A 1320 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 109|
Heft 25|
22. Juni 2012 rien erfüllten, kam es zum Anstiegdes Serumkreatinin- und des BUN- Werts. Ein Zusammenhang zu Co- trimoxazol wurde bei 33 Patienten (5,8 %) als sehr wahrscheinlich, bei 28 Patienten (4,9 %) als mög- lich beurteilt. In 3 Fällen gab es keine Assoziation zwischen Nie- renfunktionsstörung und Cotrimo- xazol. In fast allen Fällen besserte sich die Nierenfunktion nach Ab- setzen der antibiotischen Therapie, ein Patient musste dialysiert wer- den. Bei Hypertonie und Diabetes mellitus war das Risiko für Nie- renfunktionsstörungen erhöht, vor allem bei schlecht kontrollierter Erkrankung. In der Kontrollgruppe (Clindamycin) entwickelte sich
keine akute Nierenfunktionsstö- rung.
Nierenfunktionsstörungen unter Cotrimoxazol traten nach durch- schnittlich 8 Therapietagen auf. Die Autoren raten, Kreatinin- und Blut- harnstoffwerte nach der ersten Wo- che zu prüfen. Steigen sie akut, sollte die Medikation abgesetzt werden. Normalisiert sich die Nie- renfunktion darauf nicht binnen ei- nes Monats, sind vermutlich andere Faktoren ursächlich.
Fazit: Cotrimoxazol kann bei hos - pitalisierten Patienten bei einer Therapie für 6 Tage das Risiko für eine akute Nierenfunktionsstörung erhöhen. Bei Therapieabbruch nor-
malisiert sich die Nierenfunktion wieder. Nach Meinung von Prof.
Dr. med. Kurt Naber, Straubing, fehlt in der Studie ein Hinweis, ob für die nephrotoxische Wirkung der Trimethoprim- oder eher der Sul - fonamidanteil verantwortlich sei. Es müsse daher neu diskutiert werden, ob nicht generell Trimethoprim bes- ser als Monotherapie angewandt werden sollte und wann die Kombi- nation mit einem Sulfonamid über- haupt sinnvoll sei. Für die Behand- lung von Harnwegsinfekten scheine Trimethoprim allein ausreichend zu sein. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl Fraser TN, et al.: Acute kidney injury asso - ciated with trimethoprim/sulfamethoxazole.
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1271–7.
Bei akuter Appendizitis mit Hin- weisen auf Perforation oder Perito- nitis ist die Operation das Verfahren erster Wahl, bei unkomplizierter Appendizitis sind auch Antibiotika eine Option. Häufig wird ein ent- zündeter Wurmfortsatz entfernt, weil ein Progress zur Appendizitis mit Perforation befürchtet wird.
Der Stellenwert von Antibiotika bei unkomplizierter akuter Appen- dizitis ist in einer Metaanalyse un- tersucht worden. Berücksichtigt wurden 4 randomisierte Studien, in denen Effektivität und Sicherheit von Antibiotika (n = 470) mit Ap- pendektomie (n = 430) verglichen wurden. Primärer Endpunkt war die Rate relevanter Komplikationen wie Wundinfekte, Perforation und Peritonitis. Medikamentös wurde mit Betalaktamen (Amoxicillin plus Clavulansäure oder Cefota- xim) behandelt, auch kombiniert mit einem Imidazol.
63 % der antibiotikabehandelten Patienten sprachen auf die Therapie an: Binnen eines Jahres entwickel- ten sich keine weiteren Symptome, oder die Entzündung wurde durch eine auf die Antibiotikatherapie fol- gende Appendektomie geheilt. Das relative Komplikationsrisiko lag bei Antibiotikagabe um 31 % unter
dem der Appendektomie (RR 0,69;
95-%-KI 0,54–0,89; p = 0,004).
Fazit: Bei unkomplizierter akuter Appendizitis sind Antibiotikathera- pie, Beobachten und Abwarten eine sinnvolle Strategie, da sie geringere Risiken birgt als die Appendek - tomie. Eine bei Versagen von An - tibiotika verzögerte chirurgische Intervention geht nicht mit einer erhöhten Perforationsrate einher.
„Die Diagnose einer unkompli- zierten Appendizitis setzt exzellen- te Bildgebung voraus, der klinische Befund allein reicht nicht“, kom- mentiert Prof. Dr. med. Joachim Mössner, Leipzig. In den analysier- ten Studien sei die Differenzierung von unkomplizierter und kompli-
zierter Appendizitis mit wahr- scheinlich hoher Treffsicherheit in der Abdomen-CT gelungen. Deren Nutzen müsse gegen die Strahlen- belastung bei den oft jüngeren Patienten abgewogen werden. Die Sonographie sei hilfreich, setze aber große Erfahrung voraus. Offen - bleibe, ob bei nicht erkannter kom- plizierter Appendizitis eine primäre Antibiotikatherapie ebenfalls zu vertreten sei und wie bei Kindern verfahren werden sollte: Im Zweifel Appendektomie ohne CT? Lasse sich eine komplizierte Appendizitis sicher ausschließen, sei die primäre Antibiotikatherapie gerechtfertigt.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Varadhan K, et al.: Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appen - dicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156. doi:
10.1136/bmj.e2156.
UNKOMPLIZIERTE APPENDIZITIS
Antibiotika können eine Alternative zur Operation sein
TABELLE
Antibiotikatherapie versus Appendektomie bei unkomplizierter Appendizitis: Forest-Plot für Komplikationen
Studie Vons 2011 Hansson 2009 Styrud 2006 Eriksson 1995 Gesamt
modifiziert nach: BMJ 2012; 344: e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156 Ereignisse pro Gesamtzahl der Patienten Antibiotikatherapie
14/120 53/202 16/128 1/20 84/470
Appendektomie 24/119 58/167 23/124 3/20 108/430
Risikorate (Chi-Quadrat-Test nach Mantel-Haenszel)
0,1 1 10
Antibiotikatherapie Appendektomie
Gewichtung
21,1 % 55,7 % 20,5 % 2,6 % 100,0 %
Risikorate (95-%-KI)
0,58 (0,31–1,06) 0,76 (0,55–1,03) 0,67 (0,37–1,21) 0,33 (0,04–2,94) 0,69 (0,54–0,89)
