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Warum breites
Therapie-Spektrum gegen Bakterien?
D
ie perioperative Anti- biotikaprophylaxe in der Kolonchirurgie gilt als besonders gut erforschtes Gebiet. Die Prophylaxe wird durchgeführt, um bei nicht- vorhandener primärer Infek- tion das Risiko einer Konta- mination zu mindern. Die Kriterien für die parenterale Gabe sind gut standardisiert.Das Antibiotikum wird un-
mittelbar vor der Operation gegeben, damit ein ausrei- chender Substanzspiegel zum
Zeitpunkt der Kontamination vorhanden ist. Bei einer Ope- rationsdauer von etwa drei Stunden reicht die kurzzeitige perioperative Anwendung, bei einem längeren Eingriff wird die Gabe wiederholt.
Kombinierte Antibiotika
Die Auswahl des Präpara- tes richtet sich nach dem kal- kulierten Erregerspektrum.
Berücksichtigt werden sollten pharmakokinetische, toxiko- logische und ökonomische Aspekte. Zahlreiche Studien belegen, daß die Wundinfekti- onsraten durch eine richtig durchgeführte Antibiotika- prophylaxe deutlich reduziert werden. Mezlocillin-Natrium (Baypen®) senkt die Infekti- onsrate in Kombination mit Metronidazol um 5,2 Prozent.
Eine zusammenfassende Ana- lyse mehrerer Studien belegt außerdem eine Reduktion der perioperativen Mortalität.
Dies war auf einer von der Bay- er AG gesponserten Veran- staltung zum Thema „Colon- chirurgie — Bewährtes und Neues" Anfang Mai in Frank- furt zu hören.
Auch die kolorektale En- doskopie sollte bei Anamnese einer Endokarditis, bei pro- thetischem Herzklappener- satz und bei Gefäßprothesen (im ersten Jahr) prophylaxe- würdig sein, hieß es in Frank- furt. Besonders geeignet, um die Antibiotikatherapie und deren Wirksamkeit zu über- prüfen, ist die Peritonitis. Die Letalität einer Peritonitis liegt in der Kolonchirurgie bei zwanzig Prozent. In inter- nationalen Studien wird eine durchschnittliche Therapie- dauer von 8,5 Tagen angege- ben. In der überwiegenden Zahl der Fälle, so Prof. Dr.
med. Hans Wacha, Chirurgi-
sehe Klinik des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt, sei allerdings eine Begren- zung der Antibiotikatherapie auf drei bis fünf Tage mög- lich. Da die Laborparameter oft erst später vorliegen, ist das entscheidende Kriterium für das Therapieende die Kli- nik, also Leukozyten, Tempe- ratur und Darmfunktion.
Die Flora des menschli- chen Kolons besteht norma- lerweise aus einem perfekten Ökosystem mit hochkomple- xer polybakterieller Interakti- on. Obwohl in den letzten Jahren die Darmflora rege beforscht wurde, weiß man letztlich sehr wenig über die 400 bis 500 verschiedenen Bakterienarten, die sich in ei- ner geschätzten Keimzahl von 1014 im Darm aufhalten. Viel- mehr sind die mikroökologi- schen Zusammenhänge zwi- schen einzelnen Bakterienar- ten im wesentlichen unbe- kannt. Einzelne Arten sollen so empfindlich sein, daß sie sich im Laboratorium nicht anzüchten lassen. Unbekannt ist beispielsweise auch, war- um 30 bis 50 Prozent der hos- pitalisierten Neugeborenen innerhalb der ersten beiden Lebenswochen mit Clostridi- um difficile besiedelt werden.
Ein komplexes Ökosystem bildet sich aus und bleibt über lange Zeit hinweg konstant.
Unterschiede in der Darmflo- ra gibt es auch bei verschiede- nen Völkern. Ferner gibt es Ausschlußmechanismen in dieser Darmflora, zum Bei- spiel findet man bei etwa 75 Prozent der Menschen me- thanbildende Bakterien, der Rest hat Bakterien, die Sulfid im Darm reduzieren können.
Interaktionen
Das Modell der Kolonisa- tionsresistenzen bei immun- geschwächten Patienten, so Priv.-Doz. W. R. Heizmann, Institut für Virologie, Infek- tiologie und Epidemiologie in Stuttgart, ist zwar einleuch- tend, trifft aber nicht für gramnegative Keime, wohl aber für Hefen zu. Trotz viel- fältiger Hinweise auf Zusam-
A1 -1758 (70) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 23, 11. Juni 1993
PRAXIS
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AUS DER INDUSTRIE
menhänge zwischen Kolon- karzinom, Ernährung und mi- krobiologischen Veränderun- gen existieren noch keine schlüssigen path ogenetischen Vorstellungen, ob etwa kurz- lebige toxische bakterielle Stoffwechselprodukte entste- hen. Bei anaerob-aeroben Mischinfektionen im Abdo- men werden unter gewöhnli- chen Bedingungen Bacteroi- des fragilis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis oder auch Pseudomonas aerugino- sa nachgewiesen. Unter Stu- dienbedingungen ist bei schleimhautnahen Infektio- nen pro infektiösem Prozeß in der Regel mit über zehn verschiedenen Spezies zu rechnen. Interaktionen zwi- schen diesen Bakterien spie- len dabei in der Pathogenese eine wichtige Rolle. Die Bak- terien stützen sich wahr- scheinlich gegenseitig in ihren Virulenzfaktoren, zum Bei- spiel durch die Betalaktama- seproduktion, den Sauerstoff- verbrauch oder den Abbau von Metronidazol durch En- terokokken. Dies läßt vermu- ten, daß das Vorkommen be- stimmter Spezies nicht dem Zufallsprinzip unterliegt, son- dern einem prädeterminier- ten, möglicherweise zeitab- hängigen Muster folgt. Neben der chirurgischen Interventi- on muß daher eine antibakte- rielle Therapie gegen ein breites Spektrum anaerober und aerober Erreger gerich- tet sein.
Dr. med. C. Herberhold
Mit der Einführung der Nierenersatztherapie (Dialy- severfahren, Transplantati- on) für Kinder hat sich zwar die langfristige Überlebens- prognose niereninsuffizienter Kinder entscheidend verbes- sert, jedoch nur unwesentlich das mit dieser Erkrankung as- soziierte, psychosozial sehr belastende Problem der Kleinwüchsigkeit, konstatier- te Dr. Franz Schaefer, Hei- delberg, auf einem von Kabi Pharmacia, Erlangen, veran- stalteten Fachpresseseminar im April 1993 in Frankfurt.
Ein pathologischer Klein- wuchs ist bei 30 bis 50 Pro- zent der niereninsuffizienten Kinder zu beobachten, das heißt, nach Abschluß des kör- perlichen Wachstums bleibt die Erwachsenengröße unter der dritten Perzentile. Je frü- her sich die Niereninsuffi- zienz manifestiert (zum Bei- spiel infolge kongenitaler Nephropathien), desto gra- vierender ist in der Regel der Wachstumsrückstand.
Der renale Kleinwuchs bei CNI stellt ein multifaktoriell bedingtes, noch nicht voll- ständig geklärtes, in der Re- gel durch das Zusammentref-
fen mehrerer Faktoren ausge- löstes Problem dar. Als Ursa- chen diskutiert man laut Dr.
E. Kuwertz-Bröking, Mün- ster, unter anderem Eiweiß- und Energiemangel, Störun- gen des Wasser- und Elektro- lythaushalts, Azidose, renale Osteopathie, renale Anämie und hormonelle Störungen.
Die Erfahrung habe ge- zeigt, so Prof. 0. Mehls, Hei- delberg, daß weder eine um- fassende intensive konservati- ve Therapie (diätetisch/medi- kamentös) noch die (Perito- neal-)Dialyse das Problem des renalen Kleinwuchses entscheidend bessern könne.
Auch nach einer Nierentrans- plantation sei aus unter- schiedlichen, zum Teil noch unbekannten Gründen nur bei einigen der Kinder ein Aufholwachstum zu beobach- ten, unter anderem infolge nachlassender Qualität und Funktion des Transplantats und der nach einer Trans- plantation erforderlichen im- munsuppressiven Therapie mit wachstumshemmenden Kortikosteroiden.
Inzwischen hat man er- kannt, daß Wachstumsstörun- gen niereninsuffizienter Kin-
der vor allem Folge eines ge- störten Wachstumsmetabolis- mus sind. Erhöhte Plasma- spiegel des Wachstumshor- mons (WH) bei gleichzeitig reduziertem Wachstum deu- ten laut Mehls auf eine End- organresistenz gegenüber WH und verminderte Clea- rance des WH infolge der Urämie hin. In mehreren von Professor Mehls zitierten eu- ropäischen placebokontrol- lierten klinischen Studien konnte durch hohe Dosen (4 IE/m2/Tag s.c.) von exogen zugeführtem rekombinanten humanen Wachstumshormon Somatropin (Genotropin®) das Wachstum niereninsuffi- zienter Kinder vor und unter Dialysebehandlung sowie nach Nierentransplantation signifikant gesteigert werden.
Bei transplantierten Kindern erklärt sich der wachstumssti- mulierende Effekt unter WH- Gabe aus der Kompensation sowohl der steroidinduzierten WH-Hyposekretion als auch der katabolen Effekte der Glukokortikoidtherapie. Im ersten Behandlungsjahr war der wachstumssteigernde Ef- fekt am größten und hielt laut Mehls in abgeschwächter Form über einen Beobach- tungszeitraum bis zu fünf Jah- ren an. Nach den bisherigen klinischen Erfahrungen ist bei rund 80 Prozent der ur- ämischen Kinder mit einem Aufholwachstum zu rechnen.
Ein vorzeitiges Absetzen der Therapie vor Abschluß des Wachstums kann jedoch ein
Niereninsuffiziente Kinder
Wachstumshormon bekämpft
den Kleinwuchs
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Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 23, 11. Juni 1993 (71) A,-1759
