Archiv "Carotis-Chirurgie: Diagnose-Verfahren und intraoperatives Monitoring" (13.09.1996)

S

„Minor Stroke“ mit großen Patien- tenzahlen (659 beziehungsweise 758 Teilnehmern) ist allgemein akzep- tiert, daß Patienten mit symptomati- schen Carotis-Stenosen mit einer Lu- meneinengung von mehr als 70 Pro- zent von der Carotis-Endarteriekto- mie profitieren. In beiden Studien wurde auch gezeigt, daß Patienten mit niedriggradigen symptomatischen Ste- nosen mit einer Lumeneinengung von weniger als 30 Prozent von der Opera- tion nicht profitieren. Aus methodi- schen Gründen wurden die Patienten mit Stenosen zwischen 30 und 70 Pro- zent von der Studie ausgeschlossen.

Studien mit diesem Kollektiv laufen derzeit, berichtete der Neurologe Prof. Karl M. Einhäupl aus Berlin.

Bekannt ist, daß das Schlagan- fallrisiko bei asymtomatischen Steno- sen deutlich niedriger ist als das Risi- ko bei symptomatischen Stenosen der Carotis. Daraus ergibt sich, so Ein- häupl, daß die operative Prävention der medikamentösen Prävention mit Thrombozyten-Aggregationshemmern nur dann überlegen ist, wenn die ope- rative Komplikationsrate ungewöhn- lich niedrig ist. Wichtig ist ein diagno- stisches Verfahren, das erlaubt, bei ei- ner vorliegenden Carotis-Stenose das Schlaganfallrisiko des Patienten indi- viduell einzuschätzen. Zur Zeit wird zu diesem Zweck mit der Messung der zerebrovaskulären Reservekapazität und dem kontinuierlichen Embolie- Monitoring experimentiert.

Dr. Hermann Weber (Augsburg) eruierte die derzeit gebräuchlichen Methoden zur Carotis-Diagnostik.

Danach sind Carotis-Duplex-Ultra- schall-Untersuchung, der cw-Doppler und die MR-Angiographie in der Er- fassung von schlaganfallgefährdeten Patienten der Angiographie bis auf wenige Ausnahmen ebenbürtig. Ihre Sensitivität in der Erkennung von Ste- nosen größer als 70 Prozent bis zu vollständigen Verschlüssen liegt bei

86 Prozent, die Spezifität bei 98 Pro- zent. In Fällen von Ulzerationen sind sie der Angiographie überlegen.

Weber zog den Schluß, daß die Angiographie nur noch eine Reserve- methode darstellt, die bei Inkongru- enzen der diagnostischen Aussage zwischen den nichtinvasiven Metho- den eingesetzt wird. Ansonsten er- bringt die Kombination von nichtin- vasiven Methoden zur Evaluierung des Stenosegrades, der funktionellen Reservekapazität der Hirnperfusion und der Beschaffenheit des Zielor- gans alle zur Therapieplanung erfor- derlichen Informationen.

Schlaganfallrisiko wird gesenkt

Die Indikationen für die Endarte- riektomie der A. carotis umriß Prof.

Peter Maurer (München). Nach den Ergebnissen der großen Multicenter- studien zu urteilen, senkt die Carotis- Endarteriektomie bei symptomati- schen Patienten mit Carotis-Stenosen von 70 bis 99 Prozent zweifelsfrei das Schlaganfallrisiko. Die OP-Indikation ist auch gegeben, wenn ein klarer Be- zug der Stenosemorphologie zu den Symptomen besteht.

Auch bei bislang beschwerdefrei- en Patienten mit Carotis-Stenose von 70 Prozent und mehr ergibt eine ku- mulierte fünfjährige Beobachtungs- zeit (ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) eine eindeuti- ge Senkung der Schlaganfallgefähr-

dung für die operativ behandelten Pa- tienten. Eine OP-Indikation besteht auch dann, wenn eine schnelle Progre- dienz der hämodynamisch relevanten Stenosen vorliegt oder „stumme“ In- farkte der ipsilateralen Hirnhälfte im CT zu erkennen sind. Zur Häufigkeit von Carotis-Stenosen machte Prof.

Larry H. Hollier (Clydebank) Anga- ben: Danach muß bei Männern ab dem 65. Lebensjahr mit einer Inzidenz von neun Prozent, bei Frauen in die- sem Lebensalter mit einer von sieben Prozent gerechnet werden.

Durch Aufmessung von somato- sensorisch evozierten Potentialen (SEPs) oder des Carotisstumpf- druckes können bei einer Carotis- Operation in Vollnarkose die auftre- tenden perioperativen neurologi- schen Defizite abgeschwächt werden.

Bei Operation in Regionalanästhesie wird dagegen durch Überwachung der Bewußtseinslage die Klemmtole- ranz beurteilt und somit die Indikati- on zum elektiven Shunt gestellt.

Prof. Georg Hagmüller und seine Mitarbeiter (Wien) überblicken 382 Carotis-Operationen in Regional- anästhesie am wachen Patienten. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 4,2 Prozent, die perioperative Mortalität 1,8 Prozent und die perioperative In- sultrate 2,45 Prozent. 58 Patienten (15 Prozent) wurden elektiv geshun- tet. Nach Shunt-Einlage setzte in al- len Fällen eine Remission des neuro- logischen Defizites ein.

Nach den Schlußfolgerungen von Hagmüller ermöglicht die Carotis- A-2297 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 37, 13. September 1996 (29)

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Diagnose-Verfahren und intraoperatives Monitoring

Die invasiven Techniken der Gefäßchirurgie werden immer mehr durch Katheter- Verfahren zurückgedrängt. Mit Hilfe perkutaner Techniken können heute kurze Stenosen in großen Arterien sowie Thromben entfernt werden, Nierenarterien dilatiert und AV-Fisteln verschlossen werden. In den vergangenen fünf Jahren hat eine stürmische Entwicklung der transluminalen Verfahren zur Gefäßrekon- struktion eingesetzt. Die 12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gefäß- chirurgie stand ganz im Zeichen dieser Entwicklung. Endovaskuläre Techniken sind auch aus der Carotis-Chirurgie nicht mehr wegzudenken. Kritisch einge- setzt können sie für den Patienten lebensrettend und lebensverlängernd sein.

Carotis-Chirurgie

Operation in Regionalanästhesie eine schnelle und exakte Indikationsstel- lung zum Shunt mit Hilfe des neurolo- gischen Monitorings. Der „Sleeve“- Patch aus der V. jugularis externa hat sich als gute Alternative zum Saphe- na-Patch erwiesen, bulbusartige Er- weiterungen treten auch nach zwölf Monaten nicht auf, wie Duplex-Kon- trollen zeigen.

Der ischämische Apoplex galt bisher sowohl im Akutstadium als auch in der Frühphase (weniger als vier Wochen) aufgrund neurologisch instabiler Situationen und der Sorge um eine sekundäre Einblutung in das Infarktareal als Ausnahme-Indi- kation zur Operation einer A.-carotis-interna-Stenose.

Nicht operierte Patienten sind hingegen einem hohen Risiko hinsichtlich Letalität, Apoplexie und bleibender Behinderung ausgesetzt. Dr.

Hans-Henning Eckstein et al.

(Heidelberg) haben im Zeit- raum von 1980 bis 1995 im Stadium III nach Vollmar operierte Patienten retro- spektiv ausgewertet und ei- ne Differenzierung nach kli- nisch-neurologischen Krite- rien, perioperativen Kompli- kationen, Frühergebnissen und Langzeitverläufen vor- genommen. Unter den 1 809 Carotis-Operationen befan- den sich 108 Patienten (sechs Prozent) mit Stadium III. 90 von den 108 Patienten waren postoperativ neurologisch unauffällig oder deutlich ge- bessert. Die perioperative Letalität seit 1980 betrug 7,4 Prozent (vier Patienten ver- starben in akutem Apoplex, vier weitere nach Notrevi-

sion), zehn Patienten zeigten post- operativ eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes.

Eckstein zog folgendes Resü- mee: Die Carotis-Operation im Sta- dium III ist mit einer perioperativen Letalität von über sieben Prozent und einer Apoplexrate von über neun Prozent behaftet. Dennoch unter- stützt die Heidelberger Arbeitsgrup- pe die von den Neurologen zuneh- mend gestellte Indikation zur Caro- tis-Operation im Frühstadium nach

Apoplex, da die perioperative Apo- plexrate mit 3,3 Prozent deutlich niedriger ist als die Re-Apoplexrate bei konservativer Therapie. Der An- teil der Carotis-Operationen im Sta- dium III ist seit 1994 auf 15,2 Prozent angestiegen.

Carotis-Insuffizienz Die Ergebnisse der großen Mul- ticenterstudien NASCET und ECST an Patienten mit hochgradigen sym- ptomatischen Stenosen der A. carotis interna sowie an Patienten mit hoch- gradigen asymptomatischen Carotis-

Stenosen (ACA-Studie) belegen ein- deutig den Wert der Carotis-Operati- on zur Schlaganfallprophylaxe. Noch kontrovers diskutiert wird dagegen die Quantifizierbarkeit solcher Steno- sen in Abhängigkeit vom jeweiligen Diagnoseverfahren. Daher versuch- ten Dr. Michael Naundorf et al. (Mün- chen), mit standardisierten Meßver- fahren die klinische Symptomatik dem angiomorphologischen Befund zuzuordnen. In einer retrospektiven Analyse wurden die innerhalb von

fünf Jahren an 504 Patienten mit Ste- nosestadium I (31,1 Prozent), Stadi- um II (45,6 Prozent), Stadium III (1,9 Prozent) und Stadium IV (21,4 Pro- zent) angefertigten DSA-Aufnahmen (digitale Subtraktionsangiographie) nachbefundet und ausgewertet. Da- zu wurden mit einer computerge- stützten Rasterschablone verschiede- ne Schichtebenen ausgemessen. In al- len Fällen haben Naundorf und Mit- arbeiter den Stenosegrad nach ECST und NASCET gemessen und vergli- chen. Als weitere Einflußgrößen wur- den Stenoselänge, Plaque-Morpholo- gie und Winkel der Carotis-Bifurkati- on bestimmt sowie koronare Mehr- gefäßerkrankungen berück- sichtigt. Die arterielle DSA gilt heute als Goldstandard in der Angiomorphologie. Nach Auswertung von 343 Aorten- bogen-Angiographien ließ sich für das Stadium II mit den genannten Einfluß- größen eine enge Korrelation aufdecken. Einen unterge- ordneten Wert besitzen nach den Analysen von Naundorf der Winkel der Carotis-Ga- bel, die Stenosesymmetrie, der Abstand der Stenose von der Carotis-Bifurkation und die poststenotische Dilatati- on. Von den meisten Ge- fäßchirurgen wird heute ein perioperatives Monitoring gefordert. Speziell das intra- operative zerebrale Monito- ring während der Abklemm- phase entwickelt sich zuneh- mend zum festen Baustein in der Carotis-Chirurgie. Von 1990 bis 1993 haben Prof.

Svante Horsch et al. (Köln) 1411 Carotis-Thrombend-ar- teriektomien an 1 293 Patien- ten im Durchschnittsalter von 64,3 Jahren durchgeführt. Die Indikation zur Carotis-TEA wurde in 58,3 Pro- zent der Fälle im Stadium TIA und der Apoplexie gestellt.

Während der Operation wurden die Patienten durch Erfassung der so- matosensorisch evozierten Potentiale (SEP) und der transkraniellen Dopp- lersonographie der A. cerebri media überwacht. Die statistische Auswer- tung der Monitoring-Daten ergab in 7,3 Prozent der Fälle eine nicht ver- A-2300 (32) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 37, 13. September 1996

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Schlaganfall-Prophylaxe: Patienten mit mehr als 70prozentiger, symptomati- scher Carotis-Stenose profitieren von der Endarteriektomie. Foto: Mauritius/Phototake

wertbare SEP-Kurve. Bei 76,1 Pro- zent der Patienten zeigte sich keine signifikante Reduktion der SEP-Am- plitude. In 13,3 Prozent der Fälle war die SEP pathologisch: Reduktion der Amplitude um mehr als 50 Prozent. In 2,8 Prozent der Fälle stellte sich erst nach einer durchschnittlichen Latenz- zeit von 4,3 Minuten das pathologi- sche SEP-Bild ein.

Die transkranielle Dopplersono- graphie (TCD) wurde in 33,2 Prozent der Fälle eingesetzt. Die Methode wurde speziell bei nichtverwertbarer SEP oder bei bestimmten Risikokon- stellationen angewandt.

Bei 3,2 Prozent der Patienten wurde unmittelbar postoperativ ein neues neurologisches Defizit regi- striert. In diesen Fällen zeigte sich ein auffälliges SEP und/oder TCD. Von den neurologisch auffälligen Patien- ten (3,2 Prozent) wiesen 14 (1,1 Pro- zent) einen bleibenden neurologi- schen Schaden mit territorialem Hirn- infarkt im CT auf.

In seinem Resümee bezeichnete Horsch das intraoperative Monitor- ing, insbesondere in der Kombination von SEP und TCD, als wertvolle Informationsquelle über den Ab- klemmeffekt sowie die zerebrale Funktion und Hämodynamik. Dieses Monitoring sei sehr zuverlässig bei der Bestimmung der Notwendigkeit eines Shunts, und es sorgt neben der Narkoseüberwachung für eine streßarme Operation.

Über ihre Erfahrungen mit der SEP als Entscheidungshilfe zum se- lektiven Shunting bei Rekonstruktio- nen im Carotis-Gebiet berichtete Dr.

Carsten Rilke aus Dresden. Dort wur- den von 1994 bis 1995 an insgesamt 225 Patienten 253 Carotis-Rekon- struktionen durchgeführt. Durch Ein- beziehung der SEP zur Indikations- findung für ein intraluminäres Shunting ist es dann 1995 gelungen, den Anteil von primären und sekun- dären Shunt-Manövern im Vergleich zu 1994 um insgesamt 20 Prozent zu senken. Angiographisch nachgewie- sene kontralaterale Verschlüsse be- ziehungsweise subtotale Stenosierun- gen sowie Carotisstumpfdrücke unter 50 mm Hg sind nicht zwingend eine Indikation für eine Shunt-Einlage.

Im Jahr 1995 kam es bei 13,6 Pro- zent der Eingriffe zu SEP-Verände-

rungen, die nach der Shunt-Einlage reversibel waren und ohne postopera- tive Folgen blieben. Die Hälfte der re- gistrierten Veränderungen trat in ei- ner späten Phase des Clampings auf.

In einem Fall eines postoperativen neurologischen Defizites konnten intraoperativ SEP-Veränderungen nachgewiesen werden.

Transkranielle

Dopplersonographie Vor- und Nachteile der transkra- niellen Dopplersonographie (TCD) als intraoperatives Monitoring wäh- rend supraaortaler Rekonstruktionen beleuchteten Dr. R. I. Rückert et al., Berlin. Die Arbeitsgruppe führte eine prospektive Studie mit insgesamt 231 Patienten durch. Bei 163 (70,5 Pro- zent) von diesen wurde die TCD als intraoperatives Monitoring während einer supraaortalen Rekonstruktion eingesetzt.

Perioperativ wurde transtempo- ral die, wenn möglich, bilaterale und kontinuierliche Ableitung der zeitge- mittelten maximalen Blutflußge- schwindigkeit in der A. cerebri media durchgeführt. Alle Meßdaten sind di- gital gespeichert worden. Analysiert wurden der Verlauf der maximalen Blutflußgeschwindigkeit in der ipsi- und kontralateralen A. cerebri media mit zeitlicher Zuordnung zu den ein- zelnen Operationsphasen. Außerdem wurden Auftreten und Dauer von Emboliesignalen registriert. Wie Rückert berichtete, fiel die Blutfluß-

geschwindigkeit in der ipsilateralen A. cerebri media nach dem Clamping der A. carotis interna bei allen Patien- ten sofort um durchschnittlich 39 Pro- zent ab. 46 Patienten (28,2 Prozent) wiesen eine als kritisch eingestufte Flußgeschwindigkeit von unter 20 cm/sec auf.

Die autoregulatorische Kompen- sation des Blutflusses ab 30 cm/sec nach dem Clamping zeigte ein unter- schiedliches Verhalten in der ipsilate- ralen A. cerebri media: Die Flußge- schwindigkeit veränderte sich nicht (in 17 Prozent der Fälle), sie war deut- lich reduziert (in 18 Prozent der Fälle), oder sie stieg an (in 59 Prozent der Fälle). Daher unterscheiden Rückert et al. drei Reaktionstypen, die eine Korrelation zum morphologischen Befund zeigten.

Emboliesignale wurden bei 87 Prozent der Patienten sofort nach Freigabe des Shunts und bei 55 Pro- zent der Patienten nach Freigabe der A. carotis interna registriert. Das Auftreten eines postoperativen pas- sageren neurologischen Defizites bei fünf Patienten korrelierte mit der Emboliesignaldauer. In 74 Prozent der Fälle hatte die TCD einen Einfluß auf die Operationsstrategie.

Nach Rückert ist die TCD das derzeit beste verfügbare Monitoring, da es eine mögliche zerebrale Isch- ämie anzeigt und vor zerebralen Em- bolien frühzeitig warnt. Die Methode hat damit unmittelbaren Einfluß auf die operative Strategie bei supraaor- talen Rekonstruktionen der hirnver- sorgenden Arterien. Siegfried Hoc

A-2301 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 37, 13. September 1996 (35)

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Diagnose-Zeitpunkt bestimmt Rezidivrate der Endometriose

Die effektive Therapie einer Endometriose beginnt mit der frühzeitigen Dia- gnose: Mit zunehmender Aktivität und steigendem Ausmaß der Herde kann durch eine Therapie weniger erreicht werden. Wie Dr. Klaus Bühler (Saarbrücken) auf ei- nem Workshop in Luxemburg erläuterte, liegen die Rezidivraten nach fünf Jahren bei ausgeprägtem Stadium um 70 Prozent, bei frühzeitiger Diagnose um 30 Pro- zent. Eine Drei-Phasen-Behandlung der Endometriose (Laparoskopie mit operativer Entfernung sichtbarer Herde, sechsmonatige Therapie mit GnRH-Agonisten und Second-look-Laparoskopie mit Intervention) ist angezeigt, wenn aktive Herde vorlie- gen. Ist dies nicht der Fall, besteht im Vergleich mit dem einmaligen endoskopischen Eingriff kein Unterschied hinsichtlich Schmerzsymptomatik und Schwangerschafts- rate. In einer prospektiven Studie hat Prof. Karl Werner Schweppe (Münster) bei aktiver Endometriose nachgewiesen, daß die Drei-Phasen-Therapie einerseits mit einem längeren rezidivfreien Intervall einhergeht, andererseits mit höheren Schwangerschaftsraten als die einmalige Chirurgie. Le