glaskör- per- sowie Lederhautverletzungen)

nicht nach. Die Bulbusprellung ist, wie in Tabelle 1 dargestellt, Folge von stumpfen Gewalteinwirkungen auf das Auge. Durch die Gewaltein- wirkung können, wie die Abbildun- gen 1 bis 3 zeigen, schwerste Ver- letzungen im Bereich des vorderen und hinteren Augenabschnitts des Auges auftreten. Neben Unterblu- tung von Bindehaut, mehr oder we- niger starker Vorderkammereinblu- tung, traumatischer Erweiterung

1998 Heft 27 vom 3. Juli 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

der Pupille, Sphincter-pupillae- Schädigung (entrundete Pupille), Regenbogenhautbasisriß, Linsen- verletzungen (Kontusionskatarakt, Subluxatio und Luxatio lentis) kön- nen an der Netzhaut schwerste Einblutungen, an der Aderhaut schwerste Einrisse sowie im Glas- körperraum Glaskörpereinblutun- gen beobachtet werden.

Als deren Folge kann es zum se- kundären grünen Star (Sekundär- glaukom) kommen oder im Bereich der Netzhaut zur Rißbildung mit oft erst nach Monaten oder Jahren auftretender Netzhautablösung. Ein Aderhautriß oder eine traumatische Makulaschädigung können vom ge- übten Untersucher durch direkte und indirekte Ophthalmoskopie er- kannt werden, wenn auch oft erst nach Tagen, wenn der Einblick nach Resorption der Blutung bes- ser.geworden ist.

Sowohl schwere Kontusions- als auch durchbohrende Augapfelver- letzungen bedürfen der sorgfälti- gen klinischen stationären Behand- lung. Dabei hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, daß ein längerer Krankentransport zu einer größeren Klinik für die Erhaltung des Seh- vermögens wertvoller ist als eine nicht sachgerechte Wundversor- gung durch einen nicht geübten Arzt. Je kürzer die Latenz zwischen Unfall und Versorgung der Augap- felverletzung ist, um so besser sind die Resultate und um so weniger intraokulare Infektionen sind be- kannt.

Die oft so gefürchtete sympathi- sche Ophthalmie wird etwa in 0,8 Prozent der Fälle mit durchbohren- den Verletzungen im späteren Heil- verlauf beobachtet. Es handelt sich um die entzündliche Erkrankung des gesunden Auges auf aller- gisch-hyperergischer Basis, die bei rechtzeitigem Erkennen nur durch die Entfernung des verletzten Au- ges gestoppt werden kann; andern- falls kann sie nur unter intensiver immunsuppressiver Behandlung mit all ihren Gefahren für den Körper in einzelnen Fällen beherrscht wer- den.

Bei knöchernen Verletzungen des Gesichtsschädels, bei Eröffnung der Nasennebenhöhle und in selte- nen Fällen auch bei schweren fron- tobasalen Verletzungen ist das Hin- zuziehen des Fachkollegen der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, der Neu- rochirurgischen Klinik und der Zahnklinik stets ratsam.

Die operative Versorgung in gro- ßen Augenzentren erfolgt unter dem Operationsmikroskop mit mi- krochirurgischem Instrumentarium.

Ergibt sich intra operationem die Notwendigkeit einer Hornhautüber- tragung oder einer Linsenablas- sung mit Glaskörperausschneidung (Vitrektomie), so sind das Eingriffe, die nur unter dem Operationsmi- kroskop vorgenommen werden dür- fen. Dem ophthalmologisch nicht geschulten Arzt obliegt die verant- wortungsvolle Aufgabe, die perfo- rierende Verletzung rechtzeitig zu erkennen und sie einer fachge- rechten Versorgung zuzuführen.

Die eigene Kasuistik schwerer Aug- apfelverletzungen durch Knallkör- per zeigt, daß neben der schweren Contusio bulbi und der Bulbusrup- tur als Folge der erheblichen stumpfen Gewalteinwirkung sämtli- che Verletzungsfolgen im Bereich des vorderen und hinteren Augen- abschnittes beobachtet werden können. Die Rehabilitation derarti- ger Fälle stellt uns trotz mikrochir- urgischer Wundversorgung und Operation in Allgemeinanästhesie vor schwierige Probleme. Aus die- sem Grund ist die Prophylaxe etwa durch Aufklärung der Eltern, durch Hinweise in Schulen und durch Vorträge von so entscheidender Bedeutung, daß es nicht genügt, wenn nur der Facharzt, der Oph- thalmologe, tätig wird; er bedarf der Hilfe seiner Kollegen, vor allen Dingen des praktischen Arztes.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Oberarzt Dr. med. Eckart Damaske 44 Münster/Westfalen

Universitäts-Augenklinik Westring 15

Therapie

Subtotale und totale Trommelfell- defekte lassen sich nicht immer problemlos beheben. Gute Ergeb- nisse wurden vor kurzem mit der Doppeltransplantat-Plastik erzielt.

Man setzt als erste Schicht eine aus dem Ohrmuschelknorpel ge- wonnene Knorpelscheibe ein. Ist sie zu dick, kann sie in der Knor- pelpresse abgeflacht werden. Als zweite Schicht dient Temporalfas- zie, die Man über die Scheibe schiebt und am Limbus dem knö- chernen Gehörgang anpaßt. Bei 100 Patienten konnte damit 98mal hinsichtlich der Heilung ein positi- ves Resultat erzielt werden. Reper- forationen wurden nur zweimal be- obachtet. In 68 Prozent der Fälle ergab sich ein gebessertes Hörver- mögen. Sekundärinfektionen und Nekrosen lassen sich mit Hilfe des Doppeltransplantats weitgehend ausschalten. Entwickelten sich Ad- häsivprozesse, war der Hörgewinn nicht zufriedenstellend. cb (Kleinfeldt, D., et al.: HNO 23 [1975]

13-15)

Die Langzeittherapie chronischer Arrhythmien muß elektrokardiogra- phisch überwacht werden. Da Rhythmusstörungen spontanen Häufigkeitsschwankungen unterlie- gen, ist die Kurzzeit-Registrierung ungeeignet. In solchen Fällen ist die Langzeitüberwachung mit Hilfe von Bandspeichern erforderlich.

Manchmal hilft auch ein Bela- stungselektrokardiogramm. Diese Maßnahmen sind erforderlich, weil bislang zur Langzeittherapie von Rhythmusstörungen noch kein ideales Präparat zur Verfügung steht. Ein solches Mittel müßte stark antiarrhythmisch und lange wirken, enteral gut resorbierbar und frei von Nebeneffekten sein und dürfte nicht mit anderen Medi- kamenten interferieren. Zum recht- zeitigen Aufdecken von Nebenwir- kungen müssen bei der antiar- rhythmischen Langzeittherapie auch Laboruntersuchungen durchgeführt werden. cb (Seipel, L.; Breithardt, G.:

Herz/Kreisl. 7 [1975] 117-124)

2000 Heft 27 vom 3. Juli 1975 DEUTSCHES

ÄRZTE BLATT