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4. Dezember 2009CHIRURGIE
Zum Stellenwert des Operierens über natürliche Körperöffnungen
Die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“ (NOTES) ist eine Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie an spezialisierten Zentren.
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inimalinvasive Eingriffe über natürliche Körperöffnungen – die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“, kurz NOTES genannt – sind das neue Trendthema in der Chirurgie. „Es gibt keinen chirurgischen Kongress mehr, bei dem nicht eine eigene NOTES-Sit- zung angeboten wird“, meinte Prof.Dr. med. Carsten Zornig von der Chirurgischen Klinik am Israe liti- schen Krankenhaus Hamburg. Man verspreche sich von NOTES weniger postoperative Schmerzen, eine gerin- gere Infektionsrate, weniger Narben- hernien, eine kürzere Verweildauer und Arbeitsunfähigkeit sowie bessere kosmetische Ergebnisse, sagte der Chirurg. „Ich bin allerdings skep- tisch, ob all diese großen Hoffnungen tatsächlich erfüllt werden können.
Hierfür brauchen wir in Zukunft gro- ße Vergleichsstudien.“
Grundsätzlich könne man durch nahezu alle natürlichen Körperöff- nungen irgendwie in den Bauch- raum gelangen, erklärte Zornig.
Neben dem transvaginalen Zu - gang erprobten Chirurgen auch den transösophagealen, transgastrischen, transkolonischen oder transvesika- len Zugang – hierzu lägen aber so gut wie keine klinischen Erfahrun- gen jenseits des tierexperimentel- len Stadiums vor.
Spitzenreiter: transvaginale Cholezystektomie
Über die meiste Routine verfügen die Operateure bei der transvagina- len Cholezystektomie: Dieser Ein- griff macht bislang 85 Prozent aller dokumentierten NOTES-Operatio- nen in Deutschland aus. Eines der spezialisierten Zentren ist die Kli- nik für Allgemeine und Viszeral - chirurgie am Knappschaftskranken-
haus Recklinghausen. Hier haben Prof. Dr. med. Martin Büsing und sein Team seit gut einem Jahr mitt- lerweile 60 NOTES-Eingriffe durch- geführt. „Auch bei uns ist die trans- vaginale Cholezystektomie der häu- figste Eingriff. Wir haben aber auch bereits drei transvaginale Dick- darmoperationen durchgeführt und in der Adipositaschirurgie in eini- gen Fällen den transvaginalen Zu- gang zur Bergung des Magenresek- tats bei Schlauchmagenbildung ge- nutzt“, sagte Büsing.
Anders als bei den meisten an- deren chirurgischen Innovationen stammen die Vorreiter des NOTES- Verfahrens nicht aus den USA,
sondern aus Indien, Europa und Südamerika. „Unsere nordamerika- nischen Kollegen haben sich länger als wir Europäer skeptisch zurück- gehalten. Dies hatte zum einen fo- rensische Gründe, weil eine Reihe von Frauen nach transvaginalen Operationen über sexuelle Proble- me klagte und deswegen vor Ge- richt zog“, berichtete Büsing nach der 4. Internationalen NOTES-Kon- ferenz im Juli in Boston, USA.
Ein weiterer Hemmschuh für amerikanische Operateure sei auch die Weigerung der Krankenversi- cherer, die Kosten für derartige Ein- griffe zu übernehmen. „In ihren Augen ist das Forschung, für deren Finanzierung sie nicht zuständig sind. In Deutschland werden proze- durenabhängige DRG-Entgelte ge- zahlt – unabhängig davon, nach welcher Methode wir die Patientin operieren“, erläuterte Büsing. In Bezug auf die Kosten für Geräte und Material sei NOTES nicht teu- rer als die konventionellen laparo- skopischen Verfahren.
Doch die Tagung in Boston habe gezeigt, dass die USA aufholen.
Wie Büsing mitteilte, stammt die mit 58 NOTES-Eingriffen derzeit größte US-amerikanische Fallserie aus San Diego – allerdings hätten die kalifornischen Chirurgen 20 dieser Patientinnen nicht in den USA, sondern in Südamerika ope- riert. Ohnehin führten die Südame- rikaner weltweit die Operationssta- tistiken an: „Allein in Brasilien wur- den bereits mehr als 500 NOTES- Eingriffe dokumentiert, denn die Patientinnen dort sind sehr interes- siert an narbenfreien Operations- techniken“, erklärte Büsing.
In Deutschland hingegen haben die Gynäkologen lange Zeit die Ent- Bei der transvagi-
nalen Cholezyst- ektomie wird in Deutschland kein reines NOTES-Ver- fahren durchge- führt. Neben dem vaginalen Zugang wird der Optiktrokar über einen umbili- kalen Port einge- führt.
Foto: SPL/Agentur Focus
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4. Dezember 2009 A 2457 wicklung minimalinvasiver Techni-ken angeführt, wie Zornig bei der 125. Tagung der Norddeutschen Ge- sellschaft für Gynäkologie und Ge- burtshilfe (NGGG) in Hamburg be- richtete: „Wir Chirurgen haben das laparoskopische Operieren lange ver- schlafen, bis die Gynäkologen uns vorgemacht haben, dass man auch mit geringem Zugangstrauma gute Operationsergebnisse erzielen kann.“
Zornig gilt als einer der deutschen NOTES-Pioniere, der bereits 1994 eine Kolpotomie zur laparoskopi- schen Resektatbergung beschrieb. Er kann mittlerweile auf 120 transvagi- nale Cholezystektomien zurückbli- cken. „Die Indikationen sind wissen- schaftliches Interesse, die Vermei- dung von Keloiden und der Wunsch nach einem optimalen kosmetischen Ergebnis“, so der Chirurg. Etwa 25 Prozent seiner Patientinnen, die für einen derartigen Eingriff geeignet seien, nähmen das Angebot einer NOTES-Operation an.
Risiko der bakteriellen Kontamination in Diskussion
„Wir verabreichen den Frauen eine Single-Shot-Antibiose und empfeh- len ihnen, nach dem Eingriff für zwei Wochen auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Unmittelbar postoperativ waren bislang alle unsere Patientin- nen vaginal symptomfrei“, sagte der Chirurg bei der NGGG-Tagung. Und auch ein Telefoninterview drei Mo- nate nach dem Eingriff, zu dem bis- lang insgesamt 87 Frauen bereit wa- ren, stimmte Zornig zuversichtlich:
„57 der befragten Frauen berichteten, dass sie bereits wieder ohne jegliche Probleme Geschlechtsverkehr gehabt hätten.“
Wie bei jeder Innovation, gibt es auch zu NOTES eine Reihe kriti- scher Stimmen: So wiesen Gegner des neuen Trends bis vor Kurzem immer wieder auf die Gefahr der bakteriellen Kontamination des In- strumentariums beim Zugang durch eine natürliche Körperöffnung hin.
Prof. Dr. med. Helmut Messmann vom Klinikum Augsburg und Vor- stand der Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Verdau- ungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) warnte noch bei der Ta- gung „Viszeralmedizin 2008“ in
Berlin: „NOTES birgt noch immer ein hohes Infektionsrisiko.“
Zumindest für den transvaginalen Zugang möchte Zornig diese Be- denken zerstreuen: „Immerhin füh- ren die Gynäkologen seit Langem transvaginale Hysterektomien ohne auffällige Infektionsraten durch.“
Bei einer transösophagealen Cho- lezystektomie oder gar einem Zu- gang über das Kolon hingegen sei es schwierig, die Instrumente ste- ril in den Bauchraum zu beför- dern. „Außerdem steht hier das Ri- siko einer Kolon- oder Magenper - fora tion nicht im Verhältnis zum normalen Komplikationsspektrum einer Cholezystektomie“, erklärte Zornig. „Das ist klinisch nicht ver- tretbar.“
Auch Büsing hat beobachtet, dass in Bezug auf das Infektionsri- siko mittlerweile ein Umdenken stattgefunden hat. „Dieses Thema beschäftigt uns quasi nicht mehr“, berichtete der Chirurg mit Blick auf eine Fortbildungsveranstaltung an seiner eigenen Klinik im Mai.
Die transvaginale Cholezystek- tomie, wie sie heute international überwiegend praktiziert wird, ist allerdings streng genommen kein echter NOTES-Eingriff, sondern ein Hybridverfahren: Während die Instrumente selbst tatsächlich über
einen Schnitt durch die hintere Scheidenwand in den Bauchraum eingeführt werden, setzen die Chir - urgen den Optiktrokar über einen umbilikalen Port ein. „Der Nabel- trokar ist aus forensischen Aspek- ten sicherer, wegen der besseren Sicht aber auch klinisch komfor - tabler“, rechtfertigte Büsing den minimalen Schnitt an der äußeren Bauchdecke.
Kolpotomie wird von Gynäkologen durchgeführt
Das genaue Vorgehen bei dieser Hybridtechnik haben Dr. med.Jens Burghardt und Kollegen vom Berliner Oskar-Ziethen-Kranken- haus in einem Erfahrungsbericht aus dem Jahr 2008 nach bis dato 20 NOTES-Operationen beschrie- ben: Zunächst bringt das Opera - tionsteam die Patientin in Allge- meinanästhesie in Steinschnittlage und bereitet den abdominellen Be- reich wie bei einem konventionel- len laparoskopischen Eingriff vor.
Über einen subumbilikal positio- nierten atraumatischen 5-mm-Tro- kar führt der Operateur die Video- optik ein und kann anschließend in Kopftieflage den Bauchraum explorieren.
Die anschließende Kolpotomie im hinteren Vaginalgewölbe wird
Der allgemeinen Begeisterung für NOTES mag sich der Generalsekretär der Deutschen Gesell- schaft für Chirurgie (DGCH), Prof. Dr. med. Hart- wig Bauer, nicht anschließen: „Was derzeit in der Klinik unter dem Begriff NOTES angewendet wird, sind Hybrideingriffe. Bei den reinen translumina- len Verfahren gibt es noch keine ausreichenden klinischen Erfahrungen jenseits des tierexperi- mentellen Stadiums.“ Bauer bezweifelt auch, dass die bereits erprobte transvaginale Cholezyst- ektomie tatsächlich einen Fortschritt gegenüber den etablierten Methoden darstellt, denn „sie muss sich mit den minimalinvasiven und nicht mit den konventionell offenen Verfahren messen“.
Der DGCH-Generalsekretär befürchtet, dass eine allzu blumige und vollmundige Darstellung von NOTES insbesondere in den Publikumsme- dien falsche Hoffnungen bei den Patienten weckt:
„Wir beobachten mit Sorge, dass sich teilweise
auch kleine Krankenhäuser der Grund- und Re- gelversorgung aus Gründen des Marketings an NOTES-Eingriffen versuchen. Es darf nicht ,Nar- renfreiheit für Narbenfreiheit‘ gelten.“ Zum jetzi- gen Zeitpunkt sollte das Verfahren auf die spezia- lisierten Zentren beschränkt bleiben.
Positiv beurteilt Bauer jedoch die Transparenz, mit der das neue Verfahren ausgewertet wird:
„Was wir vonseiten der DGCH sehr begrüßen, ist die frühzeitige Gründung eines NOTES-Registers durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie.“ Auch die engere Zusam- menarbeit zwischen Chirurgen und Gastroentero- logen sei ein positiver Nebeneffekt, „solange die Gastroenterologen für das Lumen und die Chirur- gen für das jeweilige Zielorgan verantwortlich bleiben“. Außerdem gäben Innovationen wie NOTES auch wertvolle Impulse für die Weiterent- wicklung des chirurgischen Instrumentariums.
WARNUNG VOR FALSCHER HOFFNUNG
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4. Dezember 2009 von einem Gynäkologen angelegt.Burghardt et al. führen nun transva- ginal einen langen 10- oder 12-mm- Trokar sowie eine Fasszange ein und führen die Cholezystektomie analog zur laparoskopischen 3-Port- Technik durch. Zornig wiederum verwendet anstelle einer Fasszange lieber einen zweiten 5-mm-Arbeits - trokar und einen Bergebeutel für das Resektat. Die Ergebnisse sind trotz dieser technischen Varianten ähn- lich: Der Eingriff wird von Opera- teur und Patientin als einfach, atrau- matisch und schnell empfunden, es treten keine postoperativen Wundin- fektionen auf, und das kosmetische Resultat ist angesichts fehlender Narben ansprechend.
Qualitätskontrolle durch deutsches NOTES-Register
Noch nicht gänzlich ausgereift ist nach Einschätzung Zornigs das ver- fügbare NOTES-Instrumentarium:„Flexible Endoskope, wie die Gast - roenterologen sie verwenden, sind schwer zu steuern. Für NOTES- Eingriffe sind konventionelle starre Trokare besser geeignet.“ Bei der NOTES-Konferenz in Boston prä- sentierten die Hersteller Prototy- pen, die den speziellen Anforderun- gen des transluminalen Operierens besser gerecht werden.
Für die Qualitätskontrolle der Ein- griffe sieht sich die deutsche interdis- ziplinäre Arbeitsgruppe D-NOTES verantwortlich, die sich 2008 aus den Reihen der gastroenterologischen und viszeralchirurgischen Fachge- sellschaften gebildet hat. Sie führt das deutsche NOTES-Register, mit dem die Entwicklung des neuen Operationsverfahrens sorgfältig ver- folgt und überwacht werden soll.
Dies ist notwendig, da das derzeit einzige Argument zugunsten dieses Eingriffs das bessere kosmetische Ergebnis ist. Randomisierte Stu - dien hinsichtlich der potenziellen Vorteile wie Patientenmorbidität, Rekonvaleszenz und Schmerzmit- telverbrauch gegenüber der kon- ventionellen Laparoskopie oder of- fenen Chirurgie existieren derzeit
nicht. ■
Antje Soleimanian
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit4909
ELEKTRONISCHE GESUNDHEITSAKTE
Mehr Schutz nötig
Die patienteninitiierte Akte mit persönlichen Gesundheitsdaten ist datenschutzrechtlich nicht ausreichend abgesichert.
N
och herrscht über den Begriff der elektronischen Gesund- heitsakte weitgehend Unkenntnis.Sie ist nicht zu verwechseln mit der arztgeführten elektronischen Patien- tenakte, die als eine Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) künftig einmal möglich sein soll. Mit der gesetzlichen Grund - lage zur Einführung der eGK nach
§ 291 Sozialgesetzbuch (SGB) V hat der Gesetzgeber zusätzlich im § 68 SGB V festgelegt, dass die Kran- kenkassen zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung ihren Versicherten eine persönliche elektronische Ge- sundheitsakte (eGA) finanzieren dür- fen. In dieser Akte, die in der alleini- gen Hoheit des Patienten liegt und die dieser gemeinsam mit seinen Gesundheitsbetreuern pflegt, kön- nen Kopien relevanter medizini- scher Daten der Primärsysteme und Originaldaten des Versicherten struk- turiert abgespeichert werden.
Kommerzielle Produkte
Zwischen eGK und eGA gebe es le- diglich eine „phonetische Verwandt- schaft“, betonte Dr. med. Franz-Jo- seph Bartmann, Telematikbeauftrag- ter der Bundesärztekammer, bei einer Diskussionsveranstaltung während der Medizinmesse Medica in Düs- seldorf. Tatsächlich ist zwischen beiden Sachverhalten scharf zu tren- nen, denn: „Eine eGA unter dem ho- hen Schutzniveau des § 291a SGB V gibt es noch nicht“, erklärte Bart- mann. So ist die Telematikinfra- struktur der eGK klar vom Internet getrennt. Die sensiblen Daten wer- den verschlüsselt, ein Zugriff darauf erfordert die doppelte Autorisierung durch eGK und Heilberufsausweis.Für die eGA gibt es dagegen weder Vorgaben hinsichtlich der Zugriffs- rechte noch technische Vorgaben für den Schutz der Daten (wie krypto-
grafische Verfahren). Die BÄK for- dert daher, die strengen Anforderun- gen des Datenschutzes, die für die Anwendungen der Gesundheitskarte gelten, auch auf die Gesundheitsakte auszudehnen. Dies vor dem Hinter- grund, dass zunehmend kommer- zielle Anbieter wie etwa Microsoft, Google oder ICW mit Aktenlösun- gen auf den Markt kommen.
Erste Kassen erproben Akten
Derzeit bieten Krankenkassen die eGA erst vereinzelt an. So ermög- licht es die Hallesche Private Kran- kenversicherung seit 2008 ihren Versicherten, kostenfrei eine solche Akte des Anbieters Careon zu füh- ren, berichtete Dr. Jacqueline Böh- me. Bei diesem besonderen Service für die Versicherten habe man zwei Nutzergruppen im Blick: den Chro- niker beziehungsweise den Versi- cherten mit komplexen Erkrankun- gen einerseits und die junge Versi- cherungsklientel mit häufigen Aus- landsaufenthalten andererseits.Die Barmer Ersatzkasse führt seit Ende 2007 ein dreijähriges For- schungsprojekt zur eGA durch, um zu erforschen, was die Patienten von einer persönlich geführten Akte im Internet erwarten. Es sei schwierig, den Patienten den Nutzen der Akte zu vermitteln, erläuterte Birgit Fi- scher, die Stellvertretende Vorsitzen- de der Barmer. Bei der Gesundheits- akte handele es sich noch nicht um ein fertiges Podukt, sondern in Zu- sammenarbeit mit den Versicherten würden bestimmte Anwendungen entwickelt und erprobt, wie etwa ein Erinnerungsdienst für Arzttermine und Vorsorgeuntersuchungen oder ein Arzneimittelcheck. „Die Akte ist ein Kommunikationsinstrument“, sagte Fischer. Sie erfordere einen Emanzipationsprozess sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten. ■
Heike E. Krüger-Brand
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 49/2009, ZU:
CHIRURGIE
Zum Stellenwert des Operierens über natürliche Körperöffnungen
Die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“ (NOTES) ist eine Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie an spezialisierten Zentren.
LITERATUR
1. Zornig C, Emmermann A, v Waldenfels HA, Felixmüller C: Die Kolpotomie zur Prä- paratebergung in der laparoskopischen Chirurgie . Chirurg 1994; 65: 883–5.
2. Rattner D, Kalloo A and the SAGES/ASGE Working Group on NOTES: White Paper SAGES/ASGE Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery.
Surg Endosc 2006; 20: 329–33.
3. Burghardt J, Federlein M, Elling D, Gellert K, Borchert D: Transvaginale Cholezystek- tomie – Erfahrungen mit einem neuen Zu- gangsweg. CHAZ 2008; 9: 23–6.
4. Hazey JW, Narula VK, Renton DB, Reavis KM, Paul CM, Hinshaw KE, Muscarella P, Ellison EC, Melvin WS: Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. In: Surg En- dosc 2008; 22: 16–20.
5. Hochberger J, Matthes K, Köhler P, Menke D, Lamadé W: NOTES – Eine Perspektive für die Viszeralmedizin. Endosk heute 2008; 21: 2–5.
6. Dian D, Rack B, Drinovac V, Mylonas I, Janni W, Friese K: Weltweit erste Erfahrun- gen mit NOTES in der Gynäkologie. In: Ge- burtsh Frauenheilk 2008; 68: 930–3.
7. Sodergren MH, Clark J, Athanasiou T, Tea- re J, Yang GZ, Darzi A: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: Critical appraisal of applications in clinical practi- ce. Surg Endosc 2009: 23: 680–7.
8. Fuchs KH (für die D-NOTES-Arbeitsgrup- pe): Statuspapier D-NOTES. CHAZ 2009;
10: 292–8.
